Pasientforløpet

Nasjonal kompetansetjeneste for personlighetspsykiatri (NAPP) har laget et pasientforløp for Oslo universitetssykehus. Dette beskriver et forventet behandlingsforløp fra hjem via kommune- og spesialisthelsetjenesten og hjem igjen.

Oppdraget om utarbeidelse av pasientforløp for personlighetsforstyrrelser kom fra Klinikk for psykisk helse og avhengighet ved Oslo universitetssykehus (OUS). Øyvind Urnes, leder av Nasjonal kompetansetjeneste for personlighetspsykiatri (Napp), har ledet dette arbeidet. F

Skjermdump av pasientforløpet på OUS sine sider.


Symptomer og problemer

En rask klinisk sjekk

Personligheten kommer til uttrykk som:

•—Et mønster av personlighetstrekk. Nedenfor er listet 5 personlighetstrekk ("Big  Five") som ikke er forbundet med hverandre. Alle mennesker har disse trekkene og mer eller mindre slik. Trekkene i seg selv sier ikke noe om du har problemer med personligheten. Det finnes flere spørreskjemaer hvor du kan skåre deg på disse trekkene. Hvis du skårer svært lavt eller svært høyt på trekkene, kan du være sårbar for å ha problemer.


1.Nervøs eller følelsesmessig stabil og rolig.
2.Innadvendt og lite sosial eller utadvendt og sosial.
3.Lukket eller åpen for nye opplevelser av alle slag.
4.Om du liker mennesker eller misliker eller er kritisk til mennesker.
5.Om du er uorganisert, impulsiv og lite planmessig eller om du er planmessig og organisert.


•—Måten du er på i interpersonlige relasjoner.
•—Hvilke oppfatninger du har om deg selv og andre i en mellommenneskelig og kulturell sammenheng.
 

Når og hvordan blir man forstyrret i sin personlighet? Det er fire områder av personlighetsfungering som alle bør kjenne til og som kan gi personlighetsproblemer.

Områdene nedenfor setter fokus på hva som eventuelt det er problemer med og som man kan få hjelp med gjennom samtalebehandling (psykoterapi). Dette er allmennmenneskelige fenomener som alle vil kunne kjenne seg igjen i. Det gjelder i første omgang å finne ut på hvilke omraåder man har problemer slik at behandlingen kan rette seg mot disse.

Område 1: Følelser

Følelser gir verdi eller kvalitet til alt i livet ditt. Følelser er som en indre veiviser som gir informasjon om hvordan du har det med deg selv, hvordan det står til i kroppen din, hvordan sosiale og andre inntrykk føles og hvordan din atferd erfares. Følelsene kan også si deg noe om hvordan du fungerer i sosiale sammenhenger. Du har problemer med å bruke følelsene som veiviser og  regulere følelsene dine hvis du har

1.—For lite følelser, kjenner ikke følelser, redd for følelser. Du får ikke brukt denne indre veiviseren for deg selv .
2.—For mye og sterke følelser. Da kan du lett bli overveldet og det fører til at du ikke klarer tenke klart og  kan reagere uoverveid eller uhensiktsmessig.

Område 2: Impulskontroll

Impulskontroll innebærer å ha styring over følelser, tanker og atferd og utvikles og modnes under oppveksten i dine nære relasjoner. Hvis du har problemer med Impulskontroll:

1.—Har du problemer med å tenke fremover, planlegge hva du skal gjøre, og sette mål for hva du vil bruke livet ditt til.
2.—Har du vansker med å organisere dagen, huske på avtaler og holde dem.
3.—Har  du vansker med å vente eller utsette lystbetonte ting eller.
4.—Har du  vansker med å hemme aggresjon og seksuell atferd.

Område 3: Relasjoner

Relasjoner er en grunnleggende del av livet. Vi utvikler oss som mennesker i nære relasjoner til andre og trenger å være i relasjoner gjennom hele livet. Du har relasjonsproblemer hvis du:

1.—Har lite tillit til andre og føler du ikke kan stole på folk.
2.—Er lite åpen og har liten kapasitet til fortrolighet og nærhet til andre.
3.—Kjenner lite medfølelse med andre eller vansker med å sette deg inn i andres sosiale verden.
4.Stadig —kommer opp i konflikter med andre og ikke skjønner hvorfor.

Område 4: Forstå seg selv og andre

Å utvikle en emosjonell forståelse av seg selv og andre tar mange år i alles utvikling og er noe ev det mest komplekse vi må lære oss. Vi lærer dette i våre relasjoner til andre. Hvis du har måter å forstå deg selv og andre på som avviker mye fra andres opplevelse kan du:

1.Få problemer med å innse at det finnes flere måter å forstå sosiale hendelser på.
2.—Være overbevist at du ser sosiale hendelser på den eneste riktige måten.
3.—Få problemer med å se hvordan du virker på andre.
4.Lett —bli  forvirret i sosiale sammenhenger.
5.Få —vansker med å forstå hvordan misforståelser kan skje.

Personer med personlighetsforstyrrelser (PF) har problemer på to eller flere av områdene nevnt ovenfor og kan erfare:

•lav eller ustabil selvfølelse.
•en varierende følelse av å føle seg sammenhengende og hel.
•vansker å finne mening med livet.
•problemer med selvskading og annen selvdestruktiv atferd.
•gjentatte selvmordsforsøk og annen selvmordsatferd.
•tendens til sosial unnvikelse og isolasjon.
•vansker med å kjenne egne normer til hvordan en skal oppføre seg og følge samfunnets normer for akseptabel atferd.
•vansker med å etablere og beholde nære relasjoner.

Personlighetsforstyrrelser er forbundet med mye annen psykisk lidelse, traumatiske opplevelser i oppveksten og har forskjellig alvorlighetsgrad:

•Langvarige depresjoner, angstlidelser og andre langvarige symptomlidelser som ikke bedres av seg selv eller ved hjelp av psykofarmaka eller kortvarig psykologisk behandling (under seks måneder), tyder ofte på en underliggende personlighetsforstyrrelse.
•Rusavhengighet, og spesielt stoffavhengighet er i ca. halvparten av tilfellene forbundet med en personlighetsforstyrrelse.
•Mange med personlighetsforstyrrelser har erfart traumatiske relasjoner til foreldre og andre tilknytningspersoner. Dette har medvirket til problemer med mistillit og skepsis i relasjoner generelt, og bidrar også til at relasjonene til behandlere i helsevesenet ofte blir vanskelige.
•Det er flere alvorlighetsgrader av personlighetsforstyrrelser. Mange kan leve godt selv om de har en personlighetsforstyrrelse, mens for noen blir det vanskelig å leve et vanlig liv. Konsekvensene av personlighetsforstyrrelsen kan bli svært plagsomme, både for personen selv og for omgivelsene.



1.2. Personlighetsforstyrrelser i det offisielle diagnosesystemet ICD-10
I det offisielle diagnosesystemet ICD‐10 (WHO 1993) som brukes i helsevesenet i Norge, beskrives personlighetsforstyrrelser som "en rekke tilstander og atferdsmønstre som er vedvarende og synes å uttrykke individets typiske livsstil og måte å forholde seg til seg selv og andre på." Det dreier seg altså om dypt innarbeidede og vedvarende atferdsmønstre som viser seg gjennom rigide reaksjoner i personlige og sosiale situasjoner. De representerer ekstreme eller betydningsfulle avvik fra hvordan et gjennomsnittsindivid i en gitt kultur sanser, tenker, føler og, i særlig grad, forholder seg til andre. De er ofte, men ikke alltid, forbundet med varierende grader av subjektivt ubehag og svikt i sosiale
ferdigheter. Lidelsene kan ikke direkte tilskrives større hjerneskade, hjernelidelse eller annen psykiatrisk lidelse.

Personlighetsforstyrrelser viser seg i sen barndom eller i ungdomstiden og fortsetter å manifestere seg frem til voksen alder.

I ICD‐10 er det beskrevet 10 typer personlighetsforstyrrelser (PF):

  1. Paranoid PF : karakterisert av gjennomgående mistillit og mistenksomhet overfor andre mennesker. Andres motiver
    blir fortolket som ondskapsfulle.
  2. Schizoid PF: karakterisert av en vedvarende tendens til å holde seg vekk fra sosiale sammenhenger og et begrenset
    repertoar av følelsesmessige uttrykksmåter i mellommenneskelige situasjoner.
  3. Dyssosial (antisosial) PF (se nedenfor).
  4. Emosjonelt ustabil (borderline) PF (se nedenfor).
  5. Dramatiserende (hysteriform) PF: karakterisert av overdreven emosjonalitet og jakt på oppmerksomhet.
  6. Tvangsmessig PF som er karakterisert av orden, perfeksjonisme og mental og mellommenneskelig kontroll på bekostning av fleksibilitet, åpenhet og effektivitet.
  7. Engstelig (unnvikende) PF (se nedenfor).
  8. Avhengig PF som er karakterisert av vedvarende og overdrevent behov for å bli tatt vare på og som fører til underdanig, klengete atferd og frykt for atskillelse.
  9. Andre spesifikke personlighetsforstyrrelser som ikke passer noen av de overnevnte. Her er inkludert narsisissistisk PF som er en egen PF i DSM. Narsissistisk PF er karakterisert av grandiositet (i fantasi eller atferd), behov for å bli beundret og manglende empati.
  10. Uspesifisert PF, blandede og andre PF. Dette er en restkategori hvor man finner trekk fra flere PF, men ikke nok til å kunne diagnostisere en spesifikk PF.


Schizotyp lidelse regnes ikke som PF i ICD‐10, men i DSM. Schizotyp PF er karakterisert av sosiale og mellommenneskelige mangler kjennetegnet ved sterkt ubehag ved og redusert evne til nære forhold. Dessuten forekommer tankemessige (kognitive) forstyrrelser og eksentrisk oppførsel. Denne personlighetsforstyrrelsen har et nært slektsskap til schizofreni, men personer med schizotyp personlighetsforstyrrelse har ikke vrangforestillinger. De har en intakt realitetssans.

Personer med personlighetsforstyrrelse har ofte symptomer fra flere enn en personlighetsforstyrrelse og kan ha flere samtidig.


1.3. Personlighetsforstyrrelser i ICD-11 (2018) og DSM-5 (2013)

De diagnostiske kriteriene for personlighetsforstyrrelser er under betydelig revisjon, og i den forventede ICD-11, som blir ferdigstilt i løpet av 2018, vil kategoriene sannsynligvis erstattes av dimensjoner av dysfunksjonelle personlighetstrekk (trekk som gir en problemer med å fungere eller gir subjektiv lidelse). De dysfunksjonelle trekkene som skal vurderes er innenfor domenene "negativ affektivitet" (angst, tristhet, sinne), "sosial tilbaketrukket" (sterkt innadvendt), "mangelfull hemming" (for impulsiv, uhemmet), "dyssosiale trekk" (antisosiale trekk) og "anankastiske" trekk (tvangstrekk, for rigid). Da blir det slik at hvert enkelt individ får sin trekk-profil som vil gi et inntrykk av hva problemene i hovedsak dreier seg om. Dette vil gi et bedre utgangspunkt for å skreddersy behandlingen til den enkelte. Det aller viktigste blir å utrede alvorlighetsgraden av personlighetsforstyrrelsen. Alvorlighetsgraden vil kunne bestemme hvor mye og hvor langvarig behandling man trenger. Mindre alvorlige personlighetsforstyrrelser vil kunne behandles av spesialister utenfor distriktspsykiatriske sentra (DPS).

I ICD-11 er gradering av personlighetsproblemer blitt like viktig som hvilke personlighetstrekk som er dysfunksjonelle.

Grensen for å få en diagnose personlighetsforstyrrelse går ved 3. Noen personlighetsvansker (2) kan det likevel være klinisk betydningsfullt å være oppmerksom på.

  1. Ingen personlighetsproblemer
  2. Noen personlighetsvansker, men ikke gjennomgripende og omfattende nok til å gi en diagnose PF (eks GAF over 60)
  3. Personlighetsproblemer som er omfattende og gir subjektive plager og/eller funksjonsproblemer som er betydelige
  4. Alvorlige personlighetsproblemer som medfører omfattende funksjonssvikt på en rekke områder
  5. Svært alvorlige personlighetsproblemer som gjør personen ute av stand til å fungere hverken i arbeid eller i familie- eller vennerelasjoner (eks GAF under 40)

 Det er ikke bestemt når ICD-11 kommer til å bli tatt i bruk i Norge. Direktoratet for E-helse har ansvaret for utvikling og forvaltning av helsefaglige kodeverk i Norge.

 

Utviklingen av ICD-11 kan følges her. 

 

Den amerikanske psykiaterforeningen American Psychiatric Association har vært ledende i utvikling av diagnostikk av psykiske lidelser siden 1980 med publiseringen av DSM-III. Eksplisitte og operasjonelt definerte kriterier ble utviklet for hver enkelt lidelse. DSM-systemet er enerådende i internasjonal forskning. Den siste revisjonen, DSM-5 kom i 2013, men man ble ikke enige om en ny versjon av diagnostikken av personlighetsforstyrrelsene, og derfor gjelder DSM-IV versjonen fra 1994 fremdeles med noen tekstrevisjoner. Det nye forslaget som ikke ble vedtatt som den offisielle DSM-modellen for personlighetsforstyrrelser kalles den alternative modellen for DSM-5 for personlighetsforstyrrelser og ble satt i en egen seksjon (seksjon 3) for videre utforskning. Denne modellen har to hovedkriterier: I Kriterium A skal man undersøke graden av svekkelse i personlighetsfungeringen. Områdene som beskrives er identitet og målrettethet (selv-fungering), empati og evne til å ha nære relasjoner (interpersonlig fungering). I Kriterium B Man skal man definere et eller flere patologiske pesonlighetstrekk. Det er listet opp mange patologiske trekk innenfor kategoriene negative emosjoner, hemmethet og tilbaketrekning, fiendtlighet og grandiositet, impulsivitet og uansvarlighet og psykosenærhet. Det forskes også på denne modellen i Norge.



1.4. Forekomst av personlighetsforstyrrelser

Mellom 5% og 10 % av befolkningen har en PF, noe som både er belastende for de rammede og familien, og for samfunnet generelt. Personer med alvorlige personlighetsforstyrrelser har gjennomgående lav livskvalitet, opplever sterk indre smerte og ustabil selvfølelse, har ofte langvarige symptomer med angst, depressivitet, rusmisbruk/avhengighet, har økt selvmordsrisiko, store problemer med å fungere i yrkesliv, familieliv og som omsorgspersoner. Man regner med at ca. 2% til 3 % har engstelig, (unnvikende) PF, 1 % emosjonelt ustabil PF og 1 % dyssosial (antisosial) PF.

Vi regner med at ca. 50 % av pasientene ved distriktspsykiatriske sentra har en personlighetsforstyrrelse, i tillegg til annen psykisk lidelse (1), 50-70% av pasienter ved ruspoliklinikker (2) og 70% av fangene i fengsler (3)


Personlighetsforstyrrelser hos barn og ungdommer.

Personlighetsforstyrrelser begynner gjerne i barne- og ungdomsalder selv om de fleste ungdommer med symptomer på dette ikke vil ha det i voksen alder. Det er vist at ca. 20 % av barn og ungdommer som har symptomer på PF vil utvikle personlighetsforstyrrelser i voksen alder. Man er spesielt oppmerksom på at forekomsten av emosjonelt ustabil PF i ungdomsalderen er ca 5 % og at vedvarende problemer med aggresjonskontroll, selvskading og suicidalitet, impulsivitet, sensitivitet for å bli forlatt og identitetsproblemer er tegn på vedvarende emosjonelt ustabil PF. I ICD-10 manualen er det anført at ”diagnosen personlighetsforstyrrelse sjelden vil være riktig før fra 16-17 års alder”, men internasjonalt er det de senere årene kommet mye forskning om at emosjonelt ustabil PF kan diagnostiseres på en holdbar måte hos barn og ungdommer (4, 5). Det er utviklet virksom behandling for denne aldersgruppen de senere årene.

Det å ikke identifisere emosjonelt ustabil PF i ungdomsalderen, vil kunne medføre at ungdommen ikke vil få hjelp som burde vært gitt!


1.5. Personlighetsforstyrrelsene man oftest møter i helsevesenet:
Engstelig (unnvikende) personlighetsforstyrrelse:
Denne personlighetsforstyrrelsen er den vanligste i befolkningen (ca. 4 %), i kliniske utvalg opp mot 25‐40 %, og er karakterisert av et omfattende mønster av sosial hemming, følelse av utilstrekkelighet og hypersensitivitet i forhold til andre. Personen er ofte preget av engstelse og anspenthet. For å få diagnosen (i følge DSM‐IV) må minst 4 av følgende 7 symptomer og tegn være tilstede:

  1. Unngår sosiale og yrkesmessige aktiviteter som innebærer mye mellommenneskelig kontakt, av frykt for kritikk, misbilligelse eller avvisning
  2. Er ikke villig til å involvere seg med andre mennesker så sant vedkommende ikke er sikker på å bli likt
  3.  Er tilbakeholden i intime forhold av frykt for å bli beskjemmet eller latterliggjort.
  4. Er besatt av frykten for å bli kritisert eller avvist i sosiale situasjoner
  5. Er hemmet i nye mellommenneskelige situasjoner på grunn av følelse av utilstrekkelighet
  6. Ser på seg selv som sosialt udyktig, som en som mangler personlig appell, eller er mindre verdt enn andre
  7. Er uvanlig nølende når det gjelder å ta sjanser eller å involvere seg i enhver ny aktivitet, fordi vedkommende kan tenke at det kan føre en i forlegenhet

Emosjonelt ustabil (borderline) personlighetsforstyrrelse:
Personlighetsforstyrrelsen viser seg i form av et vedvarende mønster av ustabilitet i mellommenneskelige forhold, selvbilde og affekter og markert impulsivitet som starter i tidlig voksen alder og manifesterer seg i en rekke
sammenhenger. For å få diagnosen (i følge DSM‐IV) må minst 5 av følgende 9 symptomer være tilstede:

  1. Desperate anstrengelser for å unngå en reell eller innbilt fare for å bli forlatt
  2. Et mønster med ustabile og intense mellommenneskelige forhold (kjennetegnet ved veksling mellom ekstremer av overidealisering og devaluering)
  3. Markert og vedvarende ustabilt selvbilde eller følelse av eget selv
  4. Impulsivitet på minst to områder som er potensielt selvødeleggende (f. eks sløsing med penger, seksualitet, alkohol eller stoffmisbruk, vill bilkjøring, overspising)
  5. Gjentatte selvmordsforsøk, demonstrasjoner, trusler, eller selvskading
  6. Affektiv ustabilitet på grunn av markert tendens til følelsesmessige reaksjoner (f. eks intens episodisk dysfori, irritabilitet, eller angst som vanligvis varer noen få timer og bare sjelden mer enn noen få dager)
  7. Kronisk følelse av tomhet
  8. Upassende, intenst sinne eller vansker med å kontrollere sinne (F.eks. hyppige raserianfall, vedvarende sinne, gjentatte slåsskamper)
  9. Forbigående stressutløste paranoide tanker eller alvorlige dissosiative symptomer


Dyssosial (antisosial) personlighetsforstyrrelse:
Personer med denne personlighetsforstyrrelsen viser atferd fra 15‐års alderen i form av et vedvarende mønster som er kjennetegnet av tilsidesettelse og krenkelse av andres rettigheter. I tillegg skal det foreligge en atferdsforstyrrelse som startet før 15‐årsalderen, karakterisert ved et vedvarende atferdsmønster hvor andres grunnleggende rettigheter eller
sentrale aldersadekvate samfunnsmessige normer brytes.


For å få diagnosen (i følge DSM‐IV) må personen ha minst 3 av følgende 7 symptomer og tegn:

  1. Følger ikke sosiale normer for lovlydig adferd ved gjentatte handlinger som gir grunnlag for arrestasjon
  2. Vedvarende ansvarsløshet som viser seg ved gjentatt svikt i stabilt arbeid eller i økonomiske forpliktelser
  3. Impulsivitet eller sviktende evne til å planlegge fremover
  4. Svikefullhet, som viser seg ved gjentatt løgnaktighet, bruk av falsk navn, eller ved å lure andre for egen vinnings eller fornøyelses skyld
  5. Uansvarlig ringeakt for egen eller andres personlige sikkerhet
  6. Mangel på anger som viser seg ved likegyldighet for eller bortforklaring av å ha såret, mishandlet eller stjålet fra andre
  7. Irritabilitet og aggressivitet som viser seg ved gjentatte slagsmål eller overfall


1.6. Informasjon til pasienter og pårørende
Informasjon om hva personlighetsforstyrrelse er og hvilke behandlingsmuligheter som finnes er viktig og kan bidra til at både personen selv og hennes/hans pårørende får bedre mestring av problemene. Det fins mye informasjon om personlighetsforstyrrelser på internett og særlig på engelskspråklige sider spesielt for emosjonelt ustabil PF, men informasjonen er spredt og av varierende kvalitet.


På norsk finnes god informasjon om personlighetsforstyrrelser her:

Boken Personlighetspsykiatri er spesielt skrevet for fagfolk, men leses med godt utbytte av interesserte pasienter.


Psykoedukasjon
Personlighetspoliklinikken ved Seksjon for personlighetspsykiatri ved OUS har psykoedukative grupper for pasienter som går i behandling og egen gruppe for pårørende. Det er svært gode erfaringer med denne formen for psykoedukasjon som ledd i behandlingen.

PIO‐senteret har forskjellige tilbud for pårørende til psykisk syke, følg med på piosenteret.no


Aktuelle veiledere og handlingsplaner:


Andre aktuelle lenker:
Nasjonalt kompetansenettverk for barn som pårørende:
barnsbeste.no.
Barnehuset arbeider for å formidle kunnskap innen feltet, fremme samarbeid med andre instanser og styrke barns rettssikkerhet:
statensbarnehus.no

For ansatte i Helse Sør‐Øst:
Kurs om å sende bekymringsmelding til barnevernet

Henvisning og vurdering

Henvisning og vurdering hos fastlege

De fleste henvisninger til DPS kommer fra fastlege, og det finnes enkle kartleggingsverktøy som kan benyttes for å gi indikasjon på om det dreier seg om personlighetsforstyrrelse. Et godt utprøvd instrument er IOWA (Iowa Personality Disorder Screening).

Instrumentet er enkelt å administrere og gjennomføres på under 5 minutter. IOWA har i kliniske undersøkelser (3) vist seg å være et pålitelig og gyldig instrument for å kartlegge sannsynlighet for personlighetsforstyrrelse. IOWA består av et selvutfyllingsskjema med 11 spørsmål, hvor en skåring på over 4 ja-svar tyder på personlighetsforstyrrelse og bør lede til en viderehenvisning.

Langvarige relasjonsproblemer og/eller betydelige problemer med emosjonsregulering bør uansett resultere i en henvisning til spesialisthelsetjenesten.

Det typiske er at en pasient har vært behandlet for en symptomlidelse, for eksempel angst, depresjon eller spiseforstyrrelser, men har fått tilbakefall. Da er det ofte relevant å rehenvise for en grundigere personlighetsvurdering med henblikk på personlighetsforstyrrelse.
Hvis pasienten ikke har tegn på en alvorlig personlighetsforstyrrelse med alvorlig selvskading, selvmordsproblematikk eller betydelig funksjonsnedsettelse (langvarig sykemelding, alvorlige relasjonsproblemer, GAF vurdert til under 55), og pasienten ønsker psykoterapi, kan pasienten henvises direkte til avtalespesialist  (psykolog eller psykiater) for psykoterapi. Ved tegn på alvorlig personlighetsforstyrrelse bør pasienten henvises psykiatrisk poliklinikk ved DPS for utredning og eventuell behandling.

Henvisning til DPS

Henvisningen kan komme fra fastlege, privatpraktiserende psykiater, psykolog, legevakt, ruspoliklinikker eller andre avdelinger innen spesialisthelsetjenesten.
Denne bør uansett inneholde:

  • beskrivelse av tidligere psykisk lidelse 

  • tidligere utredning og behandling 

  • aktuelle symptomer og utløsende forhold 

  • fungering i dagliglivet 

  • rusbruk 

  • omsorg for barn 

  • samarbeidende instanser (NAV, barnevern, psykisk helsearbeider i bydel eller annet)


Hvis personen henvises fra spesialisthelsetjenesten og vedkommende er utredet, vil henvisningen kunne inneholde diagnose og mer spesifikk bestilling. Alternativt kan bestillingen være ny utredning grunnet uklarhet knyttet til diagnose, mangelfull utredning eller at det har fremkommet nye opplysninger som tenkes være relevante.


Henvisning til Personlighetspoliklinikken

Personlighetspoliklinikken er en spesialpoliklinikk i OUS som kun tar i mot henvisninger fra pasienter som er vurdert eller forsøkt behandlet i spesialisthelsetjensten.

Borderline eller emosjonell ustabil PF. Målgruppen er pasienter med personlighetsproblemer innenfor området borderline- eller emosjonell ustabilitet. Funksjonsnivået (vurdert over flere uker) målt ved GAF bør ligge i området 40-55. Ved stabilt nivå over 55, bør pasienten henvises til avtalespesialist. Pasienter bes fylle ut og sende egensøknad (Egensøknad+pasient.pdf) sammen med søknad fra behandler.

Unnvikende PF. Personlighetspoliklinkken har pågående pilotstudie av behandlingsprogram for pasienter med unnvikende PF.  Pasienter med unnvikende PF kan henvises til dette programmet. Kapasiteten for nye inntak er begrenset.

Second opinion pasienter med antatt personlighetsproblematikk hvor man ikke har kommet til en god diagnostisk avklaring, eller hvor spørsmålet om det fins behandlingsmuligheter er uavklart, kan henvises til second opinion.

Det er viktig å redegjøre for pasientens praktiske livssituasjon. For å best kunne nyttiggjøre seg behandlingen må pasientens bosituasjon være stabil og forutsigbar, han eller hun må selv være ansvarlig og ikke avhengig av andre. Mange pasienter har behov for økonomisk støtte fra NAV og det bør derfor så tidlig som mulig i utredningsprosessen tas rede på og ha fokus på dette.  Som en psykososial tilleggstjeneste bør det kartlegges og  eventuelt hjelpes med søknader og erklæringer til ytelser mange har krav på , men som de ikke vet at de har. Etterspør sykemeldinger og annen dokumentasjon som viser om/at pasienten har falt ut av jobb eller studie slik at det er mulig å komme inn under ordninger man som syk har rett på. 

Utredning og diagnostikk

Utredning ved DPS

Psykologer og psykiatere er ansvarlig for utredning og diagnostisering av pasienter med mistanke om personlighetsforstyrrelse.
Utredningsprosedyrene varierer noe ved de ulike enhetene men utredningen skal foretas av behandler som har gjennomgått opplæring av personlighetsutredning inklusiv bruk av SCID-II. Utredningen skal gjennomføres i løpet av de første tre månedene etter behandlingsstart.
Utredningen skal, for alle pasienter henvist med mulig personlighetsproblematikk, inkludere:

  1. GAF-vurdering
  2. Ved depressive symptomer: MADRS
  3. MINI PLUS - Mini International Neuropsychatric Interview 
  4. IOWA Personality Disorder Screening 
  5. SCID-5PD (tidligere SCID II) brukes der IOWA gir indikasjon på at det foreligger personlighetsforstyrrelse eller der sykehistorien gjør at man mistenker slik lidelse.
  • •Det bør alltid foretas en differensialdiagnostisk vurdering med henblikk på PTSD, dissosiativ lidelse, autismespekterforstyrrelse, ADHD, bipolar lidelse og andre nevropsykologiske problemer (eksekutivproblemer, lærevansker inkludert non-verbale lærevansker). Ved mistanke om dette, må nødvendige tilleggsundersøkelser gjøres eller pasienten må henvises videre hvis det ikke er spesialkompetanse på stedet.
  • Utredningen skal også innebære selvmordsrisikovurdering, voldsrisikovurdering samt kartlegging av eventuell omsorg for barn.
  • Ved endt utredning drøftes saken i et tverrfaglig team og/eller med psykiater eller psykologspesialist for å sikre faglig forsvarlighet og tverrfaglighet.
  • Etter endt utredning skal pasienten ha tilbakemelding om resultatet av utredningen og gis informasjon om behandlingsmuligheter og rehabiliteringsmuligheter. 
  • Henviser og andre som pasienten mener bør ha skriftlig informasjon om utredningen og resultatet av denne, skal få det tilsendt.


Utredning ved Personlighetspoliklinikken

Utredningsprosedyren ved personlighetspoliklinikken finner du i eHåndbok, se link under. Pasientene gjennomgår en strukturert utredning som tar minimum fire konsultasjonstimer. Aktuelle pasienter for behandling i personlighetspoliklinikkens mentaliseringsbaserte behandlingsprogram får utarbeidet en mentaliseringsbasert formulering i løpet av utredningen.

Relevante lenker:
Helsebibliotekets kartotek over skåringsverktøy finner du her
E-håndboken - Utredningsprosedyre ved personlighetspoliklinikken

Behandling

4.1 Generelt om behandling av personlighetsforstyrrelser


 Behandling har som mål å

  • redusere symptomer og destruktiv atferd og øke pasientens psykososiale funksjonsnivå
  • bedre følelsesregulering 
  • forbedre interpersonlige ferdigheter og evne til å forstå interpersonlige hendelser
  • styrke identiteten og evnen til å føre et meningsfullt sosialt liv i familie-, vennskaps- og arbeidsmessig sammenheng


Behandling ved emosjonelt ustabil PF

Hvis utredningen konkluderer med emosjonelt ustabil PF, skal pasienten henvises til et strukturert behandlingsopplegg med individualterapi eller kombinert individualterapi og gruppeterapi (Cochrane, Australske kliniske retningslinjer, NICE 1,og NICE 2. Bare gruppeterapi kan fungere for noen, men bør som regel suppleres med noe individualterapi. Skifte av terapeut i løpet av behandlingen bør unngås så langt det er mulig. Terapeutene skal ha kunnskap om forståelse og behandling av emosjonelt ustabil PF og få regelmessig veiledning. Strukturen består av behandlingsplan som utarbeides i samarbeid med pasienten med definerte behandlingsmål hvor fokus er på pasientens problemer knyttet til personlighetsforstyrrelsen, klare avtaler om hva slags behandling, behandlingshyppighet og behandlingslengde. Det er viktig med klargjøring av rollene til involverte behandlere (psykoterapeut, lege for psykofarmakologisk behandling, NAV-kontakt, sosialkontor, fastlege, pårørende og evt. andre involverte). Det skal utarbeides kriseplan/sikkerhetsplan for de som trenger det. Behandlingen skjer poliklinisk eller i dagavdeling.

 Ved alvorlig selvskading/suicidaladferd, følges Nasjonale retningslinjer for forebygging av selvmord (se vedlegg):

• Først og fremst skal pasientens overlevelse sikres, så langt det er mulig
• Deretter skal en anstrenge seg for å etablere behandlingskontakt og/eller sikre fortsatt behandlingskontakt. Eventuelle brudd eller i problemer i alliansen mellom pasient og behandler vies oppmerksomhet slik at et minimum av fortrolighet beholdes
• Den umiddelbare anledning til alvorlig suicidalitet er ofte forbundet med brudd eller konflikter i nære relasjoner, alvorlig tap av selvfølelse eller forverring av symptomlidelser. Behandling må derfor rettes mot disse forholdene

Se også Selvmordsfare-kartlegging av risikofaktorer-vurdering og tiltak (se under Andre e-håndboksdokumenter).

Er innleggelse nødvendig i en krisesituasjon, bør innleggelsen være frivillig og varigheten av oppholdet begrenses til å omfatte den akutte krisen. Krisebehandlingen vil ha fokus på faktorer som utløste krisen og ikke selve personlighetsforstyrrelsen. Kriser som kan nødvendiggjøre innleggelse kan være psykosesymptomer, alvorlig affektiv lidelse, meget alvorlig selvskading og overdosehandling, store endringer i pasientens livssituasjon (alvorlig traume, tap av nære relasjoner) eller akutte og uventede problemer som ikke lar seg avklare poliklinisk. Det bør gjøres individuelle vurderinger, bla annet basert på tidligere erfaringer med innleggelser. Personer med emosjonelt ustabil PF er svært forskjellige, selv om de har samme diagnose.

Ved gjentatt, langvarig og alvorlig selvskading  og/eller suicidalitet bør pasienten, så langt det er forsvarlig, ikke legges inn på døgnavdeling såfremt ikke avdelingen har et strukturert opplegg for denne problematikken (8) og(9). Dette fordi det grunnleggende prinsipp i behandlingen er at pasienten oppmuntres til å styre og kontrollere eget liv og har ansvar for sin atferd så langt hun/han er i stand til, selv om atferden kan være destruktiv. Det må vurderes i hvert enkelt tilfelle om pasienten er i stand til å ta dette ansvaret. Gjentatte innleggelser vil kunne føre til et uheldig atferdsmønster hvor fokus blir på ytre kontroll av selvdestruktivitet, og ikke pasientens oppgave med å kunne mestre mentale tilstander som kan være årsaker til destruktiviteten. Unntak kan være for pasienter som ikke har et adekvat poliklinisk behandlingsopplegg. Da kan innleggelsen brukes til å få etablert et poliklinisk behandlingsopplegg med ansvarlige behandler. Pasienten bør ikke skrives ut før avtaler er på plass. Planlagte og regelmessige innleggelser kan være et alternativ for denne pasientgruppen der hvor det er laget slike behandlingsforløp.

Ved svært alvorlig selvskading hvor atferden domineres av dette problemet over lang tid, kan man vurdere henvisning til Basal eksponeringsterapi .

 Innenfor OUS er det i dag to spesialiserte programmer for emosjonelt ustabil PF: dialektisk atferdsterapi (DBT) ved Søndre Oslo DPS, og mentaliseringsbasert terapi (MBT) på Personlighetspoliklinikken ved Seksjon for personlighetspsykiatri.


Behandling ved unnvikende (engstelig) PF

Det er svært begrenset evidens for behandling av denne pasientgruppen. Studien til Svartberg et. al (10) som regnes for en av de viktigste studiene, og som for øvrig er utført i Norge, viser at pasienter nyttiggjør seg systematisk kognitiv eller psykodynamisk individuell psykoterapi av ett års varighet. Pasienter med alvorlig funksjonsvekkelse med yrkesmessig uførhet og sosial isolasjon bør tilbys behandling da det viser seg at problemene har tendens til å vedvare og/eller forverre seg. Disse pasientene bør utredes grundig med henblikk på underliggende og kompliserende patologi, spesielt autismespekterforstyrrelser, rus og depresjon. Pasienter med unnvikende PF har svært ofte invalidiserende sosial fobi og disse bør henvises til behandlingsprogram for dette. For selv- og identitetsproblematikken har man foreløpig lite evidens for hva som kan fungere. Pasienter med moderat funksjonssvekkelse kan henvises til avtalespesialist. Personlighetspoliklinikken har et behandlingsprosjekt for unnvikende PF. Muligheter for søknad til dette programmet kunngjøres på hjemmesiden til Personlighetspolikliniken.

Behandling ved dyssosial (antisosial) PF

Det er mangelfull evidens for behandling av denne personlighetsforstyrrelsen (Cochrane, NICE ). Det gjøres mange forsøk på tilnærminger, blant annet en mentaliseringsbasert (11) behandling for pasienter med komorbid borderline- og antisosial PF, men det er ikke utført studier som kan vise til effekt ved behandling av antisosial PF uten borderline-sårbarhet. Det er nå betydelig evidens for at det er to hovedveier ved utvikling av dyssosial PF. En undergruppe barn har allerede ved 4 års alder harde og ufølsomme emosjonelle trekk (callous unemotional traits), og man tror at denne undergruppen er forløper for senere utvikling av psykopatisk (Hva er psykopati?) anitisosialitet (12). Disse barna responderer ikke på vanlig tilnærming og bryr seg for eksempel ikke om straff som sanksjon. Hos voksne med høy grad av psykopatitrekk og mye narsissisme har man ikke funnet behandling som virker, mens det i gruppen uten eller lite av psykopatitrekk er man mer optimstisk. Graden av psykopati bør derfor alltid evalueres ved diagnosen dyssosial PF . Har pasienten ikke disse trekkene, og gjerne har erkjennelse av sårbare sider, kan man vurdere systematisk psykoterapi og komorbid emosjonell instabilitet kan behandles som ved emosjonelt ustabil PF. NICE har laget kvalitetsstandarder for pasienter med antisosial PF med henblikk på å få helsepersonell til å sikre at denne pasientgruppen blir møtt med respekt, får informasjon om personlighetsforstyrrelsen og tilbys behandling for tillegsproblemer som PTSD, depresjon, angst og rusavhengighet.

Hvis pasienten trenger mestringsorientert kurs for sin aggresjon, henvis til Sinnemestringskurs og/eller Alternativ til Vold (ATV).

PCL-R - Psykopati sjekkliste

Basert på Cleckleys beskrivelse av psykopati utviklet Robert D. Hare en symptomsjekkliste for måling og diagnostisering av psykopati. PCL-R er et valid og reliabelt kartleggingsinstrument for psykopatisk personlighet.
Instrumentet består av en 20-punkts sjekkliste for å beregne en poengscore på bakgrunn av et semi-strukturert intervju, observasjon, og gjennomgang av alle tilgjengelige arkivdata. Hvert punkt i sjekklisten evalueres på en trepunkts skala fra 0 til 2 hvor 0 = trekket er ikke tilstede, 1 = trekket er kanskje/i noen grad til stede, 2 = trekket er definitivt til stede. Maksimum score blir da 40 og minimum 0. For å kunne kategorisere individer som psykopat–ikke psykopat benyttes ofte en ”cut-off” score. Denne blir ofte satt til 30 i USA og til 25 i Europa. Bruken av en slik ”cut-off” er dog ikke uproblematisk, og nyere forskning viser at en dimensjonal tilnærming til psykopatibegrepet kan være mer hensiktsmessig. Man må gå på kurs for å lære seg bruken av PCL-R.

De 20 punktene i PCL-R er:

1. Glatthet/overflatisk sjarm
2. Storhetsideer om egne evner og betydning
3. Behov for stimulering/lett for å kjede seg
4. Patologisk lyving
5. Bedragersk/manipulerende
6. Manglende anger eller skyldfølelse
7. Grunne affekter
8. Ufølsom/manglende empati
9. Parasittisk livsstil
10. Dårlig atferdskontroll
11. Promiskuøs seksuell atferd
12. Tidlig atferdsproblemer
13. Mangel på realistiske fremtidsplaner
14. Impulsivitet
15. Uansvarlig atferd
16. Tar ikke ansvar for egne handlinger
17. Mange kortvarige ekteskaps- eller samboerforhold
18. Ungdomskriminalitet
19. Vilkårsbrudd
20. Kriminell karriere med flere typer lovbrudd


Uspesifisert eller annen personlighetsforstyrrelse

Hvis utredningen konkluderer med blandet personlighetsforstyrrelse eller uspesifisert personlighetsforstyrrelse, skal pasienten tilbys en gjennomgang av aktuelle problemområder og mulighet for behandling knyttet til disse. Avtalespesialister eller gruppeenheter vil i hovedsak behandle denne pasientgruppen.

Psykofarmakologisk behandling for personlighetsforstyrrelser

Pasienter med personlighetsforstyrrelser behandles svært mye med psykofarmaka, og ofte utsettes for polyfarmasi, til tross for at psykoterapi er den behandlingstilnærmingen som har evidens.

Medikamentell behandling av PF er et felt med lite evidens, med studier av kort varighet og små pasientutvalg. For en generell holdning henvises til oppsummering i boka Personlighetspsykiatri fra 2017: ”Personlighetsforstyrrelser kan ikke behandles med medikamenter. Medikamenter kan imidlertid være aktuelt ved ledsagende symptomlidelser” (13). Se for øvrig retningslinjer fra World Federation of Societies of Biological Psychiatry 2007,  UpToDate, Ripoll og medarbeideres oversikt fra 2011 (14), Cochrane om medikamentell behandling av antisosial PF og Cochrane om medikamentell behandling av emosjonelt ustabil PF. Hvorvidt man velger å behandle enkelte symptomproblemer, bør behandlingen følges opp med henblikk på å vurdere effekt, behandlingen bør være kortvarig og man bør unngå at pasienter blir stående på psykofarmaka over lang tid. Faren er også at man begynner å behandle bivirkninger av medikamentene og feiltolker disse som en del av personlighetspatologien.


4.2 Innleggelse eller poliklinisk behandling?

De fleste pasienter med personlighetsforstyrrelser kan og bør behandles poliklinisk. I noen tilfeller vil man likevel vurdere behov for øyeblikkelig hjelp innleggelse. Dette gjelder situasjoner hvor det er spørsmål om utvikling av alvorlig psykotisk eller affektiv lidelse, store endringer i pasientens livssituasjon (alvorlig traume, tap av nære relasjoner) eller akutte og uventede problemer som ikke lar seg avklare poliklinisk. En liten undergruppe av pasienter med alvorlig ustabil personlighetsforstyrrelse har et gjentagende mønster med selvskading eller annen destruktiv atferd som kan forverres ved innleggelse.  Slike pasienter bør tilbys regelmessig spesialisert psykoterapi, og innleggelse bør unngås, fortrinnsvis i samråd med pasienten. En eventuell innleggelse bør ha som målsetting å støtte langsiktig pågående psykoterapeutisk behandling hvor dette er etablert, eller å få etablert en ansvarlig psykoterapi. Innleggelsen bør være frivillig og ha fokus på empati for pasientens subjektive lidelse kombinert med å appelere til pasientens egen styring og ansvar over livet sitt og ha fokus på egen mestring. Det vises til Behandling ved emosjonelt ustabil personlighetsforstyrrelse.

4.3 Ved behov for ø.hjelp vurdering ved OUS
Nydalen DPS, Psykiatrisk poliklinikk
Øyeblikkelig hjelp, tlf. 230 23 300.
Hverdager: kl. 08.00-15.30
Besøksadresse:Gullhaugveien 12, 0351 Oslo.
Gjelder bydelene: Bjerke, Nordre Aker og Sagene


Søndre Oslo DPS, Akuttenheten
Øyeblikkelig hjelp vaktmobil: 992 16 529
Mandag – fredag: kl. 08.00 - 21.00
Lørdag, søndag og helligdager: kl. 08.00 – 15.30
Besøksadresse: Holmlia Sentervei 1B, 1255 Oslo.
Gjelder bydelene: Østensjø, Nordstrand og Søndre Nordstrand

Henvendelsene til DPS-ene bør fortrinnsvis være fra fastlege, men i kritiske situasjoner kan pasienter, pårørende og samarbeidspartnere ta direkte kontakt.

Psykiatrisk legevakt

Personer med behov for akutt psykiatrisk hjelp kan møte opp i åpningstidene (se under). Det er ikke nødvendig med timebestilling eller henvisning fra lege. Psykiatrisk legevakt er lokalisert ved Oslo Legevakt i Storgt. 40 .
Telefon 116 117

Åpningstider:

kl. 16-22 hverdager

kl. 12-20 helger/helligdager

kl. 12-16 julaften  

kl. 12-20 1. juledag

kl. 12-18 nyttårsaften

Psykiatrisk legevakt i Oslo tilbyr hjelp ved akutte psykiske lidelser og kriser på kveldstid og i helger til alle som henvender seg. Et psykiatrisk kriseteam - med erfarne psykiatere, psykologer og psykiatriske sykepleiere - kan hjelpe med:

  • psykiske kriser
  • selvmordsproblematikk
  • psykoser
  • vurdering for innleggelse i psykiatrisk akuttavdeling

Psykiatrisk legevakt er organisert under Nydalen DPS og del av Klinikk psykisk helse og avhengighet ved Oslo universitetssykehus.

Psykiatere, psykologer og spesialsykepleiere ved Psykiatrisk legevakt er trenet til raskt å kunne vurdere hva slags hjelp som trengs. Av og til er en avklarende, støttende eller rådgivende samtale tilstrekkelig. Pasientene kan også få tilbud om medikamentell behandling, men ikke B-preparater. Noen pasienter blir henvist til DPS, annen instans på Legevakten (Allmennseksjonen, Sosial vakttjeneste, Observasjonsposten) videre i behandlingsapparatet eller til fastlegen, og noen blir lagt inn på Akuttpsykiatrisk avdeling.

Psykiatrisk legevakt er et akuttilbud, og tilbyr ikke oppfølgende samtaler.

Allmennlegevakten er alltid åpen for akuttpsykiatrisk hjelp. 

Akuttpsykiatrisk seksjon i bygg 32 og 35 på Ullevål sykehus
Kortvarig frivillig innleggelse kan være nødvendig i alvorlige akutte kriser. Lengre innleggelser og tvang bør unngås siden kronisk selvskadingsatferd kan forverres under døgninnleggelse, og situasjonen kan bli ytterligere fastlåst av tvangstiltak. Se avsnittene over om Behandling av emosjonelt ustabil PF og Innleggelse eller poliklinisk behandling?

Akuttpsykiatrisk seksjon tilbyr øyeblikkelig hjelp, utredning og behandling for alle psykiatriske sykdommer og psykiske kriser og har enheter som har spesialisert seg på behandling av de viktigste sykdomsgruppene. Seksjonen behandler pasienter over 18 år fra bydelene: Sagene, Nordre Aker, Østensjø, Nordstrand, Søndre Nordstrand og Bjerke. 
Tlf. 22 11 84 20 (07:30-15:30 hverdager)/22 11 84 35 (etter ordinær arbeidstid, helg og høytid)

Besøksadresse: Kirkeveien 166, bygg 32 og 35 på Ullevål sykehus

4.4 Poliklinisk behandling ved OUS:
Utredningen ved DPSet skal resultere i en samlet vurdering som er utgangspunkt for den videre behandling. Behandlingsplan utarbeides i samarbeid med pasienten. Alle pasienter bør drøftes i veiledning og/eller i tverrfaglig team når det skal utarbeides en behandlingsplan og jevnlig (f.eks. hver sjette måned) gjennom behandlingsperioden. Behandling foregår av personer med ulik yrkesutdanning; psykolog, psykiater eller høyskoleutdannet med videreutdanning i psykiatri (sosionom, sykepleier, ergoterapeut etc.)


Behandlingsplanen bør inneholde følgende punkter:

  • Diagnose(r) etter kriteriene i ICD-10 
  • Mål for behandlingen 
  • Behandlingstilnærming (kort beskrivelse av de tiltak som iverksettes, psykoterapeutisk, psykososialt og medisinsk, ansvarsfordeling fastlege/DPS)
  • Antatt varighet av behandlingen 
  • Pasientens medvirkning 
  • Medvirkning fra pårørende 
  • Oppfølging av barn som pasienten har omsorg for 
  • Kriterier for avslutning 
  • Tidspunkt for evaluering av behandlingen
  • Behov for individuell plan 
  • Planer for oppfølging (foreløpige vurderinger om oppfølging etter avsluttet behandling)


Det vises til DPSene egne nettsider for hva slags spesialiserte behandlingstilbud de har til pasienter med personlighetsforstyrrelser.


Personlighetspoliklinikken
Personlighetspoliklinikken har et mentaliseringsbasert behandlingsprogram (Link til teksten behandlingsprogram – se eget ark) for pasienter med emosjonelt ustabil PF. Pasienter må sende egensøknad (se eget dokument og pdf med skjema) som vedlegges søknad fra behandler. Poliklinikken har også et forskningsprosjekt for behandling av pasienter med unnvikende PF . (prosjektet til Theresa – sjekk om denne skal stå her fremdeles???) – Tekst ligger i eget Unnvikende dokument.

Personlighetspoliklinikken har psykoedukative grupper for pasienter som er tatt inn i behandlingen. Alle pasienter får dette obligatoriske tilbudet som løper over 13 ganger, en gang i uken, i starten av behandlingsforløpet. Temaene er mentalisering, emosjoner, tiknytning, personlighetsforstyrrelser og symptomer som angst, depresjon, rus, spiseforstyrrelse og annen selvskading.
Det er også et tilbud til pårørende, hvor pasienten har kommet i gang med behandlingen.


Annen poliklinisk behandling:
En del pasienter vil være motivert for å jobbe videre med vanskelige personlighetstrekk i individual- eller gruppeterapi etter at målene for behandling ved DPS er oppnådd. Det kan da være aktuelt å henvise videre til:
• Lovisenberg DPS,Seksjon gruppebehandling (DØD link – denne virker http://lds.no/avdelinger/lovisenberg-dps/seksjon-gruppebehandling/

• Avtalespesialister


Noen pasienter har komorbide lidelser som trenger spesifikk behandling:

  • Alvorlig spiseforstyrrelse: Poliklinikk for spsiseforstyrrelser ved Seksjon for Personlighetspsykiatri, RASP
  • Rusavhengighet: Tverrfaglig spesialisert rusbehandling ved Ruspoliklinikkene
  • PTSD: Traumepoliklinikken, Modum Bad i Oslo



Relevante lenker:
Anna Freud Centre

Institutt for mentalisering

Aktive DBT-team i Norge

Oppfølging og kontroll

5.1 Samarbeid med og tilbakeføring til primærhelsetjenesten

Når målene for behandling er oppnådd vil pasienten utskrives tilbake til fastlegen med råd om videre oppfølging. Fastlegen bør derfor under hele behandlingsforløpet holdes fortløpende orientert om behandlingen både i forhold til resultat av utredning og alle endringer som gjøres med hensyn på medikamenter og lignende. Noen pasienter har også behov for oppfølging av psykisk helsearbeider i bydel og for mange vil det være aktuelt med samarbeid med NAV. Behandler ved DPS vil ha en viktig rolle i dette samarbeidet for å bidra til å gi en god forståelse av pasienten og hans/hennes ressurser og begrensinger. Pasienter som har behov for sammensatte tjenester må få tilbud om individuell plan.



Fant du det du lette etter?
Tilbakemeldingen vil ikke bli besvart. Ikke send personlig informasjon, for eksempel epost, telefonnummer eller personnummer.