Ny doktorgrad om Unnvikende personlighetsforstyrrelse (UPF) og Sosial fobi (SF)

BAKGRUNN for studien er todelt; det handler dels om UPF og dels om forholdet mellom UPF og SF.

Ingeborg U-M Eikenæs



UPF er en hyppig lidelse og kanskje den hyppigste personlighetsforstyrrelsen (PF) i befolkningen I Oslo-undersøkelsen til professor Svenn Torgersen og medarbeidere fra 2001 hadde 5 prosent av befolkningen denne diagnosen. I mange polikliniske studier utgjør UPF omkring 30-40 prosent av pasientene.

Vi har etter hvert fått mye kunnskap om at denne lidelsen slett ikke er så mild som den tidligere ble antatt å være. Gjennom flere befolkningsstudier, og i mange kliniske studier, viser det seg at UPF ofte medfører redusert livskvalitet, mye skjult lidelse, andre psykiske lidelser, alkoholmisbruk, nedsatt fysisk helse og ofte betydelig funksjonstap.
I flere behandlingsstudier har UPF dessuten vært identifisert som en negativ prognostisk faktor med risiko for redusert utbytte av behandling og/eller tilbakefall etter behandling.

Dette står på ingen måte i forhold til fokuset på denne lidelsen: Det har vært svært lite forskning på UPF som nå med rette kalles «den oversette lidelsen». Det er således et stort behov for økt kunnskap, mer forståelse og effektive behandlingsmetoder for UPF.
Noe av grunnen til manglende fokus på UPF kan ha vært den stadig pågående kontinuumshypotesen, se under. Disse pasientene er dessuten lite synlige og hørbare i helsevesenet og i offentligheten. Dette kan også ha bidratt til liten oppmerksomhet.

Bakgrunnen handler også om forholdet til SF: UPF og SF er nært beslektet, har mange likhetstrekk og forekommer ofte samtidig. Helt siden disse to lidelsene kom inn i diagnosesystemet omkring 1980 har det vært en pågående diskusjon om hvorvidt disse lidelsene representerer to ulike alvorlighetsgrader av en og samme sosiale angstlidelse. UPF har ofte vært undersøkt i studier av pasienter med SF. En har da dokumentert et kontinuum når det gjelder alvorlighetsgrad av sosial angst og redusert funksjon fra pasienter som har «enkel SF», til pasienter som har «generalisert SF» og videre til de, som i tillegg til generalisert SF, også har UPF. Det er jo ikke så overraskende at de som har en PF i tillegg til en angstlidelse er dårligere både mht symptomer og funksjon, enn de som bare har angstlidelsen! Men dette er altså grunnlaget for den såkalte «kontinuumshypotesen». Disse studiene har  brukt tidligere versjoner av det amerikanske diagnosesystemet (DSM-III eller DSM-III-R). I disse studiene har en dokumentert høy grad av overlapp mellom lidelsene med en forekomst av SF hos pasienter med UPF fra 25-100 prosent.
Det viser seg imidlertid både i befolkningsstudier og i kliniske studier som bruker en nyere versjon av det am. diagnosesystemet (DSM-IV), at de fleste pasienter med UPF faktisk ikke har SF. Dette passer dårlig med kontinuumshypotesen. 

Forholdet mellom UPF og SF er sannsynligvis langt mer komplekst enn tidligere antatt. Resultater både fra familiestudier, tvillingstudier og registerdata-undersøkelser viser at det er stor grad av felles genetisk risiko ved UPF og SF. De viser også at det er unike miljømessige risikofaktorer for hver av lidelsene. Vi har imidlertid ikke kunnskap om hvilke miljøfaktorer dette dreier seg om. Vi mangler også kunnskap om forskjeller og likheter mellom lidelsene når det gjelder barndomserfaringer, tilknytningsstil og personlighetsfunksjon som selvbilde, identitet og relasjonell funksjon.
HOVEDMÅL for denne avhandlingen har vært å øke fokuset på og kunnskapen om UPF, utforske kjerneproblematikken ved UPF, undersøke forskjeller og likheter mellom UPF og SF på områder som ikke har vært undersøkt tidligere; slik som personlighetsfunksjon, barndomserfaringer og tilknytningsstil i voksen alder. Videre har det vært et mål å trekke opp eventuelle skillelinjer mellom de to lidelsene. Slik har jeg et håp om at avhandlingen kan bidra til et bedre kunnskapsgrunnlag for utvikling av mer effektive behandlingsmetoder som på sikt kan bedre prognosen for UPF.

METODE
Avhandlingen består av 4 artikler, samt en sammenskrivning (Eikenaes, Hummelen, Abrahamsen, Andrea, & Wilberg, 2013; Eikenaes, Egeland, Hummelen, & Wilberg, 2015; Pedersen, Eikenæs, Urnes, Skuldberg, & Wilberg, 2015I. Eikenæs, Pedersen, & Wilberg, 2015; I. H. U.-M. Eikenæs, 2016). Artikkel I, II og IV bygger på en studie av 91 voksne pasienter fra 8 ulike behandlingssteder på Østlandet. Pasientene hadde UPF og/eller SF, og ble undersøkt med diagnostiske intervjuer samt spørreskjemaer vedrørende barndomserfaringer, personlighetsfunksjon og tilknytning i nære relasjoner. I Artikkel III ble måle-egenskapene ved spørreskjemaet «Erfaringer i nære relasjoner» (ECR) undersøkt hos 495 pasienter med ulike personlighetsforstyrrelser. Resultatene fra artikkel III ble anvendt i artikkel IV.

RESULTATER
Hovedfunnene i denne studien er at pasientene med UPF hadde lavere funksjon innen sentrale områder av personlighetsfungering, som selvbilde, identitet og relasjonelle problemer, sammenlignet med pasienter med SF. De hadde også flere symptomlidelser og flere kriterier fra andre PF-er, men dette kunne ikke forklare forskjellene innenfor selvbilde, identitet eller relasjonell funksjon. Dette taler for å opprettholde klassifiseringen av UPF som en personlighetsforstyrrelse, snarere enn en sosial angstlidelse, i tråd med den nye versjonen av det amerikanske diagnosesystemet DSM-5.

Pasienter med UPF rapporterte også en høyere grad av omsorgssvikt i barndommen, spesielt fysisk omsorgssvikt, enn de med SF, uavhengig av forskjeller i temperament og eventuell samtidig mishandling som barn. Dette kan tyde på at omsorgssvikt kan være en risikofaktor for utvikling av UPF hos en person som er genetisk disponert.

Begge lidelsene var forbundet med utrygg tilknytning med mye angst og unngåelse i nære relasjoner.  Pasienter med UPF hadde mer tilknytningsangst enn de med SF, spesielt frykt for å bli forlatt. Frykt for å bli forlatt var assosiert med alvorlighetsgraden av UPF. Dette kan tyde på at frykt for å bli forlatt kan være en viktig del, et kjerneproblem ved UPF. Resultatene kan også tyde på at mer alvorlige problemer med tilknytning i nære relasjoner, såkalt disorganisert tilknytning, kan være hyppigere hos pasienter med UPF enn hos de med SF.

Spørreskjemaet ECR hadde i sin originale form relativt dårlige måleegenskaper hos denne pasientgruppen. Det ble imidlertid funnet fem underliggende faktorer som gav bedre måleegenskaper i denne pasientgruppen, og som kan gi en mer nyansert fremstilling av tilknytningsproblemer. Dette bør undersøkes nærmere i flere pasientgrupper.

Oppsummert viser doktorgradsarbeidet at UPF er mer enn en alvorlig form for sosial angst. UPF skilte seg fra SF som en mer alvorlig lidelse på en rekke områder knyttet til personlighetsfunksjon. UPF var assosiert med betydelig redusert funksjon innen sentrale områder av personlighetsfungering, slik som selvbilde, identitet og relasjonell funksjon. Dette tyder på at det rimelig å fortsette å klassifisere UPF som en PF. Omsorgssvikt kan være én mulig miljømessig risikofaktor for utvikling av lidelsen. UPF er forbundet med stor tilknytningsangst og unngåelse, og frykt for å bli forlatt kan være et sentralt problemområde ved UPF.

Kilder:
Eikenaes, I., Hummelen, B., Abrahamsen, G., Andrea, H., & Wilberg, T. (2013). Personality functioning in patients with avoidant personality disorder and social phobia. Journal of personality disorders, 27(6), 746.
Eikenaes, I., Egeland, J., Hummelen, B., & Wilberg, T. (2015). Avoidant Personality Disorder versus Social Phobia: The Significance of Childhood Neglect. PloS one, 10(3), e0122846.
Eikenaes I, Egeland J, Hummelen B,Wilberg T (2015) Correction: Avoidant PersonalityDisorder versus Social Phobia: The Significance of Childhood Neglect. PLoS ONE 10(5): e0128737.
Pedersen, G., Eikenæs, I., Urnes, Ø., Skulberg, G. M., & Wilberg, T. (2015). Experiences in Close Relationships – Psychometric Properties Among Patients with Personality Disorders. Personality and Mental Health, 9(3): 208-19. DOI:10.1002/pmh.1298
Eikenæs, I., Pedersen, G., & Wilberg, T. (2015). Attachment styles in patients with avoidant personality disorder compared with social phobia. Psychology and Psychotherapy: Theory, Research and Practice.
Eikenæs, I. H. U.-M. (2016). Avoidant Personality Disorder and Social Phobia. Studies of Personality Pathology and Functioning, Childhood Experiences and Adult Attachment.