Lettere å bruke tvang i TSB?

Bjørn Henning Østenstad – arkitekten bak det nye lovforslaget om tvangsbegrensning – spår at vi vil se mer tvang basert på forhåndssamtykke fra ruspasienter, dersom forslaget vedtas.

Felles lovforslag om tvang i somatikken, psykisk helse og TSB samt pleie- og omsorgsektoren skal begrense ugrunnet tvangsbruk (Foto: Designlaboratoriet).

Et felles regelverk om tvang og inngrep uten samtykke i helse- og omsorgstjenesten kan være innen rekkevidde. En ny offentlig utredning (NOU) legger fram og begrunner forslag til en felles lov – kalt Tvangsbegrensningsloven. I tillegg til nye tvangshjemler foreslås felles regler for saksbehandling, overprøving og kontroll, til erstatning for de som i dag gjelder for TSB, psykisk helsevern, somatikk og pleie- og omsorgssektoren.

Et utvalg med 14 medlemmer har forberedt lovforslaget under ledelse av professor Bjørn Henning Østenstad ved Det juridiske fakultet, Universitetet i Bergen (bilde).  NOU 2019:14 vil være ute på høring til midten av desember.



TSB får en mer sentral rolle 

Dette er de viktigste følgene som lovforslaget vil få for rusfeltet:

  • Prinsippet om at den som er beslutningskompetent bestemmer selv innføres.

  • Tvangsvedtak skal fattes av TSB i stedet for – som nå – av fylkesnemnda etter initiativ fra kommunen.

  • Det blir enklere for pasienten å gi sitt forhåndssamtykke til tvang.

  • Før tvang kan iverksettes må institusjonen og oppholdskommunen inngå en samarbeids- og planleggingsavtale for å sikre sammenhengende tjenester før, under og etter institusjonsoppholdet.

  • Tvangsbegrensningsnemnder skal føre kontroll med all tvangsbruk. Pasientene innlagt på «rustvang» får dermed de samme klagemuligheter og tilsyn i institusjon som pasienter innlagt etter psykisk helsevernloven har i dag.

  • Loven kan pålegge personen både opphold i TSB og oppmøte til poliklinisk behandling.

At de som skal stå ansvarlig for behandlingen i TSB får en sterkere rolle i inntaket, vil sikre bedre faglighet i tvangsvurderingene, sier utvalgslederen. Han har sterk tro på at den nye modellen vil gi mer likhet for loven:
– Norske kommuner har ulike ressurser og fagkompetanse og kan i ulik grad ivareta ansvaret som de i dag har for å drive fram tvangssakene i TSB, observerer utvalgslederen.

Mandat: Samhandling   

Helse- og omsorgsdepartementets mandat til utvalget var å modernisere dagens lovverk, bringe det i samsvar med menneskerettslige forpliktelser og legge til rette for god samhandling mellom tjenestene.
Ifølge Bjørn Henning Østenstad var utvalget sterkt opptatt av å skape bedre samhandling mellom TSB og psykisk helsevern. – Personens behov for hjelp må stå i sentrum. Vi må bort fra dagens praksis der pasienter med rusproblemer tidvis blir underlagt tvang i psykisk helsevern fordi det der gjelder mindre kompliserte inntaksprosedyrer enn i TSB! 

Mange – for eksempel pårørende til rusavhengige – mener at mulighetene for tvang er uutnyttet på rusfeltet. Hva er ditt svar til dem?
– Utvalget har et restriktivt syn på bruk av tvang. Forslaget til ny inntaksmodell gjør det enklere – og raskere – å fatte vedtak, men prinsippet om beslutningskompetanse virker i motsatt retning og gjør det vanskeligere. Uansett: Skal tvang først brukes har holdningen på rusfeltet vært at det er ønskelig at pasienten involveres i størst mulig grad.  Dagens bestemmelse om frivillig tvang i Helse- og omsorgstjenesteloven[1] blir likevel lite benyttet i praksis. Utvalget tar grep for å gjøre forhåndssamtykke til den reelle hovedregelen ved tvang på rusfeltet.

Loven bestemmer hvilke vilkår som må gjelde for tvangsvedtak dersom personen motsetter seg innleggelse og tilbakehold i helseinstitusjon (Foto: IStock).

Rusavhengig og beslutningskompetent

Utvalget har lagt til grunn at prinsippet om beslutningskompetanse er grunnleggende i rettsstaten og derfor også må gjelde for personer med rus- og avhengighetslidelser. Begrepet «beslutningskompetanse» favner personens forståelse for egen situasjon, herunder hvilke konsekvenser hans eller hennes beslutning vil få.
– Noen vil hevde at det å være «i avhengighetens vold» er en form for «tvang» som legitimerer å bli møtt med tvang. I hvilken grad vil rusavhengige være beslutningskompetente?
– Etter avrusing vil personer med rusproblemer stort sett være beslutningskompetente, men unntak er aktuelt for eksempel i en periode etter vedvarende hard rusing, ved kombinasjon med psykiske helseproblemer og ved hjerneskade. Svikt i motivasjon og manglende gjennomføringsevne er derimot ikke et spørsmål om beslutningskompetanse, påpeker Østenstad.

Plikt til å forebygge

Etter lovforslaget er et vilkår for å vedta tvang at frivillig tilrettelagt helsehjelp først er prøvd.
Bjørn Henning Østenstad forklarer:
– Personens rett til tilrettelagt helsehjelp uten tvang er en side ved retten til helse- og omsorgstjenester etter Pasient- og brukerrettighetsloven[2]. Vi snakker her om en konkretisering av krav som allerede ligger nedfelt i lovgivningen, men der gjennomføringssystemet nå styrkes.
– Er du for optimistisk på jussens vegne?
– Nei, jeg tror ikke det. Det dreier seg om å løfte fram aspekter ved dagens rettighetslovgivning som hittil har vært lite fokusert.

Tvangsbegrensningsnemndene, og i neste omgang domstolene, må etter at loven eventuelt er vedtatt, ta stilling til hva som må gjøres av tvangsforebyggende tiltak i enkeltsaker, ut fra en tolkning av dagens rettighetslovgivning.
 – Dette er noe helt nytt og som vil gi en ny dynamikk i arbeidet for alternativer til tvang, blant annet på rusfeltet. Vi tror dette også vil bidra til mer likebehandling så vel mellom kommuner som mellom helseforetak, sier Østenstad.

Lovfestet krav om samarbeid i enkeltsaker

Et annet vilkår for vedtak om tvang i TSB er, etter forslaget, at institusjonen der tvangsbehandlingen skal skje og personens oppholdskommune inngår en samarbeids- og planleggingsavtale som sikrer at tjenestetilbudet henger sammen – både før, under og etter oppholdet. Kravet gjelder for den enkelte pasient og er slik en nyskapning i TSB.
– Kravet om samarbeids- og planleggingsavtale mellom institusjon og oppholdskommune er et absolutt vilkår for tvangsinnlegging i TSB, understreker utvalgslederen.
Et slikt krav vil etter hans syn forhindre at TSB utvikler en ny gren av akuttpsykiatrien:
 – I hastesaker kan kortvarig innlegging i somatisk avdeling for avrusing eller i psykiatrisk institusjon for håndtering av store atferdsmessige utfordringer, være et alternativ etter lovforslaget.

Mindre dobbelt trøbbel ved ROP-lidelser?

Evaluering av tvangsbruk i TSB[3] viser at mange med ROP-lidelser som blir underlagt vedtak om tilbakehold etter Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester, får forverret sin psykiske lidelse under oppholdet i TSB og tilsvarende at avhengighetslidelsen ikke tas hensyn til dersom de legges inn i psykisk helsevern:  Hvordan ivaretar det nye forslaget spesialisthelsetjenestens helhetsansvar ved ROP-lidelse?
– Inntaksmodellen som vi foreslår, vil gjøre det enklere å justere tjenestetilbudet underveis utfra hva som er best egnet for personen, enn etter dagens modell, forsikrer Bjørn Henning Østenstad som tror lovutkastet som helhet vil understøtte utvikling av behandlingstilbud på tvers av de to tjenesteområdene. 

Et kapasitetsproblem?

– Flertallet av pasientene som deltok i evalueringen av «rustvang» i 2010 gikk videre i frivillig behandling og enda flere oppga at de hadde tatt imot tilbud om behandling hvis de hadde fått et. Hvordan sikre et tilstrekkelig antall behandlingsplasser til dette formålet? 

– Det er jo et politisk spørsmål. Men krav om en samarbeids- og planleggingsavtale før tvangsvedtak kan treffes, skal sikre at problemstillingen er gjennomtenkt for den enkelte pasient. Utvalget er kjent med at manglende tilbud og oppfølging i etterkant av tvangsopphold kan utgjøre en særlig risiko, blant annet med tanke på overdose.

Nemnder med generalistkompetanse

Etter lovforslaget skal lege- eller psykologspesialist ha vedtakskompetanse i TSB. Kontroll med vedtakene, for eksempel i en klagesak, skal utøves av tvangsbegrensningsnemndene som i utgangspunktet skal bestå av tre medlemmer: jurist, lege og person med pasient- eller pårørendebakgrunn.
– Hvordan sikre at det ligger tilstrekkelig faglig kompetanse bak vurderingene om tvang?
– Nemndene foreslås organisert etter en «generalistmodell». Det henger blant annet sammen med behovet for helhetstenkning om individet: erfaring viser at en og samme person kan være underlagt ulike typer tvang, og nemnda skal da vurdere totalbelastningen. I tillegg er det mange aspekter i saker om tvang som ikke først og fremst er av faglig karakter. Likevel skal nemnda kunne forsterkes med et sakkyndig medlem i vanskelige saker for å sikre kvaliteten på saksbehandlingen, herunder ved rusproblemer.

– Bør ha klangbunn i TSB

– Hva vil TSB først og fremst vinne på lovforslaget?
– Det viktigste er at fagmiljøene gis økt ansvar og økt faglig spillerom, blant annet gjennom en ny inntaksmodell, sier Bjørn Henning Østenstad.
Økt fokus på selvbestemmelse og alternativ til tvang, prioritering av tvang basert på samtykke, samt kravene om samarbeids- og planleggingsavtale, bør etter utvalgslederens vurdering ha god klangbunn i TSB. – Samtidig styrkes pasientenes rettssikkerhet gjennom en kontrollordning som er virksom der tvangen faktisk utøves.

– Muligheten for oppmøteplikt i poliklinikken for personer som mangler beslutningskompetanse blir noe nytt i TSB, men kan være et viktig virkemiddel for å holde kontakten med enkelte personer.
Utvalgslederen presiserer imidlertid at tvangen gjelder oppmøte; det blir ikke adgang til å bruke tvang som ledd i selve undersøkelsen eller behandlingen.

Samarbeidsavtaler kan bli en døråpner

Ett av de 14 utvalgsmedlemmene har vært Tommy Sjåfjell (bildet). Han er brukerrepresentant fra rusfeltet.

– Tvang har aldri vært et stort tema verken for fagpersoner eller brukerorganisasjoner i TSB, sier han. – Som brukerrepresentanter burde vi nok vært mye mer opptatt av ruspasientene som underlegges tvang enn vi har vært. Vi har tenkt at antallet er lite, men det er feil: Det er mange pasienter som underlegges tvang i psykisk helsevern som blant annet hadde hatt behov for bedre oppfølging av sine ruslidelser!

Etter Tommy Sjåfjells syn er en styrke ved det nye forslaget at vi får et lovverk som ikke styres av diagnoser, men mot personens behov for helsehjelp.
– Har jeg behov for helsehjelp i TSB skal jeg legges inn der, har jeg behov for helsehjelp i psykisk helsevern skal jeg dit.   
– For rusfeltet mener jeg at samarbeidsavtalene blir en nøkkel, i tillegg vil dette kanskje føre til et bedret samarbeid mellom psykisk helsevern og rus, avslutter han. Vilkåret om samarbeidsavtaler kan også føre til bedre samarbeid mellom kommunene og TSB.

Høringsbrev om lovutkastet (Helse- og omsorgsdepartementet) 


[1] HOL §10-4

[2] §§ 2-1a og § 2-1b

[3] Lundeberg, Ingrid Rindal; Mjåland, Kristian (2010). Erfaringer med tvang. Tvang overfor rusmiddelavhengige. Evaluering av Lov om sosiale tjenester §§ 6-2, 6-2a og 6-3. ISBN: 978-82-8095-068-0. Uni Rokkansenteret. Erfaringer med tvang. s 165 - 247.