Smerter i brystene

Smerter i brystene under og/eller mellom amming kan ha mange årsaker. Ofte er et ukorrekt sugetak hos barnet hovedgrunn til smerter. Dersom kvinnen ikke mottar faglig god veiledning og får rettet opp i dette, vil det kunne føre til skader, traumer og sår på brystknoppen. Sår på brystknopp er inngangsport for bakterier og følge av det vil kunne være bakteriell mastitt og abcess. Andre følger kan blant annet være sopp, Raynaud's fenomen og melkeblemme.

Sprekker og sår på brystknoppene


Sprekker og sår på brystknoppene oppstår vanligvis på grunn av uheldig ammestilling og sugetak. Kvinnen har da ofte smerter når barnet suger, først grunnet dårlig sugetak, etter hvert pga sårdannelse.

Sugetak og ammestilling må korrigeres under ammeobservasjon av ammeveileder/helsesøster/jordmor. Normalt skal det ikke være smertefullt å amme dersom barnet har godt sugetak. Det kan være behov for avlastning i form av håndmelking eller pumping hvis kvinnen får store smerter pga sårene når barnet suger.

Sår som ikke gror til tross for godt sugetak etter korreksjon kan være infisert og bakterieprøve bør tas fra disse. Sårene behandles i første omgang med daglig vask med vann og påsmøring av antibakteriell krem, for eksempel Brulidine. Hvis sårene ikke gror til tross for avlastning og lokalbehandling bør man vurdere systemisk antibiotikabehandling etter resistensbestemmelse.

Bakteriell infeksjon/kolonisering (uten klinisk manifest mastitt).

Smerter i brystet som kan likne på smertene ved soppinfeksjon og som også opptrer etter og mellom ammingene, skyldes i en del tilfeller kolonisering med bakterier. Det er derfor viktig å ta dyrkningsprøve fra brystknoppen og melken for å klarlegge årsaken.

Behandling
Ved påvist oppvekst av bakterier (oftest gule stafylokokker) vil en som ved en klinisk bakteriell mastitt behandle med antibiotika etter resistensmønster. Det kan vurderes å forsøke behandling med probiotika først og forskrive antibiotika hvis ikke effekt av probiotika. Se for øvrig behandling av bakteriell mastitt.

Referanser
Witt AM1, Burgess K, Hawn TR, Zyzanski S. Role of oral antibiotics in treatment of breastfeeding women with chronic breast pain who fail conservative therapy. Breastfeed Med. 2014 Mar; 9(2):63-72. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24387034

Maldonado-Lobon JA, Diaz-Lopez MA, Carputo R, et al. Lactobacillus fermentum CECT 5716 Reduces Staphylococcus Load in the Breastmilk of Lactating Mothers Suffering Breast Pain: A Randomized Controlled Trial. Breastfeed Med 2015; 10: 425-32.


Soppinfeksjon

Candida albicans kan infisere brystet hvis kroppens immunforsvar blir svekket av stress, sykdom, eller medikamenter, for eksempel som komplikasjon etter antibiotikabehandling av bakteriell mastitt eller annen infeksjon/profylakse. Trøske i munnen til barnet kan smitte til morens brystknopp. Fuktige omgivelser for huden på brystkoppene disponerer også for soppinfeksjon. Kvinnen bør ikke sove med BH og fuktige ammeinnlegg. Kvinner med residiverende vaginal candidiasis er mer utsatt for å få soppinfeksjon i brystet under amming.

Diagnostisering
Soppinfeksjon er vanskelig å diagnostisere, men kjennetegnes ofte av:

  • Ofte affeksjon av begge bryst
  • Skinnende klar rødme eller lett avskalling med mer moderat rødme, men det trenger ikke å være hudforandringer
  • Sterke, brennende/ sviende smerter som stråler dypt innover og som varer under og lenge etter ammingen
  • Smertene bedres ikke ved korrigert sugetak og ammestilling

Candida er vanskelig å påvise i melkeprøver. Det skal likevel tas dyrkingsprøver for både bakterier og sopp for å utelukke en bakteriell infeksjon. Siden candidainfeksjon i brystet er vanskelig å diagnostisere med sikkerhet og lite dokumentasjon vedrørende diagnostikk og behandling finnes, stiller noen seg tvilende til tilstandens eksistens. Mange kvinner med overnevnte symptomer har imidlertid effekt av sopp-behandling. Mange velger å behandle uten sikker diagnostikk. Kvinnens symptomer blir avgjørende for behandlingen. Hvis man velger å behandle pga mistanke om sopp, skal både mor og barn behandles med et soppmiddel for å hindre at de smitter hverandre.

Behandling
Lokal behandling med clotrimazole1 (Canesten) eller mikonazole (Daktar) på brystknoppene etter amming (8 g/d) er førstevalg. Behandlingsvarighet er minimum 14 dager og behandling skal fortsette til en uke etter symptomfrihet. Ved hudirritasjon/eksematøse forandringer og kløe på brystknoppene kan man forsøke Daktacort x 8 eller mer, påsmøres etter amming. Barnet behandles med nystatinmikstur (eks. Mycostatin) 100 000 IE/ml. 1 ml pensles fire ganger daglig i barnets munn etter evt. avtørking av trøske. Det er viktig at Mycostatinmiksturen er formuleringen uten sukker, da sukker stimulerer vekst av sopp. Miksturen med sukker har vist seg å ha dårlig effekt. Mycostatin mikstur skal ikke smøres på brystknoppene.

Ved residiverende soppinfeksjon eller manglende effekt av lokalbehandling må systemisk behandling vurderes: Flukonazol (eks. Diflucan) 200 mg første dag og deretter 100 mg daglig i 14 dager. Av og til kreves lengre tids behandling og enda høyere dose. Barnet behandles samtidig med nystatin (Mycostatin mikstur). Barnet kan trygt fortsette å ammes ved både lokal og systemisk behandling av mor.

God håndhygiene og engangs ammeinnlegg anbefales. BH, sengetøy og håndklær vaskes på minst 60 C. I behandlingsperioden bør pumpemelk ikke fryses og gis på et senere tidspunkt da frysing ikke dreper sopp.

Eksem

Kvinner med atopisk eksem kan få eksem også på brystknopp og areola under ammeperioden, gjerne som en reaksjon på bruk av en bestemt såpe eller krem. Unngå bruk av såpe og vask brystene kun med vann.

Behandling
Bruk mild hydrokortisonkrem for eksempel Mildisone (evt. krem med kombinert hydrokortison og soppmiddel (Daktacort®) etter omhyggelig lufttørking. Slutt med alle andre kremer/salver. Nøytralt tøyvaskemiddel, skyll godt. Dersom kvinnen tidligere har hatt god effekt av sterkere kortisonpreparater, kan slike fortsatt brukes i f.eks. tre kvelder, vaskes da av etter 20-30 minutter, med olje, før barnet evt. ammes.


Propper/tilstopninger på brystknopp

Melkefett/melkerester som setter seg fast ytterst i en utførselsgang på brystknoppen. Kan forårsake store smerter lokalt selv om den knapt er synlig, som en liten, gulhvit prikk.

Konservativ behandling
Forsøk forsiktig å klemme ut og vask bort med ren kompress med lunkent vann. Dersom dette ikke hjelper kan man stikke med en grønn/blå kanyle og forsøke å vippe den ut.
Medikamentell behandling
Ved vedvarende plager og konservativ behandling ikke hjelper er det beskrevet at påsmøring av steroidsalve gruppe 3 (for eksempel Betnovat eller Elocon) under okklusjon med skumbandasje kan redusere inflammasjonen omkring dette «fremmedlegemet» og løse problemet. Skumbandasje kan brukes til å okkludere for bedre effekt av steroidkremen men det kan by på praktiske problemer å få den til å sitte(11). Får man ikke bandasjen til å sitte bør salven smøres på hyppig. Salven tørkes bort, gjerne med olje, før amming. Behandlingen kan forsøkes noen dager. Dette utgjør ingen risiko for barnet.

Referanser
O’Hara M-A. Bleb histology reveals inflammatory infiltrate that regresses with topical steroids; a case series [platform abstract]. Breastfeed Med 2012;7(Suppl 1):S-2.



Raynaud´s fenomen på brystknopp 

Ved Raynaud`s fenomen kan man se et klassisk fargeskifte av brystknoppene fra hvit til blå og senere evt. rødt når blodet vender tilbake til det iskemiske området. Dette kan være ledsaget av brennende smerte.

Det er viktig å identifisere årsaken til Raynaud's fenomen på brystknoppen, derfor må man starte med en ammeobservasjon. Hos enkelt kvinner er Raynaud's en primærtilstand som opptrer uten ammeproblemer. Hos andre er dette en tilstand som er forårsaket av langvarig smerteproblematikk på grunn av ammeproblemer, ofte med såre brystknopper. Et ikke optimalt sugetak (stramt tungebånd) kan føre til at barnets gomme/tunge klemmer brystknoppen flat, noe som kan utløse Raynaud's fenomen.
Andre mulige årsaker til karkonstriksjon kan være nikotin, mye koffein, kulde og enkelte medikamenter.

Konservativ behandling
Unngå mulig medvirkende/utløsende faktorer, som feil sugetak, kulde, nikotin, mye koffein og evt. karkonstringerende medikamenter. Forsøk varme på brystet (varmepose 10 min før amming). Brystknoppene berøres/håndteres minst mulig (kun barnets munn).

Medikamentell behandling
 I alvorlige tilfeller og hvis overnevnte råd ikke gir bedring kan nifedipine (Adalat) (12) 10 mg tre ganger daglig gi god behandlingseffekt (12,13). Har kvinnen bakteriell infeksjon må denne behandles først.

Referanser
Anderson JE, Held N, Wright K. Raynaud’s phenomenon of the nipple: a treatable cause of painful breastfeeding. Pediatrics 2004; 113: e360–e364

Raynaud phenomenon of the nipple in breastfeeding mothers: an underdiagnosed cause of nipple pain. Barrett ME, Heller MM, Stone HF, Murase JE. JAMA Dermatol. 2013 Mar;149(3):300-6


Stramt tungebånd (ankyloglossia)

Diagnostisering
Er barnets tungebånd kort og stramt, vil tungen bli holdt nede i munnen og barnet klarer ikke å fatte godt rundt brystknoppen/areola. Det kan være en sammenheng mellom stramt tungebånd og ammeproblemer med dårlig sugeteknikk og smerter i brystknoppene. Ved kort tungebånd kan det ofte sees en hjerteformet tunge, men tungen kan også se tykk eller bredbaset ut. På grunn av det stramme tungebåndet kan ikke tungespissen trekkes forbi gommen. Dette vil medføre at tungen blir stående i en stram bue og raspe på undersiden av brystknoppen, noe som kan gi sterke smerter i brystknoppene under amming og forårsake sårhet og sprekker. Fordi sugetaket ikke blir optimalt kan dette på sikt føre til en redusert melkeproduksjon, da barnet ikke får tømt brystet godt. Barnet vil ofte ikke ha normal vektoppgang og vekst. Noen barn med kort tungebånd kan også ha problemer med å suge fra flaske og endel får også vansker med å spise ved introduksjon av fast føde. Kort tungebånd som ikke korrigeres kan gi barnet problemer med å ivareta god munnhygiene og med talen.

Behandling
Hvis tungebåndet er så stramt at det gir ammeproblemer, anbefales det at en lege klipper det (frenulotomi). Man ser ofte umiddelbart godt resultat etter klipping både mht smertene i brystknoppene, overførselen av melk fra mor til barn og barnets vekst og trivsel. For andre kan det ta litt lengre tid fordi barnet da har vent seg til en sugeteknikk som ikke er optimal (13,14). Klipping av tungebånd er en enkel og vanligvis komplikasjonsfri prosedyre, som kan foretas på barselavdeling, hos allmennlege, ØNH lege og barnelege. Det kreves ikke generell anestesi hos spedbarn, noen benytter lokalanestesi hos litt eldre spedbarn.

Referanser
Raynaud phenomenon of the nipple in breastfeeding mothers: an underdiagnosed cause of nipple pain. Barrett ME, Heller MM, Stone HF, Murase JE. JAMA Dermatol. 2013 Mar;149(3):300-6.

Buryk M, et al. Efficacy of neonatal release of ankyloglossia: A randomized trial. Pediatrics. 2011;128:280.

Isaacson GC. UpToDate. Ankyloglossia (tongue-tie) in infants and children.


Fant du det du lette etter?