Samhandling

Helhetlig pasientforløp (HPH)

Utarbeidelse av pasientforløp er et av viktige verktøy som presiseres i Samhandlingsreformen. Helsetilsynet påpeker at en viktig del av analysen bak samhandlingsreformen er at «det er i overgangene det er størst risiko for svikt og at slik svikt kan få alvorlige konsekvenser for tjenestemottakerne» . Pasientforløpsarbeidet skal blant annet bidra til å tydeliggjøre hvem som har ansvar for hvilke deler av den behandling og omsorg pasienten får av den totale helsetjenesten. 

Ansvar i klinikk

OUS har etablert et systematisk arbeid for å sikre at det beskrives pasientforløp for ulike pasientgrupper. Dette ansvaret og arbeidet ligger til den enkelte klinikk.

Samhandling sin rolle

Avdeling samhandling og pasientopplæring har en klar rolle knyttet til å være i dialog med de ansvarlige som utarbeider pasientforløp med særlig fokus på å bidra til at forløpene tar med behandling før og etter oppholdet i OUS. Avdelingen bistår med å innhente samarbeidsparter inn i arbeidet slik at forventninger til hverandre i pasientforløpene ivaretas.

Lovverk

Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m. (helse- og omsorgstjenesteloven)

Lov om spesialisthelsetjenesten m.m. (spesialisthelsetjenesteloven)

Lov om pasient- ogbrukerrettigheter (pasient- og brukerrettighetsloven)

Lov om helsepersonell m.v.(helsepersonelloven)
Forskrift om kommunal betaling for utskrivingsklare pasienterFastlegeforskriften Pasientjournalforskriften

                                                                                                                                                     

Tjenesteavtaler/underavtaler

Tjenesteavtaler mellom Oslo universitetssykehus og Oslo kommune

Lovpålagte tjenesteavtaler mellom kommunen og sykehuset er et viktig verktøy i gjennomføringen av samhandlingsreformen.

Generell del og tvistenemd: Samarbeidsavtale mellom Oslo kommune og Oslo universitetssykehus HF

Tjenesteavtale 2: Samarbeid om innleggelse i sykehus og om utskrivingsklare pasienter som antas å ha behov for kommunale tjenester etter utskriving fra institusjon.

Tjenesteavtale 3: Beskrivelse av kommunens tilbud om døgnopphold for øyeblikkelig hjelp.

Tjenesteavtale 4: Samarbeid om utdanning og forskning

Tjenesteavtale 6: Samarbeid om jordmortjenester.

Tjenesteavtale 7: Samarbeid om lokale IKT-Iøsninger.

Tjenesteavtale 8: Samarbeid om forebygging.

Tjenesteavtale 9: Omforente beredskapsplaner og planer for den akuttmedisinske kjede.

Underavtaler og retningslinjer innen flere områder:

Avtale om rutiner for utskrivningsklare pasienter uten trygderettigheter - lovlig og ulovlig opphold

Behandlingshjelpemidler - Rutine for samhandling ved og etter utskrivelse fra sykehus

Innføring av kontaktlege - psykolog

Individuell plan - retningslinje

Overordnet tvistenemdsavtale mellom HSØ og Oslo kommune

Underavtale mellom OUS og BFE om spedbarn med spesielle behov

Underavtale vedrørende sektorsykehustilhørighet for beboere i erstatningssykehjem Oppsal

Underavtale vedrørende sektorsykehustilhørighet for beboere i erstatningssykehjem Hovseter+Økern

Ansvarsfordeling mellom bydelene i saker om personrettede tiltak

Delavtale IKT Rutiner for pasientrelatert elektronisk samhandling

Underavtale psykisk helse og avhengighet

Underavtale som regulerer samhandlingen om barn som har behov for koordinerte tjenester ved utskrivelse fra sykehus

Underavtale som regulerer nettverk av ressurssykepleiere innen palliasjon og kreftomsorg

Underavtale om samarbeid om kobling av stillinger for turnusleger ved Oslo universitetssykehus og i Oslo kommune

Samarbeidsorganer

Oslo universitetssykehus har ferdigstilt og implementert møtestrukturer knyttet til samhandling .

I forbindelse med inngåelse av samarbeidsavtale (generell del) mellom Oslo kommune og Oslo universitetssykehus er følgende samarbeidsorganer etablert:

• Direktørmøte
• Samarbeidsforum for somatikk
  Mandat
  
• Samarbeidsforum for rusavhengighet og psykisk helsevern
  Mandat
  
• Samarbeidsforum for Barn og Unge
• Samarbeid med fastlegene/sykehjemslegene
• Brukerutvalget
• Ungdomsrådet
• Råd for barn som pårørende
• Forum for pasient- og pårørendeopplæring
• Råd for ungdomshelse
• Møteplass Oslo
• IKT utvalg Oslo kommune og Sektorsykehusene

Dokumentasjon

God klinisk dokumentasjon tilgjengelig i rett tid for den som trenger det er avgjørende for kvaliteten i pasientbehandlingen og for trygge overganger i helsetjenesten.

Her finner du lenker til overordnede rutiner i OUS knyttet til overføring av klinisk dokumentasjon, og til overordnede føringer nasjonalt:

Fastleger og andre henvisere

Oslo universitetssykehus er Norges største helseforetak og har lokal- region- og landsfunksjoner. Sykehuset samarbeider med fastleger, kommuner og sykehus i Hovedstadsområdet og landet forøvrig. OUS har også et stort internasjonalt samarbeid knyttet til pasientbehandling, fagutvikling og forskning. Vi tilstreber at alle samarbeidsparter skal kjenne til og bruke sykehusets tjenester til beste for befolkningen.

Pakkeforløp

Fastlegenytt
Fastlegenytt legges ut to til fire ganger i året og har til hensikt å gi samarbeidspartnere de siste nyhetene på samhandlingsfronten.

Samarbeidende sykehus/avtalespesialister

OUS samarbeider med alle sykehus i Helse Sørøst lokal/område/region/lands funksjoner
Det skal legges vekt på å sikre en god funksjonsfordeling innenfor Oslo sykehusområde. Ved omfordeling av oppgaver skal våre samarbeidspartnere få støtte og kompetanseoverføring dersom de har behov for det.

Oslo universitetssykehus skal identifisere kunnskapsbehov og utvikle kompetanse sammen med samarbeidende sykehus, slik at mest mulig av forberedelse og oppfølging av pasienter skal kunne foregå på pasientens områdesykehus eller lokalsykehus.

Oslo universitetssykehus skal sikre bedre arbeidsdeling og bidra til kunnskapsutveksling med andre sykehus. Lokalsykehusene skal videreutvikles for å ha en viktig funksjon i den helhetlige helsetjenesten.

Planlegging og utvikling av tilbudene i sykehusområdet må sikre god tilgjengelighet og utnyttelse av tilgjengelige ressurser.

Kontaktlege/Koordinator

Kontaktlege og kontaktpsykolog
Koordinator i spesialisthelsetjenesten

Møteplass Oslo

Klikk på bilde for å finne invitasjon til neste Møteplass Oslo!

• Er en arena for utvikling av medisinsk samhandling i Hovedstadsområdet.
• Målgrupper er fastleger og kommunalt ansatte allmennleger i Oslo, samt leger i OUS, Diakonhjemmet, AHUS og Lovisenberg. Samarbeidsparter inviteres til Møteplassen alt etter hvilke saker som står på agendaen.
• Møteplass Oslo skal arbeide fram felles anbefalinger om arbeids- og ansvarsdeling, og tilstrebe konsensus og likeartet praksis innen feltet medisinsk samhandling.
• Skal bidra til å sikre et godt og tillitsfullt samarbeidsklima og bidra til deling av klinisk kunnskap og erfaring mellom leger i og utenfor sykehus.
• Møteplass Oslo har et arbeidsforum hvor fastlegers deltagelse er finansiert.
• Møteplass Oslo er forankret i Samarbeidsutvalget for Hovedstadsområdet.
  

Årshjul 2019 - Tema og datoer for årets Møteplass Oslo:

Anbefalinger om samarbeid fra Møteplass Oslo

Felles anbefalinger om samarbeid mellom FL og SH i  Pakkeforløp for psykisk helse og rus Hovedstadsområdet

TIPS - elektronisk henvisning pakkeforløp Psyk/Rus

Praksiskonsulentordningen (PKO)

Praksiskonsulentordningen ved Oslo universitetssykehus hører til i avdeling Samhandling i Direktørens stab og består av:

Ellen Anita Fagerberg, praksiskonsulent i 20% stilling 
Bente Thorsen, praksiskoordinator/samhandlingsoverlege i 100% stilling.

Praksiskonsulentordningen skal styrke samarbeidet mellom fastleger, øvrig primærhelsetjeneste og sykehus, ved å;

• fremme bruk og kvalitet i elektroniske henvisninger og epikriser.
• bidra i utvikling av annen elektronisk samhandling
• bidra til at fastleger og øvrig samarbeidende helsepersonell kjenner og bruker sykehusets tjenester til pasientenes beste.
• delta i arbeid med helhetlige pasientforløp med fokus på god arbeids- og ansvarsdeling innen medisinsk behandling
• bidra i implementering av Samhandlingsreformen i Oslo
• lage møteplasser for fastleger og leger på sykehus.
  
  

Praksiskonsulentordningen hører til i avdeling samhandling. Klinikker eller andre enheter som ønsker bidrag fra konsulentene i arbeid med pasientforløp eller annet, er velkomne til å ta kontakt.

Samhandlingsoverlege Bente Thorsen

Tlf: 928 85 230 / 22 11 80 07

Praksiskonsulent Ellen Anita Fagerberg

Tlf: 23 02 70 37

Rehabilitering, habilitering og koordinerende enhet

Lovgrunnlaget for koordinerende enhet

Alle kommuner og regionale helseforetak skal ha en koordinerende enhet for habiliterings- og rehabiliteringstjenesten. Den koordinerende enheten skal ha generell oversikt over habiliterings- og rehabiliteringstilbudet i kommunen og i helseregionen, og enheten skal være kontaktpunkt for samarbeid. Tjenestene som tilbys skal være synlige og lett tilgjengelige for brukere og samarbeidspartnere.

Avdeling samhandling er ansvarlig for koordinerende enhet rehabilitering/habilitering i OUS. Ansvaret omfatter ikke klinisk virksomhet.

Hvem kan kontakte koordinerende enhet?

Alle som har spørsmål om tilbud innen rehabilitering, habilitering, individuell plan i Oslo kommune og Helse Sør-Øst. Pasienter, ansatte i kommuner og ved Oslo Universitetssykehus.

Hva kan du få hjelp til?

Du kan få oversikt over tilbud og tjenester i Oslo kommuner, i OUS og i Helse Sør-Øst. Du kan også få kontaktinformasjon for de aktuelle tilbudene du etterspør.

Oppgaver for koordinerende enhet i spesialisthelsetjenesten:

• Generell oversikt over avdelinger og rehabiliteringsarbeid i sykehuset
• Generell oversikt over rehabiliteringstilbud i helseregionen
• Generell oversikt over rehabiliteringstjenesten i kommunene
• Nødvendig kontakt med rehabiliteringstjenesten i kommunene
• Kontakt med regional koordinerende enhet
• Gir råd og veileding
• Har systemansvar for individuell plan i helseforetaket (rutiner, opplæring)
• Har en pådriverrolle knyttet til kompetanseheving på feltet
• Bistå i formidling og tilrettelegging
• Samarbeid med lærings- og mestringssentre og pasient- og pårørendeopplæring
• Generell oversikt over private rehabiliteringstilbud
• Ansvar for opplæring av koordinator.
  
  

Sentrale oppgaver for koordinerende enhet i kommunene

Utledet av formål og overordnet ansvar er følgende oppgaver sentrale:

• Kommunens plan for habilitering og rehabilitering
• Legge til rette for brukermedvirkning
• Ha oversikt over tilbud innen habilitering og rehabilitering
• Overordnet ansvar for individuell plan og koordinator
• Motta meldinger om behov for individuell plan og koordinator
• Utarbeide rutiner for arbeidet med individuell plan og koordinator
• Oppnevning av koordinator
• Kompetanseheving om individuell plan og koordinator
• Opplæring og veiledning av koordinatorer
• Bidra til samarbeid på tvers av fagområder, nivåer og sektorer
• Ivareta familieperspektivet
• Sikre informasjon til befolkningen og samarbeidspartnere
• Motta interne meldinger om mulig behov for habilitering og rehabilitering

Informasjon om enhetens oppgaver må være tilgjengelig for pasienter, brukere, helsepersonell, interne og eksterne samarbeidspartnere. Dokumentasjon av ansvar, oppgaver, rutiner og avtaler må inngå i kommunens kvalitetssystem.

Mandat

Både spesialisthelsetjenesten og kommuner er pålagt å ha en koordinerende enhet for habilitering og rehabilitering. Koordinerende enhet er hjemlet i Forskrift om habilitering og rehabilitering (§§ 8 og 13).

Samhandling fremstår som en av hovedoppgavene til disse enhetene og målet er å sikre koordinerte tjenester til de som trenger det. Den koordinerende enheten skal ha generell oversikt over habiliterings- og rehabiliteringstilbudene i kommunen og i helseregionen og enheten skal være et kontaktpunkt for samarbeid.

Kontakt

Kari Skredsvig
Tlf. 22 11 81 22 / 971 56 835

Brukermedvirkning

Pasienter og pårørende har verdifull kunnskap om egen helse. Denne kunnskapen, sammen med fagkunnskap fra helsepersonell danner grunnlag for å gi pasienter og pårørende best mulig behandling. Sykehuset har som mål at brukermedvirkning er integrert i alle sykehusets hovedoppgaver: pasientbehandling, utdanning, forskning og utvikling og pasient- og pårørendeopplæring.

Pasient- og pårørendeopplæring

Opplæring av pasienter og pårørende er en av sykehusets fire lovpålagte hovedoppgaver, på linje med diagnostisering/behandling, utdanning av helsepersonell og forskning. God opplæring og mestring av sykdom er et nødvendig supplement til medisinsk behandling.

Ansvaret for tilstrekkelig informasjon og opplæring til pasienter og pårørende er lagt til klinikkene, men avdeling Samhandling har ansvar for strategisk utvikling av og samhandling om denne tjenesten ved sykehuset.

Barn som pårørende

Når en i familien blir alvorlig syk eller skadet opplever mange at livet endres. Helsepersonell har, sammen med foreldre, plikt til å bidra til at mindreårige barn (0-18 år) får den informasjon og støtte de trenger. En viktig del av denne lovpålagte oppgaven for sykehusets helsepersonell, handler om å gi støtte og veiledning til den friske forelderen slik at vedkommende er i best mulig stand til å ivareta mindreårige barn i familien.

Ungdomshelse

Sykehuset anerkjenner ungdomshelse som eget fagområdet og har ansatt en foretakskoordinator for barn og unge, som skal koordinere tilbudene sykehuset har til disse pasientgruppene. Utvikling og fokus på ungdomshelse skal fremmes i hele sykehuset med mål om en god ivaretakelse av ungdom mellom 12 - 26 år og deres familie.

Trude Aamotsmo
Foretakskoordinator, barn og unge
E-post: uxtraa@ous-hf.no

Samhandlingsprosjekter

VEL-HJEM  

«Vel hjem» Brukersentrerte tjenester for den multisyke pasienten beskriver en samhandlingsmodell for den eldre, multisyke pasienten. Modellen har integrert pasientens stemme og legger dette systematisk til grunn i møte med pasienten i sykehus og i samhandling om videre behandlings -og omsorgstjenester.

Det gjøres nå i etterkant en minimetodevurdering av modellen,- og det tas derfor forbehold om endring basert på resultat av minimetodevurderingen. Denne ferdigstilles etter plan i løpet av våren 2019.

Modellen vil integreres i Nasjonalt læringsnettverk for gode pasientforløp for eldre og kronisksyke, et arbeid som pågår i samarbeid med Oslo kommune.

Sluttrapport for Vel hjem brukesentrerte tjenester for den multisyke.pdf

Kontakt:

Sigrun Skåland Brun, Spesialrådgiver
E-post: sigrsk@ous-hf.no

C3 - Center for connected care

Avdeling for Samhandling er partner i C3 - Centre for Connected Care, et senter for forskningsdrevet innovasjon (SFI). Senterets hovedmål er å etablere nye innovative servicemodeller i helse- og omsorgssektoren, med utgangspunkt i en systemtenkning hvor brukeren involveres og gis påvirkningskraft for egen helse.
Senterets partnere består av 14 brukerpartnere, 5 nasjonale forskningspartnere og 8 internasjonale forskningspartnere.

Digital kompetansepakke i pasient- og pårørendeopplæring

Høgskolen i Oslo og Akershus og Oslo universitetssykehus samarbeider om dette prosjektet. Mål for prosjektet er å utvikle modell for styrket pasient- og pårørendeopplæring i utdanning og arbeidsliv, med digitale pedagogiske verktøy. Verktøyene skal ikke erstatte det gode pasientmøtet, men skal være et pedagogisk supplement for å bedre dagens praksis. Prosjektet involverer både studenter, lærere, helsepersonell i primær- og spesialisthelsetjenesten og brukere som har en rolle i pasient- og pårørendeopplæring. Representanter fra Medisinsk klinikk og Stab forskning, innovasjon og utdanning deltar fra sykehuset, i tillegg til prosjektledelsen i avdeling Samhandling.

Kontakt:

Anette Eie
prosjektleder
epost: aneeie@ous-hf.no

Nina Bjerketveit Ødegaard
prosjektmedarbeider
epost: Nina.BjerketveitOdegaard@hioa.no

Veiviseren

Veiviseren er et samarbeidsprosjekt mellom Akershus universitetssykehus HF, Diakonhjemmet sykehus, Lovisenberg sykehus, Oslo kommune og  Oslo universitetssykehus HF.

Hvert helseforetak/sykehus i Helse Sør-Øst har ansvar for befolkningen i sitt sykehusområde, som består av bestemte kommuner og bydeler.

Kommunehelsetjenesten/bydelene

Oslo kommune og sykehusene i Hovedstadsområdet inngikk i 2012 felles forpliktende samarbeidsavtaler. Avtalene innebærer at alle parter er forpliktet til å følge opp retningslinjer og rutiner for hvordan man samhandler til beste for felles pasienter. 

OUS og våre lokalsykehusbydeler utarbeider fortløpende likelydende prosedyrer der samhandling rundt pasientene er viktig. Disse er tilgjengelig i de respektives prosedyrehåndbøker.

I tråd med overordnet samarbeidsavtale er det etablert et administrativt samarbeidsutvalg (SU). Utvalget har myndighet til å fatte bindende beslutninger på tvers av forvaltningsnivåene og kan etablere underutvalg - kliniske utvalg - for områder en er enige om trenger forbedring.

Bydelene og OUS har felles samarbeidsarenaer

• Samarbeidsutvalget
• Direktørmøte
• Samarbeidsforum – somatikk
• Samarbeidsforum – psykisk helse og avhengighet
• Kontaktinformasjon knyttet til pasientbehandling i OUS finnes i Veiviseren for helsepersonell på våre internettsider

Digital samhandling

Riktig og forsvarlig behandling og oppfølging gjennom pasientforløpet fordrer rask og trygg overføring av informasjon mellom partene i helse- og omsorgstjenesten.

Dette sikres ved bruk av nasjonale, standardiserte meldinger som sendes via Norsk helsenett. Meldingene sendes elektronisk mellom spesialisthelsetjenestens elektroniske pasientjournalsystem og kommunenes elektroniske pasientjournalsystem, og lagres i journalen, både hos avsender og mottager.

Informasjonen lagres i journalen, både i spesialisthelsetjenesten og i kommunehelsetjenesten.

Ved behov for bistand ift elektronisk samhandling meldes dette på : meldingsansvarlig@ous-hf.no

Avvik

1. Uønskede samhandlingshendelser
   Hendelser som avviker fra bestemmelsene i tjenesteavtalene, skal meldes skriftlig og sendes til postmottak/sakarkiv i Ous. Deretter videresendes dette til det aktuelle tjenestested. Deretter behandles meldingen av leder ved det aktuelle tjenestested. Hensikten er å sikre at uønskede hendelser blir behandlet, at sårbare områder kartlegges, at gjentakelser forebygges og at antall avvik reduseres. Innsendte avvik skal brukes i kvalitetsforbedring og sikkerhetsarbeid.
2. Hva skal meldes?
   Hendelser som avviker fra bestemmelsene i Samarbeidsavtalen og tjenesteavtalene skal meldes som avvik. I tillegg kan en også melde forslag til forbedringer. Prøv å unngå pasientidentifiserbare opplysninger i samhandlingsavvikene.​

Avviksmeldinger fra fastleger til Oslo universitetssykehus

Eksterne meldinger om avvik, enten det dreier seg om samarbeid og/eller pasientbehandling, kan sendes til sykehuset per post.

Adresse
Oslo universitetssykehus
Postmottak/Sakarkiv
Postboks 4965 Nydalen
0424 Oslo

Oslo universitetssykehus har et internt avvikssystem, Achilles. Avviksmeldingen blir da registrert i Achilles og sendt til rett avdeling for behandling.

Kontakt oss: