​Tekst: M.Elisabeth Alstad, spesialrådgiver, Avdeling for samhandling/Ortopedisk klinikk og spesialrådgiver Sasa Katadzic, Sentral stab, Medisinsk klinikk, Oslo universitetssykehus. Foto: Privat, OUS og Shutterstock.

Fra pasient- og pårørende undersøkelser har vi klare data på at både sykehuset og kommunen kan bli bedre på samhandlingen med hverandre. Hovedsakelig dreier det seg om at enkelte prosedyrer ikke blir fulgt, og ofte mener pasientene at de får for lite informasjon og at forløpet er uforutsigbart.

 
M. Elisabeth Alstad og Sasa Katadzic. Foto: Privat.

Å standardisere forløpet i kombinasjon med individuell tilpasning av behov som den enkelte har, tror vi på større forutsigbarhet og tryggere overføring av pasienter fra sykehus og til kommunehelsetjenesten.

Om du tar i bruk standardisert modell for samhandlingen i Oslo - såkalt Oslomodellen, vil din pasient få et bedre pasientforløp.

Hva er Oslomodellen?

Det startet med Læringsnettverk for gode pasientforløp for eldre og kronisk syke pasienter. En satsning som ble gjennomført etter oppdrag fra Helse- og omsorgsdepartementet. Kommunenes sentralforbund har samarbeidet med Folkehelseinstituttet om å lede dette arbeidet, som startet i jan. 2016. Oslo universitetssykehus (OUS) ble invitert til å delta, og Medisinsk og Ortopedisk klinikk meldte seg på fra 2017. Samarbeidspartnere er kommune/bydel og etater.

Et viktig arbeid har vært å finne frem til en felles erkjennelse av behovet for endring i samarbeidet/samhandlingen mellom kommune/bydel og sykehuset.

Det er nødvendig for å lykkes i alt forbedringsarbeid!

Et av målene har vært – fokus på hva pasient og pårørende har uttalt om hva som fungerer godt og dårlig gjennom pasientopplevelsen av egne forløp.

I OUS har vi arbeidet (med Oslomodellen) sammen med Oslo kommunes 6 sektorbydeler, samt etater og fastlegerepresentant - for å sikre at eldre og kronisk syke pasienter får en mer helhetlig ivaretakelse, og at pasientens stemme skal etterspørres og lyttes til. Nå ønsker vi at alle bydeler benytter denne modellen når de henviser eldre og kronisk syke pasienter til OUS.

Videre har vi sett på nødvendig og lovpålagt dialog og samarbeid med kommunehelsetjenesten og fastlegene underveis i pasientforløpet og ved utreise. Fokus har blant annet vært innholdet/kvalitet i PLO-Helseopplysninger og Innleggelsesrapport fra kommune/bydel.

Egen prosedyre med flytskjema som gir viktig informasjon og veiledning til helsepersonell

I sykehuset er Oslomodellen oppsummert i en prosedyre som kan leses i sin helhet her: Helhetlig pasientforløp for eldre og kronisk syke pasienter

Prosedyren består av et flytskjema som fungerer som sjekkliste for leger og sykepleiere. Det gir en god oversikt over oppgaver sykehuset er pålagt å utføre.

Prosedyren er blitt til i et samarbeid mellom OUS, Sykehusapotekene og 2 bydeler i prosjektet "Vel-hjem" brukersentrerte tjenester for den multisyke pasienten, og er videreutviklet i Læringsnettverket Gode pasientforløp for eldre og kronisk syke i Oslo. Prosedyren ble anbefalt som minimetode i Råd for metodevurdering, OUS 03.06. 2020 og godkjent i ledermøte 23.06.2020.

Teknisk er flytskjemaet utformet som klikkbare bokser, som vil lede leseren til mer informasjon hvis leseren trenger mer kunnskap om tiltakene som skal utføres. I tillegg er det tatt hensyn til praktiske forhold som er viktige for pasienten. Om du aktivt bruker flytskjemaet i din hverdag, er vi sikre på at både din pasient og samarbeidspartner i kommunen vil erfare bedre samhandling.

Pasienten skal oppleve kontinuitet og trygghet ved overganger!

Hvordan jobbe smartere?

Å systematisere og fordele oppgavene riktig kan bidra til at helsepersonell faktisk blir mer effektive. Fra våre to klinikker har vi god erfaring med at enkelte tiltak og endringer har ført til en enklere implementering av prosedyren. For eksempel har vi skrevet ut flytskjemaet som en plakat som er hengt opp på vaktrommet. Dette gir lett oversikt for sykepleier/lege, samtidig som alle blir påminnet over nødvendige tiltak.

De fleste sengeposter utarbeider et «Kartleggingsnotat» allerede det første døgnet etter at pasienten er innlagt. Innholdsmessig kan notatet fungere som datagrunnlag for pleie- og omsorgsmeldinger - PLO-Helseopplysninger som kommunen skal motta. Kan nattevaktene være behjelpelige med å klippe og lime inn denne dokumentasjon i PLO –  og oppdatere nødvendig informasjon, og sende det til kommunen? Da vil PLO-Helseopplysningene ligge klart for ansatte i kommunen, når de kommer på jobb dagen etter.

Videre kan lege begynne å skrive epikrise dagen før utskrivelse? I mange tilfeller ser vi at dette frigjør både legens- og sykepleierens tid utskrivelsesdagen.

«Hva er viktig for deg?»

Spør alltid: «Hva er viktig for deg?» Spørsmålet er et sentralt hjelpemiddel for å løfte frem pasientstemmen og deres ønsker. Pasient og pårørende må involveres så tidlig som mulig.

Det er viktig å passe på kontroll time hos fastlege innen 1-2 uker - og at sykehuset bestiller time ved utskrivning for pasienter som ikke klarer dette selv.

Videre er samstemming av legemiddelgjennomgang av legemiddellisten før pasienten reiser. Epikrise med utskrivningsnotat med legemiddelliste sendes umiddelbart elektronisk til mottagende enhet og fastlegen ved utreise. eHåndbok - Epikrise, opprette og sende BV (ous-hf.no)