Melkeproduksjon: øking, reduksjon, avslutning

Nesten alle kvinner kan produsere nok melk til å fullamme forutsatt en god ammestart. Imidlertid er det enkelte kvinner som har problemer med å få nok melk og andre har for mye. I noen tilfeller kan det være aktuelt å avslutte melkeproduksjonen. Disse overnevnte problemstillingene omtales her.

​For lite melk

Konservativ
Noen strever med produksjonen helt fra starten, andre kan oppleve forbigående redusert melkeproduksjon, f.eks. relatert til stress eller adskillelse fra barnet.

Alle gode råd for økt melkeproduksjon må være prøvd før man vurderer medikamentell behandling: hyppig amming, lang nok varighet, godt sugetak, stimulering av søvnig eller sugesvakt barn, evt. forbigående pumping og / eller ekstra bryststimulering. Det å gi medikamenter for stimulering av produksjonen er en sjelden indikasjon i barseltiden. Medikamenter må aldri bli en erstatning for god ammehjelp. Aktuelle medikamenter har liten overgang til morsmelk og kan også brukes av mødre til premature barn.

Medikamentell
Metoclopramid (Afipran) øker nivået av hormonet Prolaktin, som har en direkte virkning på melkemengden, men virker ikke på alle. Studier har vist økning av melkemengde på 60 – 100 %. Foreslått dosering: 10 mg x 3 i 7 dager, deretter gradvis nedtrapping med 10 mg x 2 i 5 dager, så 10 mg x 1 i 5 dager, evt. hver annen dag til seponering. Melkemengden øker hos de fleste etter ca. 2 dager, men avtar ofte igjen etter seponering. Det er derfor viktig å fortsette med hypping amming under nedtrappingen av medikamentet.

De vanligste bivirkninger hos mor er døsighet, sjeldnere kvalme, diaré, mage-smerter, nedstemthet. Det er rapportert nevrologiske bivirkninger i form av kortvarige men forbigående ekstrapyramidale symptomer etter kun en dose eller få dagers bruk (1‐2 dager). Disse bivirkningene er doseavhengige og skjer hyppigst etter intravenøs administrasjon hos barn og unge. Hvis kvinnen har hatt god effekt på melkeproduksjonen av metoclopramid og hun ikke har opplevd bivirkninger etter noen dagers behandling er risikoen svært liten for at nevrologiske bivirkninger skal oppstå ved behandling i 3 uker. Kvinnen kan bruke metoclopramid og trappe ned som beskrevet over. Har hun ikke opplevd effekt på melkeproduksjonen etter 5 dager kan metoclopramid seponeres uten nedtrapping.

Kontraindikasjoner er depresjon og tidligere reaksjoner på metoclopramid. Se ellers Felleskatalogen.

Se eget skriv om Metoclopramid

Domperidone (Motilium®) er at annet legemiddel med samme effekt som metoclopramid på prolaktinutskillelse og melkeproduksjon, men det er ikke registrert i Norge og stimulering av melkeproduksjon er ikke en godkjent indikasjon i Europa. Preparatet forskrives på godkjenningsfritak. Domperidone er av mange vurdert som bedre egnet til å øke melkeproduksjonen, da det i enda mindre grad enn metoclopramid passerer over i melken. Det passerer heller ikke blod-hjernebarrieren og gir derfor betydelig lavere risiko for nevrologiske symptomer eller depresjon. Det har imidlertid vært rapportert tilfeller av hjertearytmier etter bruk av høye doser domperidone. Dette er rapportert blant kreftpasienter som også fikk cytostatika og høye doser domperidone intravenøst. Domperidone bør derfor ikke brukes av kvinner med økt QT-tid eller kjente hjerterytmeforstyrrelser, heller ikke av kvinner som bruker medikamenter som kan gi økt QT tid. Det pågår nå en stor internasjonal multisenterstudie (EMPOWER) som skal kartlegge effekt og sikkerhet av domperidone for å øke melkeproduksjonen. Domperidone forskrives med samme dose og nedtrappingsregime som metoclopramid.

Referanser
Asztalos EV1, Campbell-Yeo M, daSilva OP, Kiss A, Knoppert DC, Ito S. BMC Pregnancy Childbirth. 2012 Aug 31;12: 87. Enhancing breast milk production with Domperidone in mothers of preterm neonates (EMPOWER trial).

For mye melk/overproduksjon

Noen kvinner opplever å ha for mye melk, ved at det produseres mer enn barnet trenger/vil ha. Overproduksjon kan skyldes:

  • Ugunstig ammemønster med for hyppige brystmåltider eller utstrakt bruk av pumping/håndmelking i tillegg til amming
  • Hyperprolaktinemi
  • Medfødt predisposisjon for stor melkeproduksjon

Symptomer
Dette vil bl.a. kunne resultere i kraftig melkespreng, tette melkeganger, tilstopninger og mastitt samt diverse amme- og/eller fordøyelsesproblemer hos barnet. Vær oppmerksom på at generelt feil dietak hos barnet og i noen tilfeller stramt tungebånd kan gi samme symptomer som overproduksjon. Dette bør derfor avklares før man starter tiltak for å redusere melkeproduksjonen.

Anamnese
Det er viktig å gjøre en grundig anamnese av barnets spisemønster: Måltidshyppighet samt lengden på måltidet, ammestilling, sugetak, ammeobservasjon etc. Undersøk barnet med tanke på for stramt tungebånd eller andre anatomiske utfordringer. Hvordan er barnets adferd ved brystet? Får barnet både den tørsteslukkende formelken og den fete ettermelken? Er barnets vektoppgang normal?

Konservativ laktasjonshemming
Prosessen startes med å tømme brystene så fullstendig som mulig, først med håndmelking eller pumping. Deretter legges barnet til brystet og spiser så lenge det vil fra begge bryst. Senere ammes det i intervaller. Intervallamming innebærer å dele døgnet i tidsintervaller på for eksempel 3 eller 4 timer, der man ammer fra samme bryst gjennom hele intervallet, og ikke bytter side før barnet har diet minst to ganger fra samme bryst. For nærmere forklaring og veiledning i denne metoden: Se eget skriv 

Medikamentell laktasjonshemming
Dersom overnevnte råd ikke har effekt, kan man forsøke lavdose østrogenholdige p-piller, f.eks. Microgynon®. Det har tidligere vært sett på som kontraindisert fordi det ble vurdert at dette kunne gi økt tromboserisiko de første fire måneder post-partum. Ut fra dokumentasjonen som finnes, mener RELIS og NKA at dette heller bør anses som en forsiktighetsregel enn som en absolutt kontraindikasjon. Det er kjent at tromboserisikoen er økt hos alle kvinner etter fødsel, særlig de tre første ukene. Selv om data tyder på at det tar hele fire måneder før risikoen er nede på tilsvarende nivå som før svangerskapet, ser det ut til at risikoen er relativt lav allerede syv uker etter fødsel. Når østrogenholdige p-piller skal gis som prevensjon, vurderer noen kilder at kvinner som ammer kan begynne med p-piller så tidlig som 3-8 uker etter fødsel, blant annet avhengig av om kvinnen har andre risikofaktorer for trombose (20). Man starter med en tbl. hver annen dag, og for noen kan en tbl. være nok. Dosen kan evt. økes til 1 tbl daglig i tre dager; ved manglende effekt forsøkes to tbl dgl, evt tre tbl. daglig. Husk alltid gradvis opp- og ned-trapping. Det er viktig å følge vanlige forsiktighetsregler og oppfølging som ved vanlig p-pillebruk.

Referanse
Relis

Avslutning av melkeproduksjon

Behandling for å stoppe melkeproduksjonen er aktuelt for noen få kvinner. Etter dødfødsel, eller hvis kvinnen ikke skal amme av annen årsak, kan laktasjonsavslutning være indisert. Etter omfattende ammeproblemer uten noen god løsning kan det også være aktuelt å stoppe melkeproduksjonen senere i ammeperioden. Laktasjonsavslutning bør ikke forsøkes mens kvinnen behandles for en akutt mastitt, da behandlingen for dette nettopp er å tømme brystet.

Det er viktig at behandling som gir laktasjonsavslutning gis på riktig indikasjon og at kvinnen tar beslutningen på godt informert grunnlag.

Laktasjonsavslutning kan foregå konservativt eller medikamentelt

Konservativ laktasjonsavslutning
Rett etter fødsel: Inkluderer oppbinding av brystene, samt unngå å legge barnet til etter fødselen.
Senere i ammeforløpet: Gradvis nedtrapping av amming anbefales ved ønske om ammeslutt senere i ammeperioden.

Medikamentell laktasjonsavslutning
Dette vil medføre at amming av dette barnet kan bli vanskelig og avgjørelsen må være veloverveid. Behov for laktasjonshemming fordi kvinnen bruker andre legemidler er svært sjelden aktuelt; det er få medikamenter som er fullstendig uforenlig med amming. Bromokriptin er kontraindisert til bruk ved laktasjonshemming. Ved indikasjon for legemiddel er det Cabergolin (Dostinex®) som skal forskrives. Dosering: Dostinex® 1 mg (2 tabletter av 0,5 mg) gis første døgn postpartum som en enkeltdose. Ved behov for medikamentell laktasjonshemming senere i ammeforløpet gis 0,25 mg cabergolin (1/2 tablett) hver 12. time i 2 døgn. Totalt 1mg.

Kontraindikasjoner: Pågående mastitt. Kjent psykose i anamnesen, svangerskapsindusert hypertensjon (preeklampsi, post-partum hypertensjon), alvorlig leverinsuffisiens, tidligere pulmonal, perikardial og retroperitoneal fibrotisk lidelse, alvorlig hjerte- og karsykdom.

Oppstart av laktasjon etter at kvinnen har tatt cabergolin post partum er mulig, men krever stor innsats med pumping i flere uker. Melken kan gis til barnet. Ved laktasjonshemming med bruk av cabergolin senere i ammeperioden skal barnet ikke ha melken.

Se også eget skriv om laktasjonsavslutning

Referanser
Thomas W. Hale. Hilary E. Rowe. Medications and Mothers`Milk. Hale Springer Publishing 2019



Fant du det du lette etter?