Illustrasjonsbilde samhandling

Samhandling

«Vi skal bidra til at;
OUS fremstår som en
offensiv, fremtidsrettet og god samarbeidspartner
hvor pasienter og pårørende opplever trygge,
forutsigbare og koordinerte forløp,
som brukerne har vært med å utvikle.
OUS’ pasienter tar informerte valg.»

Helhetlig pasientforløp (HPH)


Definisjon av helhetlige pasientforløp

Tidslinjen i et helhetlig pasientforløp går fra første kontakt med helsetjenesten om et helseproblem eller en ny henvendelse om et tidligere overstått helseproblem og til siste kontakt knyttet til det aktuelle behovet. En person kan ha flere helseproblemer samtidig. Pasientforløp forstås som:

«En helhetlig, sammenhengende beskrivelse av en eller flere pasienters kontakter med ulike deler av helsevesenet i løpet av en sykdomsperiode.»

Helhetlig pasientforløp.PNG

Kjennetegn ved helhetlige pasientforløp

  • Kontinuitet – tjenestene henger sammen gjennom god samhandling – tjenestene virker sammen/er koordinerte.

  • Samarbeid – to eller flere virksomheter har gjensidig forpliktende og samtidig ansvar over tid.

  • Sømløshet – smidig overføring av informasjon og oppgaver til rett tid.

  • Pasientsentrert – pasienten deltar i beslutninger om målsetting og utforming av tiltak.

  • Informasjonsdrevet - fremdriften i forløpet er kontinuerlig basert på kunnskap/opplysninger om pasientens tilstand og behov.

    (Anders Grimsmo)

Forholdet mellom helhetlige pasientforløp og behandlingslinjer i spesialisthelsetjenesten

Helhetlige pasientforløp skiller seg fra behandlingslinjer ved at de har en bredere tilnærming og går på tvers av nivåer og virksomheter. Behandlingslinjer er i hovedsak avgrenset til spesialisthelsetjenesten og kan defineres som

"En dokumentert beskrivelse av et forventet pasientforløp for en definert diagnosegruppe, forankret i evidens og koblet til effektiv ressursutnyttelse og målbare resultater"


Behandlingslinjer i spesialisthelsetjenesten bør utformes med godt planlagte vekslingspunkt over mot mer helhetlige og diagnoseuavhengige pasientforløp i kommunen. Dette er også viktig for pakkeforløp som nå utvikles for stadig flere diagnosegrupper. Eventuelle ambulante tjenester/team fra spesialisthelsetjenesten bør også planlegges inn i dette.

Faglige retningslinjer som legges til grunn for behandlingslinjer i spesialisthelsetjenesten, og er avgrenset til enkeltdiagnoser, vil ofte ikke kunne følges slavisk i den videre oppfølgingen av helse- og omsorgstjenesten i kommunen. For pasienter med flere diagnoser og aktive sykdommer må videreføring av tiltak også inkludere faglige vurderinger som inkluderer hensynet til behandlingsbyrde. Dette må skje i tett dialog med pasienten og eventuelt pårørende.

Lovverk






Forskrift om kommunal betaling for utskrivingsklare pasienterFastlegeforskriften Pasientjournalforskriften

                                                                                                                                                     
Lovverk.jpg

Tjenesteavtaler/underavtaler

Tjenesteavtaler mellom Oslo universitetssykehus og Oslo kommune

Lovpålagte tjenesteavtaler mellom kommunen og sykehuset er et viktig verktøy i gjennomføringen av samhandlingsreformen.










Underavtaler og retningslinjer innen flere områder:
















Samarbeidsorganer

Oslo universitetssykehus har ferdigstilt og implementert møtestrukturer knyttet til samhandling .

I forbindelse med inngåelse av samarbeidsavtale (generell del) mellom Oslo kommune og Oslo universitetssykehus er følgende samarbeidsorganer etablert:

  • Direktørmøte
  • Samarbeidsforum for somatikk

  • Samarbeidsforum for rusavhengighet og psykisk helsevern

  • Samarbeidsforum for Barn og Unge
  • Samarbeid med fastlegene/sykehjemslegene
  • Brukerutvalget
  • Ungdomsrådet
  • Råd for barn som pårørende
  • Forum for pasient- og pårørendeopplæring
  • Råd for ungdomshelse
  • Møteplass Oslo
  • IKT utvalg Oslo kommune og Sektorsykehusene


God klinisk dokumentasjon tilgjengelig i rett tid for den som trenger det er avgjørende for kvaliteten i pasientbehandlingen og for trygge overganger i helsetjenesten.

Her finner du lenker til overordnede rutiner i OUS knyttet til overføring av klinisk dokumentasjon, og til overordnede føringer nasjonalt:

Fastleger og andre henvisere

Foto av tre ansatte som snakker sammen ved et apprat

Oslo universitetssykehus er Norges største helseforetak og har lokal- region- og landsfunksjoner. Sykehuset samarbeider med fastleger, kommuner og sykehus i Hovedstadsområdet og landet forøvrig. OUS har også et stort internasjonalt samarbeid knyttet til pasientbehandling, fagutvikling og forskning. Vi tilstreber at alle samarbeidsparter skal kjenne til og bruke sykehusets tjenester til beste for befolkningen.




Samarbeidende sykehus/avtalespesialister

sykehusskilt1.jpg

OUS samarbeider med alle sykehus i Helse Sørøst lokal/område/region/lands funksjoner
Det skal legges vekt på å sikre en god funksjonsfordeling innenfor Oslo sykehusområde. Ved omfordeling av oppgaver skal våre samarbeidspartnere få støtte og kompetanseoverføring dersom de har behov for det.

Oslo universitetssykehus skal identifisere kunnskapsbehov og utvikle kompetanse sammen med samarbeidende sykehus, slik at mest mulig av forberedelse og oppfølging av pasienter skal kunne foregå på pasientens områdesykehus eller lokalsykehus.

Oslo universitetssykehus skal sikre bedre arbeidsdeling og bidra til kunnskapsutveksling med andre sykehus. Lokalsykehusene skal videreutvikles for å ha en viktig funksjon i den helhetlige helsetjenesten.

Planlegging og utvikling av tilbudene i sykehusområdet må sikre god tilgjengelighet og utnyttelse av tilgjengelige ressurser.

Kontaktlege/Koordinator


kontaktlege.jpg


Møteplass Oslo

Klikk på bilde for å finne invitasjon til neste Møteplass Oslo!

  • Er en arena for utvikling av medisinsk samhandling i Hovedstadsområdet.
  • Målgrupper er fastleger og kommunalt ansatte allmennleger i Oslo, samt leger i OUS, Diakonhjemmet, AHUS og Lovisenberg. Samarbeidsparter inviteres til Møteplassen alt etter hvilke saker som står på agendaen.
  • Møteplass Oslo skal arbeide fram felles anbefalinger om arbeids- og ansvarsdeling, og tilstrebe konsensus og likeartet praksis innen feltet medisinsk samhandling.
  • Skal bidra til å sikre et godt og tillitsfullt samarbeidsklima og bidra til deling av klinisk kunnskap og erfaring mellom leger i og utenfor sykehus.
  • Møteplass Oslo har et arbeidsforum hvor fastlegers deltagelse er finansiert.
  • Møteplass Oslo er forankret i Samarbeidsutvalget for Hovedstadsområdet.

Årshjul 2019 - Tema og datoer for årets Møteplass Oslo:

Onsdag den 10. april: Kreftsykdommer
Onsdag den 11. september: Rheumatologi
Onsdag den 13. november: Å gjøre det rette, til rett tid. Om over- og underdiagnostikk og –behandling

Anbefalinger om samarbeid fra Møteplass Oslo






Praksiskonsulentordningen (PKO)

Illustrasjonsbilde praksiskonsulentordningen

Praksiskonsulentordningen ved Oslo universitetssykehus hører til i avdeling Samhandling i Direktørens stab og består av:

Ellen Anita Fagerberg, praksiskonsulent i 20% stilling 
Bente Thorsen, praksiskoordinator/samhandlingsoverlege i 100% stilling.

Praksiskonsulentordningen skal styrke samarbeidet mellom fastleger, øvrig primærhelsetjeneste og sykehus, ved å;

  • fremme bruk og kvalitet i elektroniske henvisninger og epikriser.
  • bidra i utvikling av annen elektronisk samhandling
  • bidra til at fastleger og øvrig samarbeidende helsepersonell kjenner og bruker sykehusets tjenester til pasientenes beste.
  • delta i arbeid med helhetlige pasientforløp med fokus på god arbeids- og ansvarsdeling innen medisinsk behandling
  • bidra i implementering av Samhandlingsreformen i Oslo
  • lage møteplasser for fastleger og leger på sykehus.

Praksiskonsulentordningen hører til i avdeling samhandling. Klinikker eller andre enheter som ønsker bidrag fra konsulentene i arbeid med pasientforløp eller annet, er velkomne til å ta kontakt.

Samhandlingsoverlege Bente Thorsen

Tlf: 928 85 230 / 22 11 80 07

Praksiskonsulent Ellen Anita Fagerberg

Tlf: 23 02 70 37



Alle kommuner og regionale helseforetak skal ha en koordinerende enhet for habiliterings- og rehabiliteringstjenesten. Den koordinerende enheten skal ha generell oversikt over habiliterings- og rehabiliteringstilbudet i kommunen og i helseregionen, og enheten skal være kontaktpunkt for samarbeid. Tjenestene som tilbys skal være synlige og lett tilgjengelige for brukere og samarbeidspartnere.

Avdeling samhandling er ansvarlig for koordinerende enhet rehabilitering/habilitering i OUS. Ansvaret omfatter ikke klinisk virksomhet.

Hvem kan kontakte koordinerende enhet?

Alle som har spørsmål om tilbud innen rehabilitering, habilitering, individuell plan i Oslo kommune og Helse Sør-Øst. Pasienter, ansatte i kommuner og ved Oslo Universitetssykehus.

Hva kan du få hjelp til?

Du kan få oversikt over tilbud og tjenester i Oslo kommuner, i OUS og i Helse Sør-Øst. Du kan også få kontaktinformasjon for de aktuelle tilbudene du etterspør.


Oppgaver for koordinerende enhet i spesialisthelsetjenesten:

  • Generell oversikt over avdelinger og rehabiliteringsarbeid i sykehuset
  • Generell oversikt over rehabiliteringstilbud i helseregionen
  • Generell oversikt over rehabiliteringstjenesten i kommunene
  • Nødvendig kontakt med rehabiliteringstjenesten i kommunene
  • Kontakt med regional koordinerende enhet
  • Gir råd og veileding
  • Har systemansvar for individuell plan i helseforetaket (rutiner, opplæring)
  • Har en pådriverrolle knyttet til kompetanseheving på feltet
  • Bistå i formidling og tilrettelegging
  • Samarbeid med lærings- og mestringssentre og pasient- og pårørendeopplæring
  • Generell oversikt over private rehabiliteringstilbud
  • Ansvar for opplæring av koordinator.

Sentrale oppgaver for koordinerende enhet i kommunene

Utledet av formål og overordnet ansvar er følgende oppgaver sentrale:

  • Kommunens plan for habilitering og rehabilitering
  • Legge til rette for brukermedvirkning
  • Ha oversikt over tilbud innen habilitering og rehabilitering
  • Overordnet ansvar for individuell plan og koordinator
  • Motta meldinger om behov for individuell plan og koordinator
  • Utarbeide rutiner for arbeidet med individuell plan og koordinator
  • Oppnevning av koordinator
  • Kompetanseheving om individuell plan og koordinator
  • Opplæring og veiledning av koordinatorer
  • Bidra til samarbeid på tvers av fagområder, nivåer og sektorer
  • Ivareta familieperspektivet
  • Sikre informasjon til befolkningen og samarbeidspartnere
  • Motta interne meldinger om mulig behov for habilitering og rehabilitering

Informasjon om enhetens oppgaver må være tilgjengelig for pasienter, brukere, helsepersonell, interne og eksterne samarbeidspartnere. Dokumentasjon av ansvar, oppgaver, rutiner og avtaler må inngå i kommunens kvalitetssystem.

Mandat

Både spesialisthelsetjenesten og kommuner er pålagt å ha en koordinerende enhet for habilitering og rehabilitering. Koordinerende enhet er hjemlet i Forskrift om habilitering og rehabilitering (§§ 8 og 13).

Samhandling fremstår som en av hovedoppgavene til disse enhetene og målet er å sikre koordinerte tjenester til de som trenger det. Den koordinerende enheten skal ha generell oversikt over habiliterings- og rehabiliteringstilbudene i kommunen og i helseregionen og enheten skal være et kontaktpunkt for samarbeid.

Kontakt

Kari Skredsvig
Tlf. 22 11 81 22 / 971 56 835

Brukermedvirkning

1.png 2.png3.png4.png6.png

Pasienter og pårørende har verdifull kunnskap om egen helse. Denne kunnskapen, sammen med fagkunnskap fra helsepersonell danner grunnlag for å gi pasienter og pårørende best mulig behandling. Sykehuset har som mål at brukermedvirkning er integrert i alle sykehusets hovedoppgaver: pasientbehandling, utdanning, forskning og utvikling og pasient- og pårørendeopplæring.

Pasient- og pårørendeopplæring

Illustrasjonsfoto_LMS.jpg          

Opplæring av pasienter og pårørende er en av sykehusets fire lovpålagte hovedoppgaver, på linje med diagnostisering/behandling, utdanning av helsepersonell og forskning. God opplæring og mestring av sykdom er et nødvendig supplement til medisinsk behandling.

Ansvaret for tilstrekkelig informasjon og opplæring til pasienter og pårørende er lagt til klinikkene, men avdeling Samhandling har ansvar for strategisk utvikling av og samhandling om denne tjenesten ved sykehuset.


Kontaktinformasjon:

Besøksadresse
Ullevål sykehus, Bygg 1 (Tårnbygget), 2. etg. 
Kirkeveien 166
Oslo

Postadresse
Avdeling samhandling og pasient- og pårørendeopplæring
Oslo universitetssykehus, Ullevål
Postboks 4950 Nydalen
0424 OSLO 

Hvem er vi?
Kari Skredsvig, Avdelingsleder
Telefon: 22 11 81 22 / 97 15 68 35
E-post: uxards@ous-hf.no

Anette Eie, spesialrådgiver
Telefon: 23 01 50 69 / 95 82 67 76
E-post: aneeie@ous-hf.no

Barn som pårørende

Når en i familien blir alvorlig syk eller skadet opplever mange at livet endres. Helsepersonell har, sammen med foreldre, plikt til å bidra til at mindreårige barn (0-18 år) får den informasjon og støtte de trenger. En viktig del av denne lovpålagte oppgaven for sykehusets helsepersonell, handler om å gi støtte og veiledning til den friske forelderen slik at vedkommende er i best mulig stand til å ivareta mindreårige barn i familien.

Ungdomshelse

Sykehuset anerkjenner ungdomshelse som eget fagområdet og har ansatt en foretakskoordinator for barn og unge, som skal koordinere tilbudene sykehuset har til disse pasientgruppene. Utvikling og fokus på ungdomshelse skal fremmes i hele sykehuset med mål om en god ivaretakelse av ungdom mellom 12 - 26 år og deres familie.

Trude-Aamotmo-800px (2).jpg

Trude Aamotsmo
Foretakskoordinator, barn og unge
E-post: uxtraa@ous-hf.no

Samhandlingsprosjekter

VEL-HJEM  

«Vel hjem» Brukersentrerte tjenester for den multisyke pasienten beskriver en samhandlingsmodell for den eldre, multisyke pasienten. Modellen har integrert pasientens stemme og legger dette systematisk til grunn i møte med pasienten i sykehus og i samhandling om videre behandlings -og omsorgstjenester.

Det gjøres nå i etterkant en minimetodevurdering av modellen,- og det tas derfor forbehold om endring basert på resultat av minimetodevurderingen. Denne ferdigstilles etter plan i løpet av våren 2019.

Modellen vil integreres i Nasjonalt læringsnettverk for gode pasientforløp for eldre og kronisksyke, et arbeid som pågår i samarbeid med Oslo kommune.

Kontakt:

Sigrun Skåland Brun, Spesialrådgiver
E-post: sigrsk@ous-hf.no

C3 - Center for connected care

Avdeling for Samhandling er partner i C3 - Centre for Connected Care, et senter for forskningsdrevet innovasjon (SFI). Senterets hovedmål er å etablere nye innovative servicemodeller i helse- og omsorgssektoren, med utgangspunkt i en systemtenkning hvor brukeren involveres og gis påvirkningskraft for egen helse.
Senterets partnere består av 14 brukerpartnere, 5 nasjonale forskningspartnere og 8 internasjonale forskningspartnere.

Digital kompetansepakke i pasient- og pårørendeopplæring

Høgskolen i Oslo og Akershus og Oslo universitetssykehus samarbeider om dette prosjektet. Mål for prosjektet er å utvikle modell for styrket pasient- og pårørendeopplæring i utdanning og arbeidsliv, med digitale pedagogiske verktøy. Verktøyene skal ikke erstatte det gode pasientmøtet, men skal være et pedagogisk supplement for å bedre dagens praksis. Prosjektet involverer både studenter, lærere, helsepersonell i primær- og spesialisthelsetjenesten og brukere som har en rolle i pasient- og pårørendeopplæring. Representanter fra Medisinsk klinikk og Stab forskning, innovasjon og utdanning deltar fra sykehuset, i tillegg til prosjektledelsen i avdeling Samhandling.

Kontakt:

Anette Eie
prosjektleder
epost: aneeie@ous-hf.no

Nina Bjerketveit Ødegaard
prosjektmedarbeider
epost: Nina.BjerketveitOdegaard@hioa.no

Veiviseren

Veiviseren er et samarbeidsprosjekt mellom Akershus universitetssykehus HF, Diakonhjemmet sykehus, Lovisenberg sykehus, Oslo kommune og  Oslo universitetssykehus HF.

Hvert helseforetak/sykehus i Helse Sør-Øst har ansvar for befolkningen i sitt sykehusområde, som består av bestemte kommuner og bydeler.

Kommunehelsetjenesten/bydelene

Oslo kommune og sykehusene i Hovedstadsområdet inngikk i 2012 felles forpliktende samarbeidsavtaler. Avtalene innebærer at alle parter er forpliktet til å følge opp retningslinjer og rutiner for hvordan man samhandler til beste for felles pasienter. 

OUS og våre lokalsykehusbydeler utarbeider fortløpende likelydende prosedyrer der samhandling rundt pasientene er viktig. Disse er tilgjengelig i de respektives prosedyrehåndbøker.

I tråd med overordnet samarbeidsavtale er det etablert et administrativt samarbeidsutvalg (SU). Utvalget har myndighet til å fatte bindende beslutninger på tvers av forvaltningsnivåene og kan etablere underutvalg - kliniske utvalg - for områder en er enige om trenger forbedring.

Bydelene og OUS har felles samarbeidsarenaer

  • Samarbeidsutvalget
  • Direktørmøte
  • Samarbeidsforum – somatikk
  • Samarbeidsforum – psykisk helse og avhengighet
  • Kontaktinformasjon knyttet til pasientbehandling i OUS finnes i Veiviseren for helsepersonell på våre internettsider

Digital samhandling

Riktig og forsvarlig behandling og oppfølging gjennom pasientforløpet fordrer rask og trygg overføring av informasjon mellom partene i helse- og omsorgstjenesten.

Dette sikres ved bruk av nasjonale, standardiserte meldinger som sendes via Norsk helsenett. Meldingene sendes elektronisk mellom spesialisthelsetjenestens elektroniske pasientjournalsystem og kommunenes elektroniske pasientjournalsystem, og lagres i journalen, både hos avsender og mottager.

Informasjonen lagres i journalen, både i spesialisthelsetjenesten og i kommunehelsetjenesten.

Ved behov for bistand ift elektronisk samhandling meldes dette på : meldingsansvarlig@ous-hf.no

Styringsdata Samhandling


Styringsdata bilde.png

Styringsdata Samhandling


"Styringsdata samhandling" gir en oversikt over bruk av spesialisthelsetjenester i den enkelte bydel/kommune. Alle som ønsker det kan se rapportene som gir oversikt over utviklingen fra 2014, eller sammenligne status i egen bydel/kommune med andre.

Helse Sør-Øst (HSØ) eier og utvikler løsningen og er også ansvarlig for oppdatering av dataene hver måned. Løsningen vil være under videreutvikling fremover, og ny funksjonalitet vil implementeres fortløpende. Data hentes fra Norsk Pasientregister og Statistisk Sentralbyrå og omfatter perioden 2014 og fremover. Løsningen er forankret i Samarbeidsutvalget og godkjent av Administrerende direktør Bjørn Erikstein i forhold til implementering ved OUS.

Løsningen inneholder foreløpig seks rapporter. Rapportene blir løpende oppdatert, i form av innhold og presentasjon. Vi arbeider også med å tilby en best mulig tilrettelegging av dataene for ulike brukergrupper (analyseperspektiv, overordnet ledelsesinfo, mm). Det er derfor fint med tilbakemeldinger.

Iløpet av 2019 vil HSØ, i samarbeid med Avdeling Samhandling ved OUS, tilby opplæring i bruk av styringsdataene. Målgruppen vil i første omgang være representanter fra bydeler i Oslo kommune og ledere/mellomledere i OUS. OUS vil også ta initiativ til opprettelse av et statistikkforum som vil inkludere Lovisenberg diakonale sykehus og Diakonhjemmet sykehus og Oslo kommune.

Hvordan komme i gang?

Løsningen er tilgjengelig gjennom Microsoft sin Power BI, visualiseringsverktøy. Verktøyet krever at man setter seg inn i en del begreper samt navigeringsmuligheter. Vi har derfor valgt å legge ut en veileder som skal være til hjelp iforhold til bruk av rapportene.

Løsningen er hele tiden under utvikling. Mindre feilrettinger og visningsendringer vil derfor kunne oppstå.



Rapporter:

Min kommune:




Sammenlikning:




Kontakt:


Kari Skredsvig
Avdelingsleder avd. Samhandling OUS
Mail: UXARDS@ous-hf.no
Tlf: 22 11 81 22

Heidi Samuelsen
Spesialrådgiver i avd. Samhandling OUS
Mail: heisam@ous-hf.no
Tlf: 915 83 845

Avvik

Hendelser som avviker fra bestemmelsene i tjenesteavtalene, skal meldes skriftlig. Innsendte avvik og forbedringsforslag brukes i kvalitetsforbedring og pasientsikkerhetsarbeid.

Rutine for melding og håndtering av uønskede samhandlingshendelser mellom kommunen og Oslo universitetssykehus


  1. Uønskede samhandlingshendelser
    Hendelser som avviker fra bestemmelsene i tjenesteavtalene, skal meldes skriftlig og sendes til postmottak/sakarkiv i Ous. Deretter videresendes dette til det aktuelle tjenestested. Deretter behandles meldingen av leder ved det aktuelle tjenestested. Hensikten er å sikre at uønskede hendelser blir behandlet, at sårbare områder kartlegges, at gjentakelser forebygges og at antall avvik reduseres. Innsendte avvik skal brukes i kvalitetsforbedring og sikkerhetsarbeid.
  2. Hva skal meldes?
    Hendelser som avviker fra bestemmelsene i Samarbeidsavtalen og tjenesteavtalene skal meldes som avvik. I tillegg kan en også melde forslag til forbedringer. Prøv å unngå pasientidentifiserbare opplysninger i samhandlingsavvikene.​

Avviksmeldinger fra fastleger til Oslo universitetssykehus

Eksterne meldinger om avvik, enten det dreier seg om samarbeid og/eller pasientbehandling, kan sendes til sykehuset per post.

Adresse
Oslo universitetssykehus
Postmottak/Sakarkiv
Postboks 4965 Nydalen
0424 Oslo

Oslo universitetssykehus har et internt avvikssystem, Achilles. Avviksmeldingen blir da registrert i Achilles og sendt til rett avdeling for behandling.

Kontakt oss:


Postadresse

Oslo universitetssykehus, Ullevål                
Avdeling samhandling
Postboks 4956 Nydalen
0424 Oslo

Besøksadresse
Kirkeveien 166
Bygg 1. 3. etg.

Kontaktpersoner avdeling samhandling:

Bilde av leder for avdeling samhandling Kari Skredsvig

Kurs for helsepersonell

  • Sårskole for helsepersonell

    Sårskolen er et 2 dagers kurs for helsepersonell

  • Bekymringsfull og skadelig seksuell atferd

    Alle som jobber med barn og ungdom bør ha kunnskap om barns seksualitet. Fagpersoner må være i stand til å imøtekomme og håndtere både den sunne seksualiteten hos barn, samt den seksualiteten som får et bekymringsfullt eller skadelig uttrykk.

Fant du det du lette etter?
Tilbakemeldingen vil ikke bli besvart. Ikke send personlig informasjon, for eksempel epost, telefonnummer eller personnummer.