Utfordrende roller som portvoktere og døråpnere

Skjerpede tidsfrister og Fritt behandlingsvalg har skapt nye utfordringer for vurderingsteam. Hvordan forene tempo med faglig kvalitet i vurdertingene var blant spørsmålene som teamene drøftet i et felles, nasjonalt seminar.    

Norske vurderingsteam skal vurdere alle henvisninger til Tverrfaglig spesialisert behandling av ruslidelser  (TSB). De er lokaliserte i helseforetak og i private behandlingstjenester (se ramme).

I regi av prosjektet «Rett og frist» i Nasjonal kompetansetjeneste TSB har teamene siden 2014 møttes i regionale seminarer for å diskutere felles utfordringer. Det nasjonale seminaret for vurderingsteamene til TSB i Oslo i november 2017, var første gang teamene møttes nasjonalt. 

Problematisk med kort tidsfrist   

Jon Storaas deltar i prosjektet på vegne av Rusmisbrukernes interesseorganisasjon (RIO). I et innlegg stilte han seg kritisk til at vurderingstiden er blitt kortet ned fra 30 til 10 dager, og til mangel på brukermedvirkning i prosessen fordi det ikke er brukerrepresentanter i vurderingsteamene.
– Fristen på 10 dager er alt for kort tid til å gjøre en god vurdering om hvilke tiltak som treffer pasientens behov, sa Storaas. 

- Kortere køer har en pris 

Tid i behandlingskø og tid i behandling har i en årrekke vært et konflikttema i rusfeltet. Rundt 2015 var ventetiden på behandlingsplass opptil 60 uker.
– Det legges nå for stor vekt på å redusere behandlingskøen, og det går på bekostning av tilbudet til pasienten, sa Storaas, og utdyper:  – For helsemyndighetene har det vært et overordnet mål at man skal komme fortere i behandling, og det er et tverrpolitisk mål å redusere behandlingskøen. Måten man gjør det på er å skjerpe tidsfristen, og gi kortere tid i behandling. Det blir feil. Jeg sier ikke at alle trenger to til tre år i behandling, men man kan ikke behandle ruspasienter etter maler. Den enkelte pasient må vurderes individuelt, en pasient kan klare seg med seks måneder mens en annen kanskje trenger to år.

For dårlig kunnskap om variasjonen i TSB

Foto av Jon Storaas Ifølge Jon Storaas er kunnskapen om mangfoldet i behandlingstilbud dårlig. Det gjelder både henviserinstansene, vurderingsteamene og pasientgruppene. 
– Ruspasienters egne vurderinger er basert på subjektive betraktninger fra enkeltpersoner. Det betyr at om én er misfornøyd med et behandlingstiltak, vil det prege andres holdninger til dette tiltaket. Følgene av det er at mange gode behandlingstiltak sliter med å fylle opp plassene, mens andre har full trøkk og venteliste for å komme inn, sa Storaas.  – Konsekvensene er at det er tilfeldig hvilket behandlingstilbud ruspasientene ender opp med.

Varierende tidsbruk i teamene

Når det gjelder tidsperspektivet oppgir flere i posterpresentasjonen at de i snitt bruker fra et par til ni dager for å vurdere en henvisning. Vurderingsteamet Rus, UNN, bruker i snitt tre og halv dag, mens på Avdeling for rusmedisin, Helse Bergen, bruker man i snitt ni dager. Rogaland A-senter oppgir at det brukes i snitt fire virkedager på en vurdering. St. Olavs Hospital oppgir at de bruker to dager i snitt, og Oslo universitetssykehus to og en halv dag.

Polikliniske tjenester dominerer

Forarbeidet til seminaret tyder på at vurderingsteamene i stor grad vurderer pasientene til polikliniske tilbud. Storaas mener det er grunn til bekymring at så mange ruspasienter blir vurdert til poliklinisk- og ikke døgnbehandling. Han utdyper:
– Poliklinisk behandling kan være et godt tilbud for mange. Men for de sykeste ruspasientene vil det i praksis bety konsultasjon en gang i uken ofte kombinert med et fraværende kommunalt rehabiliterings- og hjelpeapparat, da blir ikke behandlingstilbudet godt nok.

Foto av Guri SpilhaugAndre mente at poliklinisk tilbud kan være et godt tilbud i oppstart av et behandlingsforløp. 
– For mange fungerer poliklinisk tilbud som behandlingsforberedende tilbud før man tar fatt på et større prosjekt, som det å velge seg inn i langtids døgnbehandling kan være, sa Guri Spilhaug, rådgiver i Helse Sør-Øst.



Forfordeler egne tiltak?

Storaas mener at årsaken til at flertallet av ruspasienter får et poliklinisk tilbud også underbygger påstanden hans om at vurderingsteam forfordeler egne tiltak.

En pasientrettighet er at pasientene selv kan velge hvor henvisningen deres skal vurderes, enten i private behandlingsinstitusjoner som har avtale om dette med de regionale helseforetakene eller i helseforetakenes egne team. Slik Storaas ser det, går forfordeling av egne tiltak i vurderingene, på bekostning av pasientens behov.  

I spenn mellom fag og økonomi

Prioteringsforskriften § 2 stiller som vilkår at pasienten skal ha nytte av behandlingen, og at kostnadene skal stå i rimelig forhold til tiltakenes effekt. Det kan være et rimelig vilkår, men kanskje ikke helt uproblematisk overfor denne pasientgruppen hvor rusproblemer ofte er kombinert med store levekårsproblemer. I debatten ble det pekt på at det bare er overfor denne pasientgruppen det kreves at kostnadene skal vurderes før og ikke underveis i behandlingen.

Også andre problemstillinger deltakerne tok opp illustrerer at vilkårene setter vurderingsteamene i spenn mellom fag og økonomi. Blant annet problemer knyttet til ruspasienter med flere brutte behandlingstilbud bak seg. Skal pasienter fra denne gruppen fortsatt tilbys langtids døgnbehandling selv om man vet at kostnadene ikke står i forhold til nytten? Hva gjør man med de pasientene «som ingen vil ha»?

Fritt behandlingsvalg  

Ruspasienter har fått rett til Fritt Behandlingsvalg (FBV), der pasienter kan velge behandling i regi av private kommersielle behandlingstilbud med eller uten avtale med regionale helseforetak. De  private tilbyderne kan  utføre tjenester finansiert av det offentlige, så lenge de er godkjente av Helfo.

Foto av Camilla Closs Walmann og Karoline Tolo Rollag – Lovens utgangspunkt er at pasienten kan velge behandlingssted, sa jurist Camilla Closs Walmann i Helsedirektoratet i samtale med Karoline Rolag.

Med FBV skal ventetiden reduseres, pasientene gis økt valgfrihet og det offentlige tjenestetilbudet bli mer effektivt. 

Lite kvalitetssikring

Ifølge Guri Spilhaug fra helse Sør-Øst åpnet FBV for et marked for kommersielle private aktører, som er godkjent av Helfo, men som mangler en avtalepartner som kan stille faglige krav og som kan legge føringer for samarbeid mellom helseforetakene og tjenestetiltaket, samt kvalitetssikre tilbudet. – Intensjonen med FBV var at man skulle kunne utnytte ledige plasser på private institusjoner man hadde avtale med, påpekte Guri Spilhaug.

– Som Jon Storaas pekte på, er det viktigere at pasienten får et godt tilbud enn at hun kommer fort inn i behandling. Private kommersielle aktører kan derfor virkelige skade fordi hensynet til å fylle opp plassene, vil kunne gå foran hensynet til at tilbudet er egnet for pasienten. Det krever at vurderingsteamene må være godt orienterte for å vurdere om tilbudet er tilpasset pasientens behov, sa Spilhaug. 

Tilbyderne har ansvar

– Det er det enkelte behandlingsstedet som har ansvar for at pasienten får et forsvarlig tilbud, mens vurderingsenhetene skal vurdere pasientenes behov for helsehjelp etter prioriteringsveilederen. Det vil si at de blant annet skal vurdere om pasienten vil ha forventet nytte av helsehjelp, og om forventet kostnad står i forhold til effekten. Hvis pasienten velger seg et behandlingstilbud som ikke er forsvarlig eller som er på et annet nivå enn det de har rett til, skal vurderingsteamet drøfte alternativer med pasienten. Det er viktig å sikre at det tilbudet som pasienten velger er egnet og forsvarlig ut fra pasientens behov, sa Walmann.  

Walmann sa videre at behandlingsstedene må vurdere hvor langvarig behandling den enkelte pasienten trenger, og at de har plikt til å hindre unødvendig ressursbruk.

Bilde av debatt
Debatt-deltakere: Fra v Karoline Rollag (møteleder), Heidi Hansen (RiO) Monica Eriksen (Helse Bergen), Vibeke Alstadvald (St Olavs hospital), Trine Lise Johannesen (OUS) Rune Frydenlund (UNN) og Reidar Stiokke (Rogaland A-senter).

 
I debatten ga deltakerne uttrykk for at de både manglet kjennskap til FBV-tilbyderne og pasientgruppen som søker seg dit. FBV-leverandørenes informasjon om innholdet i eget behandlingstilbud på nett må forbedres. Vurderingsteamene har heller ikke makt til å gripe inn om det kommer krav fra FBV-tiltak om at tilbudet må forlenges fordi behandlingstiden som ble satt, ikke var tilstrekkelig for pasienten.    

Kritisk til kommersielle private aktører

Mens man i løpet av arbeidsseminaret kunne ane en viss spenning i fagdebattene mellom brukerrepresentantene og representantene i vurderingsteamene, forenes partene i bekymring om hvordan FBV har skapt marked for nye aktører.
– RIO støttet FBV fordi vi mente at det ville gi brukerne mulighet til å vurdere behandlingstilbudene, og styrke private ideelle behandlingstiltak. Men vi så ikke for oss at det skulle skape et marked for kommersielle private aktører på den måten det har gjort, sa Storaas.