Avviksmeldinger bidrar til økt pasientsikkerhet

Nytter det å melde avvik? Svaret er ja! "Fallprosjektet" ved Alderspsykiatrisk seksjon har tatt utgangspunkt i nettopp avviksmeldinger for å redusere antall fall. Forebygging av fall er viktig da det er den vanligste årsaken til skader hos eldre

 

​Tekst: Mari Aksnes, Alderspsykiatrisk seksjon, Klinikk PHA
Foto: Shutterstock

Systematisk rapportering av avvik er en viktig strategi for forbedring av pasientsikkerhet. Avviksmeldinger kan peke på risikoområder som bør undersøkes og analyseres nærmere. Fall er et slikt risikoområde og er den vanligste årsaken til skader hos eldre, i 10-20 % av tilfellene er skadene alvorlige.

Ved Alderspsykiatrisk seksjon var det gode rutiner for både rapportering og strakstiltak ved fallhendelser, men gjentakelsesfrekvensen for fall forble allikevel den samme. Med utgangspunkt i avviksmeldingene og mål om å redusere fall ble Fallprosjektet startet opp i 2010, som et fagutviklingsprosjekt.

Avvik og årsaker
I Fallprosjektet ble avviksmeldinger knyttet til fall i 2008 og 2009 systematisk gjennomgått for å identifisere årsaksforhold og risikofaktorer. Det ble tydelig at spesifikke lokasjoner og aktiviteter var forbundet med økt fallrisiko; for eksempel skjedde flest fall på pasientens rom og i forbindelse med aktivitet som gange og forflytning mellom stol og seng. Avviksmeldingene kunne ikke forklare hvorfor nettopp disse områdene/aktivitetene var forbundet med økt fallrisiko og prosjektet ønsket å finne de bakenforliggende årsakene til fall.

For å identifisere disse ble oppdatert litteratur, forskning, brukerkunnskap og tverrfaglig kompetanse fra egen og andre avdelinger ved Oslo universitetssykehus tatt i bruk. Årsakene og risikofaktorene som kom fram var i samsvar med erfaringer fra ansatte og brukere. Prosjektet fant at det vanligvis er flere og sammensatte årsaker til fall. Grovt sett kan bakenforliggende årsaker deles inn i kategorier som fysiske tilstander (somatiske forhold, aldersforandringer, legemidler), psykisk problematikk (kognitiv svikt, psykiske symptomer) og omgivelser (interiør, belysning, påkledning). I tillegg utgjør pasientens ønske om autonomi en viktig faktor for risiko.

Engasjement – og færre fall!
Fallprosjektet resulterte i nye retningslinjer med fokus på forebygging. Ved innkomst vurderes fallrisiko etter eget skjema og aktuelle tiltak iverksettes. Dersom fall inntreffer, utredes årsak og tiltak for å hindre gjentakelse. Dette har ført til markant reduksjon av fall i seksjonen, hvor antall fall per pasient er halvert de siste fem årene.

Fallprosjektet skapte stort engasjement blant medarbeidere og ga et økt fokus på fallforebygging. Økt fokus i seg selv ga også reduksjon i antall fall selv før de nye retningslinjene var på plass. Samtlige døgnenheter i seksjonen deltok i prosjektet og dette har skapt rammer for refleksjon rundt og organisering av felles kunnskap og praksis, som er underliggende for læring i en organisasjon.

Rapporterte avvik bør analyseres
Prosjektet har ført til økt bevissthet om hvorfor og hvordan avvik skal dokumenteres. Funnene fra prosjektet indikerer at avviksmeldinger i seg selv ikke bedrer pasientsikkerheten, men at de kan danne grunnlag for arbeid som fører til økt pasientsikkerhet. Det er nødvendig at rapporterte avvik analyseres og at det arbeides for å identifisere bakenforliggende årsaker for å kunne iverksette tilpassede tiltak. Avviksmeldinger bidrar dermed til økt pasientsikkerhet.

Bilde med oversikt over fall pr. innlagt pasient ved alderspsykiatrisk døgnenhet

Saken er også publisert i tidsskriftet aldring og helse, nummer 3-2018

Fant du det du lette etter?
Tilbakemeldingen vil ikke bli besvart. Ikke send personlig informasjon, for eksempel epost, telefonnummer eller personnummer.