Kan vi redusere risiko for langvarige smerter etter kirurgi? Ja! Men ikke alltid.

En ny meta-analyse viser at medikamenter ikke gir mindre risiko for langvarig smerte etter kirurgi. Vi ser i denne artikkelen derfor nærmere på risikofaktorer, og nyttige tiltak for å unngå denne typen smerte. Akuttsmerte teamenes rolle er svært viktig i denne sammenheng.

Etter opptil 10 % av operasjoner opplever pasientene langvarige postoperative smerter. Disse smertene kan være nye, og altså smerte som pasienten ikke hadde før operasjonen. Disse smertene kan også være pre-operative, altså smerte før en operasjon, og som blir mer plagsomme og vedvarer etter operasjonen.

I løpet av de siste par ti-år er det publisert mange studier som tyder på at vi kan redusere risiko for denne alvorlige komplikasjon etter nødvendig kirurgi. Men i august-nummeret av tidsskriftet Anesthesiology er det publisert en grundig meta-analyse av 110 studier som har forsøkt å dokumentere at vi med ulike medikamenter kan redusere risiko for langvarige smerter etter operasjoner. Konklusjonen i meta-analysen er negativ: Ketamin, lidokain, pregabalin, kortikosteroider, ikke-steroide antiinflammatoriske medisiner (NSAIDs), eller kombinasjoner av disse medikamentene gir ingen sikker forebygging av langvarig smerte etter operasjon. Den ledsagende redaksjonelle kommentaren med tittelen: «Chronic postoperative pain: Preventable or inevitable?» er like negativ [2], men tegner et lite håp om at vi kan påvirke dette likevel.  Mest relevant for oss klinikere, er at vi kan påvirke noen av flere kjente faktorer som øker risikoen for langvarig smerte etter kirurgi.

Følgende er en kort oversikt over kjente risikofaktorer [3]. Videre i artikkelen diskuterer vi hva vi kan gjøre for å redusere disse:

  1. Langvarige smerter i andre deler av kroppen, slik som korsryggsmerter, hodepine, irritabel tarm (IBS) med magesmerter, endometriose og nerveskade (nevropatiske) smerter
  2. Kvinne
  3. Yngre voksne pasienter
  4. Pre-operative langvarige smerter der kirurgen må operere
  5. Usikker indikasjon for operasjon
  6. Engstelig pasient med katastrofetanker om resultatet av operasjonen
  7. Dårlig lindring av sterke akutte og subakutte smerter etter kirurgi

Kan vi påvirke disse risikofaktorene slik at forekomst av langvarig smerter etter kirurgi reduseres?

De første fire risikofaktorene i listen kan vi ikke gjøre så mye med. Kvinner og yngre voksne har høyere risiko for langvarig smerte, men vi kan kanskje gjøre noe med eventuelle sameksisterende risikofaktorene hos disse pasientgruppene. Smerter der kirurgen skal operere, er også ofte selve indikasjonen for en operasjon, og kan dermed ikke unngås. Men det er kanskje spesielt når man opererer med indikasjon «å ta bort en smerteårsak», at risikoen øker for langvarig smerte. Her ser vi at risikofaktorene 4 og 5 overlapper. Ta for eksempel en pasient som er svært plaget med langvarige ryggsmerter, og har et stort ønske om kirurgisk behandling. En ryggoperasjon der det er usikkerhet om smertens årsak og utfallet av kirurgien, fører ikke alltid til bedring, men kan resultere i forverret langvarig ryggsmerte.  Likeledes er langvarige smerter andre steder i kroppen ofte vanskelig å gjøre noe med, men er en grunn til å vurdere ekstra nøye om den planlagte operasjon virkelig er nødvendig!

Ved de tre siste risikofaktorene (5, 6 og 7) har vi mulighet til å sett inn tiltak som kan redusere risikoen.

Risikofaktor 5: Usikker indikasjon for operasjon

Det eneste helt sikre tiltaket for å redusere risiko for langvarige smerteproblemer etter kirurgi, er å aldri operere uten at det er en god, sikker indikasjon for at kirurgen kan reparere pasientens patologi. Langvarige smerter som følge av en operasjon som ikke var nødvendig, er dobbelt tragisk.                                                

På smerteklinikkene ser vi dessverre noen ganger slike tragiske resultat av helt unødvendig kirurgi. Eksempler på dette er kosmetisk kirurgi særlig i form av å gjøre brystene større med implantat (augmentation mammoplasty), men noen ganger også å gjøre brystene mindre ved bare litt store bryst (mamma-reduksjonsplastikk) [4]. Dessverre kan også ryggkirurgi uten sikker indikasjon føre til den triste tilstanden «Failed back surgery syndrome».

Risikofaktor 6: Engstelse og katastrofetanker

Pasienter som er engstelig for at operasjonen vil bli mislykket – det vi kan kalle «katastrofe tanker» - må ikke avfeies som overnervøse eller hysteriske. Helsepersonell bør finne ut av hva pasienten er engstelig for, samtale med pasienten, gi oppklarende informasjon og rydde opp i feiloppfatninger og misforståelser. For eksempel bør kirurgen informere ekstra godt og grundig om forventet resultat av operasjonene. Anestesilegen skal forsikre pasienten om at vedkommende ikke risikerer å våkne fra narkose under pågående operasjon (!), og at smerter og kvalme etter operasjonen skal lindres effektivt. Dette er en selvfølge for alle pasienter, men er spesielt viktig når pasienten er engstelig og har katastrofetanker.

Også pasienter som siste halvår har gjennomgått en stressende «livs-katastrofe», (dødsfall i nærmeste familie, en traumatisk skilsmisse) har markert økt risiko for postoperative smertekomplikasjoner, og en planlagt operasjon må ha en sterk indikasjon eller bør utsettes [3]. 

Risikofaktor 7.  Dårlig lindring av akutt smerte etter kirurgi

Det kan hende vi ikke alltid greier å tilstrekkelig lindre akutte smerter etter kirurgi [5]. Dette er likevel en kjent risikofaktor som vi har mange muligheter til å gjøre noe effektivt med. Vi har en rekke ulike medikamenter og administrasjonsformer som vi bruker i akuttsmertebehandling, slik som thorakal epidural analgesi (TEA), nerveblokader, pasientkontrollerte pumper med smertestillende (PCA) og en rekke medikamenter som gis peroralt (via munnen) og parenteralt (for eksempel i en blodåre). God akuttsmertelindring kan oppnås hos mange pasienter når helsepersonell har god kunnskap og kompetanse i å administrere disse tiltakene.

Smertelindrende behandling etter operasjon

Som vi har poengtert tidligere, ser det ikke ut til at ett medikament (eller kombinasjoner av ulike medikamenter) kan forebygge langvarige smerter etter operasjon. Likevel er ofte disse medikamentene i ulike administrasjonsformer effektive i å lindre de akutte smertene etter operasjon.

For mer enn 20 år siden ble det dokumentert at pasienter som fikk god thorakal epidural analgesi (TEA) før, under og de første dagene etter operasjoner i brystkassen (thorakotomi) og større mageoperasjoner hadde mindre risiko for nye langvarige postoperative smerter (les historien i Breivik, 2013) [6]. Ikke alle pasienter kan få TEA, for eksempel på grunn av anatomiske årsaker i ryggraden, blodfortynnende behandling eller lave blodplater (trombocytter) som øker risiko for blødning inne i ryggmarg-kanalen. Men ikke alle får en optimal TEA fordi epiduralkateteret plassers feil (for høyt, for lavt, ensidig), det gis for lave doser, og ofte avsluttes TEA altfor tidlig. Perifere nerveblokader eller regional (plexus) blokader kan også være særdeles effektive, men er litt vanskeligere å holde ved like lenge nok [6].

Andre effektive smertelindrende tiltak er kombinasjoner av orale (eller parenterale) smertestillende medikamenter (paracetamol, NSAIDs, opioider). Pasienter som selv får kontrollere intravenøse bolusdoser av et hurtigvirkende opioid via sikre pumper (PCA) er ofte fornøyde med smertelindringen. For at slik god, tradisjonell farmakologisk akuttsmertelindring skal fungere optimalt og trygt, kreves engasjerte anestesileger, dyktige sykepleiere på sengepostene, og et akuttsmerte team på sykehuset [7,8]. 

En viktig utvikling i dagens smertebehandlingstilbud, er at våre akuttsmerte team følger pasienter som har vært vanskelig å lindre de første dagene etter en operasjon. Videre kan akuttsmerte teamet hjelpe til med råd om smertebehandling til fastlegen etter utskrivelse fra sykehus, og ved behov sikre at pasienten får en kontrolltime på smertepoliklinikken i rimelig tid etter hjemkomst. Akuttsmerte teamet utvikler seg derfor gradvis til et «subakuttsmerte team» fordi det er ekstremt viktig å hindre at en litt langvarig, subakutt smertetilstand etter nødvendig kirurgi blir en langvarig og vanskelig å behandle postoperativ smertetilstand [9,10].

Post script: I 2021-oktober-nummeret av Anesthesiology er en stor multisenter undersøkelse av nesten 15 000 pasienter som bekrefter flere av poengene i dette nyhetsbrevet: Ett år etter ikke-cardiale operasjoner forekommer moderat til uttalt smerte hos  1- 7%, avhengig av type operasjon, kjønn, alder, preoperativ kroniske smerter, og postoperativ smertelindring [11].

    


Referanser

[1] Carley ME, Chaparro LE, Choinière M, Kehlet H, Moore RA, Van Den Kerkhof E, Gilron I. Pharmacotherapy for the prevention of chronic pain after surgery in adults: An updated systematic review and meta-analysis. Anesthesiology. 2021;135:304–25.

[2] Clark JD. Chronic postoperative pain: Preventable or inevitable? Anesthesiology. 2021;135:215-7.

[3] Schug SA, Bruce J. Risk stratification for the development of chronic postsurgical pain. Pain Reports 2017;2:e627.

[4] Romundstad L, Breivik H, Roald H, Skolleborg K,  Romundstad PR,  Stubhaug A. Chronic pain and sensory changes after augmentation mammoplasty: Long term effects of pre-incisional administration of methylprednisolone. PAIN. 2006;124:92–9.

[5] Breivik H, Stubhaug A. Management of acute postoperative pain: still a long way to go! PAIN. 2008;137:233–4.

[6] Breivik H. Local anesthetic blocks and epidurals. I: McMahon SB, Koltzenburg M, Tracey I, Turk DC, redaktører. Wall and Melzack's Textbook of Pain. Philadelphia: Elsevier; 2013. s. 523-37.

[7] Breivik H, Curatolo M, Niemi G, Haugtomt H, Kvarstein G, Romundstad L, Stubhaug A. How to implement an acute postoperative pain service: an update. I: Breivik H, Shipley M, redaktører. Pain – BEST PRACTICE AND RESEARCH COMPENDIUM. London: Elsevier; 2007. s. 255–70.

[8] Counsell D, Macintyre PE, Breivik H. Organization and role of acute pain services. I: Breivik H, Campbell W, Nicholas MK, redaktører. Clinical pain management. Practice and procedures.  London: Hodder-Arnold: 2008. s 579-603.

[9] Jensen TS, Stubhaug A, Breivik H. Important development: extended acute pain service for patients at high risk of chronic pain after surgery. Scand J Pain. 2016;12:58-9.

[10] Katz J, Weinrib A, Fashler SR. The Toronto general hospital transitional pain service: Development and implementation of a multidisciplinary program to prevent chronic postsurgical pain. J Pain Res. 2015;8:695–702.

[11] Khan JS, Sessler DI, Chan MTV et al. Persistent incisional pain after noncardiac surgery: an international prospective cohort study. Anesthesiology 2021;135:711-23.