Samhandling

Fastleger og andre henvisere

Helhetlig pasientforløp (HPH)

Definisjon av helhetlige pasientforløp

Tidslinjen i et helhetlig pasientforløp går fra første kontakt med helsetjenesten om et helseproblem eller en ny henvendelse om et tidligere overstått helseproblem og til siste kontakt knyttet til det aktuelle behovet. En person kan ha flere helseproblemer samtidig. Pasientforløp forstås som:

«En helhetlig, sammenhengende beskrivelse av en eller flere pasienters kontakter med ulike deler av helsevesenet i løpet av en sykdomsperiode.»

Kjennetegn ved helhetlige pasientforløp

• Kontinuitet – tjenestene henger sammen gjennom god samhandling – tjenestene virker sammen/er koordinerte.

• Samarbeid – to eller flere virksomheter har gjensidig forpliktende og samtidig ansvar over tid.

• Sømløshet – smidig overføring av informasjon og oppgaver til rett tid.

• Pasientsentrert – pasienten deltar i beslutninger om målsetting og utforming av tiltak.

Informasjonsdrevet - fremdriften i forløpet er kontinuerlig basert på kunnskap/opplysninger om pasientens tilstand og behov.

(Anders Grimsmo)

Gode pasientforløp FHI

Forholdet mellom helhetlige pasientforløp og behandlingslinjer i spesialisthelsetjenesten

Helhetlige pasientforløp skiller seg fra behandlingslinjer ved at de har en bredere tilnærming og går på tvers av nivåer og virksomheter. Behandlingslinjer er i hovedsak avgrenset til spesialisthelsetjenesten og kan defineres som

"En dokumentert beskrivelse av et forventet pasientforløp for en definert diagnosegruppe, forankret i evidens og koblet til effektiv ressursutnyttelse og målbare resultater"
Helsedirektoratet

Behandlingslinjer i spesialisthelsetjenesten bør utformes med godt planlagte vekslingspunkt over mot mer helhetlige og diagnoseuavhengige pasientforløp i kommunen. Dette er også viktig for pakkeforløp som nå utvikles for stadig flere diagnosegrupper. Eventuelle ambulante tjenester/team fra spesialisthelsetjenesten bør også planlegges inn i dette.

Faglige retningslinjer som legges til grunn for behandlingslinjer i spesialisthelsetjenesten, og er avgrenset til enkeltdiagnoser, vil ofte ikke kunne følges slavisk i den videre oppfølgingen av helse- og omsorgstjenesten i kommunen. For pasienter med flere diagnoser og aktive sykdommer må videreføring av tiltak også inkludere faglige vurderinger som inkluderer hensynet til behandlingsbyrde. Dette må skje i tett dialog med pasienten og eventuelt pårørende.

Gode pasientforløp - Oslomodellen

PLO Samhandling

Avdeling Samhandling har fagansvar for PLO. Dette inkluderer ansvaret for undervisning og oppdatering av prosedyrer/brukerveiledninger i forhold til bruk av PLO rutinen mellom sykehus og kommune.

PLO - Samhandling - pasient med behov for kommunale tjenester - Utskrivningsklar pasient - PLO meldingstyper P
Bruk av Pleie- og Omsorgsmeldinger PLO (HISD80806:2012)

Kontakt hjemmetjenesten - Oslo kommune

Delavtale IKT Rutiner for pasientrelatert elektronisk samhandling

Kontakt:

Spesialrådgiver Heidi Samuelsen
Fagansvarlig PLO
heidisamu@ous-hf.no
Tlf: 915 83 845

Spesialrådgiver M. Elisabeth Alstad
Opplæringsansvarlig
maelal@ous-hf.no
Tlf: 924 94 855

Samarbeidsorganer

Oslo universitetssykehus har ferdigstilt og implementert møtestrukturer knyttet til samhandling .

I forbindelse med inngåelse av samarbeidsavtale (generell del) mellom Oslo kommune og Oslo universitetssykehus er følgende samarbeidsorganer etablert:

• Direktørmøte
• Samarbeidsforum for somatikk
  Mandat
  
• Samarbeidsforum for rusavhengighet og psykisk helsevern
  Mandat
  
• Samarbeidsforum for Barn og Unge
• Samarbeid med fastlegene/sykehjemslegene
• Brukerutvalget
• Ungdomsrådet
• Råd for barn som pårørende
• Forum for pasient- og pårørendeopplæring
• Råd for ungdomshelse
• Møteplass Oslo
• IKT utvalg Oslo kommune og Sektorsykehusene

Avtaler

Formålet med samarbeidsavtaler er å fremme samhandlingen mellom kommuner og helseforetak ved å konkretisere oppgave- og ansvarsfordelingen mellom kommune og helseforetak, og å etablere gode samarbeidsrutiner på sentrale samhandlingsområder. Den overordnede hensikten med avtaler er å bidra til at pasienter og brukere opplever at tjenestene er samordnet og av god kvalitet, og at det alltid er klart hvem som skal yte de aktuelle tjenestene.

Dokumentasjon

God klinisk dokumentasjon tilgjengelig i rett tid for den som trenger det er avgjørende for kvaliteten i pasientbehandlingen og for trygge overganger i helsetjenesten.

Her finner du lenker til overordnede rutiner i OUS knyttet til overføring av klinisk dokumentasjon, og til overordnede føringer nasjonalt:

Legemiddelanamnese og samstemming

Kontaktlege/Koordinator

Oversikt forløpskoordinator OUS, kreft og psykisk helse og avhengighet

Nasjonal veileder rehabilitering/habilitering, individuell plan og koordinator

Rehabilitering, habilitering og koordinerende enhet

Lovgrunnlaget for koordinerende enhet
Alle kommuner og regionale helseforetak skal ha en koordinerende enhet for habiliterings- og rehabiliteringstjenesten. Den koordinerende enheten skal ha generell oversikt over habiliterings- og rehabiliteringstilbudet i kommunen og i helseregionen, og enheten skal være kontaktpunkt for samarbeid. Tjenestene som tilbys skal være synlige og lett tilgjengelige for brukere og samarbeidspartnere.

Avdeling samhandling er ansvarlig for koordinerende enhet rehabilitering/habilitering i OUS. Ansvaret omfatter ikke klinisk virksomhet.

Hvem kan kontakte koordinerende enhet?

Alle som har spørsmål om tilbud innen rehabilitering, habilitering, individuell plan i Oslo kommune og Helse Sør-Øst. Pasienter, ansatte i kommuner og ved Oslo Universitetssykehus.

Hva kan du få hjelp til?

Du kan få oversikt over tilbud og tjenester i Oslo kommuner, i OUS og i Helse Sør-Øst. Du kan også få kontaktinformasjon for de aktuelle tilbudene du etterspør.

Oppgaver for koordinerende enhet i spesialisthelsetjenesten:

• Generell oversikt over avdelinger og rehabiliteringsarbeid i sykehuset
• Generell oversikt over rehabiliteringstilbud i helseregionen
• Generell oversikt over rehabiliteringstjenesten i kommunene
• Nødvendig kontakt med rehabiliteringstjenesten i kommunene
• Kontakt med regional koordinerende enhet
• Gir råd og veileding
• Har systemansvar for individuell plan i helseforetaket (rutiner, opplæring)
• Har en pådriverrolle knyttet til kompetanseheving på feltet
• Bistå i formidling og tilrettelegging
• Samarbeid med lærings- og mestringssentre og pasient- og pårørendeopplæring
• Generell oversikt over private rehabiliteringstilbud
• Ansvar for opplæring av koordinator.
  
  

Sentrale oppgaver for koordinerende enhet i kommunene

Utledet av formål og overordnet ansvar er følgende oppgaver sentrale:

• Kommunens plan for habilitering og rehabilitering
• Legge til rette for brukermedvirkning
• Ha oversikt over tilbud innen habilitering og rehabilitering
• Overordnet ansvar for individuell plan og koordinator
• Motta meldinger om behov for individuell plan og koordinator
• Utarbeide rutiner for arbeidet med individuell plan og koordinator
• Oppnevning av koordinator
• Kompetanseheving om individuell plan og koordinator
• Opplæring og veiledning av koordinatorer
• Bidra til samarbeid på tvers av fagområder, nivåer og sektorer
• Ivareta familieperspektivet
• Sikre informasjon til befolkningen og samarbeidspartnere
• Motta interne meldinger om mulig behov for habilitering og rehabilitering

Informasjon om enhetens oppgaver må være tilgjengelig for pasienter, brukere, helsepersonell, interne og eksterne samarbeidspartnere. Dokumentasjon av ansvar, oppgaver, rutiner og avtaler må inngå i kommunens kvalitetssystem.

Mandat

Både spesialisthelsetjenesten og kommuner er pålagt å ha en koordinerende enhet for habilitering og rehabilitering. Koordinerende enhet er hjemlet i Forskrift om habilitering og rehabilitering (§§ 8 og 13).

Samhandling fremstår som en av hovedoppgavene til disse enhetene og målet er å sikre koordinerte tjenester til de som trenger det. Den koordinerende enheten skal ha generell oversikt over habiliterings- og rehabiliteringstilbudene i kommunen og i helseregionen og enheten skal være et kontaktpunkt for samarbeid.

Mandat koordinerende enhet OUS

Kontakt

Kari Skredsvig
Tlf. 22 11 81 22 / 971 56 835

Brukermedvirkning

Pasienter og pårørende har verdifull kunnskap om egen helse. Denne kunnskapen, sammen med fagkunnskap fra helsepersonell danner grunnlag for å gi pasienter og pårørende best mulig behandling. Sykehuset har som mål at brukermedvirkning er integrert i alle sykehusets hovedoppgaver: pasientbehandling, utdanning, forskning og utvikling og pasient- og pårørendeopplæring.

Pasient- og pårørendeopplæring

Opplæring av pasienter og pårørende er en av sykehusets fire lovpålagte hovedoppgaver, på linje med diagnostisering/behandling, utdanning av helsepersonell og forskning. God opplæring og mestring av sykdom er et nødvendig supplement til medisinsk behandling.

Ansvaret for tilstrekkelig informasjon og opplæring til pasienter og pårørende er lagt til klinikkene, men avdeling Samhandling har ansvar for strategisk utvikling av og samhandling om denne tjenesten ved sykehuset.

Barn som pårørende

Når en i familien blir alvorlig syk eller skadet opplever mange at livet endres. Helsepersonell har, sammen med foreldre, plikt til å bidra til at mindreårige barn (0-18 år) får den informasjon og støtte de trenger. En viktig del av denne lovpålagte oppgaven for sykehusets helsepersonell, handler om å gi støtte og veiledning til den friske forelderen slik at vedkommende er i best mulig stand til å ivareta mindreårige barn i familien.

Ungdomshelse

Sykehuset anerkjenner ungdomshelse som eget fagområdet og har ansatt en foretakskoordinator for barn og unge, som skal koordinere tilbudene sykehuset har til disse pasientgruppene. Utvikling og fokus på ungdomshelse skal fremmes i hele sykehuset med mål om en god ivaretakelse av ungdom mellom 12 - 26 år og deres familie.

Trude Aamotsmo
Foretakskoordinator, barn og unge
E-post: uxtraa@ous-hf.no

Samhandlingsprosjekter

VEL-HJEM  

«Vel hjem» Brukersentrerte tjenester for den multisyke pasienten beskriver en samhandlingsmodell for den eldre, multisyke pasienten. Modellen har integrert pasientens stemme og legger dette systematisk til grunn i møte med pasienten i sykehus og i samhandling om videre behandlings -og omsorgstjenester.

Modellen er integrert i Nasjonalt læringsnettverk for gode pasientforløp for eldre og kronisksyke, et arbeid som pågår i samarbeid med Oslo kommune.

Sluttrapport for Vel hjem brukesentrerte tjenester for den multisyke.pdf

Kontakt:

Sigrun Skåland Brun, Spesialrådgiver
E-post: sigrsk@ous-hf.no

Barenansvarlig i Oslo bydeler

Barneansvarlig skal ha ansvar for å fremme og koordinere oppfølging av mindreårige barn i sin bydel og sette arbeidet i system. Ordningen gjelder barn og søsken av psykisk syke, rusmiddelavhengige og alvorlig somatisk syke eller skadde pasienter.
Prosjektet vil utarbeide en eller flere «modeller» for etablering av ordning med barneansvarlig i bydelene. Sykehusene har allerede etablert barneansvarlige for støtte under pårørendes sykehusopphold. Gjennom etablering av barneansvarlig i bydel vil det kunne bidra til å sikre at barn og ungdom som pårørende får oppfølging og hjelp i bydelen og uheldig helseutvikling som følge av belastningene de er utsatt for kan forebygges.

Kontakt:

Trude Aamotsmo
Foretakskoordinator, barn og unge
E-post: uxtraa@ous-hf.no

Kommunehelsetjenesten/bydelene

Oslo kommune og sykehusene i Hovedstadsområdet inngikk i 2012 felles forpliktende samarbeidsavtaler. Avtalene innebærer at alle parter er forpliktet til å følge opp retningslinjer og rutiner for hvordan man samhandler til beste for felles pasienter. 

OUS og våre lokalsykehusbydeler utarbeider fortløpende likelydende prosedyrer der samhandling rundt pasientene er viktig. Disse er tilgjengelig i de respektives prosedyrehåndbøker.

I tråd med overordnet samarbeidsavtale er det etablert et administrativt samarbeidsutvalg (SU). Utvalget har myndighet til å fatte bindende beslutninger på tvers av forvaltningsnivåene og kan etablere underutvalg - kliniske utvalg - for områder en er enige om trenger forbedring.

Bydelene og OUS har felles samarbeidsarenaer

Samarbeidsutvalget

Direktørmøte

Samarbeidsforum – somatikk

Samarbeidsforum – psykisk helse og avhengighet

Kontaktinformasjon knyttet til pasientbehandling i OUS finnes i Veiviseren for helsepersonell på våre internettsider

Digital samhandling

Riktig og forsvarlig behandling og oppfølging gjennom pasientforløpet fordrer rask og trygg overføring av informasjon mellom partene i helse- og omsorgstjenesten.

Dette sikres ved bruk av nasjonale, standardiserte meldinger som sendes via Norsk helsenett. Meldingene sendes elektronisk mellom spesialisthelsetjenestens elektroniske pasientjournalsystem og kommunenes elektroniske pasientjournalsystem, og lagres i journalen, både hos avsender og mottager.

Informasjonen lagres i journalen, både i spesialisthelsetjenesten og i kommunehelsetjenesten.

Ved behov for bistand ift elektronisk samhandling meldes dette på : meldingsansvarlig@ous-hf.no

Styringsdata Samhandling

Styringsdata Samhandling

"Styringsdata samhandling" gir en oversikt over bruk av spesialisthelsetjenester i den enkelte bydel/kommune. Alle som ønsker det kan se rapportene som gir oversikt over utviklingen fra 2014, eller sammenligne status i egen bydel/kommune med andre.

Helse Sør-Øst (HSØ) eier og utvikler løsningen og er også ansvarlig for oppdatering av dataene hver måned. Løsningen vil være under videreutvikling fremover, og ny funksjonalitet vil implementeres fortløpende. Data hentes fra Norsk Pasientregister og Statistisk Sentralbyrå og omfatter perioden 2014 og fremover. Løsningen er forankret i Samarbeidsutvalget og godkjent av Administrerende direktør Bjørn Erikstein i forhold til implementering ved OUS.

Løsningen inneholder foreløpig seks rapporter. Rapportene blir løpende oppdatert, i form av innhold og presentasjon. Vi arbeider også med å tilby en best mulig tilrettelegging av dataene for ulike brukergrupper (analyseperspektiv, overordnet ledelsesinfo, mm). Det er derfor fint med tilbakemeldinger.

Iløpet av 2019 vil HSØ, i samarbeid med Avdeling Samhandling ved OUS, tilby opplæring i bruk av styringsdataene. Målgruppen vil i første omgang være representanter fra bydeler i Oslo kommune og ledere/mellomledere i OUS. OUS vil også ta initiativ til opprettelse av et statistikkforum som vil inkludere Lovisenberg diakonale sykehus og Diakonhjemmet sykehus og Oslo kommune.

Hvordan komme i gang?

Løsningen er tilgjengelig gjennom Microsoft sin Power BI, visualiseringsverktøy. Verktøyet krever at man setter seg inn i en del begreper samt navigeringsmuligheter. Vi har derfor valgt å legge ut en veileder som skal være til hjelp iforhold til bruk av rapportene.

Løsningen er hele tiden under utvikling. Mindre feilrettinger og visningsendringer vil derfor kunne oppstå.

Veiledning på hvordan du kan starte analysearbeidet ditt (PDF)

Rapporter:

Min kommune:
Somatikk
PHA/TSB
Reinnleggelser

Sammenlikning:
Somatikk
PHA/TSB
Reinnleggelser

Kontakt:

Kari Skredsvig
Avdelingsleder avd. Samhandling OUS
Mail: UXARDS@ous-hf.no
Tlf: 22 11 81 22

Heidi Samuelsen
Spesialrådgiver i avd. Samhandling OUS
Mail: heisam@ous-hf.no
Tlf: 915 83 845

Avvik

1. Uønskede samhandlingshendelser
   Hendelser som avviker fra bestemmelsene i tjenesteavtalene, skal meldes skriftlig og sendes til postmottak/sakarkiv i Ous. Deretter videresendes dette til det aktuelle tjenestested. Deretter behandles meldingen av leder ved det aktuelle tjenestested. Hensikten er å sikre at uønskede hendelser blir behandlet, at sårbare områder kartlegges, at gjentakelser forebygges og at antall avvik reduseres. Innsendte avvik skal brukes i kvalitetsforbedring og sikkerhetsarbeid.
2. Hva skal meldes?
   Hendelser som avviker fra bestemmelsene i Samarbeidsavtalen og tjenesteavtalene skal meldes som avvik. I tillegg kan en også melde forslag til forbedringer. Prøv å unngå pasientidentifiserbare opplysninger i samhandlingsavvikene.​

Avviksmeldinger fra fastleger til Oslo universitetssykehus

Eksterne meldinger om avvik, enten det dreier seg om samarbeid og/eller pasientbehandling, kan sendes til sykehuset per post.

Adresse
Oslo universitetssykehus
Postmottak/Sakarkiv
Postboks 4965 Nydalen
0424 Oslo

Oslo universitetssykehus har et internt avvikssystem, Achilles. Avviksmeldingen blir da registrert i Achilles og sendt til rett avdeling for behandling.

Kontakt oss: