Affektbevissthet og mentaliseringsevne hos pasienter med personlighetsforstyrrelse

Leder for Personlighetspoliklinikken, Seksjon for Personlighetspsykiatri ved Oslo universitetssykehus, Merete Selsbakk Johansen forsvarte sin avhandling «Affect consciousness, reflective functioning, and assessment of primary emotions in patients with personality disorders» for graden PhD den 17. januar 2017.


Leder Personlighetspoliklinikken Merete Selsbakk Johansen.

Studien har sin opprinnelse i Seksjon for Personlighetspsykiatri. Seksjonen står i en lang klinisk og forskningsmessig tradisjon, som har inspirert og gitt muligheter for klinikere til å kombinere klinikk og forskning. På denne måten har bidratt til produksjon av mange doktorgrader, inkludert Merete sin doktorgrad avhandling. Bakgrunnen for valg av temaene affekt og mentalisering hos pasienter med personlighetsforstyrrelser (PF) er en lang historie, sier Merete. Da hun begynte som overlege og leder for Dagavdelingen i 2003 var avdelingens forskningsgruppe med Sigmund Karterud som leder, i gang med å planlegge en randomisert klinisk studie av pasienter med PF hvor. Kort sagt, behandling kombinert gruppe- og individualterapi skulle sammenlignes med den behandling pasientene fikk hos avtalespesialister i Oslo i studien Ullevål Personlighetsprosjekt (UPP). I UPP studien, som er en omfattende klinisk studie muliggjorde planlegging av understudier, deriblant studien til Merete.

Doktoravhandlingen er teoretisk sett inspirert av ulike psykoterapiteorier. I perioden 2004-2006 tok hun kurs ved Institutt for Affektteori og Psykoterapi (IATP) i regi av Jon T. Monsen og Kirsti Monsen. Merete ønsket å lære om affektteori og bruk av affektbevissthetsteori i psykoterapi. Samtidig var hun kandidat ved Norsk psykoanalytisk Institutt for å ta utdanning som psykoanalytiker, som er en utdanning som gir et rikt og bredt teoretisk og klinisk tilfang til forståelsen av mentale prosesser. Siden begynnelsen av 2000-tallet var det en økt interesse for nyere teori om selvutvikling og arbeidene til professor Peter Fonagy og hans kollegaer ved Anna Freud Centre og University College i London. Der står den tilknytningsteoretiske tradisjonen etter John Bowlby sitt arbeid sentralt. Utvikling av personlighetsforstyrrelser, spesielt emosjonelt ustabil personlighetsforstyrrelse, kan forstås på bakgrunn av tidlig tilknytningsforstyrrelse. Den nye teorien om selvutvikling integrerer flere fagdisipliner, som moderne utviklingspsykologi, nyere nevrobiologisk forskning og psykoanalytisk teori. Spesielt ble interessen for betydningen av evnen til mentalisering med forståelsen av sentrale sårbarhetsaspekter hos pasienter med emosjonelt ustabil PF vekket.
Interessen i fagmiljøet økte, slik at Sigmund Karterud, Øyvind Urnes og Theresa Wilberg reiste sammen med Merete til Anne Freud Centre i London i 2006 for å lære om en forskningsmetode for å måle evne til mentalisering (også kalt reflekterende funksjon - RF). Metoden benytter seg av «Det voksne tilknytningsintervjuet», for å skåre evnen til mentalisering via en manual utviklet ved Anne Freud Centre. Gjennom denne kunnskapen, vokste det frem tanker og ideer om hva avhandlingen skulle dreie seg om.

Hvorfor følelser?

Det er vanskelig å komme utenom betydningen av følelser i psykoterapi, mener Merete. Følelser er veldig sentralt for alle sin selvopplevelse, og relasjonelle forhold. Spesielt strever pasienter med PF på ulike måter med følelser. Følelse av eierskap til og sammenheng i egne følelser, tanker og handlinger. Samt, antas å være viktig for opplevelsen av eget selv, som står sentralt innen flere psykoterapiteorier.

Hva er affektbevissthet?

Jon T. Monsen og kollegaer definerer affektbevissthet som individets kapasitet til bevisst å legge merke til, tolerere, reflektere over og uttrykke emosjonelle erfaringer. I avhandlingen står Jon Monsens affekt bevissthetsmodell sentralt i den forstand at vi har benyttet affektbevissthetsintervjuet for å få et mål på emosjonell fungering. Denne metoden er utviklet og validert gjennom Jon T. Monsens forskning. Intervjuet har til hensikt å måle grad av oppmerksomhet, toleranse, non-verbal og verbal ekspressivitet for 11 ulike følelseskvaliteter. En rekke teoretiske tradisjoner har inspirert utviklingen av dette affektbevissthetskonseptet, spesielt Silvan Tomkins var en av de banebrytende bidragsyterne i den såkalte «basic emotion» tradisjonen etter Darwin. I tillegg kan nevnes affektteori, og forskning fra Izard, Stolorow og Atwood sin selvpsykologiske intersubjektivitetsteori, samt bidraget fra Stern og Emde. Ikke alle de 11 følelsene i affektbevissthetsintervjuet regnes som «basic emotions», noen anses som mer sekundære eller sosialt som utvikles senere. Dette gjelder f. eks. skyld og misunnelse.



Illustrasjonsbilde: Shutterstock.com.

Hva er «basic emotions» eller primære følelser?

Teorien om de såkalte ”basic emotions” eller primære følelser bygger tradisjonen etter Charles Darwin. Merete mener det hele startet med Darwins forskningsreise på 1800-tallet. Han la ut på en fem-års reise verden rundt på forskningsskipet HMS Beagle, for å studere artenes opprinnelse. Darwin utviklet en evolusjonsteori om naturlig seleksjon og “survival of the fittest”. Selv om dette ikke er så kjent for mange, så ble han interessert i emosjonell atferd, kroppslige uttrykk og fysiologi. Han observerte og sammenlignet f. eks. fryktresponser hos dyr og mennesker. Dette gjorde han bl. a. ved å teste ut ulike emosjonelle responser, både hos dyr og barn. Han fant at det var likheter mellom følelses uttrykk mellom mennesker og «andre» pattedyr, slik at det måtte være en hensikt med disse følelsesuttrykkene i et evolusjonært perspektiv. Darwin kom til at følelsene sannsynligvis har en overlevelsesverdi, for eksempel kan frykt utløse de tre atferdsresponsene «fight – flight – freeze» som kan sikre overlevelse i farlige situasjoner. Eller følelsen avsky, hvor man griner på nesen, og snur seg bort, som signaliserer at dette lukter vondt. Dermed for å advare andre mot å spise dårlig mat. Spesielt var han interessert i barns emosjonelle uttrykk, også sine egne barn. Han mente barn var spesielt nyttig å undersøke fordi de hadde uttrykk som mindre påvirket og forstyrret av kulturen slik som hos voksne. Han kom frem til at emosjonelle uttrykk gjennom konkurransefordeler hadde utviklet seg i løpet av evolusjonen, og at dyr var menneskers forfedre. På 1830-tallet mente man at følelser var en side av en naturlig dualitet i den menneskelige natur; halvt sivilisert/gudommelig og halvt villmann/animalsk. Følelser var trekk av noe animalsk i mennesket. Imidlertid var det en viss aksept for noen typer følelser, slik som medfølelse, anger og lidenskap, som var ansett som spesielt sosiale og menneskelige, mens sjokk, frykt og overraskelse ble ansett som mer dyrisk. I 1866 bygger Darwin opp et stort nettverk av internasjonale samarbeidspartnere (via brev) rundt forskning på tverrkulturelle emosjonelle uttrykksmåter for å undersøke om følelser var universelle. Prosjektet het “Darwin and Human Nature Project”. Han laget spørreskjemaer som skulle benyttes som felles retningslinjer for å øke enighet mellom forskere om hva de var ute etter å undersøke. Han samlet også inne bilder av små barn (fra hele verden), for å studere deres ansiktsuttrykk. Han hadde også egne portrettegnere, som tegnet medlemmene i hans egen familie med ulike melodramatiske emosjonelle uttrykk. Han ville undersøke om emosjonelle uttrykk kunne spilles, eller om de måtte være spontane for å ha sin funksjon. Senere har mange fulgt opp forskningen til Darwin. Ulike emosjonsforskere har ulike meninger om hvilke følelser de definerer som ”basic”. De seks følelsestypene som de fleste er enige om at er primære mener Merete er: glede, omsorg, interesse, frykt, sinne og tristhet, og disse er inkludert i affektbevissthetsintervjuet.

Innen forskning og psykoterapiteori har affektfeltet utviklet seg til å bli et stort felt de siste 10-årene. Det er f. eks. uenighet om hvordan selvet utvikler seg, og hvilken rolle emosjonene spiller. De mest radikale tenkerne innen ”basic emotion” tradisjonen mener at det finnes en medfødte primære intersubjektiv mekanisme (”primary intersubjectivity”) som tillater spebarnet å tillegge emosjonelle tilstander til selv og andre helt fra begynnelsen av livet gjennom en emosjonell smitte mellom omsorgsperson og spedbarn. Denne toveisinteraksjonen mener noen bidrar til en medfødt og naturlig utvikling av emosjonell differensiering, organisering og utvikling av selvet. En slik tenkning vil støtte opp under at fokus på affekt i terapi vil organisere selvet, og vil være tilstrekkelig for bedring av en rekke psykiske lidelser. Kritikken mot denne tenkning kommer bl.a. fra fagmiljøet ved Anna Freud Centre som argumenterer for at det ikke finnes holdepunkter for å si at atskilte medfødte følelsesuttrykk automatisk aktiverer emosjonsspesifikke følelsestilstander hos spedbarn. Selv om talentet for aktivering av atskilte primære følelser ligger der, og er noe vi har vi med oss som pattedyr fra tidenes morgen. Det må påpekes at det trenges noe mer enn emosjonell smitte for videre utvikling og modning av selvet. Forskere som f. eks. Gergely, argumenterer for at affektive tilstander mest sannsynlig er udifferensierte fra fødselen av, og at det for det meste dreier seg om lyst og ubehag i løpet av de første få måneder av spebarnets liv. Differensiering av bevisste følelsestilstander er heller en konsekvens av sosialisering, og kognitiv utvikling. Peter Fonagy, mener at tilhengere av det primære intersubjektivitetsperspektivet har et syn som innebærer at medfødte egenskaper vurderes som så viktige, at det gis lite rom for utviklingsmessige endringer i subjektive opplevelse av selvet. På denne måten kan variasjon i patologi lett gå tapt i et ”medfødt”-perspektiv, og for enkelt forklares med genetiske forskjeller, modningsbetinget affektiv dysfunksjon eller hjerneskade. Evnen til mentalisering og affektregulering skjer via tilknytningsrelasjonen, ved hjelp av en spesifikk type speilende empatisk kommunikasjon mellom omsorgspersonen og spedbarnet. Det finnes også forskningsmessige holdepunkter for at brudd i denne empatiske speilende kommunikasjonen mellom barnet og omsorgspersonen, har en sammenheng med senere utvikling av trekk av emosjonelt ustabil personlighetsforstyrrelse. Fonagy og medarbeidere mener, at den unike subjektiviteten er påvirket av ulike sosiale og miljømessige forhold, som gir individuell variasjon i kvalitet og innhold av den subjektive affektive og mentale tilstanden.

Hva gjør følelser dysfunksjonelle?

Følelser kan bli dysfunksjonell på ulike måter. I psykoterapirommet, og for så vidt i livet ellers, kan affekter uttrykke seg på ulike måter. Merete har sansen for beskrivelsene av affektenes rolle slik det er beskrevet i boken til Gullestad og Killingmo (2013). De benytter begrepene «strukturalisert» og «aktualisert affekt», for å forsøke å illustrere hvilke ulike roller følelsene kan spille i behandlingsrommet. Følelser som tristhet og raseri kan være plagsomme. Følelsene er der, men uttrykkes kanskje ikke spontant, men er strukturalisert i meningssammenhenger som pasienten kan snakke om og føle på. Noe helt annet er det med de følelsene som spontant aktiveres i relasjoner generelt og i terapirommet. Det er følelser som oppstår her og nå som omtales av Gullestad og Killingmo som «den aktualiserte affekt», som ikke har fått en klar plassering i en velkjent meningssammenheng. Aktualisert affekt blir kilde til alvorlige problemer som manglende følelsesmessige hemninger, som igjen kan medføre destruktiv impulsivitet. Manglende hemning kan føre til vansker med å regulere ned følelser når de først er der. Man blir i ”følelsenes vold” for å si det slik. I slike tilstander mister man ofte evnen til å tenke seg om, og man kan gjøre ting man angrer på etterpå. Hvis en følelse tar overhånd, blir den ofte dysfunksjonell. Et annet aspekt er underliggende, mer ubevisste, emosjonelle erfaringer. Det kan være følelser som er knyttet til tidligere traumer eller utviklingsmessige problemer. Det gjør at vi blir sittende fast i opplevelser og relasjoner på måter som ikke er så hensiktsmessige eller meningsfulle for oss.

Det er mye liv og rikdom i følelser. Uten tilgang til meningsbærende emosjonelle erfaringer kan man føle seg fremmedgjort og kanskje lide under et fattigslig indre liv. Noen har manglende evne til å legge merke til og gi mening til emosjonelle erfaringer hos seg selv eller andre. Det å kunne kjenner etter og legge merke til egne følelser kan hjelpe oss med skape indre mening i hverdagen, både i forhold til eget selv og i relasjoner. En vet jo noe om at aleksitymi er forbundet med somatoforme lidelser, depresjon og ulike typer personlighetsforstyrrelser, spesielt engstelig og unnvikende personlighetsproblematikk.

Det må jo også sies at det vil alltid være slik at vi til enhver tid har en underliggende strøm av emosjoner som vi ikke nødvendigvis behøver å være så bevisst. Skulle vi være bevisst alt vi føler til enhver tid, ville det ha slitt oss helt ut. Merete tror at vi trenger et visst filter mot den indre emosjonelle verdenen i hverdagen for å ha det bra og fungere godt. Dysfunksjon inntrer når vi sitter fast i enkelte følelser, og når følelser plager oss og ikke passer inn i meningssammenhenger.


Illustrasjonsbilde: Shutterstock.com.

Hva er mentalisering?

Evne til mentalisering dreier seg om evne til å kunne se seg selv, og andre som subjekter med egne intensjoner. Det er en form for forestillingsmessig mental aktivitet, som dreier seg om evne til å legge merke til og tolke atferd som betinget av indre intensjonale mentale tilstander hos seg selv eller andre (f. eks. behov, følelser, holdninger, oppfatninger, ønsker, etc.). Dette er i alle fall den mest brukte definisjonen. Mentalisering og beslektede begreper har idéhistoriske røtter tilbake til Freuds begrep «Bindung», det vil si den prosessen som håndterer overgangen fra fysiske sansedata til mental representasjon. Det er også nært beslektet med begreper som representasjon og symbolisering. Forskningsmessig benyttes ofte betegnelsen reflekterende funksjon. Det er flere måter å beskrive hva mentaliseringsevne er, men det er viktig å si at mentalisering er et svært bredt definert og komplekst begrep. Begrepet inkluderer også evnen til å legge merke til, tolerere og uttrykke følelser. Merete liker å si at mentaliseringsevne dreier seg om evne til å kunne skille selv fra andre, det å kunne skille mellom en indre og en ytre mental virkelighet og at dette er en evne som ligger der implisitt og som regel kan utvikles. Begrepsmessig sett mener hun at det ikke går an å snakke om affektbevissthet uten evne til mentalisering av affekt.

Viktigheten av å ha evnen til å mentalisere

Svikt i evnen til mentalisering har vi alle. Alle kan vi oppleve at vi i visse situasjoner slutter å tenke, føle at vi «går i kjelleren», eller blir helt satt ut eller får trøbbel med å tenke klart. Mentaliseringsevnen er hovedsakelig tilskrevet førbevisste eller implisitte prosesser. Uten en slik indre representasjon av egne og andres mentale tilstander ville kommunikasjonen med andre mennesker blitt betydelig begrenset. Evnen til mentalisering kan ses på som en viktig forutsetning for interpersonlig fungering. Hvis denne svikten har en tendens til å dominere i hverdagen, vil det påvirke vår fungering, både i forhold til selvopplevelse og relasjoner. Sannsynligvis er det dårlig mentaliseringevne som ligger bak selvskading, selvmordsforsøk eller voldelig atferd. Det er ulike grader av mentaliseringssvikt, og ulike grader av alvorlighet. Det kan være ganske skummelt med mentaliseringssvikt hvis man tror at indre «urimelige» fantasier stemmer overens med slik det er i den ytre verden. Hvis man tenker at en annen person er ute etter å ta deg eller misliker deg på en eller annen måte, kan det være ganske skremmende og gjøre noe med hvordan du har det og tar situasjoner. Merete mener å si at mentaliseringssvikt kan åpne for et bredt spekter av problemer i tilværelsen avhengig av graden av slik svikt. I terapien arbeider vi med mange og komplekse problemstillinger knyttet til mentaliseringssvikt. Der vi ser at denne evnen bedrer seg noe, som er med på å skape håp både for pasienter og terapeuter.

Hvorfor emosjonelt ustabil og unnvikende PF?

Grunnen til at vi valgte å undersøke pasienter med emosjonelt ustabil og unnvikende PF i denne studien, var at det er disse vi hyppigst møter i klinikken. De er også de hyppigst forekommende spesifikke PF diagnosene i befolkningen og generelt i klinisk praksis. De har litt forskjellige utrykk, men man kan ha en blanding av begge diagnoser. Mange av PF diagnosene overlapper, slik vi ser det i klinikken. Hvis det skal gi mening å dele pasienter opp i ulike typer PF, synes Merete gjennomgående at de er så forskjellige, at det var spennende å undersøke følelser og mentaliseringsevne hos disse pasientene. Det er tidligere gjort lite forskning på pasienter med unnvikende PF som for eksempel deres emosjonelle problemer, slik som manglende eller overdreven hemming av følelser og varierende sviktende mentaliseringsevne. Disse problemene antas å ha nær sammenheng med de personlighetsvansker pasientene har. Selv om det er en ganske robust dokumentasjon på at pasienter med emosjonelt ustabil PF er assosiert med affektiv instabilitet og mentaliseringssvikt, er det få som har undersøkt disse sammenhengene hos pasienter med unnvikende PF. Vi bestreber oss på å finne gode behandlingsmetoder for pasienter med unnvikende personlighetsproblematikk, og vi ønsker å løfte unnvikende mer frem gjennom forskningen. Til nå har vi stått litt fast akkurat her. Merete mener det er viktig å undersøke disse sammenhengene for å forsøke å bidra til økt kunnskap om og bedre behandlingsmetoder for disse pasientene.
Det er noe forskning som tyder på at unnvikende har en lav mentaliseringsevne, og kanskje lavere enn pasienter med emosjonelt ustabil PF. Den første studien viser at pasienter med unnvikende PF har en lavere affektbevissthet sammenlignet med pasienter med emosjonelt ustabil PF. Funnet passer med det kliniske inntrykket, synes Merete.
Mange har kritisert at diagnosesystemene fokuserer på ulike typer PF, noe Merete skjønner godt og ser frem til at det nye forslaget til diagnostikk av PF i DSM-5 kan tas i bruk. Det vel så viktig å kunne kartlegge individuell variasjon og grad av personlighetsforstyrrelse, som typene «borderline, unnvikende, antisosial, etc.». Merete tror dette vil kunne hjelpe behandlere å løfte frem det individuelle, tilrettelegge og tilpasse behandling.


Illustrasjonsbilde: Shutterstock.com.

Hva er det som skal til for å få diagnosen emosjonelt ustabil personlighetsforstyrrelse?

Det å få diagnosen emosjonelt ustabil PF settes ofte på bakgrunn av en klinisk vurdering, strukturerte intervjuer sammenstilt med en grundig psykiatrisk anamnese. Diagnosen forutsetter jo at personen har alvorlige identites- og relasjonelle problemer. Ofte preges av manglende evne til å regulere følelser, relasjoner, selvskading og gjentatte selvmordsforsøk. Dette er gjerne nokså stabile mønstre i personlighetsfungering som har vart fra tidlig voksen alder. Dette mønsteret av personlighetsfungering kan av og til ha andre forklaringer enn personlighetsforstyrrelse. Så det bør nøye utredes og helst observeres over tid før diagnosen settes. Det er bare gjennom langvarig terapi, at vi kan få et bilde av og forståelse for, hvordan dette kliniske uttrykket har oppstått hos akkurat den personen.

Hva karakteriserer unnvikende personlighetsforstyrrelse?

Diagnosekriteriene for unnvikende PF dreier seg rund tendens til sosial tilbaketrekning grunnet sterk angst for å bli satt i forlegenhet. Pasientene kan ofte ha en markert skamberedskap. Dette er trekk som er nokså stabile i personens liv. Unnvikende PF er gjerne karakterisert ved hemning, tilbaketrekning og negativt selvbilde. Et mønster som viser seg å være nokså gjenstridig, og hemmende for livsutfoldelse.

Betydning av funn i forskningen?

Forskningen til Merete bekrefter at disse pasientene har store vanskeligheter knyttet til ulike typer emosjonell dysfunksjon, og svikt i mentaliseringsevne. Funnene er forhåpentligvis et bidrag inn i en stor pott av forskning, som trenges for økt forståelse og bedret behandling for disse pasientgruppene.

Affektbevissthet

Funn fra den første studien som sammenlignet grad av affektbevissthet hos pasienter med unnvikende og emosjonelt ustabil PF, viste at unnvikende PF hadde signifikant lavere affektbevissthet. Personlighetspoliklinikken tilbyr mentaliseringsbasert terapi (MBT) i ukentlig kombinert gruppe- og individualterapi for pasienter med emosjonelt ustabil personlighetsproblematikk. I et forsøkt på å opprettholde det meningsbærende og allianse om behandlingen gir vi også psykoedukative tilbud. Funnet fra avhandlingen tyder på at unnvikende personlighetsproblemtikk trenger noe annet enn emosjonelt ustabile. Pasienter med unnvikende PF tilbys modifisert mentaliseringsbasert terapi (MBT) i ukentlig kombinert gruppe- og individualterapi, med særlig fokus på økt bevissthet på følelser i meningsbærende sammenhenger. Merete sier vi fortsatt mangler dokumentasjon på gode måter å behandle unnvikende personlighetsproblematikk på, og at dette blir et viktig videre prosjekt for Personlighetspoliklinikken.

Affektbevissthet og identitet

Den andre studien i avhandlingen så på i hvilken grad affektbevissthet kan predikere endringer i personlighetsfunksjoner som identitetsintegrasjon og relasjonsfunksjon. Funnet var at de pasientene som hadde best affektbevissthet før oppstart av terapien, fikk større bedring i identitetsintegrasjon enn de med lav affektbevissthet før behandling. Her sammenlignet vi ikke unnvikende og emosjonelt ustabil PF. Her ble endring av identitetsintegrasjon målt 4 ganger over en 3 års behandlingsperiode. Studien antyder at pasienter med høyere grad av affektbevissthet får bedre utbytte av terapi med bedring av opplevelse av egen identitet.


Illustrasjonsbilde: Shutterstock.com.

Mentaliseringsevne og affektivbevissthet

Teoretisk og begrepsmessig sett er det overlapp mellom mentaliseringsevne, og affektivbevissthet. I den forstand at det å mentalisere har også å gjøre med det å kunne legge merke til å differensiere egne følelser fra andres følelser, sier Merete. Slik at begrepene er overlappende på det affektive feltet. De måleinstrumentene som ble benyttet var de mest tradisjonelle og anerkjente. Den tredje studien i avhandlingen sammenlignet grad av affektbevissthet og mentaliseringsevne hos borderline og unnvikende PF pasienter. Merete var ute etter å undersøke om det fantes noen overlapp mellom affektbevissthet og mentaliseringsevne, slik som det hevdes i teorien. Arbeidet med denne studien var omfattende. Måling av affektbevissthet og mentaliseringsevne ble gjort gjennom dybdeintervjuer, transkriberinger av opptak og komplekse skåringsprosedyrer.

Funnene illustrerer at det ikke er så sterk sammenheng mellom mentaliseringsevne og affektbevissthet som de hadde trodd. Pasientgruppen besto av 73 pasienter med unnvikende og emosjonelt ustabil PF. Det mest interessante funnet var at når vi skilte de to pasientgruppene og undersøkte de hver for seg, fant vi en nokså sterk sammenheng mellom affektbevissthet og mentaliseringsevne hos den gruppen pasienter som hadde unnvikende PF. Hos pasienter med emosjonelt ustabil PF fant vi ingen sammenheng mellom mentalseringsevne og affektbevissthet. Hva kan det tyde på? Først må det gjentas at mentaliseringsevne er et komplekst mål som måler mye mer enn affektbevissthet, og dette kan være forklaringen. Det kan være at den type mentaliseringsproblemer som pasienter med emosjonelt ustabil PF har slik det måles i affektbevissthetsintervjuet, ikke har så mye med affektbevissthet å gjøre.  Det at det var en sterk sammenheng mellom affektbevissthet og mentaliseingevne hos pasienter med unnvikende PF, kan tyde på at deres mentaliseringssvikt er nært knyttet til lav affektbevissthet. Dette er i tråd med det som hevdes i miljøet til Giancarlo Dimaggio i Roma, som har postulert og utført studier som har funnet at det aspektet ved metakognisjon (som ligner mentaliseringsevne) som handler om å legge merke til egne følelser og tanker, er spesielt vanskelig for pasienter med unnvikende PF. Deres funn var at de sannsynligvis har spesielt vansker knyttet til det å legge merke til hva som skjer i den mentale verden, sammenlignet andre personer med andre typer PF. I samme artikkelrekke viser Semerari i sin studie at pasienter med emosjonelt ustabil PF har større mentale problemer med å integrere ulike perspektiver, finne ut av indre konflikter og legge merke til dobbeltheter. Så kanskje er det slik at de to pasientgruppene har ulike typer mentaliseringssvikt. Dette syntes Merete var veldig interessante og noe overraskende funn, men på samme tid ikke så overraskende med tanke på den kliniske erfaringen. Hoved svakheten ved studien er at det er få pasienter som ble undersøkt. Det var til sammen 73 pasienter, men i de rene gruppene uten overlapp av diagnoser var det bare 33 pasienter med emosjonelt ustabil PF og 26 med unnvikende PF. Ved et større utvalg kunne funnene kanskje bli enda tydeligere. I tillegg ville bruk av et mer differensiert mål for mentaliseringsevne sannsynligvis gjøre det lettere å finne sammenhengen mellom affektbevissthet og mentaliseringsevne.

Tar med seg inn i Personlighetspoliklinikken

Det er gjort en betydelig innsats fra staben for å levere inn skjema til forskningen. Alle som jobber på Personlighetspoliklinikken har blitt behørig informert om funn fra avhandlingen via internundervisning. Det å dele kunnskap, skape tid for diskusjon og refleksjon rundt pasientene, behandlingen og forskningen har alltid vært viktig hos oss. Ansatte i Personlighetspoliklinikken har en kompleks klinisk hverdag, men det at pasientene våre strever med sviktende mentaliseringsevne og har lav affektbevissthet, tror Merete ligger i klinikernes grunnforståelse. Merete tror klinikerne og forskerne knyttet til Personlighetspoliklinikken har den holdning at ny kunnskap skal få påvirke vår holdning på en positiv måte, samt hjelpe oss i stadig forbedret forståelse i behandling av pasientene.

Videre ønsker Merete

Merete synes at forskningsutdannelsen har vært veldig lærerik. En slik utdannelse tvinger en til å bli mer strukturert, noe som ikke er så dumt i en litt krevende og mangefasettert klinisk hverdag. Samtidig ønsker hun å beholde det perspektivet at alle pasienter er unike og forskjellige individer, et perspektiv som klinikken hjelper en å holde fast ved. Det at mentalisering er et bredt og kompleks begrep med ulike aspekter av mental fungering, blir godt illustrert i den kliniske hverdagen.
En av erfaringene fra PhD tiden var at pasientene verdsatte dybdeintervjuene, at de var deltakende, og ville være med på å forstå hva funnene betyr. Mange ønsker både rapport fra intervjuene og å snakke om dette i etterkant. Det var en nyttig erfaring. Det er alltid både fordeler og ulemper ved intervjuer og selvrapportskjemaer, både for terapeuter og pasienter. Det hadde vært fint å få en større bevissthet rundt å trekke pasientene mer aktivt inn i det forskningen holder på med. Merete tror det hjelper forskere til å fokusere på det som er viktig for pasientene, og kanskje kan det også hjelpe de pasienter som aktivt bidrar med sitt til forskningen.


Et annet ønske er at vi fortsatt får holde på med langtidsterapier for pasienter med PF. Dette gir reelle muligheter til behandling av så robuste tilstander som personlighetsforstyrrelser er. Lang tids behandling av pasienter åpner også for en verdifull mulighet til å følge behandlingsprosessene forskningsmessig. På denne måten kan pasienter hjelpes, og faget får utvikle seg.