Brystspreng, mastitt og abscess

De ulike inflammatoriske tilstandene i brystet kan deles i flere stadier: Brystspreng/melkestase, tilstoppede melkeganger, inflammatorisk mastitt (abakteriell), bakteriell mastitt og abscess.

Grensen mellom tilstandene er flytende. Det er en gradvis overgang fra det ene stadiet til det andre hvis tilstanden ikke blir behandlet. Å skille mellom de ulike stadiene kan være vanskelig, men er viktig for å avgjøre om det er behov for antibiotika

Differensialdiagnoser
I barselperioden: Dersom feber er det mest fremtredende symptom, bør alltid muligheten for følgende differensialdiagnoser være med i vurderingen: Endometritt, dyp venetrombose/lungeemboli, urinveisinfeksjon, øvre luftveisinfeksjon og virusinfeksjon

Brystspreng/ødem

Brystspreng er en fysiologisk tilstand som oppstår gradvis når melkeproduksjonen etableres, vanligvis 2-4 dager etter fødsel. Kvinnen får hevelse og ødem grunnet venøs og lymfatisk stase samt økende melkeproduksjon. Dette oppleves av mange kvinner som smertefullt.

  • Oftest bilateralt
  • Generell hevelse, rødhet og varmeøkning 
  • Smertefullt i hele brystet
  • Temperatur vanligvis < 38.5 °C

Behandling
Lindring oppnås ved varme på brystet og hyppig tømming av brystet. Man kan forsøke å håndmelke ut litt melk før barnet legges til for å oppnå litt mykere bryst; dette vil gjøre det enklere for barnet å få godt sugetak. Kvinnen kan ta ibuprofen og paracetamol ved behov.  Ingen generell sykdomsfølelse

 

Melkespreng/melkestase

Opphopning av melk oppstår når produksjonen er større enn konsumet., Dårlig uttømming og lang tid mellom amminger kan være årsak.

  • Oftest unilateralt men opptrer også bilateralt
  • Hevelse, rødhet og varmeøkning 
  • Smertefullt i hele brystet
  • Temperatur vanligvis < 38.5 °C
  • Ingen generell sykdomsfølelse

Behandling
Lindring oppnås ved varme på brystet og hyppig tømming av brystet. Man kan forsøke å håndmelke ut litt melk før barnet legges til for å oppnå litt mykere bryst; dette vil gjøre det enklere for barnet å få godt sugetak. Eller håndmelking litt mellom ammingene for å kun lette på trykket. Kvinnen kan ta ibuprofen og paracetamol ved behov.  Ingen generell sykdomsfølelse.

 

Tilstoppede melkeganger

 Oppstår vanligvis gradvis etter dårlig uttømming eller avløpshinder.

  • Oftest unilateralt
  • Noe hevelse og rødhet, liten eller ingen varmeøkning
  • Vanligvis palpers flere små kuler
  • Lokal smerte, oftest mild
  • Temperatur vanligvis < 38.5 °C
  • Vanligvis ingen generell sykdomsfølelse

Behandling
Eventuelt legg på varme og deretter hyppig amming eller pumping med forsiktig stryking over brystet under tømming, også om natten. Varier ammestillinger og optimaliser ammestilling og dietak. Noen tilstoppinger kan ta flere dager før de er borte, men skal gradvis reduseres i størrelse. Prøv å finne ut årsak til at tilstopping oppsto slik at dette kan unngås i fremtiden.

Hele ammeperioden: Dersom kvinnen har en tumor i brystet, må andre tilstander enn mastitt/abscess utelukkes: Galactocele (melkefylt hulrom), fibroadenom og karsinom. Man må alltid være oppmerksom på resistenser i brystet og ved tvil utrede disse videre. Endrer for eksempel resistensen karakter (blir myk) etter amming eller ikke? Brystkreft forekommer hos ammende kvinner. Ved manglende klar bedring over noen dager og etter amming skal det gjøres UL/mammografi og cytologi.

Inflammatorisk mastitt

Melk har blitt presset ut i vevet, og inflammasjon oppstår. Kommer plutselig, oftest etter melkestase eller tilstoppede melkeganger som ikke er avhjulpet med hyppig brystuttømming.

  • Oftest unilateralt
  • Lokalisert rødhet, varmeøkning og indurasjon
  • Evt. en større kul/hardt område under huden
  • Lokal smerte, ofte kraftig
  • Temperatur > 38.5 °C er ikke uvanlig
  • Generell sykdomsfølelse, influensasymptomer, eventuell kvalme

Ingen patogene bakterier i melken eller lav/moderat vekst av disse 

Risikofaktorer
Risikofaktorer er melkestase, tilstoppede melkeganger og feilaktig ammeteknikk som øker risikoen for dårlig tømming av brystet.

Bruk av CRP i diagnostikk:
Det er ingen signifikant forskjell mellom graden av CRP forhøyelse på bakgrunn av inflammasjon og infeksjon i brystet. Inflammatorisk mastitt kan gi CRP opp mot 150.  CRP er derfor ikke en diagnostisk markør for å avgjøre om antibiotikabehandling skal startes, men bør være med i helhetsvurderingen. Lav CRP indikerer inflammasjon i en tidlig fase, høy CRP over 100 - 150 kan tyde på bakteriell mastitt. CRP kan / bør anvendes for å vurdere alvorlighetsgrad, samt for å følge forløpet, spesielt der flere behandlere er involvert.


Behandling 

Ikke-medikamentell behandling: Medikamentell behandling bør ikke starte før etter at inngående anamnese og undersøkelse er foretatt. Effektiv og hyppig brysttømming er essensielt for behandling av mastitt og bør forsøkes alene det første døgnet, så sant kvinnen ikke har redusert allmenntilstand og høy feber eller sikre infeksjonstegn i brystet. Brystet bør tømmes grundig – til det kjennes mykt - omtrent hver annen time hele dagen samt et par ganger om natten. Dette vil vanligvis ha god effekt og gjøre antibiotika bruk unødvendig. Ammingen bør normalt fortsette ved mastitt – det er en del av behandlingen. Det er kontraindisert å råde en ammende kvinne med mastitt til å slutte å amme, da plutselig avvenning kan øke risikoen for å utvikle brystabscess. Infeksjon i brystet/ bakterier i melken medfører ikke noen risiko for barnet. Kvinnen bør få avlastning fra andre oppgaver og kun amme/tømme brystet og hvile mye.

Forsøk å variere ammestillinger, så barnet får tømt ulike områder bedre. Hvis barnet har dårlig sugetak må dette optimaliseres om dette er mulig. , Er brystet stramt bør kvinnen oppmuntres til å håndmelke før amming slik at brystet blir mykere. Lett stryking med håndflaten/fingrene over resistensen i retning mot brystknoppen når melken har begynt å renne, kan lette uttømmingen.
Hard massasje eller massasje før utdrivningen har startet kan skade brystvevet. Utdrivningsrefleksen kan lettere settes i gang med varme på brystet (varm dusj). Når utdrivningen er dårlig, kan oksytocin (Syntocinonâ nesespray) forsøkes. Håndmelking/pumping etter amming anbefales dersom barnet ikke suger brystet mykt. Ved ammeproblemer med uheldig ammestilling og dårlig sugetak må pasienten henvises for snarlig ammeveiledning med ammeobservasjon ved helsestasjon eller ammepoliklinikk.

Smertelindring / antiinflammatorisk behandling
Ved smerter bør kvinnen tilbys smertebehandling. Ikke-steroide antiinflammatoriske midler (NSAID) reduserer inflammasjon samt smerter og feber og kan av den grunn være å foretrekke ved mastitt. Ibuprofen 200-400 mg x 3-4 anbefales hvis ikke kontraindikasjoner foreligger. Jevn fordeling over døgnet er viktig. Ibuprofen kan kombineres med Paracetamol 1 g x 4. Denne smertebehandlingen vil ofte redusere smerter og inflammasjon slik at tømming av brystet blir mulig.

http://www.relis.no/content/4759/Foretrukne-smertestillende-legemidler-til-ammende

Bakteriell mastitt

  • Unilateralt
  • Lokalisert rødhet, varmeøkning og indurasjon
  • Oftest lokalisert sterk smerte
  • Temperatur > 38.5 °C
  • Generell sykdomsfølelse, influensasymptomer og kvalme er vanlig

Oppvekst av bakterier i melken. Gjerne rikelig vekst. Falskt negativt svar kan forekomme avhengig av hvilken lobulus testmelken kommer fra. Antibiotikabehandling må vanligvis startes før prøvesvar foreligger

Risikofaktorer
Risikofaktorer for mastitt er melkestase, tilstoppede melkeganger og såre og sprukne brystknopper. Feilaktig ammeteknikk øker risikoen for såre brystknopper og er dermed en vanlig årsak til mastitt. Andre risikofaktorer er nedsatt allmenntilstand, mastitt i tidligere ammeperiode, stram BH som gir dårligere drenasje av deler av brystet og brå forlengelse av avstanden mellom ammingene. Retensjon av melk i brystkjertelen eller tilstoppede melkeganger med stase gir god grobunn for bakterier.

Bruk av CRP i diagnostikk:
Det er ingen signifikant forskjell mellom graden av CRP forhøyelse på bakgrunn av inflammasjon og infeksjon i brystet. Inflammatorisk mastitt kan gi CRP opp mot 150.  CRP er derfor ikke en diagnostisk markør for å avgjøre om antibiotikabehandling skal startes, men bør være med i helhetsvurderingen. Lav CRP indikerer inflammasjon i en tidlig fase, høy CRP over 100 - 150 kan tyde på bakteriell mastitt. CRP kan / bør anvendes for å vurdere alvorlighetsgrad, samt for å følge forløpet, spesielt der flere behandlere er involvert.

Behandling

Ikke-medikamentell behandling:
Medikamentell behandling bør ikke starte før etter at inngående anamnese og undersøkelse er foretatt. Effektiv og hyppig brysttømming er essensielt for behandling av mastitt og bør forsøkes alene det første døgnet, så sant kvinnen ikke har redusert allmenntilstand og høy feber eller sikre infeksjonstegn i brystet. Brystet bør tømmes grundig – til det kjennes mykt - omtrent hver annen time hele dagen samt et par ganger om natten. Dette vil vanligvis ha god effekt og gjøre antibiotika bruk unødvendig. Ammingen bør normalt fortsette ved mastitt – det er en del av behandlingen. Det er kontraindisert å råde en ammende kvinne med mastitt til å slutte å amme, da plutselig avvenning kan øke risikoen for å utvikle brystabscess. Infeksjon i brystet/ bakterier i melken medfører ikke noen risiko for barnet. Kvinnen bør få avlastning fra andre oppgaver og kun amme/tømme brystet og hvile mye.

Forsøk å variere ammestillinger, så barnet får tømt ulike områder bedre. Hvis barnet har dårlig sugetak, oppmuntre til å håndmelke ut litt i starten slik at brystet blir mykere. Lett stryking med håndflaten/fingrene over resistensen i retning mot brystknoppen når melken har begynt å renne, kan lette uttømmingen. Hard massasje eller massasje før utdrivningen har startet kan skade brystvevet. Utdrivningsrefleksen kan lettere settes i gang med varme på brystet (varm dusj). Når utdrivningen er dårlig, kan oksytocin (Syntocinonâ nesespray) forsøkes. Håndmelking/pumping etter amming anbefales dersom barnet ikke suger brystet mykt. Ved ammeproblemer med uheldig ammestilling og dårlig sugetak må pasienten henvises for snarlig ammeveiledning med ammeobservasjon ved helsestasjon eller ammepoliklinikk.

Smertelindring / antiinflammatorisk behandling
Ved smerter bør kvinnen tilbys smertebehandling. Ikke-steroide antiinflammatoriske midler (NSAID) reduserer inflammasjon samt smerter og feber og kan av den grunn være å foretrekke ved mastitt. Ibuprofen 200-400 mg x 3-4 anbefales hvis ikke kontraindikasjoner foreligger. Jevn fordeling over døgnet er viktig. Ibuprofen kan kombineres med Paracetamol 1 g x 4. Denne smertebehandlingen vil ofte redusere smerter og inflammasjon slik at tømming av brystet blir mulig.

http://www.relis.no/content/4759/Foretrukne-smertestillende-legemidler-til-ammende

Medikamentell behandling ved mastitt
Behandling med antibiotika bør startes hvis konservativ behandling med hyppig tømming og støttende behandling sammen med ibuprofen og paracetamol ikke gir bedring etter 12-24 timer. Likeledes dersom kvinnen er alvorlig syk eller har tydelige infeksjonstegn ved første kontakt.

Gule stafylokokker er den vanligste bakterien ved bakteriell mastitt. E. coli og streptokokker forekommer sjeldnere. De fleste gule stafylokokker ved mastitt er betalaktamase-produserende og resistente mot vanlig penicillin. Ved mistanke om bakteriell infeksjon skal dyrkningsprøve av melken og hud tas. Ved tvil om indikasjon for antibiotika kan legen gi kvinnen en avventende resept, alternativt gjøre avtale om oppfølging i løpet av 24 timer eller ved forverring av symptomene.

Antibiotikabehandling bør startes med et penicillinaseresistent penicillin, dikloksacillin (Diclocilâ) eller kloksacillin 500 mg x 4. Dosen kan økes til 1g x 4 ved alvorlig infeksjon (evt. opp til døgndose på 6 g). Ved bedring kan dosen reduseres til 500 mg x 4 (1). Pasienten kan ved innleggelse få dikloksacillin iv med døgndose opptil 6g.

Ved penicillinallergi:
1. valg: Clindamycin (Dalacinâ) 600mg x 4, trappes ned til 300 mg x 4 ved bedring.
2. valg: Første generasjons cephalosporin – Cefaleksin (Keflex 1 g -500 mg x 4). Til kvinner med alvorlig penicillinallergi bør clindamycin velges fremfor cefaleksin grunnet kryssallergi. Cefaleksin kan velges til de som reagerer allergisk på clindamycin og har en mindre alvorlig penicillinallergi .

Klinisk streptokokkmastitt har ofte raskt forløp med syk pasient med høy feber og/eller blårøde sterke fargeforandringer i huden på brystet. Doseringen av dikloksacillin bør være minst 1g x 4. Vurder å legge til penicillin. Eventuelt konferer med infeksjonsmedisiner. Videre behandling vurderes etter resistensmønster når dyrkningssvar foreligger. Ved allment dårlig pasient må man vurdere sykehusinnleggelse for intravenøs behandling med antibiotika.

Antibiotikabehandlingen bør vare i 14 dager, både ved stafylokokk- og streptokokk -mastitt. Man bør være oppmerksom på dårlig compliance som en mulig årsak til residiv.

Barnet skal fortsette å ammes, det fremskynder bedring av infeksjonen, og er ufarlig for barnet. Overgang til morsmelk av de antibiotika som anbefales er minimal, og amming anses som trygt. Erytromycin er ikke lenger anbefalt da effekten på stafylokokker ikke er god nok (3), man finner resistensutvikling og dissosiert resistens (4). Det er en mulig lett økt risiko for pylorusstenose hos barnet når mor har tatt erytromycin tidlig i ammeperioden.

Mastitt med MRSA infeksjon forekommer sjelden i Norge, men det er sannsynlig at forekomsten kan øke. Velg antibiotikum i henhold til resistensundersøkelse.

Førstehåndsmidler dersom følsomhet er påvist ved resistensundersøkelse: Klindamycin (Dalacinâ) 600 mg x 4 eller trimetoprim-sulfametoksazol 160/800 mg (Bactrimâ) 2 tabl. / 20 ml mikst. x 2. Sulfonamider bør ikke brukes hvis barnet er prematurt eller yngre enn 4 uker pga en teoretisk risiko for hyperbilirubinemi.

Andrehåndsmidler (ved resistens mot førstehåndsmidler): Doksysyklin 200 mg daglig fordelt på én eller 2 doser, alternativt fusidinsyre (Fucidin® 500 mg x; monoterapi >2 uker frarådes pga. fare for resistensutvikling) eller linezolid (Zyvoxidâ) 600 mg x 2.

Ovennevnte behandling er kompatibel med amming ved behandlingsvarighet på maksimalt to uker.

Probiotika
Forskning kan tyde på en gunstig effekt av probiotika ved behandling av mastitt. Lactobacillus fermentum og Lactobacillus salivarius ser ut til å ha behandlingseffekt ved mastitt eller smerter med påviste stafylokokker i melk, i to randomiserte studier (8,9). Probiotika i form av kapsler eller melkeprodukter kan forsøkes i tillegg til antibiotika ved behandling av mastitt og ved behandling av inflammatorisk mastitt der det ikke er indikasjon for antibiotika. Mer forskning om effekter av probiotika trengs.

Innleggelse i sykehus
Hvis kvinnen ikke klarer å tømme brystet trenger hun hjelp av helsepersonell til dette. Noen ganger kan ikke dette løses poliklinisk og kvinnen trenger hjelp til tømming gjennom ett eller flere døgn ved innleggelse i sykehus. Hun bør da helst innlegges på gyn/barselavdeling sammen med barnet og få hjelp av barselavdelingens personale til tømming av brystet. Hun trenger observasjon samt pleie og hjelp til barnestellet. Intravenøs antibiotikabehandling må vurderes hvis hun har tegn på alvorlig infeksjon.

Referanser
ABM Clinical Protocol #4:Mastitis, Revised March 2014. Lisa H. Amir and The Academy of Breastfeeding Medicine Protocol Committee. Breastfeeding Medicine. Volume 9, Number 5, 2014

Hale Thomas W. Rowe Hilary E. Medications and Mothers`Milk. 16th edition. Hale Publishing 2014

Nasjonal faglig retningslinje for antibiotikabruk i primærhelsetjenesten (MRSA)

Sørensen HT et al. Risk of Infantile Hypertrophic Pyloric Stenosis after Maternal Postnatal Use of Macrolides. Scand J Infect Dis 35: 104–106, 2003

Abscess

Utvikles gradvis over lengre tid ved utilstrekkelig eller forsinket behandling av en bakteriell mastitt. Rundt 10 % av mastitt-tilfeller utvikler abscess.

  • Unilateralt
  • Lokalisert rødhet eller annen misfarging er vanlig
  • Brystet er spent, bukende og glinsende, lett skallende hud, ødematøs, men ved dyp abscess kan det være beskjedne kliniske funn
  • Lokal smerte, intens i tidlig stadium, eventuelt utvikles fluktuerende område senere med noe redusert smerte
  • Brystknoppen kan være noe forskjøvet
  • Redusert melkeproduksjon i det syke brystet
  • Temperaturen kan gå ned eller normaliseres, iblant kraftige svingninger
  • Generell sykdomsfølelse

Ultralydundersøkelse er avgjørende for rett diagnose. Dersom negativ ultralyd men vedvarende symptomer må undersøkelsen gjentas, siden det kan dreie seg om en abscess under utvikling.

Bruk av CRP i diagnostikk:
Det er ingen signifikant forskjell mellom graden av CRP forhøyelse på bakgrunn av inflammasjon og infeksjon i brystet. Inflammatorisk mastitt kan gi CRP opp mot 150.  CRP er derfor ikke en diagnostisk markør for å avgjøre om antibiotikabehandling skal startes, men bør være med i helhetsvurderingen. Lav CRP indikerer inflammasjon i en tidlig fase, høy CRP over 100 - 150 kan tyde på bakteriell mastitt. CRP kan / bør anvendes for å vurdere alvorlighetsgrad, samt for å følge forløpet, spesielt der flere behandlere er involvert.

Risikofaktorer
Risikofaktorer for mastitt er melkestase, tilstoppede melkeganger og såre og sprukne brystknopper. Feilaktig ammeteknikk øker risikoen for såre brystknopper og er dermed en vanlig årsak til mastitt. Andre risikofaktorer er nedsatt allmenntilstand, mastitt i tidligere ammeperiode, stram BH som gir dårligere drenasje av deler av brystet og brå forlengelse av avstanden mellom ammingene. Retensjon av melk i brystkjertelen eller tilstoppede melkeganger med stase gir god grobunn for bakterier.

Behandling

Ultralydveiledet punksjon av abscessen og skylling, evt. med drenasje bør velges fremfor kirurgisk incisjon hvis forholdene ligger til rette for dette. Abscessen punkteres ultralydveiledet og det aspireres puss og skylles med saltvann. Ta dyrkningsprøve fra aspiratet. Noen radiologer velger å legge inn et pigtailkateter ved abscesser > 3 cm, mens andre velger ekspektativ behandling med evt. re-punksjon. Abscesshulen skylles med saltvann 3-4 ganger daglig gjennom drenet.  Individuell oppfølging med hyppige ultralyd-undersøkelser de første dagene med vurdering om ny aspirasjon er nødvendig hvis ikke dren er lagt inn. Kvinnen kan følges poliklinisk også når pigtaildren er lagt inn.
Ved medtatt pasient innlegges hun sammen med barnet. Antibiotikabehandling bør gis til kvinner med abscess. Indikasjon for intravenøs antibiotikabehandling må vurderes.

Barnet kan fortsette å ammes. Av og til kan åpningen for drenasjen være så nær brystknoppen at det vanskeliggjør amming. Hvis mor har så vondt at hun ikke klarer å amme på det syke brystet, kan hun fortsette å amme på det friske brystet og gjenoppta ammingen på det syke brystet når abscessen er tilhelet. Hvis amming må utsettes på det syke brystet, bør det tømmes ved pumping eller håndmelking. Fordi feilaktig ammeteknikk øker risikoen for såre brystknopper og derved mastitt og abscess, må alltid ammeveiledning være en del av behandlingen.

Hvis man ikke kommer til målet med aspirasjon, skylling og innleggelse av pigtaildren er det indikasjon for kirurgisk drenasje med incisjon. Dette kan også være nødvendig hvis abscessen har spontanperforert og åpningen må utvides. Av hensyn til melkeganger bør en incisjon legges i radiær retning og ikke parallelt med areola. Man kan eventuelt av kosmetiske grunner incidere hud parallelt med areola men ved dypere incisjon gå i radiær retning. Det er meget viktig å skylle abscesshulen minst 2-3 ganger daglig de første dagene etter incisjonen, til infeksjonen er sanert.

Hele ammeperioden: Dersom kvinnen har en tumor i brystet, må andre tilstander enn mastitt/abscess utelukkes: Galactocele (melkefylt hulrom), fibroadenom og karsinom. Man må alltid være oppmerksom på resistenser i brystet og ved tvil utrede disse videre. Endrer for eksempel resistensen karakter (blir myk) etter amming eller ikke? Brystkreft forekommer hos ammende kvinner. Ved manglende klar bedring over noen dager og etter amming skal det gjøres UL/mammografi og cytologi.

Referanser
Hale Thomas W. Rowe Hilary E. Medications and Mothers`Milk. 16th edition. Hale Publishing 2014

Nasjonal faglig retningslinje for antibiotikabruk i primærhelsetjenesten (MRSA

Fant du det du lette etter?
Tilbakemeldingen vil ikke bli besvart. Ikke send personlig informasjon, for eksempel epost, telefonnummer eller personnummer.