Kunnskapsstatus om nedtrapping fra metadon eller buprenorfin

For å lykkes med nedtrapping bør den være frivillig og ønsket av brukeren. Det er en av konklusjonene i en kunnskapssammenstilling som Helge Waal og kolleger har utarbeidet i forbindelse med prosessen mot en konsensus om retningslinjer for kvinner som blir gravide i LAR.

Frivillighet og god behandlingsallianse ser ut til å være svært viktig for å lykkes med å slutte med LAR-medisin ifølge kunnskapsoppsummering.(Foto: Shutterstock)

I juni 2017 arrangerte Helsedirektoratet en konferanse for å gjennomgå kunnskapsgrunnlaget for nasjonale anbefalinger om gravide i legemiddelassistert rehabilitering. Den gjeldende retningslinjen anbefaler at kvinner som blir gravide mens de er i LAR, bør fortsette med LAR-medikamenter under graviditeten. Barneombudet og andre kritikere mener denne anbefalingen bør erstattes med en ny om at kvinnene skal hjelpes til å avslutte eller trappe ned medisineringen, av hensyn til mulige fosterskader.

I forkant av konferansen bestilte direktoratet seks kunnskapsoppsummeringer som ble lagt fram under konferansen.  En av dem oppsummerer generell kunnskap om avvenning fra LAR-legemidlene metadon eller buprenorfin. Professor emeritus Helge Waal i Nasjonal kompetansetjeneste TSB/ SERAF hadde i oppdrag å gjennomgå litteraturen om dette.  Gjennomgangen er basert på metastudier hentet fra Cochrane review sammen med et eget litteratursøk som ble gjennomført av Marita Heinz fra Folkehelseinstituttet.

Utfordringer ved nedtrapping av substitusjonspreparater 

– Å slutte med legemiddelassistert behandling gir de samme abstinenssymptomer som etter bruk av illegale opioider, innleder Helge Waal; – De kan imidlertid bli sterkere fordi inntaket av opioider stabilt høyere og jevnere.
 
– Litteraturen tyder ellers på at slike avvenningsløp bør planlegges i tett samarbeid med pasienten.  Resultatene er vesentlig bedre når pasienten ar aktivt involvert og har en sterk rolle i nedtrappingen. All avvenning bør skje innen en ramme med planlagt oppfølging og videre behandling. Skjermet situasjon er oftest nødvendig ved alvorlig avhengighet, men poliklinisk avvenning kan være vellykket for motiverte pasienter.

Litteraturen gir ellers støtte for at gradvis nedtrapping med et opioid gir bedre resultater enn avvenning ved behandling med andre medikamenter. Avvenning i institusjon er tryggest, men at poliklinisk behandling kan være et riktig valg for noen, særlig i tidlige faser av avvenningen.

Kunnskap om avvenning fra behandling med substitusjonslegemidler  

I studiene som satte søkelys på avvenning, varierte andelen der nedtrappingen er fullført, mellom 10 prosent og  70 prosent. Det er ikke mulig å fastslå noe bestemt nivå, men Helge Waal anslår at avvenningen er mulig for ca 20 prosent av de som mottar legemiddelassistert rehabilitering eller liknende behandling.

– I en studie fra Sverige prøvde 20 prosent å slutte med behandlingen, og mellom 5 og 10 prosent forble uten tilbakefall.

Typiske vansker som beskrives er

  • Tilbakefall til bruk av illegale opioider, særlig første måned
  • Relativt sett høy dødelighet, kriminalitet og andre uønskete hendelser etter tilbakefallene

Gjennomgangen av de internasjonale undersøkelsene viser at problemene er sterkt økte de første 1–3 månedene. Også etter ett år er tilbakefallene relativt hyppige men etter tre år er de sjeldne.  Hos 5–15 prosent er stoffriheten vedvarende. Brukertilfredshet og livskvalitet øker ved oppnådd og særlig ved vedvarende stoffrihet. 

Faktorer i en vellykket avvenning

Pasienters motivasjon for å gå av LAR-legemidler varierer, men det er vanlig at pasienter beskriver motvilje mot kontrolltiltak, opplevelse av at pårørende og andre ønsker at vedkommende går av, samt ønske om yrkesmessig og/eller sosial rehabilitering.

Resultatene tenderer til å bli dårligere  når motivasjonen er knyttet til negative reaksjoner på behandlingsopplegget eller ved disiplinære holdninger i staben. 
– Omvendt ser frivillighet ut til å være svært viktig for å lykkes med å slutte med LAR-medisin, sier Helge Waal.

Tendensen i studiene er at disiplinære utskrivninger er forbundet med høyere nivå av mortalitet og svakere psykososiale tilpasning.
– Funnet kan ha sammenheng med dårligere prognose hos de som av ulike grunner har utilstrekkelig nytte av behandlingen, tror Helge Waal.



Rapporten i fulltekst



Anbefalinger for prosedyrer


Litteraturen som går inn på spesielle avvenningsregimer peker på nytten av å trappe ned doseringen av agonist gradvis, eventuelt med stabiliseringsperioder.

– De største vanskene kommer når metadon er trappet ned til 20-30 mg og buprenorfin er trappet ned til 4-6 mg. For metadonbehandlete kan det være nyttig å redusere til ca 30 mg metadon og deretter skifte til buprenorfin og bruke dette gjennom resten av nedtrappingen. Det er flere rapporter om nytte av skjerming, særlig i avsluttende faser. Tilbakefallsforebygging med langvarige virkende antagonister (slow release naltrexon preparations) kan bedre forløpet. Behandlingstiltak som omfatter støttende miljø og meningsfulle aktiviteter er også viktig.


Prognostiske faktorer er knyttet til pasientens ressurser og situasjon for pasienter som ønsker nedtrapping. Angstreaksjoner (nedtrappingsangst og fobi) og affektive reaksjoner, særlig depressive tilstander – en sjelden gang psykoser, kan hindre og vanskeliggjøre nedtrappingen. ​