Pasientforløpet

Nasjonal kompetansetjeneste for personlighetspsykiatri (NAPP) har laget et pasientforløp for Oslo universitetssykehus. Dette beskriver et forventet behandlingsforløp fra hjem via kommune- og spesialisthelsetjenesten og hjem igjen.

Oppdraget om utarbeidelse av pasientforløp for personlighetsforstyrrelser kom fra Klinikk for psykisk helse og avhengighet ved Oslo universitetssykehus (OUS). Øyvind Urnes, leder av Nasjonal kompetansetjeneste for personlighetspsykiatri (Napp), har ledet dette arbeidet. F

Skjermdump av pasientforløpet på OUS sine sider.


Symptomer og problemer

En rask klinisk sjekk
Personer med personlighetsforstyrrelser (PF) har ofte:

  • problemfylt atferd med selvskading
  • konfliktfylte relasjoner til andre
  • en tendens til sosial unnvikelse og sosial isolasjon
  • lav og/eller ustabil selvfølelse
  • problemfylt atferd med selvmordsforsøk
  • vansker med å mestre og å kontrollere følelser og impulser
  • varierende følelse av å føle seg sammenhengende og hel
  • vansker med å vurdere seg selv som person
  • vansker med å finne mening med livet og følge opp kortsiktige og langsiktige mål
  • vansker med å kjenne egne normer for hvordan en skal oppføre seg og følge samfunnets normer for akseptabel atferd
  • vansker med å forstå andres opplevelse, perspektiver og motiver
  • vansker med å ha flere perspektiver på sosiale hendelser
  • vansker med å forstå hvordan ens egen adferd virker på andre
  • problemer med å etablere og beholde nære relasjoner
  • konflikter i nære forhold som kjæreste-, venne- og familierelasjoner


Listen ovenfor kan brukes som en rask klinisk sjekk på om pasienten har personlighetsproblemer. Vær oppmerksom på at alle symptomene ikke trenger å være tilstede samtidig.

Langvarige depresjoner eller angstlidelser, og langvarige symptomlidelser som ikke bedres av seg selv, eller ved hjelp av psykofarmaka eller kortvarig psykologisk behandling (under seks måneder), tyder ofte på en underliggende personlighetsforstyrrelse.

Rusavhengighet, og spesielt stoffavhengighet er i ca. halvparten av tilfellene forbundet med en personlighetsforstyrrelse. Mange med personlighetsforstyrrelser har erfart traumatiske relasjoner til foreldre og andre tilknytningspersoner. Dette har medvirket til problemer med mistillit og skepsis i relasjoner generelt, og bidrar også til at relasjonene til behandlere i helsevesenet ofte blir vanskelige.

Det er flere alvorlighetsgrader av personlighetsforstyrrelser. Mange kan leve godt selv om de har en personlighetsforstyrrelse, mens for noen blir det vanskelig å leve et vanlig liv. Konsekvensene av personlighetsforstyrrelsen kan bli svært plagsomme, både for personen selv og for omgivelsene.

En god og løpende oppdatering på engelsk om personlighetsforstyrrelser finner man i UpToDate.

1.2. Kriteriene for og tegnene på personlighetsforstyrrelser ‐ ICD‐10
I det offisielle diagnosesystemet ICD‐10 (WHO 1993) som brukes i helsevesenet i Norge, beskrives personlighetsforstyrrelser som "en rekke tilstander og atferdsmønstre som er vedvarende og synes å uttrykke individets typiske livsstil og måte å forholde seg til seg selv og andre på." Det dreier seg altså om dypt innarbeidede og vedvarende atferdsmønstre som viser seg gjennom rigide reaksjoner i personlige og sosiale situasjoner. De representerer ekstreme eller betydningsfulle avvik fra hvordan et gjennomsnittsindivid i en gitt kultur sanser, tenker, føler og, i særlig grad, forholder seg til andre. De er ofte, men ikke alltid, forbundet med varierende grader av subjektivt ubehag og svikt i sosiale
ferdigheter. Lidelsene kan ikke direkte tilskrives større hjerneskade, hjernelidelse eller annen psykiatrisk lidelse.

Personlighetsforstyrrelser viser seg i sen barndom eller i ungdomstiden og fortsetter å manifestere seg frem til voksen alder.

I ICD‐10 er det beskrevet 10 typer personlighetsforstyrrelser (PF):

  1. Paranoid PF : karakterisert av gjennomgående mistillit og mistenksomhet overfor andre mennesker. Andres motiver
    blir fortolket som ondskapsfulle.
  2. Schizoid PF: karakterisert av en vedvarende tendens til å holde seg vekk fra sosiale sammenhenger og et begrenset
    repertoar av følelsesmessige uttrykksmåter i mellommenneskelige situasjoner.
  3. Dyssosial (antisosial) PF (se nedenfor).
  4. Emosjonelt ustabil (borderline) PF (se nedenfor).
  5. Dramatiserende (hysteriform) PF: karakterisert av overdreven emosjonalitet og jakt på oppmerksomhet.
  6. Tvangsmessig PF som er karakterisert av orden, perfeksjonisme og mental og mellommenneskelig kontroll på bekostning av fleksibilitet, åpenhet og effektivitet.
  7. Engstelig (unnvikende) PF (se nedenfor).
  8. Avhengig PF som er karakterisert av vedvarende og overdrevent behov for å bli tatt vare på og som fører til underdanig, klengete atferd og frykt for atskillelse.
  9. Andre spesifikke personlighetsforstyrrelser som ikke passer noen av de overnevnte. Her er inkludert narsisissistisk PF som er en egen PF i DSM. Narsissistisk PF er karakterisert av grandiositet (i fantasi eller atferd), behov for å bli beundret og manglende empati.
  10. Uspesifisert PF, blandede og andre PF. Dette er en restkategori hvor man finner trekk fra flere PF, men ikke nok til å kunne diagnostisere en spesifikk PF.


Schizotyp lidelse regnes ikke som PF i ICD‐10, men i DSM. Schizotyp PF er karakterisert av sosiale og mellommenneskelige mangler kjennetegnet ved sterkt ubehag ved og redusert evne til nære forhold. Dessuten forekommer tankemessige (kognitive) forstyrrelser og eksentrisk oppførsel. Denne personlighetsforstyrrelsen har et nært slektsskap til schizofreni, men personer med schizotyp personlighetsforstyrrelse har ikke vrangforestillinger. De har en intakt realitetssans. Personer
med personlighetsforstyrrelse har ofte symptomer fra flere enn en personlighetsforstyrrelse og kan ha flere samtidig.


De diagnostiske kriteriene for personlighetsforstyrrelser er under betydelig revisjon, og i den forventede ICD‐11, som blir ferdigstilt i 2017, vil kategoriene sannsynligvis erstattes av dimensjoner av dysfunksjonelle personlighetstrekk, og de generelle kriteriene vil dreie seg om problemer i interpersonlig funksjon. Denne utviklingen kan følges her.


1.3. Kriteriene for og tegnene på personlighetsforstyrrelse ‐ DSM‐IV og DSM‐5
Den amerikanske psykiaterforeningen American Psychiatric Association har vært ledende i utvikling av diagnostikk av psykiske lidelser siden 1980 med publiseringen av DSM‐III. Eksplisitte og operasjonelt definerte kriterier ble utviklet for hver enkelt lidelse. DSM‐systemet er enerådende i internasjonal forskning. Den siste revisjonen, DSM‐5 kom i 2013, men
man ble ikke enige om en ny versjon av diagnostikken av personlighetsforstyrrelsene, og derfor gjelder DSM‐IV versjonen fra 1994 fremdeles. Det nye forslaget ble satt i en egen seksjon (seksjon 3) for videre utforskning (se nedenfor). Personlighetsforstyrrelser er i følge DSM‐IV kjennetegnet av et ”Et vedvarende mønster av indre opplevelse og adferd som avviker betydelig fra forventningene i individets kultur”.


Mønsteret må manifesteres på minst to av de følgende områdene:

  1. Tenkning: måter å oppfatte og forstå seg selv, andre og hendelser på
  2. Emosjoner og følelser: omfang, intensitet, labilitet og avstemthet av følelsesmessig respons
  3. Interpersonlig fungering
  4. Impulskontroll


Det vedvarende mønstret

  • er rigid og gjennomgripende i en rekke personlige og sosiale situasjoner
  • fører til klinisk betydningsfull lidelse eller nedsatt funksjon sosialt, yrkesmessig eller på andre viktige områder
  • er stabilt, har vedvart lenge og har begynt senest i ungdomstiden eller tidlig voksen alder.
  • kan ikke forklares bedre av en annen psykisk lidelse
  • er ikke direkte forårsaket av fysiologiske effekter av et kjemisk stoff (f.eks. medikamentmisbruk, medikasjon) eller en generell medisinsk tilstand (f.eks. hodeskade)


Disse generelle kriteriene er lite spesifisert, for generelle og vanskelig å enes om når vi skal diagnostisere den enkelte pasient. Derfor gir vi en beskrivelse av forslaget til de generelle kriteriene i den versjonen som ikke ble vedtatt. Denne måten å beskrive personlighetsforstyrrelser på er i tråd med forståelsen om hva personlighetsforstyrrelser dreier seg om.


De generelle kriteriene i den alternative DSM‐5 ble formulert slik:
De essensielle kjennetegn ved en personlighetsforstyrrelse er

A. Moderat eller større svekkelse i personlighetsfunksjonen (selv og/eller interpersonlig)
B. Ett eller flere patologiske personlighetstrekk
De andre kriteriene er som tidligere.


Kriterium A: Moderat eller større svekkelse i personlighetsfunksjonen (selv og/eller interpersonlig)
Selvfunksjonen undersøkes på områdene identitet og selvstyring (self‐direction). Interpersonlig funksjon undersøkes på områdene empati og evne til nærhet med andre. Det er utviklet en nivåskala for gradering av personlighetsfunksjonen (The Level of Personality Functioning Scale) fra 0 til 4.


Ingen svekkelse (0) er definert på følgende måte:

  • Identitet:


En vedvarende opplevelse av et unikt selv; opprettholder rolleadekvate grenser; konsistent og selvregulerende positiv
selvfølelse med adekvat anerkjennelse av eget selv; evne til å oppleve, tolerere og regulere samtlige emosjoner.

  • Selvstyring: Setter opp og forfølger fornuftige mål basert på en realistisk bedømmelse av egne evner; gjør bruk av
    egnede standarder for adferd og lykkes innenfor flere områder; kan reflektere over og forsyne indre opplevelse med
    konstruktiv mening.
  • Empati: Er i stand til å forstå andres opplevelse og motiver i de fleste situasjoner; kan forstå og verdsette andres
    perspektiver selv om en ikke er enig; er oppmerksom på hvilken effekt egne handlinger har på andre.
  • Nærhet til andre: Opprettholder mange tilfredsstillende og varige forhold til andre mennesker i ens private og offentlige
    liv; har ønske om og engasjerer seg i flere nære, omsorgsfulle og gjensidige forhold til andre; er opptatt av å samarbeide
    med andre for gjensidig nytte og responderer fleksibelt til andres tanker, følelser og handlinger.


Modellen innebærer altså en gradvis svekkelse av ovennevnte funksjoner på en skala fra 0 til 4. Grad 1 er lett svekkelse og dette innebærer ikke personlighetsforstyrrelse. Personlighetsforstyrrelse forutsetter minst grad 2 (moderat svekkelse). Alvorlig svekkelse tilsvarende grad 3 er beskrevet nedenfor. Ved grad 4 (ekstrem svekkelse) er identiteten, selvets retning,
empatievnen og evnen til nærhet ekstremt redusert.


Alvorlig svekkelse (3) er definert slik:

  • Identitet:


Opplevelsen av autonomi eller å være aktør i eget liv er svak; det er en opplevelse av mangel på identitet, eller tomhet; grensene er dårlige eller rigide: enten overidentifikasjon med andre eller uavhengighet fra andre, eller pendling mellom disse; en skjør selvfølelse blir lett påvirket av hendelser og selvbildet henger ikke sammen; det er en unyansert anerkjennelse av en selv: selvbebreidelser, selvforherligelse eller en ulogisk, urealistisk kombinasjon; følelser kan skifte
fort, eller man har en kronisk følelse av desperasjon som ikke gir seg.

  • Selvstyring: Man har vansker med å etablere og/eller oppnå personlige mål; indre standarder for adferd er uklare eller
    motsetningsfylte; livet oppleves som meningsløst eller farlig; vesentlig redusert evne til å reflektere over og forstå egne
    mentale prosesser.
  • Empati: Evnen til å se og forstå andre menneskers tanker, følelser og handlinger er betydelig begrenset; kan eventuelt
    skjelne helt spesielle aspekter ved andres opplevelse, særlig sårbarhet og lidelse; generelt ute av stand til å vurdere
    alternative perspektiver; trues kraftig av forskjeller i oppfatninger eller alternative synspunkter; forvirring eller manglende
    forståelse av virkningen av egne handlinger på andre; ofte feilaktig forståelse av andres tanker og handlinger der en
    tillegger andre destruktiv motivasjon.
  • Nærhet: Ønske om forhold til andre mennesker, privat eller samfunnsmessig, er til stede, men evnen til positive og
    varige forbindelser er betydelig svekket; forhold er basert på sterke overbevisninger om absolutte behov for den/de andre,
    og/eller forventninger om å bli forlatt eller misbrukt. Følelser om nærhet til andre veksler mellom frykt/avvisning og
    desperate behov for samvær; liten gjensidighet: andre forstås i hovedsak ut fra hvordan de virker på en selv (negativt eller
    positivt); samarbeid blir ofte avbrutt på grunn av opplevelse av krenkelser.

Kriterium B: Ett eller flere patologiske personlighetstrekk

  • Negativ affektivitet:

1. Emosjonell labilitet, 2. Engstelighet, 3. Separasjonsangst («separation distress»), 4. Perseverasjon, 5. Underkastelse («submissiveness»), 6. Fiendtlighet, 7. Hemmet affektivitet (mangel på), 8. Depressivitet og 9. Mistenksomhet.

  • Uengasjert: 1. Hemmet affektivitet, 2. Depressivitet, 3. Mistenksomhet, 4. Tilbaketrekning, 5. Manglende glede
    («anhedonia») og 6. Unngåelse av nærhet.
  • Antagonisme: 1. Fiendtlighet, 2. Manipulativ, 3. Bedragerisk, 4. Grandios, 5. Oppmerksomhetssøkende og 6. Kald.
  • Manglende hemning: 1. Uansvarlig, 2. Impulsiv, 3. Rigid perfeksjonisme (mangel på), 4. Distraherbar og 5. Risikoadferd.
  • Psykotisisme: 1. Uvanlige oppfatninger og opplevelse, 2. Eksentrisk og 3. Kognitiv og perseptuell dysregulering.


Hvert trekk er nærmere definert og de skal vurderes etter en firepunktsskala:
0) Stemmer ikke med personen
1) Stemmer litt, men er ganske ukarakteristisk for personen
2) Er ganske karakteristisk for personen, stemmer som oftest
3) Er svært karakteristisk og utgjør en fremtredende del av vedkommendes personlighet


1.4. Forekomst av personlighetsforstyrrelser
Ca. 10 % av befolkningen har en PF, noe som både er belastende for de rammede og familien, og for samfunnet generelt. Personer med alvorlige personlighetsforstyrrelser (ca. 2 % av befolkningen) har gjennomgående lav livskvalitet, opplever sterk indre smerte og ustabil selvfølelse, har ofte langvarige symptomer med angst, depressivitet, rusmisbruk/avhengighet, har økt selvmordsrisiko, store problemer med å fungere i yrkesliv, familieliv og som omsorgspersoner. Man regner med at 2 til 3 % har engstelig, (unnvikende) PF, 1 % emosjonelt ustabil PF og 1 %dyssosial
(antisosial) PF.


Vi regner med at ca. 50 % av pasientene ved distriktspsykiatriske sentra har en personlighetsforstyrrelse, i tillegg til annen psykisk lidelse (1)


Personlighetsforstyrrelser hos barn og ungdommer.
Personlighetsforstyrrelser begynner gjerne i barne‐ og ungdomsalder selv om de fleste ungdommer med symptomer på dette ikke vil ha det i voksen alder. Det er vist at ca. 20 % av barn og ungdommer som har symptomer på PF vil utvikle personlighetsforstyrrelser i voksen alder. Man er spesielt oppmerksom på at forekomsten av emosjonelt ustabil PF i
ungdomsalderen er ca 5 % og at vedvarende problemer med aggresjonskontroll, selvskading og suicidalitet, impulsivitet, sensitivitet for å bli forlatt og identitetsproblemer er tegn på vedvarende emosjonelt ustabil PF. I ICD‐10 manualen er det anført at ”diagnosen personlighetsforstyrrelse sjelden vil være riktig før fra 16‐17 års alder”, men internasjonalt er det de senere årene kommet mye forskning om at emosjonelt ustabil PF kan diagnostiseres på en holdbar måte hos barn og
ungdommer (2).


1.5. Personlighetsforstyrrelsene man oftest møter i helsevesenet:
Engstelig (unnvikende) personlighetsforstyrrelse:
Denne personlighetsforstyrrelsen er den vanligste i befolkningen (ca. 4 %), i kliniske utvalg opp mot 25‐40 %, og er karakterisert av et omfattende mønster av sosial hemming, følelse av utilstrekkelighet og hypersensitivitet i forhold til andre. Personen er ofte preget av engstelse og anspenthet. For å få diagnosen (i følge DSM‐IV) må minst 4 av følgende 7 symptomer og tegn være tilstede:

  1. Unngår sosiale og yrkesmessige aktiviteter som innebærer mye mellommenneskelig kontakt, av frykt for kritikk, misbilligelse eller avvisning
  2. Er ikke villig til å involvere seg med andre mennesker så sant vedkommende ikke er sikker på å bli likt
  3.  Er tilbakeholden i intime forhold av frykt for å bli beskjemmet eller latterliggjort.
  4. Er besatt av frykten for å bli kritisert eller avvist i sosiale situasjoner
  5. Er hemmet i nye mellommenneskelige situasjoner på grunn av følelse av utilstrekkelighet
  6. Ser på seg selv som sosialt udyktig, som en som mangler personlig appell, eller er mindre verdt enn andre
  7. Er uvanlig nølende når det gjelder å ta sjanser eller å involvere seg i enhver ny aktivitet, fordi vedkommende kan tenke at det kan føre en i forlegenhet

Emosjonelt ustabil (borderline) personlighetsforstyrrelse:
Personlighetsforstyrrelsen viser seg i form av et vedvarende mønster av ustabilitet i mellommenneskelige forhold, selvbilde og affekter og markert impulsivitet som starter i tidlig voksen alder og manifesterer seg i en rekke
sammenhenger. For å få diagnosen (i følge DSM‐IV) må minst 5 av følgende 9 symptomer være tilstede:

  1. Desperate anstrengelser for å unngå en reell eller innbilt fare for å bli forlatt
  2. Et mønster med ustabile og intense mellommenneskelige forhold (kjennetegnet ved veksling mellom ekstremer av overidealisering og devaluering)
  3. Markert og vedvarende ustabilt selvbilde eller følelse av eget selv
  4. Impulsivitet på minst to områder som er potensielt selvødeleggende (f. eks sløsing med penger, seksualitet, alkohol eller stoffmisbruk, vill bilkjøring, overspising)
  5. Gjentatte selvmordsforsøk, demonstrasjoner, trusler, eller selvskading
  6. Affektiv ustabilitet på grunn av markert tendens til følelsesmessige reaksjoner (f. eks intens episodisk dysfori, irritabilitet, eller angst som vanligvis varer noen få timer og bare sjelden mer enn noen få dager)
  7. Kronisk følelse av tomhet
  8. Upassende, intenst sinne eller vansker med å kontrollere sinne (F.eks. hyppige raserianfall, vedvarende sinne, gjentatte slåsskamper)
  9. Forbigående stressutløste paranoide tanker eller alvorlige dissosiative symptomer


Dyssosial (antisosial) personlighetsforstyrrelse:
Personer med denne personlighetsforstyrrelsen viser atferd fra 15‐års alderen i form av et vedvarende mønster som er kjennetegnet av tilsidesettelse og krenkelse av andres rettigheter. I tillegg skal det foreligge en atferdsforstyrrelse som startet før 15‐årsalderen, karakterisert ved et vedvarende atferdsmønster hvor andres grunnleggende rettigheter eller
sentrale aldersadekvate samfunnsmessige normer brytes.


For å få diagnosen (i følge DSM‐IV) må personen ha minst 3 av følgende 7 symptomer og tegn:

  1. Følger ikke sosiale normer for lovlydig adferd ved gjentatte handlinger som gir grunnlag for arrestasjon
  2. Vedvarende ansvarsløshet som viser seg ved gjentatt svikt i stabilt arbeid eller i økonomiske forpliktelser
  3. Impulsivitet eller sviktende evne til å planlegge fremover
  4. Svikefullhet, som viser seg ved gjentatt løgnaktighet, bruk av falsk navn, eller ved å lure andre for egen vinnings eller fornøyelses skyld
  5. Uansvarlig ringeakt for egen eller andres personlige sikkerhet
  6. Mangel på anger som viser seg ved likegyldighet for eller bortforklaring av å ha såret, mishandlet eller stjålet fra andre
  7. Irritabilitet og aggressivitet som viser seg ved gjentatte slagsmål eller overfall


1.6. Opplæring og informasjon til pasienter og pårørende
Det fins mye informasjon om personlighetsforstyrrelser på internett og særlig på engelskspråklige sider, men informasjonen er spredt og av varierende kvalitet.


På norsk finnes god informasjon om personlighetsforstyrrelser her:


Psykoedukasjon
Personlighetspoliklinikken ved Seksjon for personlighetspsykiatri ved OUS har psykoedukative grupper for pasienter som går i behandling og egen gruppe for pårørende, ring for mer informasjon.
PIO‐senteret planlegger psykoedukative grupper for pårørende til pasienter med personlighetsforstyrrelser, følg med på piosenteret.no


Aktuelle veiledere og handlingsplaner:


Andre aktuelle lenker:
Nasjonalt kompetansenettverk for barn som pårørende:
barnsbeste.no.
Barnehuset arbeider for å formidle kunnskap innen feltet, fremme samarbeid med andre instanser og styrke barns rettssikkerhet:
statensbarnehus.no

For ansatte i Helse Sør‐Øst:
Kurs om å sende bekymringsmelding til barnevernet

Henvisning og vurdering

Henvisning og vurdering hos fastlege

De fleste henvisninger til DPS kommer fra fastlege, og det finnes enkle kartleggingsverktøy som kan benyttes for å gi indikasjon på om det dreier seg om personlighetsforstyrrelse. Et godt utprøvd instrument er IOWA (Iowa Personality Disorder Screening).

Instrumentet er enkelt å administrere og gjennomføres på under 5 minutter. IOWA har i kliniske undersøkelser (3) vist seg å være et pålitelig og gyldig instrument for å kartlegge sannsynlighet for personlighetsforstyrrelse. IOWA består av et selvutfyllingsskjema med 11 spørsmål, hvor en skåring på over 4 ja-svar tyder på personlighetsforstyrrelse og bør lede til en viderehenvisning.
Langvarige relasjonsproblemer og/eller betydelige problemer med emosjonsregulering bør uansett resultere i en henvisning til spesialisthelsetjenesten.

Det typiske er at en pasient har vært behandlet for en symptomlidelse, for eksempel angst, depresjon eller spiseforstyrrelser, men har fått tilbakefall. Da er det ofte relevant å rehenvise for en grundigere personlighetsvurdering med henblikk på personlighetsforstyrrelse.
Hvis pasienten ikke har tegn på en alvorlig personlighetsforstyrrelse med alvorlig selvskading, selvmordsproblematikk eller betydelig funksjonsnedsettelse (langvarig sykemelding, alvorlige relasjonsproblemer, GAF vurdert til under 55), og pasienten ønsker psykoterapi, kan pasienten henvises direkte til avtalespesialist  (psykolog eller psykiater) for psykoterapi. Ved tegn på alvorlig personlighetsforstyrrelse bør pasienten henvises psykiatrisk poliklinikk ved DPS for utredning og eventuell behandling.

Henvisning til DPS

Henvisningen kan komme fra fastlege, privatpraktiserende psykiater, psykolog, legevakt, ruspoliklinikker eller andre avdelinger innen spesialisthelsetjenesten.
Denne bør uansett inneholde:

  • beskrivelse av tidligere psykisk lidelse 

  • tidligere utredning og behandling 

  • aktuelle symptomer og utløsende forhold 

  • fungering i dagliglivet 

  • rusbruk 

  • omsorg for barn 

  • samarbeidende instanser (NAV, barnevern, psykisk helsearbeider i bydel eller annet)


Hvis personen henvises fra spesialisthelsetjenesten og vedkommende er utredet, vil henvisningen kunne inneholde diagnose og mer spesifikk bestilling. Alternativt kan bestillingen være ny utredning grunnet uklarhet knyttet til diagnose, mangelfull utredning eller at det har fremkommet nye opplysninger som tenkes være relevante.


Henvisning til Personlighetspoliklinikken

Personlighetspoliklinikken (er en spesialpoliklinikk i OUS som kun tar i mot henvisninger fra pasienter som er vurdert eller forsøkt behandlet i spesialisthelsetjensten. Pasienter må fylle ut og sende egensøknad (se vedlegg) sammen med søknad fra behandler.
Målgruppen er pasienter med personlighetsproblemer innenfor området borderline- eller emosjonell ustabilitet. Funksjonsnivået (vurdert over flere uker) målt ved GAF bør ligge i området 40-55.
Ved stabilt nivå over 55, bør pasienten henvises til avtalespesialist. Personlighetspoliklinkken har pågående pilotstudier av behandlingsprogram for pasienter med unnvikende PF.
Pasienter med antatt personlighetsproblematikk hvor man ikke har kommet til en god diagnostisk avklaring, eller hvor spørsmålet om det fins behandlingsmuligheter er uavklart, kan henvises til en second opinion.
Det er viktig å redegjøre for pasientens praktiske livssituasjon. For å best kunne nyttiggjøre seg behandlingen må pasientens bosituasjon være stabil og forutsigbar, han eller hun må selv være ansvarlig og ikke avhengig av andre. Som hos andre poliklinikker er denne omfattet av en egenandel før frikort for egenandelstak 1 utstedes.

Mange pasienter har behov for økonomisk støtte fra NAV og det bør derfor så tidlig som mulig i utredningsprosessen tas rede på og ha fokus på dette. Som en psykososial tilleggstjeneste bør det kartlegges og eventuelt hjelpes med søknader og erklæringer til ytelser mange har krav på , men som de ikke vet at de har. Etterspør sykemeldinger og annen dokumentasjon som viser om/at pasienten har falt ut av jobb eller studie slik at det er mulig å komme inn under ordninger man som syk har rett på.

Utredning og diagnostikk

Utredning ved DPS

Psykologer og psykiatere er ansvarlig for utredning og diagnostisering av pasienter med mistanke om personlighetsforstyrrelse.
Utredningsprosedyrene varierer noe ved de ulike enhetene men utredningen skal foretas av behandler som har gjennomgått opplæring av personlighetsutredning inklusiv bruk av SCID-II. Utredningen skal gjennomføres i løpet av de første tre månedene etter behandlingsstart.
Utredningen skal, for alle pasienter henvist med mulig personlighetsproblematikk, inkludere:

  1. GAF-vurdering
  2. Ved depressive symptomer: MADRS
  3. MINI PLUS - Mini International Neuropsychatric Interview 
  4. IOWA Personality Disorder Screening 
  5. SCID II Structured Clinical Interview (DSM-IV axis II) brukes der IOWA gir indikasjon på at det foreligger personlighetsforstyrrelse eller der sykehistorien gjør at man mistenker slik lidelse.
  • Det skal alltid foretas en differensialdiagnostisk vurdering med henblikk på autismespekterforstyrrelser, ADHD, bipolar lidelse og andre nevropsykologiske problemer (eksekutivproblemer, lærevansker inkludert non-verbale lærevansker). Ved mistanke om dette, må nødvendige tilleggsundersøkelser gjøres eller pasienten må henvises videre hvis det ikke er spesialkompetanse på stedet. 
  • Utredningen skal også innebære selvmordsrisikovurdering, voldsrisikovurdering samt kartlegging av eventuell omsorg for barn.
  • Ved endt utredning drøftes saken i et tverrfaglig team og/eller med psykiater eller psykologspesialist for å sikre faglig forsvarlighet og tverrfaglighet.
  • Etter endt utredning skal pasienten ha tilbakemelding om resultatet av utredningen og gis informasjon om behandlingsmuligheter og rehabiliteringsmuligheter. 
  • Henviser og andre som pasienten mener bør ha skriftlig informasjon om utredningen og resultatet av denne, skal få det tilsendt.


Utredning ved Personlighetspoliklinikken

Utredningsprosedyren ved personlighetspoliklinikken finner du i eHåndbok, se link under. Pasientene gjennomgår en strukturert utredning som tar minimum fire konsultasjonstimer. Aktuelle pasienter for behandling i personlighetspoliklinikkens mentaliseringsbaserte behandlingsprogram får utarbeidet en mentaliseringsbasert formulering i løpet av utredningen.

Relevante lenker:
Helsebibliotekets kartotek over skåringsverktøy finner du her
E-håndboken - Utredningsprosedyre ved personlighetspoliklinikken

Behandling

Generelt om behandling av personlighetsforstyrrelser


 Behandling har som mål å

  • redusere symptomer og destruktiv atferd og øke pasientens psykososiale funksjonsnivå
  • bedre følelsesregulering 
  • forbedre interpersonlige ferdigheter og evne til å forstå interpersonlige hendelser
  • styrke identiteten og evnen til å føre et meningsfullt sosialt liv i familie-, vennskaps- og arbeidsmessig sammenheng


Behandling ved emosjonelt ustabil PF

Hvis utredningen konkluderer med emosjonelt ustabil PF, skal pasienten henvises til et strukturert behandlingsopplegg med individualterapi eller kombinert individualterapi og gruppeterapi av minst ett års varighet (Cochrane, Australske kliniske retningslinjer, NICE). Cochrane artikkel , Australske retningslinjer , NICE .


Ren gruppeterapi bør suppleres med noe individualterapi. Skifte av terapeut i løpet av behandlingen bør unngås så langt det er mulig.
Terapeutene skal ha kunnskap om forståelse og behandling av emosjonelt ustabil PF og få regelmessig veiledning. Strukturen består av behandlingsplan som utarbeides i samarbeid med pasienten med definerte behandlingsmål, klargjøring av rollene til involverte behandlere (psykoterapeut, lege for psykofarmakologisk behandling, NAV-kontakt, sosialkontor, fastlege, pårørende og evt. andre involverte).
Det skal utarbeides kriseplan/sikkerhetsplan for de som trenger det. Behandlingen skjer poliklinisk eller i dagavdeling.

Ved alvorlig selvskading/suicidaladferd, følges nasjonale retningslinjer:

  • Først og fremst skal pasientens overlevelse sikres, så langt det er mulig
  • Deretter skal en anstrenge seg for å etablere behandlingskontakt og/eller sikre fortsatt behandlingskontakt. Eventuelle brudd eller i problemer i alliansen mellom pasient og behandler vies oppmerksomhet slik at et minimum av fortrolighet beholdes
  • Den umiddelbare anledning til alvorlig suicidalitet er ofte forbundet med brudd eller konflikter i nære relasjoner, alvorlig tap av selvfølelse eller forverring av symptomlidelser. Behandling må derfor rettes mot disse forholdene 


Er innleggelse nødvendig i en krisesituasjon, bør innleggelsen være frivillig og varigheten av oppholdet begrenses til kun å omfatte den akutte selvmordskrisen (Nasjonale retningslinjer for forebygging av selvmord i psykisk helsevern, kap. 5). 

Ved kronisk/alvorlig selvskading  og/eller suicidalitet bør pasienten ikke legges inn på døgavdeling (5) og (6). Dette fordi det grunnleggende prinsipp i behandlingen er at pasienten har ansvar for sine handlinger, selv om de er svært destruktive. Dette forutsetter at pasienten har behandler som har ansvar for å opprettholde behandlingsavtalen som inngås.
Ved svært alvorlig selvskading hvor atferden domineres av dette problemet over lang tid, kan man vurdere henvisning til Basal eksponeringsterapi .

Innenfor OUS er det i dag spesialiserte programmer for emosjonelt ustabil PF: dialektisk atferdsterapi (DBT) ved Søndre Oslo DPS, og mentaliseringsbasert terapi (MBT) på Personlighetspoliklinikken behandlingsprogem ved Seksjon for personlighetspsykiatri.

Behandling ved unnvikende (engstelig) PF

Det er svært begrenset evidens for behandling av denne pasientgruppen. Studien til Svartberg et. al (7) som regnes for en av de viktigste studiene, og som for øvrig er utført i Norge, viser at pasienter nyttiggjør seg systematisk kognitiv eller psykodynamisk individuell psykoterapi av ett års varighet.

Pasienter med alvorlig funksjonsvekkelse med yrkesmessig uførhet og sosial isolasjon bør tilbys behandling da det viser seg at problemene har tendens til å vedvare og/eller forverre seg. Disse pasientene bør utredes grundig med henblikk på underliggende og kompliserende patologi, spesielt autismespekterforstyrrelser, rus og depresjon.
Pasienter med unnvikende PF har svært ofte invalidiserende sosial fobi og disse bør henvises til behandlingsprogram for dette. For selv- og identitetsproblematikken har man foreløpig lite evidens for hva som kan fungere. Pasienter med moderat funksjonssvekkelse kan henvises til avtalespesialist. Personlighetspoliklinikken har et behandlingsprosjekt for unnvikende PF. Muligheter for søknad til dette programmet kunngjøres på hjemmesiden til Personlighetspolikliniken.

Behandling ved dyssosial (antisosial) PF

Det er mangelfull evidens for behandling av denne personlighetsforstyrrelsen (Cochrane, NICE). Det gjøres mange forsøk på tilnærminger, blant annet en mentaliseringsbasert (8) behandling, men det er ikke utført studier som kan vise til effekt. Det er nå betydelig evidens for at det er to hovedveier ved utvikling av dyssosial PF.

En undergruppe barn har allerede ved 4 års alder harde og ufølsomme emosjonelle trekk (callous unemotional traits), og man tror at denne undergruppen er forløper for senere utvikling av psykopatisk (Hva er psykopati?) anitisosialitet (9). Disse barna responderer ikke på vanlig tilnærming og bryr seg for eksempel ikke om straff som sanksjon.
Hos voksne med høy grad av psykopatitrekk og mye narsissisme har man ikke funnet behandling som virker, mens det i gruppen uten eller lite av psykopatitrekk er man mer optimstisk. Graden av psykopati bør derfor alltid evalueres ved diagnosen dyssosial PF . Har pasienten ikke disse trekkene, og gjerne har erkjennelse av sårbare sider, kan man vurdere systematisk psykoterapi og komorbid emosjonell instabilitet kan behandles som ved emosjonelt ustabil PF.
Hvis pasienten trenger mestringsorientert kurs for sin aggresjon, henvis til Sinnemestringskurs og/eller Alternativ til Vold (ATV). PCL-R - Psykopati sjekkliste .

Basert på Cleckleys beskrivelse av psykopati utviklet Robert D. Hare en symptomsjekkliste for måling og diagnostisering av psykopati. PCL-R er et valid og reliabelt kartleggingsinstrument for psykopatisk personlighet.
Instrumentet består av en 20-punkts sjekkliste for å beregne en poengscore på bakgrunn av et semi-strukturert intervju, observasjon, og gjennomgang av alle tilgjengelige arkivdata.Hvert punkt i sjekklisten evalueres på en trepunkts skala fra 0 til 2 hvor 0 = trekket er ikke tilstede, 1 = trekket er kanskje/i noen grad til stede, 2 = trekket er definitivt til stede. Maksimum score blir da 40 og minimum 0. For å kunne kategorisere individer som psykopat–ikke psykopat benyttes ofte en ”cut-off” score. Denne blir ofte satt til 30 i USA og til 25 i Europa. Bruken av en slik ”cut-off” er dog ikke uproblematisk, og nyere forskning viser at en dimensjonal tilnærming til psykopatibegrepet kan være mer hensiktsmessig.


De 20 punktene i PCL-R er:

  1. Glatthet/overflatisk sjarm
  2. Storhetsideer om egne evner og betydning
  3. Behov for stimulering/lett for å kjede seg
  4. Patologisk lyving
  5. Bedragersk/manipulerende
  6. Manglende anger eller skyldfølelse
  7. Grunne affekter
  8. Ufølsom/manglende empati
  9. Parasittisk livsstil
  10. Dårlig atferdskontroll
  11. Promiskuøs seksuell atferd
  12. Tidlig atferdsproblemer
  13. Mangel på realistiske fremtidsplaner
  14. Impulsivitet
  15. Uansvarlig atferd
  16. Tar ikke ansvar for egne handlinger
  17. Mange kortvarige ekteskaps- eller samboerforhold
  18. Ungdomskriminalitet
  19. Vilkårsbrudd
  20. Kriminell karriere med flere typer lovbrudd


Uspesifisert eller annen personlighetsforstyrrelse

Hvis utredningen konkluderer med blandet personlighetsforstyrrelse eller uspesifisert personlighetsforstyrrelse, skal pasienten tilbys en gjennomgang av aktuelle problemområder og mulighet for behandling knyttet til disse. Avtalespesialister eller gruppeenheter vil i hovedsak behandle denne pasientgruppen.

Psykofarmakologisk behandling for personlighetsforstyrrelser
Dette er et felt med lite evidens. Det henvises til oppsummering i boka Personlighetspsykiatri side 411-414: ”Personlighetsforstyrrelser kan ikke behandles med medikamenter. Medikamenter kan være aktuelt ved ledsagende symptomlidelser” (10). Se for øvrig retningslinjer fra World Federation of Societies of Biological Psychiatry 2007 artikkel (pdf).
  UpToDate og Ripoll og medarbeideres oversikt fra 2011 (11)


Innleggelse eller poliklinisk behandling?

De fleste pasienter med personlighetsforstyrrelser kan og bør behandles poliklinisk. I noen tilfeller vil man likevel vurdere behov for øyeblikkelig hjelp innleggelse. Det gjelder i hvert fall ”dersom pasientens tilstand anses å være livstruende eller meget alvorlig, eller pasienten på grunn av sin sinnstilstand anses å være til vesentlig fare for andre” (§1 i Psykisk helsevernforskriften). I praksis vil terskelen for øyeblikkelig hjelp mange steder være lavere enn dette.

En liten undergruppe av pasienter med alvorlig ustabil personlighetsforstyrrelse har et gjentagende mønster med selvskading eller annen destruktiv atferd som forverres ved innleggelse.  Slike pasienter bør tilbys regelmessig spesialisert psykoterapi, og innleggelse bør unngås, fortrinnsvis i samråd med pasienten.
En eventuell innleggelse bør ha som målsetting å støtte langsiktig pågående psykoterapeutisk behandling hvor dette er etablert, eller å få etablert en ansvarlig psykoterapi. Den bør være frivillig og ha fokus på empati for pasientens subjektive lidelse kombinert med ansvarliggjøring for å øke pasientens egen mestring (6).

Ved behov for ø.hjelp vurdering ved OUS
Nydalen DPS, Psykiatrisk poliklinikk
Øyeblikkelig hjelp, tlf. 230 23 300. Hverdager: kl. 08.00-15.30
Besøksadresse:Gullhaugveien 12, 0351 Oslo.
Gjelder bydelene: Bjerke, Nordre Aker og Sagene
Søndre Oslo DPS, Akuttenheten
Øyeblikkelig hjelp vaktmobil: 992 16 529
Mandag – fredag: kl. 08.00 - 21.00
Lørdag, søndag og helligdager: kl. 08.00 – 15.30
Besøksadresse: Holmlia Sentervei 1B, 1255 Oslo.
Gjelder bydelene: Østensjø, Nordstrand og Søndre Nordstrand
Henvendelsene til DPS-ene bør fortrinnsvis være fra fastlege, men i kritiske situasjoner kan pasienter, pårørende og samarbeidspartnere ta direkte kontakt.

Psykiatrisk legevakt

Psykiatrisk legevakt er en enhet i Josefinesgate DPS, lokalisert i Legevakten i Storgaten 40. Psykiatrisk legevakt gir poliklinisk akuttpsykiatrisk service på kveldstid og i helger og fungerer som et supplement til dagtidstilbudet på DPS. Psykiatrisk legevakt skal gi god poliklinisk akuttpsykiatrisk service til Oslos befolkning, og er en del av førstelinjetilbudet uten henvisningsplikt. 

Hovedoppgaver:

  • Vurdering og behandling av akuttpsykiatriske tilstander 
  • Selvmordsrisikovurderinger
  • Innleggelsesvurderinger 


Konsultasjonen har som mål å avklare det akutte behandlingsbehovet, og skal derfor konsentrere seg om det aktuelt presenterte problemet og hva som utløste dette. Psykiatrisk legevakt bygger på det etablerte behandlingstilbudet og henviser tilbake dit. Siden 2013 har Psykiatrisk legevakt hatt som mål å unngå unødige innleggelser i akuttpsykiatrisk avdeling av personer med emosjonelt ustabile personlighetstrekk som er i krise, men heller behandle dem på legevakten til krisen går over. Dette er basert på anbefalingene i de Nasjonale retningslinjene for forebygging av selvmord i psykisk helsevern.

Psykiatrisk legevakt, tlf. 116 117 (legevaktsentralen)
Hverdager: kl. 16.00 - 23.00
Helger- og helligdager: kl. 12.00 - 23.00
Besøksadresse: Storgt. 40
Allmennlegevakten, tlf. 116 117 (legevaktsentralen)


Døgnåpent
Henvendelser på natt (utenom åpningstidene til Nydalen DPS og Psykiatrisk legevakt)
Besøksadresse: Storgt. 40 
Akuttpsykiatrisk seksjon i bygg 32 og 35 på Ullevål sykehus.
Kortvarig frivillig innleggelse kan være nødvendig i alvorlige akutte kriser. Lengre innleggelser og tvang bør unngås siden kronisk selvskadingsatferd ofte kan forverres under døgninnleggelse, og situasjonen kan bli ytterligere fastlåst av tvangstiltak.
Akuttpsykiatrisk seksjon tilbyr øyeblikkelig hjelp, utredning og behandling for alle psykiatriske sykdommer og psykiske kriser og har enheter som har spesialisert seg på behandling av de viktigste sykdomsgruppene. Seksjonen behandler pasienter over 18 år fra bydelene: Sagene, Nordre Aker, Østensjø, Nordstrand, Søndre Nordstrand og Bjerke.  For å få behandling kreves det henvisning fra lege.
Tlf. 22 11 84 20 (07:30-15:30 hverdager)/22 11 84 35 (etter ordinær arbeidstid, helg og høytid)
Besøksadresse: Kirkeveien 166, bygg 32 og 35 på Ullevål sykehus

Poliklinisk behandling ved OUS:
Utredningen ved DPSet skal resultere i en samlet vurdering som er utgangspunkt for den videre behandling. Behandlingsplan utarbeides i samarbeid med pasienten. Alle pasienter bør drøftes i veiledning og/eller i tverrfaglig team når det skal utarbeides en behandlingsplan og jevnlig (f.eks. hver sjette måned) gjennom behandlingsperioden. Behandling foregår av personer med ulik yrkesutdanning; psykolog, psykiater eller høyskoleutdannet med videreutdanning i psykiatri (sosionom, sykepleier, ergoterapeut etc.)


Behandlingsplanen bør inneholde følgende punkter:

  • Diagnose(r) etter kriteriene i ICD-10 
  • Mål for behandlingen 
  • Behandlingstilnærming (kort beskrivelse av de tiltak som iverksettes, psykoterapeutisk, psykososialt og medisinsk, ansvarsfordeling fastlege/DPS)
  • Antatt varighet av behandlingen 
  • Pasientens medvirkning 
  • Medvirkning fra pårørende 
  • Oppfølging av barn som pasienten har omsorg for 
  • Kriterier for avslutning 
  • Tidspunkt for evaluering av behandlingen
  • Behov for individuell plan 
  • Planer for oppfølging (foreløpige vurderinger om oppfølging etter avsluttet behandling)


Det vises til DPSene egne nettsider for hva slags spesialiserte behandlingstilbud de har til pasienter med personlighetsforstyrrelser.


Personlighetspoliklinikken
Personlighetspoliklinikken har et mentaliseringsbasert behandlingsprogram (Link til teksten behandlingsprogram – se eget ark) for pasienter med emosjonelt ustabil PF. Pasienter må sende egensøknad (se eget dokument og pdf med skjema) som vedlegges søknad fra behandler. Poliklinikken har også et forskningsprosjekt for behandling av pasienter med unnvikende PF . (prosjektet til Theresa – sjekk om denne skal stå her fremdeles???) – Tekst ligger i eget Unnvikende dokument.

Personlighetspoliklinikken har psykoedukative grupper for pasienter som er tatt inn i behandlingen. Alle pasienter får dette obligatoriske tilbudet som løper over 13 ganger, en gang i uken, i starten av behandlingsforløpet. Temaene er mentalisering, emosjoner, tiknytning, personlighetsforstyrrelser og symptomer som angst, depresjon, rus, spiseforstyrrelse og annen selvskading.
Det er også et tilbud til pårørende, hvor pasienten har kommet i gang med behandlingen.


Annen poliklinisk behandling:
En del pasienter vil være motivert for å jobbe videre med vanskelige personlighetstrekk i individual- eller gruppeterapi etter at målene for behandling ved DPS er oppnådd. Det kan da være aktuelt å henvise videre til:
• Lovisenberg DPS,Seksjon gruppebehandling (DØD link – denne virker http://lds.no/avdelinger/lovisenberg-dps/seksjon-gruppebehandling/

• Avtalespesialister


Noen pasienter har komorbide lidelser som trenger spesifikk behandling:

  • Alvorlig spiseforstyrrelse: Poliklinikk for spsiseforstyrrelser ved Seksjon for Personlighetspsykiatri, RASP
  • Rusavhengighet: Tverrfaglig spesialisert rusbehandling ved Ruspoliklinikkene
  • PTSD: Traumepoliklinikken, Modum Bad i Oslo



Relevante lenker:
Anna Freud Centre

Institutt for mentalisering

Aktive DBT-team i Norge

Oppfølging og kontroll

Samarbeid med og tilbakeføring til primærhelsetjenesten

Når målene for behandling er oppnådd vil pasienten utskrives tilbake til fastlegen med råd om videre oppfølging. Fastlegen bør derfor under hele behandlingsforløpet holdes fortløpende orientert om behandlingen både i forhold til resultat av utredning og alle endringer som gjøres med hensyn på medikamenter og lignende. Noen pasienter har også behov for oppfølging av psykisk helsearbeider i bydel og for mange vil det være aktuelt med samarbeid med NAV.

Behandler ved DPS vil ha en viktig rolle i dette samarbeidet for å bidra til å gi en god forståelse av pasienten og hans/hennes ressurser og begrensinger. Pasienter som har behov for sammensatte tjenester må få tilbud om individuell plan.



Fant du det du lette etter?
Tilbakemeldingen vil ikke bli besvart. Ikke send personlig informasjon, for eksempel epost, telefonnummer eller personnummer.