Hva har pakkeforløpet ført til?

Pasienter og tjenesteyteres erfaringer med pakkeforløp er oppsummert i en nasjonal evalueringsrapport fra SINTEF. Hva sier TSB-ledere, ett år etter innføringen? Les erfaringer fra ulike steder i landet her.

Pakkeforløp for psykisk helse og rus - fagfolks erfaringer første året (Rapport fra SINTEF)

I fjor spurte vi TSB-ledere om praktiske råd og tips til innføring av pakkeforløpet. Nå spør vi de samme lederne hva pakkeforløp har ført til på deres TSB-enhet.


Anne Beate Sætrang

Anne Beate Sætrang, avdelingsleder, Oslo univeristetssykehus
– Fristene i pakkeforløpet har medført enda mer samhandling innad i TSB her i Oslo universitetssykehus. Vi tvinges til å kontakte hverandre, overføringer skal skje raskere. Vi ser at kravet om ruspoliklinikk innen tre dager etter avsluttet avrusning er noe vi har fått til mye bedre enn tidligere. Rusakuttmottaket stiller opp med samtaler dersom det er nødvendig, andre ganger får vi til timeavtale direkte på ruspoliklinikk. Utfordringen her knytter seg til at avrusningsenhetene våre også samarbeider med flere andre ruspoliklinikker i Oslo (Diakonhjemmet sykehus, Lovisenberg diakonale sykehus, A-sentrene). I samhandling med andre aktører har vi dessverre fortsatt bare ordinær postgang, mens elektronisk sending av henvisning ville gjort dette mer effektivt. Rollen som forløpskoordinator løses godt. Vårt felles henvisningsmottak bruker aktivt som rådgiver og koordinator av samarbeidspartnere, pasienten og pårørende før, under og etter behandling. Det er ikke skjedd noen dramatisk økning knyttet til at folk ringer og etterspør forløpskoordinatoren.

– Datasystemet DIPS Arena har medført ekstra utfordringer. Enkle registreringer tar tid. Med mange pakkeforløp hvor vi ikke ser hva ulike aktører koder er det mye feilkoding. Noen ansatte bruker mye tid på feilretting, samt kontinuerlig støtte og diskusjon rundt hva som skal kodes og hvordan. Dette skaper frustrasjon. Mange av pasientene følger ikke en strømlinjeformet pakkeløsning. De faller ut, skal inn igjen, startes på flere steder. Fra avdelingen sin side har vi ikke sett så mange fordeler enda av all koding. Med tiden håper vi imidlertid at vi vil se enda flere positive effekter av pakkeforløpene, med felles standarder på innhold på hva en førstegangssamtale og basis utredning skal inneholde, arbeider vi for et kvalitetsløft for alle pasienter.

Brith Sjøvold
Brith Sjøvold, direktør ved Blå Kors Øst
– Elementene i pakkeforløpet er i stor grad å betrakte som «selvfølgeligheter» i god pasientbehandling. Brukermedvirkning, fokus på somatiske helseutfordringer og levevaner, samarbeid og avklarte ansvarsforhold, koordinerte tjenester og «skreddersøm» har vært viktige utviklingsområder for oss i flere år.
Med andre ord er opplevelse av eventuell merbelastning ved innføring av pakkeforløp blant annet knyttet til hvordan egne kvalitetskrav, som evaluering, samarbeid og rapportering, var organisert og realisert.

– På den positive siden oppleves det at krav til standardiserte pakkeforløp resulterer i økt bevissthet hos behandlere og miljøpersonale. Hyppige evalueringer medfører at man som fagperson må ta et kritisk blikk på relasjonen til pasient, pårørende og samarbeidspartnere, på realisering av pasientens behandlingsplan og vedtatte kvalitetskrav. Man tvinges til videreutvikling av gode strukturer. Dette er bra!

– På den negative siden er opplevelsen at det til tider kreves uforholdsmessig mye tid til registreringsarbeid og til koordinering av samarbeidsmøter. Enkelte samarbeidspartnere synes ikke i tilstrekkelig grad å være «påkoblet» pakkeforløpet. I langtidsdøgnbehandling er det ikke alltid nødvendig med 6 ukers intervaller og i poliklinisk behandling passer ikke alltid fristene med pasientenes behandlingsforløp.
Det er liten endring på henvisningene. I praksis vil det si at det fremdeles er stor forskjell på henvisningenes innhold og hvor mye arbeid henviser har nedlagt i disse. Anbefalt basiskartlegging ses tidvis.

– Kommunene er ulikt innrettet hva gjelder tilbud om bolig, aktiviteter, nettverksmuligheter, oppfølging fra rus-/psykisk helseteam, arbeid og tilbud i regi av NAV. Det er dessverre fremdeles en utbredt erfaring at pasientenes bostedsadresse er avgjørende for hvordan pasienten blir fulgt opp etter endt behandling.

Helse Bergen

Helse Bergen, ved assisterende avdelingsdirektør Eirik Elsaas og seksjonsleder Svanhild Mellingen
– Utfordringene med registrering av pakkeforløp gjør at implementeringen har tatt noe lenger tid enn forventet og dette har nok bidratt til at pakkeforløpet fortsatt oppleves å være ganske «nytt», sier assisterende avdelingsdirektør Eirik Elsaas. Det ble gjort en god jobb i forkant av lanseringen for å sikre at pakkeforløpet ble implementert på en god måte, men noe av det særegne ved pasientforløpene i TSB er eksempelvis en høyere andel ikke-møtt og dette bidrar til «merregistrering» i pakkeforløpet. Pasientgruppen i TSB er svært heterogen og behandlerne opplever til tider at pakkeforløpet begrenser faget, det vil si at pakkeforløpet ikke passer til pasientens forløp. Her jobber vi med å øke kunnskapen om og forståelsen av hensikten med pakkeforløpet. Her gjør forløpskoordinatoren Veronica Hyun Mi Han Skogvold en god jobb.

– En gjennomgang av de fem målsetningene for pakkeforløpet viser at   

  1. Pakkeforløpet har bidratt til økt brukermedvirkning og brukertilfredshet i form av at feedbackverktøy brukes mer systematisk i avdelingen. Pakkeforløpskoordinator og erfaringskonsulenter har etablert faste møtepunkter, og viktigheten av brukermedvirkning i pasientforløpet blir understreket i møte med pasienter og pårørende.  
  2. Så langt er det vanskelig å bekrefte i hvilken grad pakkeforløpet har bidratt til sammenhengende og koordinerte pasientforløp. Tilbakemeldingene fra behandlerne har i stor grad vært relatert til registreingsutfordringer i DIPS. Det arbeides kontinuerlig med å få på plass gode retningslinjer og rutiner som sikrer sammenhengende og koordinerte pasientforløp. Høsten 2019 arrangerte forløpskoordinator et møte med alle forløpskoordinatorer i psykisk helsevern for å dele erfaringer og drøfte utfordringer tjenestene har møtt på i implementeringsfasen. Dette var nyttig og vil bli gjentatt i 2020.  
  3. Tilsvarende er det, gitt datamaterialet vi har i dag, ikke mulig å konkludere med at pakkeforløpet har bidratt til å unngå faglig ubegrunnet ventetid for utredning, behandling og oppfølging. I Avdeling for rusmedisin har vi lav ventetid og vi jobber for å redusere ventetiden mellom konsultasjoner. 
  4. Når det gjelder målsetning om mer likeverdig tilbud til pasienter og pårørende uavhengig av hvor i landet de bor, så blir alle henvisninger vurdert i en sentral vurderingsenhet. Dette bidrar til å sikre et likeverdig tilbud til pasienter i Helse Bergen. Det er per i dag ikke gode nok data som kan gi svar på om «vårt tilbud» er i tråd med tilbudet i andre regioner eller om det er stor variasjon mellom helseforetak.   
  5. Pakkeforløpet skal bidra til bedre ivaretakelse av somatisk helse og gode levevaner. I Avdeling for rusmedisin har pakkeforløpet økt oppmerksomheten om pasienten sin somatiske helse i et samarbeid med fastlegen.

Ruben Sletteng

Ruben Sletteng. avdelingsleder ved Universitetssykehuset Nord-Norge
– På fagfeltet har det blitt gjort mye godt arbeid både før og etter pakkeforløpene, men vi ser jo at mange ting har blitt annerledes. Ved Rusavdelingen på UNN har vi, som mange andre, gjort et svært omfattende arbeid med å tilpasse behandlingen til kravene pakkeforløpene stiller til oss. Vi utreder blant annet grundigere tidlig i behandlingsforløp, sørger for at en spesialist er inne i alle behandlingsforløpene, og bruker feedbackverktøy i noe større grad enn tidligere. Vi har brukt mye tid på at forløpskoordinatorene skal finne sin plass. Det arbeidet ser vi at vi ikke er ferdige med, men de gjør en god jobb for å sikre at ulike deler av behandlingen skal henge bedre sammen.

– Så må vi nok si at vi merker belastningen ved implementeringen av pakkeforløpene, og at kapasiteten vår utfordres gjennom de nye/utvidete oppgavene vi skal utføre. Det kan se ut som dette påvirker ventetidene og øker risikoen for fristbrudd. I tillegg er mange nå slitne av alle disse endringene, noe som begrenser mulighetene for å jobbe med andre viktige saker.

Anna Kuhlefelt
Anna Kuhlefelt, daglig leder ved Samtun
– Vår erfaring er at pakkeforløpet i TSB i større grad sikrer alle pasientene en mer systematisk kartlegging av individuelle behov og mål i behandlingen. Pakkeforløpet er en ekstra kvalitetssikring for pasientene. Pakkeforløpets målepunkter gir en god mulighet til oversikt over hvor pasienten står i behandlingen, både for pasienten selv og behandlere. Det har blitt mer systematikk i behandlingsforløpet. I jevnlige tverrfaglig møter er psykolog, lege, behandlingskontakt og pasienten selv med og man har behandlingsplanen som fokus. I tillegg til at dette sikrer brukermedvirkning på en god måte, blir behandlingsplanen et dokument som brukes aktivt for å sikre progresjon og måloppnåelse i behandlingen. Vår erfaring er at pakkeforløpsfristene og målepunktene sikrer at man kommer tidlig i gang med kartlegging og samtaler rundt mål i behandling, også i de tilfeller der pasienten er skeptisk til kartlegging/utredning i en tidlig fase. Jeg synes man kan trekke paralleller til innføring av feedbackverktøy, hvor det etter hvert etableres en tilbakemeldingskultur. På samme måte etableres en kartleggingskultur gjennom basiskartlegging og målepunkter som er likt for alle, samtidig som man tidlig kan individuelt tilpasse behandlingsforløpet til hver enkelt pasient.

– Erfaringer så langt med kontorfaglig forløpskoordinator, er positive. Forløpskoordinator har oversikt over frister og målepunkt i pakkeforløpet og passer på at dette blir fulgt opp, noe behandlingskontaktene er godt fornøyde med. I en travel hverdag føles det som en hjelp å få beskjed om hva man må huske på.

– En av de store utfordringene med pakkeforløpet er at rusfaglige vurderinger må veies opp mot tidsfrister. Vi ser at mange har behov for lengre tid enn pakkeforløpet legger opp til. Korte tidsfrister med henhold til kartlegging og utredning er i noen tilfeller bortkastet tid og direkte negativt for pasienten. Dersom man ikke hensyntar tilstanden og relasjonen til pasienten, kan man gjøre mer skade enn gagn og resultatene er lite reliable og valide. Her er det viktig å ha gode tverrfaglige vurderinger i forhold til hva som er fornuftig å utrede til hvilken tid. Tidspress kan også føre til at man kan begynne å legge større vekt på rammeverket enn innholdet. Det er liten verdi i utredninger og målepunkt, hvis man har mistet pasienten på veien. Høy grad av brukermedvirkning og allianse med pasienten blir viktige faktorer i denne sammenheng. Noe fleksibilitet er en nøkkel til gode faglige vurderinger.

– Overføringer og samarbeid med kommuner og andre instanser, ser også ut som er noe lettere etter innføring av pakkeforløpet. Jeg tror mange har blitt mer opptatt av og oppmerksom på hvor viktig samarbeid er for å sikre god oppfølging av pasienter som er ferdig i døgnbehandling, men det er fortsatt mange utfordringer i denne sårbare overgangen.