Ekspertsykehuset

Finnes det en tidsmaskin for pasienter med hjertestans utenfor sykehus?

Studier viser at en forenklet hjerte- og lungemaskin kan holde i gang tilstrekkelig blodtilførsel inntil årsaken til hjertestans er behandlet. Vi har nettopp sett på hvordan det gikk med hjertestanspasientene i Oslo-området de første årene etter at denne muligheten ble tilgjengelig ved Oslo universitetssykehus. For de fleste pasientene er det fortsatt de første minuttenes innsats med god hjerte- og lungeredning (HLR) og elektrisk støt med hjertestarter som redder liv!

Foto: Shutterstock.

Tekst av: Jo Kramer-Johansen, overlege og professor, Norsk hjertestansregister og Prehospital klinikk, OUS og Kristin Alm-Kruse, intensivsykepleier og PhD-stipendiat, Akuttklinikken, OUS. Foto: Shutterstock, Ole Kristian Andreassen, OUS og UiO.

Ambulansepersonell fra OUS behandler rundt 650 pasienter med hjertestans hvert år, og av disse overlever nesten 100 (15 %). Disse gode resultatene skyldes en velfungerende livredningskjede hvor målrettet forskning og utvikling gjennom 30 år har bidratt til at alle deltakerne i stafetten har blitt bedre.

God forskning gir bedre behandling

I OUS har hjertestansforskere sett på opplæring av publikum, forbedring av medisinsk nødmeldetjeneste (AMK), betydningen av HLR-kvalitet, avanserte tiltak utenfor sykehus, og ikke minst god og målrettet intensivbehandling etter at pasientene er kommet til sykehus.

Selv verdens beste behandling kan ikke redde alle. Årsaken til at hjertet stanser kan være sykdomsprosesser det ikke er mulig å korrigere eller behandle. I andre tilfeller er tiden som går uten tilstrekkelig blodsirkulasjon til hjernen og hjertet, den viktigste årsaken til at behandlingen ikke lykkes.

Bilde av Jo Kramer-Johansen

Overlege og professor, Jo Kramer-Johansen. Foto: Ole Kristian Andreassen, OUS.

Bilde av Kristin Alm-Kruse

Intensivsykepleier og PhD-stipendiat, Kristin Alm-Kruse. Foto: UiO.

Hjernecellene tåler bare få minutter uten oksygentilførsel før de skrur seg av og begynner å dø. God HLR gir pasienten litt mer tid, men hvis den livreddende behandlingen ikke gir raske resultater, løper tiden oftest ut.

Alle som har behandlet pasienter med alvorlig sykdom, har kjent på fortvilelsen når vi ikke lenger har flere behandlingsmuligheter.

Ved hjertestans ønsker vi oss en tidsmaskin for å forlenge tiden før hjernecellene dør og organene svikter.

Hvordan kan vi gi hjertestanspasientene en tidsmaskin?

Ved ekstra-korporeal membranoksygenering (ECMO) leder en maskin blodet ut fra en stor vene, gjennom et slange- og membransystem som erstatter lungefunksjonen, og pumper blodet tilbake til kroppen på arteriesiden slik at den også erstatter hjertets funksjon.

Prinsippet er kjent fra åpen hjertekirurgi, og de siste 20 årene har maskinene blitt forenklet slik at de også kan brukes utenfor operasjonsstuen. De siste årene har flere tenkt at ECMO kan være tidsmaskinen som kan holde blodtilførsel og oksygentilførsel i gang, til vi rekker å behandle årsaken til hjertestansen!

I en nylig publisert randomisert studie av hjertestanspasienter som kom til akuttmottak med pågående HLR, og som hadde fått mer enn tre elektriske støt uten suksess, var ECMO overlegen konvensjonell behandling.

Hvilke pasienter gjelder dette?

Behandlingen med ECMO er krevende og kan ha alvorlige komplikasjoner. De aktuelle pasientene befinner seg utenfor sykehus og må transporteres til sykehus under pågående HLR for å få tilgang til ECMO. Det er viktig å velge ut de riktige pasientene for dette tilbudet.

Tette blodårer til hjertet (kransarterier) er en vanlig årsak til hjertestans, og en typisk tilstand hvor man med ECMO kan kjøpe tid. For disse pasienten er det avgjørende å få åpnet tette eller trange kransarterier, og det skjer på angiografilaboratoriet.  For at behandlingen skal kunne gjennomføres og lykkes, må sykehuset ha et tverrfaglig team tilgjengelig som kan iverksette ECMO, gjennomføre angiografi og åpning av tette kransarterier, og deretter følge opp videre behandling ved intensivavdelingen.

Det må være korte forsinkelser og kontinuerlig god HLR

Tid er den viktigste begrensningen. ECMO-behandlingen må startes mens det enda er håp om å snu dødsprosessene i hjerte og hjerne. Det er en vanskelig balanse mellom god behandling på stedet og tidsbruk før man starter transport til sykehuset. Bare de hvor ambulansepersonell ikke lykkes med å få hjertet i gang igjen i løpet av de første ti minuttene, er aktuelle.

Det er avgjørende at pasienten har en ubrutt behandlingskjede fra hjertestans til ankomst sykehus. Dette inkluderer både publikum og ambulanse som må gjennomføre HLR uten opphold. Under transport i ambulansen bruker vi en mekanisk brystkompresjonsmaskin.

Andre har tatt i bruk denne behandlingen før oss. Vi lente oss derfor på deres kriterier for og erfaringer med behandlingen når vi innførte ECMO som behandlingsmulighet for utvalgte pasienter med hjertestans utenfor sykehus. Ved innføring av dette tilbudet ble beredskapen og kompetansen om ECMO-behandling styrket både på Ullevål og Rikshospitalet.

Hvordan gikk det med pasientene?

For å undersøke effekten av behandlingstilbudet har vi brukt data fra det lokale hjertestans­registeret. Der lokaliserte vi pasientene som fylte kriteriene for behandlingen, i tiden før og etter innføring av ECMO-tilbudet.  Gruppen utgjorde ca. 4 % av hjertestanspasientene, omtrent én annenhver uke. Etter innføringen økte andelen av hjertestanspasienter i denne gruppen som ble transportert med pågående HLR inn til sykehus, fra 15 til 26 %.

Av de aktuelle pasientene fikk 14 av 26 pasienter ECMO-behandling i løpet av tre år med det nye tilbudet. Når vi så på alle pasientene som fylte kriteriene, uavhengig av om de fikk behandlingen eller ikke, var det lik andel pasienter som overlevde før og etter. Blant de som overlevde til utskrivelse fra sykehus, var det en lavere andel som hadde god hjernefunksjon, etter innføringen av ECMO-tilbudet.

Det var skuffende at vi ikke greide å øke overlevelsen for disse pasientene. En årsak kan være at det er vanskeligere å transportere en pasient med pågående hjerte- og lungeredning, enn å fullføre behandlingen der hjertestansen skjedde. En annen mulighet er at vi har brukt for lang tid enten utenfor sykehus, eller på sykehuset før vi fikk startet ECMO-behandlingen.

Det var ingen endring i andel transporter med pågående HLR for de hjertestanspasientene som ikke fylte kriteriene for ECMO-tilbudet. Dette tyder på at entusiasmen for en ny behandlingsmulighet ikke endret behandlingen for de andre pasientene, og at belastningen på sykehusenes mottak ikke økte. Vi har fått god erfaring med ECMO-behandlingen og gode resultater når vi bruker ECMO ved hjertestans for andre pasientgrupper enn de vi har skrevet om her.

Kvalitetsregistre er viktige for å følge med på innføring av nye metoder

En av de viktigste grunnene til at vi foreløpig ikke har sett bedret overlevelse, kan være at vi i Oslo og Akershus allerede hadde svært god overlevelse med den etablerte redningskjeden. I før-perioden fikk nesten to tredjedeler av pasientene i gruppen hvor hjertet ikke hadde begynt å slå igjen etter ti minutter, allikevel tilbake hjertefunksjonen før de ble transportert til sykehus. To tredjedeler av disse igjen overlevde, og alle hadde god hjernefunksjon. For at det nye tilbudet skulle øke overlevelsen, måtte vi altså forbedre det som allerede var et svært godt resultat.

Vi mener vår studie illustrerer hvor nyttig det er å kunne følge en tilstand gjennom løpende kvalitetsregistre, både for å forutsi omfanget og mulighetene ved innføring av nye metoder, og for identifisere både positive og negative effekter av behandlingen for de som får den og for hele pasientpopulasjonen.

Referanser:

K. Alm-Kruse, G. Sørensen, S.A. Osbakk, K. Sunde, B. Bendz, G.Ø. Andersen, A. Fiane, O.A. Hagen, J. Kramer-Johansen, Outcome in refractory out-of-hospital cardiac arrest before and after implementation of an ECPR protocol. Resuscitation (2021), https://doi.org/10.1016/j.resuscitation.2021.01.038

Lenker:

Pasientinformasjon om ECMO-behandling ved Oslo universitetssykehus.

Gode nettsider om førstehjelp og hva du må kunne om hjerte- og lungeredning www.113.no

Norsk hjertestansregisters nettsted med informasjon om registeret og resultater fra behandling etter hjertestans i Norge.

Les flere blogginnlegg fra Ekspertsykehuset!

 

Fant du det du lette etter?