Slik bygger vi TSB i nord

Hva er utfordringene for TSB i nord? En ny regional fagplan for tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB) i Helse Nord er under arbeid. De nordnorske innspillene er mange og sterke. Møt tre taleføre deltakere i prosessen.

Man kan bygge bro over avstander ved for eksempel å videreutvikle telematikk og andre kommunikasjonsteknologiske samtaleformer i de nordnorske poliklinikkene, mener Frank Nohr. Vidar Hårvk er i tvil. (Foto:Shutterstock)

Frank Nohr er rådgiver for Seksjon for psykisk helse og rus i Helse Nord RHF og leder for fagplan-prosjektet. Vidar Hårvik er leder for brukerorganisasjonen MARBORG og med i prosjektgruppen. Det samme er Andreas Østvik, som til daglig leder Avdeling for rus, psykiatri og avhengighet ved Nordlandssykehuset.

Sært i nord

Der TSB i nord skiller seg sterkest fra resten av landet, er ved at en lavere andel får polikliniske tilbud. Dessuten gjør underdekning av rusmedisinere og andre spesialister fagmiljøene små og sårbare. Som tilfellet også ofte er ellers i landet, er akutthjelp-tilbud innen TSB ikke godt nok utbygget.

Graf over vrukl av poliklinsike tjenester
Helsedirektoratet: Tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB) 2015: Befolkningens bruk av tjenestene (Samdata)

Mange av forskjellene kan forklares med vær og avstander, men som Vidar Hårvik sier: «Hvilket tilbud TSB gir, skal ikke begrunnes av geografi, men av pasientenes behov». På den positive siden viser pasienterfaringsundersøkelsen at TSB-pasienter i nord opplever hjelpen fra kommunene mer positivt enn landsgjennomsnittet. Og utbyttet av behandlingen opplever de nokså likt TSB-pasienter flest, ifølge pasienterfaringsundersøkelsen.  

Utvidelser eller status quo?

Da forrige regionale plan ble lagt for 10 år siden, resulterte den blant annet i etablering av to nye TSB-avdelinger i regionen. Hvorvidt høstens plan vil medføre investeringer av samme størrelse vil ingen av de tre spå om, men Vidar Hårvik er svært klar på at rammene for TSB må utvides:
 – Når vi vet at opp mot en femtedel av alle innleggelser i somatiske sykehus er forårsaket av rusmiddelbruk, må disse pasientene sikres helhetlig behandling, også for underliggende rusproblemer. Dette koster penger og årsverk!

Lokale eller sentrale akutt-tilbud?  

Et punkt i mandatet til planen er «å definere akutte tjenester innen TSB i Helse Nord». HF-ene i nord er ifølge Frank Nohr i det regionale helseforetaket  samstemte i om at de ikke ivaretar behovet for akuttbehandling godt nok i dag.

Andreas Østvik– Det haster å definere ansvar for rusakutte TSB-tilbud, sier Andreas Østvik.
– Psykisk helsevern og somatikken gir øyeblikkelig hjelp til TSB-pasienter som har akutte og livstruende tilstander som forgiftning, selvmordsfare eller rusutsløst psykose. Behovet knytter seg til egne rusakuttilbud for tilstander som ikke dekkes av dette. 

HF-ene kan på eget initiativ bygge opp akutte tjenester innen TSB, enten ved å omorganisere eksisterende tjenestesteder til å møte akuttbehovene, eller bygge opp nye rusakutte tjenester i sykehusbygg som er planlagt for eksempel i Alta, Narvik og Tromsø.

Andreas Østvik mener at tilbudene bør være mest mulig lokale.
– Kort avstand til akutthjelp må være høyt prioritert, mener han. 
Men dette dilemmaet henger sammen med neste dilemma – behovet for spesialistutdanningsmiljøer.

Sentrale miljøer for spesialistutdanning?

I dag er det kun seks legespesialister i rusmedisin i Nord-Norge, og relativt få psykologer og sykepleiere og sosionomer har tilleggsutdanning i rus- og avhengighetsproblematikk.

Dersom et akuttilbud bygges opp ved Universitetssykehuset Nord-Norge, vil det kunne godkjennes fullt ut som utdanningsinstitusjon for legespesialiteten rus- og avhengighetsmedisin. I dag må spesialistene ut av regionen for å få denne delen av spesialistutdanningen godkjent. Andreas Østvik foreslår at TSB ved Nordlandssykehuset skal serve Nordland og Helgeland og derved bli store nok til få status som utdanningsinstitusjon.

Frank Nohr toner ikke flagg i lokaliseringsdebatten, men ønsker en god plan for å utdanne og beholde fagfolkene:
– Et eget utdanningsprogram for spesialister som har sitt daglige virke utenfor utdanningsstedene, kan være aktuelt for å utdanne og beholde spesialister, sier han.

Hvordan høyne poliklinisk aktivitet?

Andelen polikliniske årsverk pr 100.000 innbyggere i region nord ligger på halvparten av gjennomsnittet i landet, og i forhold til andre regioner gjelder færre TSB-henvisninger poliklinisk behandling (Se faktaspalte).

I dag er det typiske at polikliniske TSB-tjenester i nord tilbys via DPS-enheter organisert under psykisk helsevern.
Frank NohrFrank Nohr ønsker å stimulere den polikliniske aktiviteten, både ambulant og kontorbasert, samt styrke samhandling mellom spesialisthelsetjenesten og primærhelsetjenesten. Vidar Hårvik mener at store avstander er til hinder for dette, nesten uansett hvordan tjenestene organiseres.

– Avstander kan kompenseres ved for eksempel å videreutvikle telematikk og andre kommunikasjonsteknologiske samtaleformer i poliklinikkene, mener Frank Nohr.

Østvik er opptatt av sårbarheten som følger av at det gjennomsnittlig kun er 2—4 årsverk satt av til TSB eller rusteam-oppgaver i hvert DPS. Ifølge Andreas Østvik bør høynet poliklinisk aktivitet være et utviklingsmål for regionen:
– Antall ansatte med spisskompetanse innen TSB må opp og fagutvikling og faglige fellesskap sikres, sier han. Forsterkete lokale enheter bør etter hans syn også kunne romme fleksible, subakutte døgntilbud i TSB, som kan nyttes for eksempel til brukerstyrte plasser, sier han. 

Endre brøken døgn/ poliklinikk?

Mandatet til det regionale planarbeidet er også «å vurdere kapasitet, dimensjonering og tilgjengelighet/beliggenhet til nåværende døgntilbud». Ifølge Frank Nohr er regionen «der den skal være» når det gjelder samlet kapasitet på døgnbehandling:
 – I planarbeidet arbeider vi med å vurdere hvorvidt vi skal endre faglig innretning i døgntilbudene, sier han; – for eksempel om noe kapasitet skal nyttes til akutte tjenester.

Vidar HårvikØstvik mener at styrkningen av poliklinikk må skje med friske midler og ikke gjennom nedtrekk av døgnplasser. Brukerrepresentanten er helt enig: – Færre døgnplasser vil svekke tilbudet til de TSB-pasientene som er har minst evne til å komme seg til behandler og har de dårligste sosiale nettverkene, sier Vidar Hårvik. I dag vurderer vurderingsenhetene mer enn halvparten av de henviste TSB-pasientene i nord til å være i behov av døgnbehandling, relativt mange fler enn i resten av landet.

Det omvendte er heller ikke bra, ifølge brukerrepresentanten. – Polikliniske tjenester skal ikke systematisk tilbys først. – Pasienter skal ikke måtte «slite ut» et poliklinisk tilbud for å bli kvalifisert for døgnbehandling. 

Østvik er opptatt av å satse sterkt strategisk på å få til bedre forløp.
–Den store sviktsonen er mellom kommunene og de polikliniske behandlingsstedene. Denne forbindelsen må styrkes, er hans oppfordring.
– Vi må slutte å drømme om at kommunene skal gjøre mer, slik at vi kan gjøre mindre, repliserer Vidar Hårvik.

Utvidet mulighet for langtidsbehandling?

Korttidsbehandling er normen ved HF-ene. De tilbyr også kort-tidsbehandling i anbudene fra de private leverandørene. Som i andre regioner er de offentlig eide tjenestene opptatt av å unngå fristbrudd, og å sikre at flere får behandling raskt.
– Hovedgrunnen er at vi tror at økt bruk av sekvensiell behandling gir god behandling på sikt, sier Frank Nohr.– Men vi ser at pasienter også trenger lengre tid i døgnbehandling. 

Hårvik på sin side ønsker at muligheten for langtidsbehandling skal utvides til å gjelde fler enn i dag. De tre er imidlertid enige i at mer differensiering i døgntilbudene er nødvendig:   
– Det er ikke sikkert at alle behandlingssteder skal være like gode på alt; akutt-behandling, utredning og behandling. I dag forflytter pasientene seg så å si aldri mellom behandlingsstedet de er henvist til.  Det avspeiler ikke behandlingsbehovet, men hvordan vi organiserer tilbudet, sier Vidar Hårvik.