Undersøker alternativ modell for personlighetsforstyrrelse

Den tradisjonelle modellen som beskriver ti ulike personlighetsforstyrrelser kritiseres fra flere hold. Gjennom sitt doktorgradsarbeid håper psykiater Tore Buer Christensen å bidra til en alternativ modell for personlighetsforstyrrelser.

− Personlighetsforstyrrelser kan ha enorme omkostninger for den enkelte pasient, deres pårørende og samfunnet rundt. Derfor må vi ha et godt diagnostisk system for å sikre at pasientene får riktig behandling, sier Tore Buer Christensen.

Undersøker alternativ modell for personlighetsforstyrrelse Tore Buer Christiansen.jpg

DISPUTERER: I sitt doktorgradsarbeid har psykiater Tore Buer Christensen undersøkt ulike instrumenter og verktøy utviklet for den alternative modellen for personlighetsforstyrrelser (AMPD)

Han er psykiater og overlege ved psykiatrisk avdeling ved Sørlandet sykehus i Arendal. Siden 2014 har han også vært doktorgradsstipendiat, og delt arbeidstiden sin mellom det psykiatriske akuttmottaket og forskningsvirksomhet. I sitt doktorgradsprosjekt har Christensen undersøkt ulike instrumenter og verktøy utviklet for den alternative modellen for personlighetsforstyrrelser (AMPD).

Christensen disputerer den 10. november 2020 med avhandlingen: "Toward a more valid and useful system for diagnosing personality disorders – Evaluating impairment of personality functioning by the SCID-5-AMPD-1."

Den alternative modellen tar utgangspunkt i en trekk-tilnærming til personlighet, kjent for mange som Big Five. Men trekk-tilnærming fanger ikke opp hvor alvorlig personlighetspatologien er. Derfor har den alternative modellen også en vurdering av i hvor stor grad personlighetsfungeringen svikter.

− Den alternative modellen tar høyde for at det er glidende overganger mellom normal fungering og personlighetsforstyrrelse. Vi ønsker et diagnosesystem som tar inn kompleksiteten i personlighetsforstyrrelser, men som samtidig er håndterbart og enkelt nok til å bruke klinisk, forklarer doktorgradsstipendiaten.

Den tradisjonelle modellen    

Den tradisjonelle kategoriske modellen deler personlighetsforstyrrelser i ti ulike typer, blant annet emosjonelt ustabil, paranoid og dyssosial personlighetsforstyrrelse. Diagnosemanualen DSM legger denne modellen til grunn. Før den den femte utgaven av DSM ble utgitt i 2013, var det mye diskusjon om den kategoriske inndelingen burde erstattes med den alternative modellen (AMPD). Slik ble det ikke, men den alternative modellen ble inkludert i seksjon tre av DSM-5, for videre forskning.

Kritikerne mener den tradisjonelle kategoriske modellen er for lite treffsikker. Ta emosjonelt ustabil personlighetsforstyrrelse som eksempel. Ifølge den tradisjonelle modellen i DSM-5 må minst fem av ni symptomer være tilstede for få diagnosen (se faktaboks).

Symptomer på emosjonelt ustabil personlighetsforstyrrelse

  1. Desperate anstrengelser for å unngå en reell eller innbilt fare for å bli forlatt.

  2. Et mønster med ustabile og intense mellommenneskelige forhold (kjennetegnet ved veksling mellom ekstremer av overidealisering og devaluering).

  3. Markert og vedvarende ustabilt selvbilde eller følelse av eget selv.

  4. Impulsivitet på minst to områder som er potensielt selvødeleggende (f. eks sløsing med penger, seksualitet, alkohol eller stoffmisbruk, vill bilkjøring, overspising).

  5. Gjentatte selvmordsforsøk, demonstrasjoner, trusler, eller selvskading.

  6. Affektiv ustabilitet på grunn av markert tendens til følelsesmessige reaksjoner (f. eks intens episodisk dysfori, irritabilitet, eller angst som vanligvis varer noen få timer og bare sjelden mer enn noen få dager).

  7. Kronisk følelse av tomhet.

  8. Upassende, intenst sinne eller vansker med å kontrollere sinne.

  9. Forbigående stressutløste paranoide tanker eller alvorlige dissosiative symptomer.

 

Et problem med denne modellen, mener Christensen, er at ingen enkeltkriterier må være til stede. Det betyr at man kan få diagnosen hvis man opplever symptom 1-5. En annen person kan få samme diagnose med symptom 5-9. Emosjonelt ustabil personlighetsforstyrrelse kan dermed gi helt ulike uttrykk, og kreve ulik behandling.

I tillegg har ulike personlighetsforstyrrelser til dels overlappende beskrivelser. Det er ikke uvanlig at mennesker med alvorlig personlighetsforstyrrelse oppfyller diagnosekriteriene til tre, fire og fem ulike personlighetsforstyrrelser. Samtidig får svært mange diagnosen «ikke spesifisert personlighetsforstyrrelse». Det viser at de eksisterende kategoriene ikke dekker plagene mange pasienter har, mener Christensen.

− Kompleksiteten i personlighetsforstyrrelser kan ikke beskrives av ti merkelapper. Vi trenger et kart som passer bedre til terrenget, oppsummerer han.    

Alternativ model personlighetsforstyrrelse.jpg

Den alternative modellen

Den alternative modellen introduserer to overordnede kriterier. Kriterium A («nivå av personlighetsfungering») skal måle alvorlighetsgraden av forstyrrelsen. Kriterium B («maladaptive personlighetstrekk») beskriver spesifikke personlighetstrekk.

− I dag er det vanskelig å se noen sammenheng i praksis mellom alvorlighetsgrad av sykdommen og nivået på behandlingen som gis. Vi vet det fins god og effektiv behandling for personlighetsforstyrrelser. Men antall behandlingsplasser er begrenset, sier overlegen.

Derfor trengs et mer effektivt diagnosesystem slik at klinikere kan vurdere hvem som skal ha behandling og hva slags behandling den enkelte skal få. Det er også viktig å kunne måle resultatene av behandling, fremholder forskeren. 

I dag fins flere eksempler på evidensbasert behandling for emosjonelt ustabil personlighetsforstyrrelse, som mentaliseringsbasert terapi (MBT) og dialektisk atferdsterapi (DBT).  Christensen er en av flere som tror at disse behandlingsformene også vil kunne være nyttige for mennesker som i dag er diagnostisert med andre typer personlighetsforstyrrelser.

− Satt på spissen kan man si at man ikke primært trenger flere ulike behandlingsprogram, men bedre muligheter for individuell tilpasning av behandlingsprogrammene som allerede fins, sier Christensen.    

Unikt prosjekt

De som er skeptiske til den alternative modellen påpeker at det fins lite forskning på den. For at modellen skal være klinisk nyttig, må den ha tilhørende verktøy og instrumenter som kan brukes til å utrede og diagnostisere. Tore Buer Christensens doktorgradsarbeid er et bidrag til å dekke kunnskapsmanglene.

Christensens doktorgrad inngår i NorAMPD-prosjektet (Norwegian study of the alternative model for personality disorder). Formålet med prosjektet er å evaluere validitet (gyldighet), reliabilitet (pålitelighet) og klinisk nytte av den alternative modellen. Prosjektet er unikt i internasjonal sammenheng fordi hele 317 deltakere er intervjuet, hvorav 35 er «friske kontroller». NorAMPD er et samarbeidsprosjekt mellom Namsos sykehus, Sykehuset Vestfold, Akershus universitetssykehus, Lovisenberg sykehus, Sørlandet sykehus og Oslo universitetssykehus.

− En stor fordel med prosjektet er at vi har pasienter fra hele landet, og at hele spekteret av alvorlighet er dekket, understreker Christensen.

Gir gode samtaler

− Vår konklusjon er at vi tror den alternative modellen kan bli en god modell for å diagnostisere og behandle personlighetsforstyrrelser. Spørsmålet er om modellen er for komplisert? Vil klinikerne ta den i bruk? undrer Christensen.

Selv er han ikke i tvil om modellens nytte. I løpet av doktorgradsprosjektet har han egenhendig intervjuet 110 deltakere med ulike verktøy utviklet for AMPD. Den store fordelen med den alternative modellen, slik Christensen ser det, er at den åpner for andre typer samtaler. 

− Pasientene er vant til å få en merkelapp med en diagnose. Men i den alternative modellen får pasientene et mer detaljert kart over hva de strever med, og i hvilken alvorlighetsgrad. Da kan vi si: «Det ser ut som om du har alvorlig svikt i både nære relasjoner og i hvordan du vurderer deg selv. Kjenner du deg igjen i det?», forteller Christensen.

Han mener at å snakke om alvorlighetsgrad på ulike områder, som selvopplevelse, intimitet og nærhet til andre, kan gi pasientene en mer forståelig beskrivelse av hva de strever med enn en diagnosekategori.  

 − Slike samtaler kan også gjøre det enklere å skape en god behandlingsallianse, understreker forskeren. 

Tre ulike studier i doktorgraden

Christensen doktorgradsarbeid består av tre studier/artikler:

  • Artikkel 1. Den første artikkelen undersøker om et strukturert klinisk intervjuverktøy utviklet for AMPD er pålitelig.  Gir den norske versjonen av "The Structured Interview for the DSM-5 Alternative Model for Personality Disorders, Module I (SCID-5-AMPD I)" samme resultat uavhengig av hvem som bruker det? Ja, langt på vei, er det korte svaret, men Christensen peker på en del forbedringsområder.

Les artikkelen: Interrater Reliability of the Structured Clinical Interview for the DSM-5 Alternative Model of Personality Disorders Module i: Level of Personality Functioning Scale

  • Artikkel 2. Artikkel nummer to vurderer diagnoseterskelen i den alternative modellen. For å bli diagnostisert med en personlighetsforstyrrelse må man blant annet skåre på nivå to på alvorlighetsgrad av personlighetsfungering. Resultatene fra Christensen studie tyder på at en del pasienter, og særlig de med unnvikende personlighetsforstyrrelser, ikke blir fanget opp hvis terskelen settes på dette nivået.

− For denne pasientgruppen må man kanskje se nærmere på hvordan instrumentene er utarbeidet, konkluderer Christensen.

Les artikkelen: Evaluation of Diagnostic Thresholds for Criterion A in the Alternative DSM-5 Model for Personality Disorders

  • Artikkel 3. I den tredje og siste studien har Christensen undersøkt sammenhengen mellom målet av personlighetsfungering og psykososial fungering. Resultatene tyder på at målet fanger opp egenskaper som er svært relevant for god fungering i samfunnet.

Les artikkelen: Level of personality functioning as a predictor of psychosocial functioning-Concurrent validity of criterion A

Tore Buer Christensen disputerer digitalt ved Universitetet i Oslo tirsdag 10. november.