Kartlegging av norske familieambulatorier

Foreløpig er vi et stykke fra å nå nasjonale mål om polikliniske eller ambulante spesialisthelsetjenestertilbud til alle familier med rusutfordringer eller psykisk helseutfordringer. Dette går fram av en kartlegging som Margrethe Aaen Erlandsen gjør på vegne av Familienettverket.

Kartleggingen ble presentert for oppdragsgiveren - Familienettverket - i september 2018. 

Kartleggingen omfatter spesialiserte polikliniske og ambulante tilbud for gravide og sped- og småbarnsfamilier med psykisk helse- eller rusutfordringer i Norge. De som foreløpig er kartlagte ga til sammen tilbud til mer enn 400 pasienter og familier i 2017.

Kartleggingen beskriver hvor tilbudene er tilgjengelige og hvordan de er organiserte, basert på tallmateriale, styringsdokumenter og intervjuer med ansatte som Margrethe Erlandsen utførte i perioden januar–juni 2018.

Oppdragsgiveren – Familienettverket – har som formål å bidra til et likeverdig behandlingstilbud til disse familiene i hele landet, og at tiltakene seg i mellom skal kunne dele klinisk erfaring og erfaring med ulik organisering av tjenestene.

Arv fra Danmark

De fleste av denne typen tilbud er oppkalte etter de danske familieambulatoriene. De første ambulatoriene i vårt naboland ble opprettet i starten av 90-tallet, for å nå gravide rusmiddelavhengige eller gravide med annen alvorlig psykososial belastning samt deres barn. Familiene tilbys oppfølging av tverrfaglige team med leger, psykologer, sosionomer og jordmødre fram til barnet når skolealder. Målene er å styrke foreldrenes kompetanse, tilknytningsprosessen mellom foreldre og barn for å sikre barnets totale omsorgssituasjon. Ambulatoriene skal altså både hjelpe foreldre og forebygge skader og vansker hos barn som henger sammen med foreldrenes rusbruk eller psykiske lidelser.

For å kunne møte brukeren som «kommende mor» og ikke som «misbruker», ble de danske tilbudene organiserte som spesialpoliklinikker under sykehusenes føde- og barselavdelinger. Fortrinn som framheves ved den danske modellen, er at den har en lav terskel og at veien til «spesialistblikket» er kort.

Lav terskel og langsiktig oppfølging

Konkrete planer om å opprette liknende tilbud i Norge, kom i forbindelse med Statsbudsjettet for 2007. De første norske ambulatoriene så dagens lys samme år, i Helse Nord-Trøndelag og Vestre Viken. Fram til 2014 ble det også opprettet ambulatorier eller forebyggende familieteam tre andre steder i landet: ved Universitetssykehuset Nord-Norge (UNN), Helse Fonna og Helse Bergen.

Den seneste stortingsmeldingen om rusmiddelpolitikk (Meld St.30 (2011-2012) «Se meg! En helhetlig rusmiddelpolitikk»), introduserte ambulatoriene som et rusmiddelpolitisk virkemiddel. I Statsbudsjettet for 2014 ble det opprettet en tilskuddsordning til «lavterskeltilbud til gravide, mødre/foreldre med rus og/eller psykiske problemer fra barnets fødsel til skolealder». Ordningen bidro til å finansiere noen av tilbudene som ble opprettet siden. Her understrekes det at oppfølgingen av familiene skal være langsiktig og at prioritert risikogruppe skal være «føtalt alkoholsyndrom og barn av mødre i LAR-behandling».

Alternative modeller

I tillegg er det opprettet en tjeneste ved St Olavs hospital i Trondheim der lavterskel ressursteam i bydelene veiledes av ansatte i rusklinikken ved sykehuset. I Møre og Romsdal nås målgruppen gjennom Barneblikk-satsingen der det er ansatt en felles koordinator med en liknende funksjon for fire sykehus. Dessuten er en behandlingslinje opprettet ved Sykehuset Innlandet. Beskrivelser av disse tiltakene vil komme med i den endelige kartleggingen.

Kartleggingen omfatter også A-hus og Oslo universitetssykehus  sine ressursteam som følger opp mødrene i målgruppen fram til utskriving fra barsel. (Ahus-team og Ullevål-team)

Når en fjerdedel av fødslene i Norge

Det mangler ikke politiske føringer for å styrke tilbudene til denne målgruppen, men den geografiske dekningen er likevel svært varierende. Av til sammen 56 633 årlige fødsler i Norge, dekker familieambulatoriene opptaksområder der 13 450 barn fødes – altså en fjerdedel av det totale fødselstallet.
– Områdene som ikke dekkes av ambulatoriene er Nord-Norge utenfor dekningsområdet til UNN, Møre og Romsdal, Sør-Trøndelag, halvparten av Helse Vest og store deler av Helse Sør-øst, sier Margrethe Aaen Erlandsen.
– Mange av ambulatoriene har dessuten ofte problemer med å nå brukere i ytterkant av sine opptaksområder. I tilfellet med familieambulatoriet til UNN heter det for eksempel at det skal dekke opptaksområdet til Universitetssykehuset Nord-Norge og Finnmarkssykehuset, mens det i praksis er store geografiske utfordringer med å nå ut til brukere som bor lang unna Tromsø, sier Margrethe Erlandsen.

Bemanning og pasienter

Målgruppen til ambulatoriene og tilsvarende modeller varierer litt mellom tilbudene som er med i kartleggingen: To av dem (Ahus-team og Ullevål-team) gir kun oppfølging frem til utskrivelse fra barsel. Alle de andre har langvarig oppfølging slik det formuleres i de statlige føringene, Sykehuset Innlandet ved å mobilisere ressursene i det ordinære tjenesteapparatet.

Antallet ansatte i familieambulatoriene varierer i takt med størrelsen på opptaksområdet – fra 1,8 stillinger i det minste opptaksområdet (Familieambulatoriet Namsos - 350 fødsler) til 9,5 stillinger i det største (Helse Bergen - 5300 fødsler).

Sammensetningen av faggrupper i dagens team varierer også, men de fleste teamene har en kombinasjon av jordmor, helsesøster, sykepleier, sosionom, spesialpedagog eller barnevernspedagog. Noen team har psykolog og/eller lege blant sine ansatte. Der de ikke har det, er det etablert et samarbeid om å gjøre faggruppene tilgjengelige.

Stor variasjon i organisering

Helseforetakene har hatt stor frihet til å utforme sine egne tilbud, og kildene til finansiering er ulik. Resultatet er at nesten ingen har lik organisatorisk tilknytning til øvrige spesialisthelsetjenester. Noen er tilknyttet kvinneklinikk, andre barneklinikk, barne- og ungdomspsykiatrien eller enheter innen psykisk helsevern eller TSB.

Organisastorisk tilknytning

Tilknyttet barneseksjon, Medisinsk avdeling:
Familieambulatoriet, Helse Fonna

Tilknyttet kvinneklinikk:
Ullevål-team 
Ahus-team  

Tilknyttet barne- og ungdomspsykiatrisk poliklinikk (BUP): Familieambulatoriene Helse Nord-Trøndelag (Namsos og Levanger)
 
Tilknyttet Distriktspsykiatrisk senter:
Forebyggende familieteam, Vestre Viken
 
Tilknyttet TSB:
Forebyggende familieteam, UNN
Familieambulatoriet i Helse Bergen

Kommunal tilknytning (til flere kommuner):
St Olavs hospital
Barneblikk, Helse Møre og Romsdal

Uansett organisering, er tilbudene tverrfaglige, og det legges opp til utstrakt samarbeid mellom kommune og helseforetak og mellom ulike instanser i foretakene (BUP, voksenpsykiatriske avdelinger, føde-, barsel-, gynekologisk- og barneavdelinger), ofte i form av etablerte samarbeidsavtaler.

Favne bredt via ordinære mor-barn-tjenester?

Hovedforskjellen i organisering går mellom tilbud som er lagt innenfor eller utenfor ordinær svangerskapsomsorg. Familieambulatoriet i Helse Fonna og de to teamene ved kvinneklinikkene til A-hus og Oslo universitetssykehus er knyttet til medisinske avdelinger for mor og barn. I Helse Fonna er teamet tilknyttet Barneseksjonen i medisinsk klinikk. Begrunnelsen for modellen Som Helse Fonna valgte, var at det er lettere å nå målgruppen ved å være del av et ordinært behandlingsapparat som det ikke er knyttet det samme stigma til som til psykisk helse og rus-feltet.

 – En liknende begrunnelse gir Sundhetsstyrelsen i Danmark for å anbefale familieambulatoriemodellen organisert i gynekologiske avdelinger, opplyser Margrethe Aaen Erlandsen, – men heller ikke i Danmark blir anbefalingen fulgt helt konsekvent

Nye tjenester eller ansvarliggjøre eksisterende?

En annen forskjell går mellom tilbud etablert på siden av eksisterende tjenester, og tilbud som tar sikte på å utnytte ressurser som allerede finnes på en mer systematisk måte for å nå målgruppen, slik det er gjort ved Sykehuset Innlandet, ved å bygge en «behandlingslinje». De alternative modellene i Helse Midt-Norge er en mellomkategori der det er tilført ekstra ressurser til koordineringen og veiledningen.

–Å utnytte eksisterende ressurser kan bidra til å redusere kompleksiteten i tjenestetilbudet, men utfordringen er få til en systematisk implementering i alle kommuner, oppsummerer Erlandsen.

Blir samarbeidseksperter

Tre av familietilbudene – tilbudene i Helse Nord-Trøndelag, Vestre Viken og Helse Fonna – er blitt evaluerte, den første allerede i 2012. Utfordringer i samarbeidsrelasjoner er sentrale tema i alle evalueringene.
– Samarbeidet fungerer nok bedre i 2018 enn da de ble gjort, men samarbeidsrelasjoner blir likevel ofte et tema i intervjuene, sier Erlandsen. Utfordringene gjelder særlig arbeidsfordeling med andre instanser i spesialisthelsetjenesten og å gjøre seg kjent med og gi tilstrekkelig informasjon til aktuelle kommunale instanser.

– De fleste spesialisthelsetjenester er bygget for å nå individuelle brukere. Tilbudene som kartleggingen omfatter, utvider perspektivet til hele familien. Dette oppfattes av og til som en tilnærming som må «selges inn».

– Når tilbudene fram til målgruppene med størst behov?
– Bare delvis. Gravide eller mødre med alkoholproblematikk er underrepresenterte blant pasientene. Dette er selvsagt problematisk siden alkohol regnes for å være den hyppigste årsaken til psykisk utviklingshemming hos barn i den vestlige verden.