HELSENORGE

Lettere å bruke tvang i TSB?

I fremtiden kan TSB selv iverksette tvang. Forutsetningen er at pasienten har selvbestemmelse, at alternativ til tvang er prøvd og at behandlingen er koordinert og planlagt. Vi har bedt utvalget bak den nye lovforslaget om en guidet tur.

Felles lovforslag om tvang i somatikken, psykisk helse og TSB samt pleie- og omsorgsektoren skal begrense ugrunnet tvangsbruk (Foto: Designlaboratoriet).

Hva vil den nye tvangsbegrensningsloven bety for TSB? Vi har fått hjelp av Bjørn Henning Østenstad, som var leder for Tvangsbegrensningsutvalget, og Tommy Sjåfjell fra brukerorganisasjonen A-larm og medlem i utvalget, til å oppsummere.

Østenstad bilde

Bjørn Henning Østenstad

Foto av Tommy Sjåfjell

Tommy Sjåfjell

– Hva er nytt i Tvangsbegrensningsloven?

– Det nye er for det første at tvangshjemlene i stedet for å nedfelles i særlover, skal være felles for TSB, psykisk helsevern, somatikk og pleie- og omsorgssektoren. Det samme gjelder reglene for saksbehandling, overprøving og kontroll. For det andre skal prinsippet om at den som er beslutningskompetent bestemmer selv, være gjennomsyre alt lovverk om tvang. For det tredje skal et vilkår for å vedta tvang være at frivillig tilrettelagt helsehjelp først er prøvd, sier Bjørn Henning Østenstad.

– Hvilke følger får loven for TSB? 

De viktigste forskjellene for TSB vil bli

  • At tvangsvedtak skal fattes av TSB i stedet for – som nå – av en fylkesnemnd etter initiativ fra kommunen.
  • Det blir enklere for pasienten å forhåndssamtykke til tvang.
  • Før tvang kan iverksettes må institusjonen og oppholdskommunen inngå en samarbeids- og planleggingsavtale.
  • Tvangsbegrensningsnemnder skal føre kontroll med all tvangsbruk. Pasientene innlagt på «rustvang» får dermed de samme klagemuligheter og tilsyn i institusjon som pasienter innlagt etter psykisk helsevernloven har i dag.
  • Loven kan pålegge personen både opphold i TSB og oppmøte til poliklinisk behandling.

– Vil forslaget føre til mer eller mindre bruk av tvang i TSB?

Utvalget har et restriktivt syn på bruk av tvang. Forslaget til ny inntaksmodell gjør det enklere – og raskere – å fatte vedtak, men prinsippet om beslutningskompetanse virker i motsatt retning og gjør det vanskeligere.

– Skal tvang først brukes, har holdningen på rusfeltet vært at det er ønskelig at pasienten involveres i størst mulig grad.  Dagens bestemmelse om frivillig tvang i Helse- og omsorgstjenesteloven (HOL § 10-4) blir likevel lite benyttet i praksis, sier Østenstad.
– Utvalget tar derfor grep for å gjøre forhåndssamtykke til den reelle hovedregelen ved tvang på rusfeltet.

– Når er en rusavhengig beslutningskompetent?

– Begrepet «beslutningskompetanse» favner personens forståelse for egen situasjon, herunder hvilke konsekvenser hans eller hennes beslutning vil få. Utvalget har lagt til grunn at prinsippet om beslutningskompetanse er grunnleggende i rettsstaten og derfor også må gjelde for personer med rus- og avhengighetslidelser. 

– Etter avrusing vil personer med rusproblemer stort sett være beslutningskompetente, men unntak er aktuelt for eksempel i en periode etter vedvarende hard rusing, ved kombinasjon med psykiske helseproblemer og ved hjerneskade.

– Noen vil hevde at det å være «i avhengighetens vold» er en form for «tvang» som legitimerer å bli møtt med tvang.
Svikt i motivasjon og manglende gjennomføringsevne er ikke et spørsmål om beslutningskompetanse, påpeker Østenstad.

- Hva betyr det at frivillig tilrettelagt helsehjelp først skal være  prøvd?

– Tvangsbegrensningsnemndene, og i neste omgang domstolene, må etter at loven eventuelt er vedtatt, ta stilling til hva som må gjøres av tvangsforebyggende tiltak i enkeltsaker, ut fra en tolkning av Pasient- og brukerrettighetsloven §§ 2-1a og 2-1b. Systemet for gjennomføring til tilrettelagt helsehjelp uten tvang vil kunne styrkes styrkes på dette grunnlaget.

 – Dette er noe helt nytt og som vil gi en ny dynamikk i arbeidet for alternativer til tvang, blant annet på rusfeltet, sier Østenstad.

– Hva betyr pålegget om samarbeids- og planleggingsavtale?

Et annet vilkår for vedtak om tvang i TSB er, etter forslaget, at institusjonen der tvangsbehandlingen skal skje og personens oppholdskommune inngår en samarbeids- og planleggingsavtale som sikrer at tjenestetilbudet henger sammen – både før, under og etter oppholdet. Kravet gjelder for den enkelte pasient. Krav om en samarbeids- og planleggingsavtale før tvangsvedtak kan treffes, skal sikre at problemstillingen er gjennomtenkt for den enkelte pasient.

Tommy Sjåfjell håper at vilkåret om samarbeidsavtaler kan føre til bedre samarbeid mellom psykisk helsevern og rus, og mellom kommunene og TSB.

– Hva med pasienter som trenger innleggelse på tvang for både rus- og  psykisk lidelse? 

Evaluering av tvangsbruk i TSB viser at mange med ROP-lidelser som blir underlagt vedtak om tilbakehold etter Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester, får forverret sin psykiske lidelse under oppholdet i TSB og tilsvarende at avhengighetslidelsen ikke tas hensyn til dersom de legges inn i psykisk helsevern.

Hvordan ivaretar det nye forslaget spesialisthelsetjenestens helhetsansvar ved ROP-lidelse?
– Inntaksmodellen som vi foreslår, vil gjøre det enklere å justere tjenestetilbudet underveis ut fra hva som er best egnet for personen, enn etter dagens modell, forsikrer Bjørn Henning Østenstad som tror lovutkastet som helhet vil understøtte utvikling av behandlingstilbud på tvers av de to tjenesteområdene. 

– Disse forslagene kan hjelpe oss å nå de mange pasientene som underlegges tvang i psykisk helsevern men som blant annet hadde hatt behov for bedre oppfølging av sine ruslidelser, understreker Tommy Sjåfjell. Etter hans syn er en styrke ved det nye forslaget at vi får et lovverk som ikke styres av diagnoser, men mot personens behov for helsehjelp.
– Har jeg behov for helsehjelp i TSB skal jeg legges inn der, har jeg behov for helsehjelp i psykisk helsevern skal jeg dit.  

– Hvordan sikre at det er tilstrekkelig kapasitet til å tilby innleggelse på tvang og oppfølgende behandling etter loven? 

Flertallet av pasientene som deltok i evalueringen av «rustvang» i 2010 gikk videre i frivillig behandling og samarbeidsavtalene skal sikre at de som i framtiden ønsker tilbud om oppfølgende behandling etter opphør av tvang, skal få slike tilbud.
Hvordan dette skal sikres er et politisk spørsmål, men utvalget er kjent med at manglende tilbud og oppfølging i etterkant av tvangsopphold kan utgjøre en særlig risiko, blant annet med tanke på overdose.

- Hvordan sikre god nok faglig kompetanse i vurderingene om tvang? 

Etter lovforslaget skal lege- eller psykologspesialist ha vedtakskompetanse i TSB.
– At de som skal stå ansvarlig for behandlingen i TSB får en sterkere rolle i inntaket, vil sikre mer og bedre faglighet i tvangsvurderingene, sier utvalgslederen. 
– Norske kommuner har ulike ressurser og fagkompetanse og kan i ulik grad ivareta ansvaret som de i dag har for å drive fram tvangssakene i TSB.

Kontroll med vedtakene, for eksempel i en klagesak, skal utøves av tvangsbegrensningsnemndene som i utgangspunktet skal bestå av tre medlemmer: jurist, lege og person med pasient- eller pårørendebakgrunn.

– Nemndmedlemmene skal være  «generalister». Mange aspekter i saker om tvang vil ikke først og fremst ha faglig karakter, og en nemnd vil møte behovet for helhetstenkning om individet. I vanskelige saker herunder ved rusproblemer, skal nemnda kunne forsterkes med et sakkyndig medlem, sier utvalgslederen. 

– Hvilke tvangshjemler skal gjelde utenfor institusjon?

– Muligheten for oppmøteplikt i poliklinikken for personer som mangler beslutningskompetanse blir noe nytt i TSB, men kan være et viktig virkemiddel for å holde kontakten med enkelte personer.

Utvalgslederen presiserer imidlertid at tvangen gjelder oppmøte; det blir ikke adgang til å bruke tvang som ledd i selve undersøkelsen eller behandlingen.

Hvor kan pasienter legges inn på tvang i TSB?

Se "statusark" om tvang i TSB (PDF)