Brystspreng, mastitt og abscess

De ulike inflammatoriske tilstandene i brystet kan deles i flere stadier: Brystspreng/melkestase, tilstoppede melkeganger, inflammatorisk mastitt (abakteriell), bakteriell mastitt og abscess.

Grensen mellom tilstandene er flytende. Det er en gradvis overgang fra det ene stadiet til det andre hvis tilstanden ikke blir behandlet. Å skille mellom de ulike stadiene kan være vanskelig, men er viktig for å avgjøre om det er behov for antibiotika

Differensialdiagnoser
I barselperioden: Dersom feber er det mest fremtredende symptom, bør alltid muligheten for følgende differensialdiagnoser være med i vurderingen: Endometritt, dyp venetrombose/lungeemboli, urinveisinfeksjon, øvre luftveisinfeksjon og virusinfeksjon

Brystspreng/ødem

Brystspreng er en fysiologisk tilstand som oppstår gradvis når melkeproduksjonen etableres, vanligvis 2-4 dager etter fødsel. Kvinnen får hevelse og ødem grunnet venøs og lymfatisk stase samt økende melkeproduksjon. Dette oppleves av mange kvinner som smertefullt.

  • Oftest bilateralt
  • Generell hevelse, rødhet og varmeøkning 
  • Smertefullt i hele brystet
  • Temperatur vanligvis < 38.5 °C

Behandling
Lindring oppnås ved varme på brystet og hyppig tømming av brystet. Man kan forsøke å håndmelke ut litt melk før barnet legges til for å oppnå litt mykere bryst; dette vil gjøre det enklere for barnet å få godt sugetak. Kvinnen kan ta ibuprofen og paracetamol ved behov.  Ingen generell sykdomsfølelse

 

Melkespreng/melkestase

Opphopning av melk oppstår når produksjonen er større enn konsumet., Dårlig uttømming og lang tid mellom amminger kan være årsak.

  • Oftest unilateralt men opptrer også bilateralt
  • Hevelse, rødhet og varmeøkning 
  • Smertefullt i hele brystet
  • Temperatur vanligvis < 38.5 °C
  • Ingen generell sykdomsfølelse

Behandling
Lindring oppnås ved varme på brystet og hyppig tømming av brystet. Man kan forsøke å håndmelke ut litt melk før barnet legges til for å oppnå litt mykere bryst; dette vil gjøre det enklere for barnet å få godt sugetak. Eller håndmelking litt mellom ammingene for å kun lette på trykket. Kvinnen kan ta ibuprofen og paracetamol ved behov.  Ingen generell sykdomsfølelse.

 

Tilstoppede melkeganger

 Oppstår vanligvis gradvis etter dårlig uttømming eller avløpshinder.

  • Oftest unilateralt
  • Noe hevelse og rødhet, liten eller ingen varmeøkning
  • Vanligvis palpers flere små kuler
  • Lokal smerte, oftest mild
  • Temperatur vanligvis < 38.5 °C
  • Vanligvis ingen generell sykdomsfølelse

Behandling
Eventuelt legg på varme og deretter hyppig amming eller pumping med forsiktig stryking over brystet under tømming, også om natten. Varier ammestillinger og optimaliser ammestilling og dietak. Noen tilstoppinger kan ta flere dager før de er borte, men skal gradvis reduseres i størrelse. Prøv å finne ut årsak til at tilstopping oppsto slik at dette kan unngås i fremtiden.

Ved gjentatte tilstopninger kan man vurdere kosttilskuddet Lecitin. Noen kvinner har rapportert effekt av dette. Det finnes imidlertid ikke studier som dokumenterer en slik effekt. Les mer i NKAs skriv om Lecitin

Hele ammeperioden: Dersom kvinnen har en tumor i brystet, må andre tilstander enn mastitt/abscess utelukkes: Galactocele (melkefylt hulrom), fibroadenom og karsinom. Man må alltid være oppmerksom på resistenser i brystet og ved tvil utrede disse videre. Endrer for eksempel resistensen karakter (blir myk) etter amming eller ikke? Brystkreft forekommer hos ammende kvinner. Ved manglende klar bedring over noen dager og etter amming skal det gjøres UL/mammografi og cytologi.

Mastitt

Inflammatorisk eller bakteriell betennelse i bryst

Forekomst: 10-20 %. Opptrer hyppigst de første 6 uker etter fødsel og ved overgang fra fullamming til delamming.
Risikofaktorer: Ineffektiv tømming, melkestase, tilstoppede melkeganger, såre/sprukne brystknopper.

Fysiologisk brystspreng oppstår ved dag 2-4 og må ikke forveksles med mastitt. Kan være større hos kvinner som har fått intravenøs væske.
 
Etiologi
Inflammatorisk mastitt: Skyldes interstitielt ødem pga melkestase, kan utvikle seg til bakteriell mastitt ved ineffektiv tømming.
Bakteriell mastitt: Skyldes vanligst betalaktamaseproduserende gule stafylokokker via sår på brystknopper. Streptokokker og E-coli er sjeldnere årsak. Mastitt forårsaket av streptokokker kan gi et raskere forløp og sykere pasient.

Underliggende årsak til mastitt bør utredes; som feil sugetak, overproduksjon og stramt tungebånd (1). Ammeobservasjon med påfølgende veiledning er viktig.

 
Diagnostikk
Symptomer: Smerte, hevelse, varme og rødme over aktuelt område, evt. systemiske symptomer som feber, frysninger og nedsatt allmenntilstand.
Å skille mellom bakteriell og inflammatorisk mastitt kan være vanskelig; begge kan gi høy CRP og nedsatt allmenntilstand. CRP bør være med i helhetsvurderingen, men er ikke en diagnostisk markør for å avgjøre evt. antibiotikabehandling. Man kan imidlertid bruke CRP for å følge sykdomsforløpet / effekt av behandling.
Systemiske symptomer og sår på brystknopper øker sannsynligheten for bakteriell mastitt. Bakterieprøve tas fra melk og eventuelle lesjoner.

Prøvetaking av hud/sår:
Tørt sår: Ikke vask, men fukt såret med litt sterilt vann/fysiologisk saltvann; stryk pensel forsiktig over hud/sår.
Fuktig sår: Ikke vask, ta prøve direkte.
Fuktig sår med puss: Vask bort overfladisk puss og nekrotisk vev (sterilt saltvann) før prøvetaking i sårrand eller sårbunn.

Prøvetaking av melk:
Vask først brystknoppen med sterilt vann/saltvann; kast de første dråper melk, drypp så noen dråper (minimum 1-2 ml) i et sterilt glass for innsending.

Behandling
Effektiv og hyppig brysttømming er essensielt for behandling. Tydelig klinisk bedring etter tømming av affisert bryst støtter mistanken om inflammatorisk fremfor bakteriell mastitt.  Barnets diing tømmer brystet best. I tillegg til amming kan mange ha behov for håndmelking og/eller pumping. Vær varsom med massasje av brystet, da hard massasje kan skade brystvevet. Brystet bør tømmes ca. hver annen time dagtid; minst to ganger i løpet av natt.  Smertebehandling vil kunne lette tømming av brystet. NSAIDs reduserer inflammasjon og kan kombineres med Paracetamol.
Dersom gjentatte tømminger av affisert bryst ikke bedrer det kliniske bildet, støttes mistanken om bakteriell mastitt (2).  

Medikamentell behandling startes etter at bakterieprøver er sikret; justeres senere etter resistensbestemmelse:
Dikloksacillin: 500 mg x 4 i 10 dager (dosen kan økes til 1g x 4 ved alvorlig infeksjon)
Ved penicillinallergi:
Klindamycin 300 mg x 4 i 10 dager.
Andrevalg: Cefaleksin 500 mg x 4 i 10 dager.
Amming er trygt under antibiotikabehandlingen. Ved residiv av mastitt bør antibiotikabehandlingen pågå over lengre tid (2-4 uker) (3).

Ved spørsmål om medikamenter og amming: kontakt RELIS
 
Synlig puss i melken utgjør ingen kontraindikasjon for amming (4).

Innleggelse av syk mor bør vurderes avhengig av klinikk.
 
Hele ammeperioden: Dersom kvinnen har en kul i brystet, må andre tilstander enn mastitt/abscess utelukkes; som galactocele, fibroadenom eller karsinom. Er man i tvil ved resistenser i brystet bør disse utredes videre. Brystkreft forekommer hos ammende kvinner. Ved usikker etiologi av resistens i bryst må pasienten henvises Brystdiagnostisk senter.

REFERANSER
1. Norsk barnelegeforening; Pediatriveileder: Stramt tungebånd hos nyfødte (2018).
2. Amir LH. ABM clinical protocol #4: Mastitis, revised March 2014. Breastfeeding medicine : the official journal of the Academy of Breastfeeding Medicine. 2014;9(5):239-43.
3. Helsedirektoratet. Antibiotikabruk i primærhelsetjenesten (2019) 
4. WHO: Mastitis Causes and management (2000)

Dette avsnittet om mastitt/abscess (2020-04-03) er nokså identisk det som vil stå i Norsk gynekologisk forenings: Veileder i fødselshjelp; planlagt publisert i 2020. Kapitlet er skrevet i samarbeid med Knut Brabrand (radiolog, OUS); Ragnhild Prestaasen (radiolog, OUS) og Rachel Myr (jordmor, Sørlandet sykehus; Kristiansand)


Abscess


Rundt 3-10 % av ammende kvinner med mastitt utvikler abscess: Lokalisert pussansamling i bryst, i forløpet av bakteriell mastitt. Symptomer: Ofte ensidig, smerter, rødme, oppfylning (som kan fluktuere), feber og generell sykdomsfølelse.
Ved mistanke om abscess henvises pasienten (ø-hjelp) radiologisk avdeling for ultralydundersøkelse med diagnostikk og behandling.
Abscess under utvikling kan være negativ ved første ultralydundersøkelse, men positiv noen dager etterpå. Undersøkelsen bør derfor gjentas ved vedvarende klinikk.
 
Behandling
Ultralydveiledet nålepunksjon med aspirasjon og skylling av abscessen sammen med peroral antibiotikabehandling vil som regel være den primært foretrukne metode. Det skal tas bakteriologisk prøve av aspirat. Prosedyren utføres i lokalanestesi. Ved større abscesser vurderes grovere nål. Pasienten bør følges opp med hyppige ultralydkontroller med få dagers intervaller. Nåleaspirasjon og skylling gjentas dersom abscessen har fylt seg opp igjen. I enkelte tilfeller vil innleggelse av et pigtailkateter foretrekkes, dette er særlig aktuelt ved noe større abscesser (>3cm) og dersom man ikke kommer til mål ved gjentatte aspirasjoner. Kirurgisk incisjon bør i dag kun benyttes dersom man ikke kommer til mål ved ultralydveiledet aspirasjon/drenasje. Behandlingen foretas som regel poliklinisk, men innleggelse er aktuelt ved septisk preget pasient, der i.v. antibiotika er indisert samt ved enkelte innleggelser av dren. Ved spontanperforering av abscess bør brystkirurg vurdere og behandle pasienten (1-5).
 
Medikamentell behandling startes etter at bakterieprøver er sikret; justeres senere etter resistensbestemmelse:
Dikloksacillin: 500 mg x 4 i 10 dager (dosen kan økes til 1g x 4 ved alvorlig infeksjon)
Ved penicillinallergi:
Klindamycin 300 mg x 4 i 10 dager.
Andrevalg: Cefaleksin 500 mg x 4 i 10 dager.
Amming er trygt under antibiotikabehandlingen. Ved residiv av mastitt bør antibiotikabehandlingen pågå over lengre tid (2-4 uker) (6).

Ved spørsmål om medikamenter og amming: kontakt RELIS

Synlig puss i melken utgjør ingen kontraindikasjon for amming (7).

Hele ammeperioden: Dersom kvinnen har en kul i brystet, må andre tilstander enn mastitt/abscess utelukkes; som galactocele, fibroadenom eller karsinom. Er man i tvil ved resistenser i brystet bør disse utredes videre. Brystkreft forekommer hos ammende kvinner. Ved usikker etiologi av resistens i bryst må pasienten henvises Brystdiagnostisk senter.

REFERANSER
1. Christensen AF, Al-Suliman N, Nielsen KR, Vejborg I, Severinsen N, Christensen H, et al. Ultrasound-guided drainage of breast abscesses: results in 151 patients. The British journal of radiology. 2005;78(927):186-8.
2. Lam E, Chan T, Wiseman SM. Breast abscess: evidence based management recommendations. Expert review of anti-infective therapy. 2014;12(7):753-62.
3. Trop I, Dugas A, David J, El Khoury M, Boileau JF, Larouche N, et al. Breast abscesses: evidence-based algorithms for diagnosis, management, and follow-up. Radiographics : a review
4. Fahrni M, Schwarz EI, Stadlmann S, Singer G, Hauser N, Kubik-Huch RA. Breast Abscesses: Diagnosis, Treatment and Outcome. Breast care (Basel, Switzerland). 2012;7(1):32-8.
5. Irusen H, Rohwer AC, Steyn DW, Young T. Treatments for breast abscesses in breastfeeding women. The Cochrane database of system
6. Helsedirektoratet. Antibiotikabruk i primærhelsetjenesten (2019) 
7. WHO: Mastitis Causes and management (2000) https://www.who.int/maternal_child_adolescent/documents/fch_cah_00_13/en/

Dette avsnittet om mastitt/abscess (2020-04-03) er nokså identisk det som vil stå i Norsk gynekologisk forenings: Veileder i fødselshjelp; planlagt publisert i 2020. Kapitlet er skrevet i samarbeid med Knut Brabrand (radiolog, OUS); Ragnhild Prestaasen (radiolog, OUS) og Rachel Myr (jordmor, Sørlandet sykehus; Kristiansand)

Fant du det du lette etter?