Medfødte stoffskiftesykdommer

Medfødte stoffskiftesykdommer eller medfødte metabolske sykdommer (Inborn Error of Metabolism, IEM) omfatter en gruppe sykdommer som skyldes en arvelig defekt (oftest autosomal recessiv) i et enzym/protein som medvirker i den intermediære metabolismen. Manglende effekt av et enzym kan føre til opphopning av stoffer som skulle vært omsatt eller mangel på stoff etter blokket, samt påvirke andre metabolske reaksjonsveier.

Antallet stoffskiftesykdommer øker og pr i dag er det ca 1500 kjente sykdommer. Hver enkelt sykdom er sjelden, men fordi det er så mange av dem, er de totalt sett ikke så sjeldne. De kliniske symptomene og behandlingen varierer avhengig av hvilken sykdom det er. De kan grovt inndeles i tre hovedgrupper:

  1. Sykdommer med forgiftningsbilde (f.eks. organiske acidurier, ureasyklusdefekter, aminoacidopatier). Manglende effekt av et enzym fører til opphopning av metabolitter før det metabolske blokket, og disse metabolittene kan være toksiske og gi et «forgiftningsbilde». Gjentatte akutte symptomer, såkalte metabolske kriser, kan sees. Symptomene opptrer gjerne når tilførselen til f.eks. en sukkerart eller aminosyre i dietten er for stor eller mer vanlig fordi endogen nedbrytning fører til høy omsetning av aminosyrer eller fettsyrer. Derfor ser man symptomene særlig ved sult, infeksjoner/feber, vaksinasjoner, redusert næringsinntak av alle årsaker.  Dette gjelder både ved debut av sykdommen, men også ved senere dekompensering. Prinsippet for behandlingen er å redusere inntaket av stoffene som kroppen ikke kan metabolisere normalt, og å tilføre nok kalorier fra nedbrytbare kilder. I akutte faser må man bruke SOS regime. Ved feil i omsetningen av aminosyrer brukes ofte aminosyreblandinger uten den eller de aminosyrene som må unngås. Mengden naturlig protein i dietten justeres etter hva pasienten tåler og nok til å sikre normal vekst.
    • Ved organiske acidurier er hovedfunnet metabolsk acidose med økt anion gap, og det sees oftest uttalt ketose. Barnet hyperventilerer og bevissthetsnivået er påvirket i varierende grad. Pancytopeni kan være fremtredende og dette disponerer for blødning og infeksjon. Leveren er påvirket og kardiomyopati kan foreligge. Ammoniakk kan være økt pga sekundær påvirkning av ureasyklus, hypoglykemi er vanlig, men også hyperglykemi kan sees. Flere organiske acidurier omfattes av Nyfødtscreeningpanelet fra 1.mars 2012, se overskriften Sykdomsbeskrivelser.
    • Ved ureasyklusdefekter er nevrologiske symptomer (encephalopati) hovedfunn. Irritabilitet, spisevegring, oppkast og hyperventilering vil ved alvorlige former raskt følges av økende bevissthetstap og koma. Ammoniakk kan bli svært høy. Respiratorisk alkalose i initialfasen er en viktig nøkkel til diagnosen. Metabolsk acidose kan opptre sent i forløpet. Leveren er ofte forstørret. Det finnes også mildere former av ureasyklusdefekter. Denne sykdomsgruppen er ikke med i Nyfødtscreeningen i Norge.
    • Galaktosemi affiserer ca. 1:50 000. Et barn som er friskt ved fødselen blir i løpet av noen dager til få uker økende sykt med vekttap, spiseproblemer, oppkast, diare, hypotoni og letargi. Forlenget gulsott er typisk, og barnet utvikler leversykdom/svikt og påvirket nyrefunksjon. Blodforgiftning er vanlig. Katarakt kan sees tidlig. Behandlingen består i en livslang melk- og melkeproduktfri diett. De akutte symptomene forsvinner raskt med melkefri (laktosefri) diett. Imidlertid utvikler mange av barna senere komplikasjoner som bl.a. forsinket utvikling, språkforstyrrelser, ovarialsvikt, benskjørhet og motoriske forstyrrelser. For mer informasjon, se Senter for sjeldne diagnoser.
  2. Sykdommer med svikt i energiproduksjonen (f.eks. fettsyreoksidasjonsdefekter, respirasjonskjededefekter, glykogenoser).
    • Fettsyreoksidasjonsdefekter skyldes feil i omsetningen av fett. Et hovedfunn er hypoketotisk hypoglykemi (inadekvat ketogenese ved lavt blodsukker, manglende/lave ketoner i urinen). Encephalopati er vanlig. Koma kan foreligge selv med normalt blodsukker. Kardiomyopati og rytmeforstyrrelser er viktige funn ved defekter i nedbrytning av langkjedede fettsyrer. CK forhøyelse sees tidlig ved dekompensering. Leveren påvirkes ofte. Noen tilfeller debuterer som plutselig, uventet død/»SIDS». En del av tilstandene kan i stor grad diettbehandles. Flere av tilstandene er med i Nyfødtscreeningen.
    • Respirasjonskjededefekter («mitokondriopatier») utgjør en stor og voksende gruppe (1:7000) med varierte symptomer fra de fleste organsystemer, men med hovedvekt på energikrevende organer som nervesystemet, muskel og til dels hjerte, øyne og lever. Det kliniske bildet kan variere fra alvorlig sykdom hos nyfødte til øyemuskelpareser hos eldre. For de fleste av tilstandene hjelper behandlingen lite, men en viss behandling bør prøves, f.eks. ketogen diett ved visse tilstander.
  3. Feil i syntesen eller nedbrytningen av komplekse molekyler (f.eks. lysosomale avleiringssykdommer, peroksisomale sykdommer, glykosyleringsdefekter). Denne gruppen er kronisk, ofte progressiv og stort sett uavhengig av diett. Det er ikke « metabolske kriser» med akutt derangert metabolisme, men nevrologiske symptomer er dominerende. Ved enkelte av sykdommene kan likevel akutte forverrelser sees.
    • De lysosomale avleiringssykdommene utgjør den største gruppen (til sammen ca. 1:5-7000), og mistanke kan vekkes ved progressiv nevrologisk sykdom, spesielt utseende, forstørret lever/milt, øyefunn og MR caput funn. Enkelte av de lysosomale sykdommene kan behandles med enzymsubstitusjonsbehandling og/eller benmargstransplantasjon.
    • De peroksisomale sykdommene kan variere i alvorlighetsgrad fra den svært alvorlige Zellweger som debuterer i nyfødtperioden med misdannelser i CNS, uttalt hypotoni, kramper, spesielt utseende, leverpåvirkning, nyre- og skjelettforandringer, til sent debuterende X-bundet adrenoleukodystrofi hos voksne.
    • CDG syndromene (Congenital Disorders of Glycosylation) er en gruppe sykdommer med feil i glykosyleringen av en rekke proteiner. De kan gi symptomer fra de fleste organsystemer. Noen klassiske funn er «fettputer» på hoftene, innovervendte brystvorter, forsinket utvikling, motoriske problemer, skjeling, spesielt utseende, perikardvæske, koagulasjonsforstyrrelser, påvirkning av lever og tarm. En undergruppe av CDG syndromene gir kun alvorlige mage/tarm plager, og kan behandles med mannosetilskudd. De fleste av CDG syndromene kan foreløpig ikke behandles.
    • Kolesterol syntesedefekter har ulike symptombilder, ofte spesielt utseende, medfødte misdannelser. Ved Smith Lemlo Opitz syndrom sees ofte syndaktyli (sammenvokst) av 2. og 3.tå, genitalmisdannelser, spesielt utseende og forsinket utvikling.