HELSENORGE

Klinisk omsorg for pasienter med primær ciliær dyskinesi (PCD) i Norge

Primær ciliær dyskinesi (PCD) er en sjelden, arvelig lidelse der de naturlig forekommende flimmerhårene som finnes på overflaten av noen celler, ikke fungerer normalt. 

Innledning 

Primær ciliær dyskinesi (PCD) er en sjelden, arvelig lidelse der de naturlig forekommende flimmerhårene som finnes på overflaten av noen celler, ikke fungerer normalt. 

Celler med flimmerhår finnes på overflaten av noen typer slimhinner i kroppen og har som funksjon å slå sekret/slim i én retning. Slik kan slimhinneoverflaten kvitte seg med virus/bakterier/sopp eller andre irritanter. Flimmerhårene spiller en viktig rolle i renovasjon av øvre og nedre luftveier. 

Personer med PCD har flimmerhår som slår feil vei, ikke slår eller slår ukoordinert. I noen tilfeller er de fraværende. På den måten oppstår sekret-opphopning i bihuler, mellomøret, bronkier og/eller lunger med påfølgende tilbakevendende bihulebetennelse, mellomørebetennelse, redusert hørsel, bronkitt eller lungebetennelse. Tilbakevendende nedre luftveisinfeksjoner og kronisk inflammasjon forårsaker bronkiektasier. PCD kan medføre redusert fertilitet. Situs inversus eller heterotaksi er hyppig forekommende ved PCD og kan medføre bl.a. komplekse hjertemisdannelser. 

Det er et vidt spekter av alvorlighetsgrader ved denne tilstanden. Bronkiektasier oppstår hos de fleste pasientene og tilstanden kan gi alvorlig nedsatt lungefunksjon.
Behandlingen av PCD er dels forebyggende og dels symptomatisk. 

Den forebyggende behandlingen går først og fremst ut på å forhindre infeksjoner gjennom mobilisering og fjerning av slim fra luftveier. Dette gjøres ved daglige inhalasjoner med saltvanns-løsninger, påfølgende lungedrenasje og daglig saltvanns-skylling av nese og bihuler. Fysisk aktivitet er også viktig.

Den symptomatiske behandlingen er rettet mot følgetilstander av PCD. Dette kan f.eks. være liberal antibiotikabehandling av infeksjoner, kirurgi ved kronisk bihulebetennelse eller høreapparat ved redusert hørsel.

​PCD-omsorg

Det er anbefalt at klinisk omsorg for PCD-pasienter foregår på spesialisert PCD-senter med et tverrfaglig team med PCD-kompetanse som omfatter lege, ØNH-lege, fysioterapeut og spesialsykepleier (1).  Andre faggrupper, for eksempel sosionom, klinisk ernæringsfysiolog, psykolog og mikrobiolog, er også viktige i omsorgen (Figur 1). 
En figur bestående av en boble i midten som peker ut til 11 andre bobler som ligger under. De viser alle delene av PCD-omsorg.

Figur 1: Personell og fagområder som er viktig for PCD-omsorg.

Retningslinjer for PCD-omsorg er basert på konsensusanbefalinger (1,2). Det finnes bare en randomiserte, placebo kontrollert klinisk studie som omhandler behandling av denne pasientgruppen. Studien om bruk av profylaktisk azitromycin behandling i 6 måneder hos barn og voksne med PCD viste en halvering i antall eksaserbasjoner uten økning i resistente luftveisbakterier (3). For CF-pasienter er det dokumentert at sentralisert omsorg fører til bedre behandlingsresultater, noe som har medført at også omsorgen for PCD-pasienter har blitt sentralisert i mange europeiske land. PCD-pasienter gir utrykk for at de er villige til å reise langt for å benytte spesialisert kompetanse (2).

I tillegg til diagnostikk, innebærer klinisk omsorg oppfølging av pasienter og opplæring av pasienter, pårørende, helsepersonell og andre som har kontakt med dem. Hos barn med PCD er det viktig med opplæring av ansatte i barnehage og skole. PCD-sentra må også bidra i forskning og fagutvikling. ​

PCD-omsorg i Norge

1. Norsk Senter for Cystis​k Fibrose (NSCF) 

Man antar at det finnes minst 300 personer med PCD diagnosen i Norge. Tilstanden er arvelig, arvegangen er komplisert og involverer en rekke forskjellige gener. 
I Norge er definisjonen på en sjelden diagnose at er det er en eller færre individer per 2000 innbyggere med én og samme diagnose. I Norge er det en målsetning at sjeldne diagnoser skal ha et tilbud ved et nasjonalt kompetansesenter. PCD fyller kriteriene for en sjelden diagnose, og pasientene får sitt kompetansetjenestetilbud ved NSCF.  NSCF er en del av Nasjonal kompetansetjeneste for sjeldne diagnoser, og har ansvaret for cystisk fibrose (CF), PCD og Schwachman Diamond sykdom. Senteret er tverrfaglig bemannet med barne- og lunge-leger, sykepleiere, ernæringsfysiolog, psykolog, sosionom og fysioterapeuter og har et tett samarbeid med ØNH-avdelingen. ​
Sentrale oppgaver til et nasjonalt kompetansesenter er kompetanseheving, kompetansespredning, drift av nasjonalt register og tilrettelegging for forskning. En sentral oppgave til NSCF er å bidra til at alle PCD pasienter i Norge får et likeverdig tilbud fra helsevesenet. NSCF har bla opprettet et nasjonalt register og biobank for både CF og PCD. Dette gir mulighet for kvalitetssikring og forskning. Det drives også omfattende utadrettet virksomhet bla ved opplæring og kompetansespredning.
NSCF kan også ha klinisk aktivitet, men slik aktivitet ved et nasjonalt kompetansesenter skal komme i tillegg til tilbud i det ordinære helseapparat.

​2. Klinisk om​​​sorg i dag

For barn er det etablert et spesialisert, tverrfaglig og sentralisert tilbud ved barneavdelingen på OUS Rikshospitalet. Oppfølging av barn med PCD gjøres i stor grad systematisk i henhold til internasjonale retningslinjer.
For voksne er det et regionalt klinisk tilbud ved Lungemedisinsk avdeling (LUM) ved OUS, Ullevål sykehus. NSCF har valgt å tilby årlig kontroll av pasienter med etablert PCD-diagnose i samarbeid med LUM, begrunnet i de oppgaver et nasjonalt kompetansesenter er pålagt og som er nevnt tidligere.​

​3. ​​Anbefalinger for PCD-omsorg i Norge

Alle pasienter bør ha et sentralisert, tverrfaglig og spesialisert tilbud ved PCD-senter i henhold til internasjonale retningslinjer.
Eksisterende tilbud til barn bør videreføres og videreutvikles. Et tilsvarende tilbud bør etableres for voksne pasienter, fortrinnsvis ved lungemedisinsk avdeling, OUS Ullevål, der nødvendig kompetanse og infrastruktur allerede finnes for pasienter med alvorlig bronkiektasisykdom. NSCF bør være en del av et slikt spesialistsenter både for barn og voksne og vil bidra i henhold til føringer for nasjonale kompetansetjenester.

Års​kontroll
NSCF bør tilse at det utføres årskontroll for alle PCD pasienter i landet. Resultater fra undersøkelser og råd om videre behandling og oppfølging formidles gjennom epikrise, ev ved digitale MDT møter, og skal bidra til et likeverdig tilbud til alle pasienter i landet. Årskontroll vil også sikre innsamling av data til register og biobank.  

Delt omsorg
Grunnet bl.a. geografiske forhold og lav sykdomsforekomst, vil det for mange PCD-pasienter i Norge være nødvendig med delt omsorg mellom NSCF/PCD-spesialistsenter og lokalt helsevesen, fortrinnsvis på regionssykehus-nivå. Delt omsorg forutsetter tett dialog mellom de ulike aktører.
  • Det kan være naturlig at de behandlere som er engasjert i CF omsorg også tar hånd om PCD pasienter da en del av behandlingsprinsippene for de to diagnosene er like. Det er viktig at pasientene lokalt får et tverrfaglig tilbud med oppfølging av minimum lege, sykepleier og fysioterapeut.
  • Kontroller bør være hver 1–3 måned i barneårene, for voksne pasienter anbefales kontroll ca hver 3. måned. Barnehage- og skolepersonale med ansvar for barn med PCD bør få tilbud om opplæring etter behov.
  • Det er anbefalt hørselstesting hver 6. måned for barn med PCD og kontroll hos PCD kompetent ØNH-spesialist med audiometri én gang i året hos voksne. 
  • Barn med PCD har lavere kroppsmasseindeks (KMI) enn friske barn. Det er økt forekomst av D-vitaminmangel hos PCD-pasienter men ellers er det ikke påvist mangel på andre viktige næringsstoffer. Alle bør derfor testes for D-vitaminmangel og vurderes av ernæringsfysiolog ved behov.
  • Diagnostikk er komplisert og bør foreløpig være sentralisert til NSCF/OUS og utvikles iht anerkjente internasjonale retningslinjer. Dermed får man samlet den diagnostiske kompetansen og samtidig lagt til rette for formidling av kunnskap og erfaring til samarbeidspartnere ved lokale behandlingsinstitusjoner.
  • Mulige differensialdiagnoser må være utredet i forkant av henvisning til PCD diagnostikk. NSCF utarbeider henvisningsrutiner som vedlegg til dette dokumentet (link). ​

Nedre luftveier

​PCD-pasienter har slim i nedre luftveier med lignende biofysiske egenskaper som ved CF, og slimmobilisering er en svært viktig del av behandlingen. Lungefysioterapi ved PCD må, som ved CF, tilpasses individuelt. Det anbefales å gjennomføre forebyggende lungebehandling (inhalasjoner og lungedrenasje) minst to ganger daglig i friske perioder og oftere ved eksaserbasjoner. Fysisk aktivitet er viktig for å mobilisere slim, men kan ikke erstatte lungefysioterapi. 

Slimløsende behandling 

​1.​​​ Inhalasjoner med hypertont saltvann

CF-pasienter og voksne bronkiektasipasienter som ikke har CF, får bedret lungefunksjon og sjeldnere infeksjonsutløste eksaserbasjoner ved daglig inhalasjon av 7% NaCl (hypertont saltvann). Dette er imidlertid ikke undersøkt i kliniske studier hos PCD-barn. En nylig publisert dobbelblindet crossover- studie hos voksne PCD-pasienter viste ingen forskjell i livskvalitet (QoL) mellom pasienter som gjennomførte daglige inhalasjoner med 7% NaCl sammenliknet med 0,9% NaCl (isotont saltvann). 
Noen PCD-pasienter har god effekt av inhalasjoner med hypertont saltvann både når det gjelder subjektiv effekt på slimmobilisering, men også på lungefunksjonen målt før og etter at behandlingen er etablert. Hos mindre barn og særlig i det første leveåret, kan man evaluere effekt av inhalasjoner med enten 0,9% eller 3% NaCl. Det finnes økt forekomst av bronkial hyperreaktivitet mot metakolin hos PCD-pasienter, noe som sannsynligvis er relatert til nøytrofil luftveisinflammasjon og som ikke responderer på inhalasjonssteroid behandling. For å unngå bronkokonstriksjon kan man gi 0,1-0,4 mg salbutamol på inhalasjons-kammer i forkant av 6 og 7% saltvanns-inhalasjoner; dette er ikke nødvending med 0,9 og 3% NaCl. Salbutamol har for øvrig ingen annen rolle i PCD-behandling (se under).

2. Inhalasjoner med Dornase α (Pulmozyme) 

Hos pasienter med bronkiektasier som ikke skyldes CF forårsaker Dornase α økt antall ekaserbasjoner. Det finnes ingen kliniske studier om effekten av inhalasjoner med Dornase α hos PCD-pasienter og er således ikke anbefalt å bruke. 

3.​​ Inhalasjoner med N-acetylcystein (Mucomyst) 

Oral N-acetylecystein har i én studie vist bedret lungefunksjon hos CF-pasienter, men ikke hos PCD-pasienter. Oral N-acetylcystein anbefales derfor heller ikke ved PCD. Det finnes ikke kliniske studier om N-acetylcystein-inhalasjoner hos PCD-pasienter.  ​

4.​​ Inhalasjoner med mannitol 

Mannitolinhalasjoner reduserer antall eksaserbasjoner og bedrer livskvaliteten hos CF-pasienter, men det finnes ingen tilsvarende studier ved PCD.  Hos pasienter med ikke-CF-bronkiektasier er mannitolinhalasjoner assosiert med noe bedre livskvalitet og lengre intervall til første eksaserbasjon og kan vurderes på individuell basis. 

​Anti-inflammatorisk og antibiotisk behandling 

1. Inhalasjo​​​nssteroider 

Det er økt forekomst av bronkial hyperreaktivitet på metakolin hos PCD-pasienter (se over). Dette signaliserer ikke at pasienten har astma, så inhalasjonssteroider bør unngås dersom det ikke finnes god evidens for at pasienten har astma og atopi i tillegg til PCD. Langtidsbruk av inhalasjonssteroider hos pasienter med astma er assosiert med økt forekomst av infeksjon med atypiske mykobakterier, noe som pasienter med bronkiektasier er utsatt for i utgangspunktet. Salbutamol kan brukes før inhalasjoner med hypertont saltvann som nevnt over, men ellers finnes det ikke indikasjon for bruk av bronkodilaterende medikamenter hvis pasienten ikke har astma.  Det er ingen evidens for bruk av inhalasjonssteroider og bronkodilaterende medisiner ved akutte forverringer hos barn og voksne med non-CF bronkiektasier eller hos barn med stabil lungefunksjon.​

2.​ Systemiske steroider 

Det finnes ikke holdepunkter for å anbefale behandling med systemiske steroider hos PCD-pasienter dersom de ikke har astma eller allergisk bronkopulmonal aspergillose (ABPA).  

3.​​ Makrolid-antibiotika 

Basert på tidligere erfaring med CF-pasienter er det gjort en dobbel-blindet, randomisert, kontrollert studie om sikkerhet og effekt av langtidsbehandling (6 måneder) med azitromycin hos barn og voksne med PCD som viste en halvering av antall eksaserbasjoner (se over) uten økt bakterieresistens eller alvorlige bivirkninger (3). Dersom pasienten har behov for hyppige antibiotika kurer (> 3 i løpet av 12 måneder) kan man vurdere oppstart av azitromycin profylakse (førskole barn: 10 mg/kg x 3 per uke; <40 kg: 250 mg x 3 per uke; >40 kg: 500 mg x 3 per uke). 

4.​ Antibiotikabehandling ved eksaserbasjoner av nedre luftveisinfeksjon 

For kliniske studier, kan man definere eksaserbasjon av luftveisinfeksjon ved PCD som tre eller flere av de følgende: økende hoste, endring i sputumvolum eller -farge, økende pustevansker, beslutning om å starte eller endre antibiotika behandling grunnet pulmonale symptomer, ubehag eller tretthet eller utmattelse, ny eller økende hemoptyse, feber >380C (4). FEV1 som reduseres >10%, etter slimmobilisering, gir også mistanke om en begynnende eksaserbasjon. Antibiotika-behandling igangsettes når pasienten har økende symptomer, uten å vente på dyrkningssvar. 

4a. Peroral antibiotika 

Behandling i minst 2 uker anbefales og baseres på tidligere ekspektorat- eller larynksaspirat-dyrkning. I behandlingsperioden må pasienten intensivere slimmobiliseringen.  Antibiotikavalg revurderes etter nytt dyrkningssvar. De vanligste luftveismikrobene hos PCD-pasienter er H. Influenzae, S. pneumoniae, M. catarrhalis og S. aureus. Forekomst av infeksjon med Pseudomonas aeruginosa er lavere hos PCD-pasienter enn hos CF-pasienter, men behandles på samme måte, både ved akutt og kronisk infeksjon. Mange PCD-pasientene får ikke feber eller utslag på CRP ved akutte forverringer og disse prøvene er ikke avgjørende for om en pasient skal behandles med antibiotika eller ikke. PCD-pasienter får relativt lett atelektaser, særlig ved akutte forverringer, slik at man bør ha lav terskel for å utføre rtg. thorax. Ved residiverende luftveisinfeksjoner kan man vurdere behov for profylakse med azitromycin 3 dager per uke (se pkt. 3). Det er økt risiko for kolonisering med atypiske mykobakterier ved langtidsbruk av azitromycin hos pasienter med CF og non-CF bronkiektasier. 

4b. Intravenøs antibiotika 

Ved alvorlig eksaserbasjon eller manglende effekt av peroral antibiotikabehandling, er det indikasjon for intravenøs antibiotikabehandling med varighet i 10-14 dager. Ca. 25% av PCD-pasienter som har vært innlagt på sykehus til i.v. antibiotikabehandling har vedvarende lavere spriometri-verdier etter utskrivelse. Valg av antibiotika baseres på siste dyrknings-svar; kombinasjonsterapi med carbapenem eller ceftazidime og tobramycin brukes i tilfelle Pseudomonas aeruginosa-infeksjon eller ved ukjent mikrobe. Det er viktig å huske og bruke lavere aminoglykosid dose hos PCD-pasienter enn hos CF-pasienter; dosen av tobramycin er 7,5 mkg/kg en gang daglig. N-acetylcystein beskytter mot aminoglykosid-indusert hørselstap hos CF-pasienter. Siden PCD-pasienter, særlig voksne pasienter, har økt risiko for nevrogent hørselstap, bør man vurdere samtidig administrasjon av N-acetylcystein per os (dosering er 300 mg x 2 <12 år, 600 mg x 2 >12 år) når det velges i.v. behandling med et aminoglykosid.  ​

Når det gjelder Pseudom​​onas aeruingosa (PA)​​​

Intermitterende og kronisk PA infeksjon defineres i følge modifiserte Leeds kriterier:
  • Kronisk infeksjon, når mer enn 50% av de foregående 12 månedenes kulturer er PA positive.
  • Intermitterende infeksjon, når 50% eller mindre av de siste 12 månedenes kulturer er positive for PA.
  • Fri for infeksjon, når ingen vekst har skjedd i lungene i de forutgående 12 månedene.
Behandling av PA infeksjon baseres på behandlingsrutinene man bruker for CF-pasienter, link men husk at aminoglykosidedoser er høyere ved CF. Eradikering av nyoppstått infeksjon bør forsøkes innen 2 uker etter dyrkningsprøve er tatt. Det er anbefalt 1 måneds behandling med ciprofloxacin p.o. og tobramycin inhalasjoner. Et annet mulig alternativ er 12 ukers behandling med po ciprofloxacin og colomycin inhalasjoner som er like effektiv som 2 ukers behandling med iv ceftazidime og tobramycin (TORPEDO-CF studie), men det finnes ingen evidens for PA-behandling rutiner hos PCD-pasienter. Dersom pasienten er symptomatisk, anbefales det iv behandling. Ny ekspektoratprøve til dyrkning skal tas 1-2 uker etter behandling er ferdig. Dersom det fremdeles er vekst av PA, bør pasienten innlegges til 2 ukers i.v. behandling med ceftazidim og tobramycin. Mislykket eradikeringsforsøk og kronisk infeksjon behandles med enten inhalasjoner av tobramycin (annenhver måned) eller inhalasjoner av colomycin (kontinuerlig), eller tobramycin og colomycin (alternerende måneder). Gjentatte eradikeringsforsøk er aktuelt for noen pasienter.  I dette tilfellet bør pasienten vurderes av ØNH mtp bihule sanering eller FESS (functional endoscopic sinus surgery) som kan redusere risiko for reinfeksjon. ​

​​​Atelektasebeha​​ndling

​Alle pasienter med akutt oppstått atelektase bør få antibiotikabehandling og intensivering av slimmobilisering. Det anbefales også snarlig bronkoskopi ved akutt oppstått atelektase. Det er en fordel at behandling av atelektase hos PCD-pasienter diskuteres med PCD-sentra. 

​Øvre luftveier 

​Kronisk rhin​​osinusitt 

Målet for behandlingen er å redusere nesetetthet, fjerne purulent sekret og forbedre luktesans og livskvalitet. Minst én gang daglig anbefales det å gjennomføre neseskylling med sterilt saltvann, enten 0,9 % eller 3,0 %. Til spebarn kan man bruke dråper mens til større barn, ungdom og voksne anbefaler man nesehorn eller nesesprøyter. Noen PCD-pasienter mener at å skylle nesen er den mest effektive og behagelige formen for behandling av PCD. Pasienter med nesepolypper behandles ofte med nasale steroider uten at det finnes evidens for effekt hos PCD-pasienter. For eldre barn og for voksne som er plaget av nesetetthet eller sinusitt kan kirurgi (FESS: Functional Endoscopic Sinus Surgery) være effektiv. 

Kronisk o​titt med effusjon (KOME) 

​Mange unge barn med PCD har hørselstap som skyldes væske i mellomøret.  Behandlingen av disse pasientene er kontroversiell. Behandling bør vurderes ved hørselstap >25 dB i mer enn 3 måneder. Bruk av trommehinnedren er assosiert med 10-50 % forekomst av permanent trommehinneperforasjon og vedvarende lekkasje uten at det nødvendigvis gir en forbedring av hørselen. I noen få tilfeller kan man prøve med innleggelse av dren i kun ett øre. Mange barn med KOME vil trenge høreapparat. Forekomst av nevrogent hørselstap hos PCD-pasienter er ukjent. 

Vaks​​inasjon

​Som tillegg til vanlig vaksinasjonsprogram er det anbefalt vaksinasjon mot influensa hos barn >6 måneder. Alle bør vaksineres mot pneumokokkinfeksjon. I motsetning til barn med CF anbefales vaksine mot RS-virus det første leveåret ved PCD, særlig hvis de har vært alvorlig syke like etter fødsel eller ved komorbiditet, for eksempel tracheobronkomalasi (som det er noe økt forekomst av ved PCD).

​Diagnose

Det kan være utfordrende å stille diagnosen PCD. Som man ser i figurene baserer diagnosen seg på flere undersøkelser der forskjellige spesialavdelinger involveres. I et kompetansesenter må man ha tilgang på de aktuelle diagnostiske metodene for å kunne stille en diagnose med størst mulig sikkerhet. Henvisningskriterier til PCD-utredning finnes her: link 
Lysmikroskopisk vurdering av ciliær slagfrekvens og slagmønster ved bruk av høyhastighets video er en ønskelig del av PCD-diagnostikk. Undersøkelsen gir et umiddelbart inntrykk av cilienes bevegelsesmønster, om det foreligger ciliær dyskinesi eller ikke og kan gi informasjon om hvilke gener som sannsynligvis er affisert. Tolkning av lysmikroskopiske funn krever høy kompetanse som ikke for tiden finnes i Norge. Barneavdeling for allergi- og lungesykdommer på OUS Rikshospitalet, har fått innvilget midler til kjøp av et høyhastighets-kamera og etablert et samarbeidsprosjekt med et fagmiljø i Storbritannia. Fagmiljøet der har tilbudt seg å utføre vurdering av våre video-opptak der det er vanskelig å bekrefte diagnosen med de metoder som er tilgjengelige her. Det er planlagt også utvikling av metode for ciliær immunofluorescens hvor man kan farge forskjellige proteiner som finnes i ciliene og som kan indikerer hvilket gen som muligens er mutert.

Diagnostisk algoritm​​e for Primær ciliær dyskinesi (adaptert* for bruk i Norge)​​

Et flyskjema fom viser de ulike algoritmene for PCD

Figur 2: Diagnostisk algoritme for Primær Ciliær Dyskinesi: nNO: nasal nitrogenoksid, HHVA: høyhastighets videoanalyse, TEM: transmisjonselektronmikroskopi, WGS: helgenomsekvensering. Det er anbefalt minst 3 HHVA undersøkelser; det skal i første omgang utføres 1 HHVA undersøkelse til å begynne med. Som det fremkommer i algoritmen, bør det, ved mistanke om PCD, undersøkes på følgende: Symptomer, nNO, HHVA, TEM, genotype og immunofluorscensmerking av cilie-proteiner. Det finnes ingen standardtest for PCD, men ca. 65% av PCD pasientene vil ha en TEM defekt mens ca. 74% (norske data) har positiv genetikk. Immunofluorescensmerking av cilie-proteiner er foreløpig ikke tilgjengelig i Norge. Kliniske symptomer: Persisterende våt hoste, situs inversus eller heterotaxi, kompleks hjertefeil, persisterende rhinitt, persisterende mediaotitt med eller uten hørselstap, nedre eller øvre luftveissymptomer etter fødsel hos terminfødt barn. Pasienter med *PICADAR score >5 (se under) bør henvises til PCD-testing, men husk at ca. 14% av PCD pasienter skårer <5. nNO: Måles hos spebarn ved normal tidalpust eller hos barn> 6 år og voksne mot lukket ganeseil. Verdier rapporteres som nLmin-1; ppb (parts per billion) kan konverteres til nL.min-1 ved formel nL/min = ppb x sampling-hastighet i L.min-1. Grenseverdier er: avhengig av metode: Ved tidalpust 47,4 nL.min-1, vNår man holder pusten 52,5 nL.min-1 og ved oral utpust med lukket ganeseil 77 nL.min-1. Falske positive resultater sees hos 39% av barn <6 år. HHVA: Er anbefalt som en del av diagnostikk, men vurdering av ciliært slag-mønster og -frekvens er subjektiv og ennå ikke standardisert. TEM: Det er sterkt anbefalt at TEM bør brukes som diagnostisk verktøy. Genetikk: Erfaring med norske PCD-barn (sterk klinisk mistanke eller positiv TEM) viser at ca. 74% har positive genetiske funn. Sammenhengen mellom genotype og strukturelle defekter sett ved TEM er ikke fullstendig etablert, og undersøkes videre. TEM bør derfor utføres selv om man har positive genetiske funn, for å se på sammenhengen dem i mellom. Det er også viktig å teste begge foreldre eller familiemedlemmer for å skille mellom homozygositet og hemizygositet. Immunofluorescens: Immunofluorescensmerking av ciliære proteiner kan være klinisk nyttig, men er ikke en diagnostisk test. Konklusjon: For pasienter hvor det er mistanke om PCD, vil følgende resultater bekrefte denne diagnosen: Kjennetegn ultrastrukturelle defekter for PCD (manglende ytre dyneinarmer, kombinert mangel på ytre og indre dyneinarmer, manglende indre dyneinarmer kombinert med mikrotubulær disorganisering). Entydige patogene bi-alleleiske mutasjoner i PCD givende gener. *Adaptert fra Jane Lucas et al. Eur Respir Society. Guidelines for the diagnosis of PCD. Eur Respir J 2017;49:1601090.

Tabell 1: Prediagnostikk og PICADAR (Primary CiliAry DyskinesiA Rule) score
​Does the patient hav a daily wet​ cough that started in early childhood?​
​Yes: complete PICADAR.
No – stop. PICARAD is not designed for parients without wet cough.
​​
​1. Was the patient born pre-term or full-term?

Term

2
​2. Did the patient experience chest symptoms in the neonatal period (e.g. tachypnoea, cough, pneumonia)?
​Yes
​2
3. ​Was the patient admitted to a neonatal unit?
​Yes
​2
​4. Does the patient have a situs abnormality (situs inversus or heterotaxy)?
​Yes
​4
​5. Does the patient have a congenital heart defect?
​Yes
​2
​6. Does the patient have persistent perennial rhinitis?
​Yes
​1
​7. Does the patient expe​​rience chronic ear or hearing symptoms (e.g. glue ear, serous otitis media, hearing loss, ear perforation)?
​Yes​

​1
​Total score:

​Tabell 1Forutsetning for å bruke PICADAR er at pasienten har en daglig kronisk våt hoste som begynte i barnealder. Det er forventet at PICADAR skal brukes på lokale og regionale sykehus som verktøy for å selektere pasienter som bør henvises videre til PCD-diagnostikk. Data fra 641 påfølgende pasienter henvist til PCD-utredning, viste at en maksimal score på 14 gir 99.8 % sannsynlighet for PCD; en score på >10 gir 92.6 % sannsynlighet og en score på >5 gir 11% sannsynlighet for at pasienten har PCD. Fjorten % av PCD pasienter har en PICADAR score <5. Hos de 641 pasientene som ble videre henvist til PCD-diagnostikk, var prevalensen av bronkiektasier den samme hos pasienter som hadde PCD og de som ikke hadde PCD. §Behan L, Dimitrov B, Kuehni CE, et al. PICADAR: a diagnostic predictive tool for primary ciliary dyskinesia. Eur Resp J 2016;47:1103-12.​

Overgang barn–voksen

​Man bør planlegge overføring fra barneavdeling til voksenavdeling i god tid før pasienten fyller 18 år og vanligvis starte prosessen fra 12-årsalder. Barn med PCD bør få tilbud om konsultasjon både med og uten foreldre fra 12 år. 

Fertilitet

​Informasjon om fertilitetsproblemer ved PCD bør gis allerede fra tidlig ungdomsalder. Vær oppmerksom på at ikke alle menn som har PCD har fertilitets problemer; dette avhenger av hvilket gen som er affisert. 

Opplæring

​Informasjon om PCD planlegges å gjøres tilgjengelig for pasienter og omsorgspersoner, inkl. ansatte i barnehage og skole, gjennom en nettside - link

Rutiner for undersøkelser og prøvetaking ved polikliniske kontroller av PCD-pasienter 

​Første​​ konsultasjon etter henvisning til utredning ved mistanke om PCD 

Dagpasient

  • Klinisk historie og status presens inkl høyde, vekt, SpO2, RF, klubbing, skoliose, PICADAR skår.
  • Nasal NO, rapporteres som ppb og nl/min; måles off-line som ppb ved tidal breathing < ca. 6 år; pasienten må være infeksjonsfri i minst 4 uker.
  • TFV, spirometri, plethysmografi, LCI.
  • Radiografi som avtalt før innleggelse (rtg thorax, CT thorax og bihuler etter diskusjon).
  • EKKO cor og ultralyd abdomen i tilfellet situs inversus eller heterotaxi hvis ikke allerede gjort.
  • Ekspektorat eller larynksaspirat (inkl CF patogen, mykobakterie, sopp) pluss neseprøve til CF-dyrkning.
  • Blodprøver: Hb, hvite + diff, urea, kreatinin, ALAT, IgG, A, M, total IgE, spes IgE og IgG aspergillus fumigatus, vaksineantistoffer (tetanus, difteri), T, B celle kvantitering, komplementfunksjon, jern og D+A vitamin status, PCD genetikk (sammen med blod fra en eller begge foreldre dersom PCD er svært sannsynlig).
  • Svettetest hvis den ikke er gjort.
  • Nese børstebiopsi til TEM vurdering av cilie ultrastruktur og lysmikroskopi dersom pasienten har vært infeksjonsfri i minst 4 uker.
  • Fysioterapi vurdering og opplæring.
  • Henvisning til audiometri, ØNH vurdering.
  • Henvisning til sosionom.

Første kontrol​​​l etter utredning for PCD

  • Klinisk historie og status presens.
  • Fysioterapi vurdering.
  • Nasal NO hvis ikke tidligere gjort.
  • Spirometri, plethysmografi, LCI etter 3–7% NaCl inhalasjon.
  • Larynksaspirat/ekspektorat og neseprøve til CF-dyrkning (+ sopp).
  • Vurdering av behov for bronkoskopi (atelektase, mislykket børste biopsi).
  • KEF vurdering i tilfelle D eller A vitaminmangel eller jernmangel, lav KMI eller GØR.
  • Sosionomsamtale.
  • Samtykke norsk PCD-register og biobank.
  • Henvisning til genetisk veiledning hvis positivt genetisk svar.
  • Informasjonsbrev til skolelærer.

​Påfølgende kon​​trollerbesøk (minst hver 3. måned)

  • Klinisk historie og undersøkelse.
  • Fysioterapivurdering etter behov.
  • Nasal NO hvis ikke tidligere gjort.
  • Spirometri.
  • Ekspektorat/larynksaspirat og neseprøve til CF-dyrkning (+ sopp); virus PCR hvis økte symptomer.

​Årlig tverrfaglig kontroll (vanligvis run​​​dt 6 måneder etter bursdag)

  • Klinisk historie og status presens (bruk module 5, FØLG-PCD).
  • Vaksinasjonsstatus (influensa, pneumokokk, CoV2).
  • Nasal NO hvis ikke tidligere gjort.
  • Fysioterapi vurdering .
  • TFV; spirometri, plethysmografi, LCI før og etter NaCl inhalasjoner og slimmobilisering
  • Ekspektorat/larynksaspirat, neseprøve til CF-dyrkning, mykobakterie (ikke neseprøve), sopp; virus PCR hvis ekaserbasjon.
  • Audiometri og ØNH vurdering.
  • Blodprøver; husk D- og A-vitamin og jern status, total IgE, spes IgE og IgG Aspergillus fumigatus (PCD-pakke).
  • Blod, ekspektorat, urin til biobank.
  • Radiologi: rtg thorax. Behov for CT thorax diskuteres i plenum.
  • Vurdering ved spesialsykepleier (QoL, inhalasjonsteknikk, skole/boligspørsmål, stønad).
  • KEF-vurdering i tilfelle D vitamin mangel, lav BMI eller GØR.
  • Sosionom, BUP-henvisning ved behov.
  • Utfylling av FØLG-PCD (pasient/foresatte); administreres av sykepleier og leveres til lege.
  • Utfylling av QoL (Quality of Life) skjema (sykepleier).

CT-undersø​​kelser

CT undersøkelser hos PCD-pasienter har vist at bronkiektasier kan progrediere til tross for stabil lungefunksjon (målt ved spirometri). Repeterte CT undersøkelser medfører strålebelastning. Det er derfor ønskelig behov å utvikle/benytte mer skånsomme metoder. Det ble nylig publisert en studie der man sammenlignet to typer lungefunksjonsmålinger (multiple breath washout mot spirometri) hos PCD-pasienter med lungefunn på MR-undersøkelse (5). En slik tilnærming gir god oversikt over lungenes funksjon og struktur og vil samtidig redusere strålebelastningen. Gjennom samarbeid med det radiologiske fagmiljøet er målsetningen å finne gode og skånsomme undersøkelser for våre PCD-pasienter.   ​

Infeksjonskontroll og smitte 

​Ved PCD baserer man seg på de samme smittevern-rutinene som rutinemessig benyttes hos CF pasienter. Selv om det ikke finnes rapporterte tilfeller av kryssinfeksjon av Pseudomonas aeruginosa mellom PCD-pasienter, bør likevel de samme reglene for infeksjonskontroll brukes som man gjør ved CF (6).

Referanser

  1. Lucas JS, Alanin MC, Collins S, et al. Clinical care of children with primary ciliary dyskinesia. Exp Rev Resp Med 2017; 11: 779-790.
  2. Behan L, Galvin AD, Rubbo Bruna, et al. Diagnosing primary ciliary dyskinesia: an international patient perspective. Eur Respir J 2016; 48: 1096-1107.
  3. Kobbernagel HE, Buchvald FF, Haarman EG et al. Efficacy and safety of azithromycin maintenance therapy in primary ciliary dyskinesia (BESTCILIA): a multicentre, double-blind, randomised, placebo-controlled phase 3 trial. Lancet Respir Med. 2020; 8: 493-505.doi: 10.1016/S2213-2600(20)30058-8. 
  4. Lucas, JS; Gahleitner, F, Amorim, A et al. Pulmonary exacerbations in patients with primary ciliary dyskinesia: an expert consensus definition for use in clinical trials. ERJ Open Res 2019; 5(1), 00147-2018.
  5. Nyilas, S, Bauman G, Pusteria O, et al. Structural and functional lung impairment in primary ciliary dyskinesia. Assessment with magnetic resonance imaging and multiple breath washout in comparison to spriometry.  Annals ATS 2018:15:1434-​1442.
  6. Marthin JK, Lucas JS, Boon M, et al. International BEAT-PCD consensus statement for infection prevention and control for primary ciliary dyskinesia in collaboration with ERN-LUNG PCD Core Network and patient representatives. ERJ Open Res. 2021; 7: 00301-2021. 
Fant du det du lette etter?