Systematisk matching gir bedre utfall i TSB

Forbedret kartlegging av ruspasienters behov viser seg å være en god investering.  Bruken av et strukturert elektronisk spørreskjema ga bedre plassering av pasientene og bedre utfall av behandling i TSB, ifølge undersøkelser som Marianne Stallvik har gjennomført i Midt-Norge.

 

Marianne Stallvik er PhD i psykologi med 10 års fartstid fra forskning og fagutvikling ved ulike behandlingsenheter i TSB på vegne av Rusbehandling Midt-Norge. Hun er nå ansatt som forskningsrådgiver ved FOU-avdelingen til Klinikk for Rus- og Avhengighetsmedisin ved St.Olavs Hospital, der hun blant annet har ansvar for Prosjekt Matching.


30.januar i år avla hun doktorgraden ved Psykologisk institutt NTNU med en avhandling om uttesting av ASAM Criteria i Norge. 8. mai 2015 gjorde hun rede for funnene for det første nasjonale møtet mellom døgnenheter som driver utredning i TSB i Norge, som Nasjonal kompetansetjeneste TSB er med på å arrangere. 


Ønske om å matche

Disputasen var en milepæl etter 10 års arbeid med utvikling og forskning i Prosjekt Matching, der målet var å teste ut om verktøyet ASAM Criteria kan være nyttig for en norsk pasientgruppe.

–  Fagmiljøene jeg har tatt del i etter rusreformen, har savnet et godt verktøy for å matche pasienter til optimalt omsorgsnivå, forteller den nyslåtte doktoranden. – En av de mest sentrale utfordringene for vurderingsenhetene og andre som møter pasienten ved innledningen av behandling i TSB, er å knytte pasienten til tjenester som treffer hans eller hennes behov best mulig og tidligst mulig i forløpet. Mismatch mellom pasient og tjenestetilbud kan føre til frafall og i verste fall behandlingsmotstand hos pasientene. For systemene er feilplasseringer og hyppige reinnleggelser dårlig utnyttelse av de begrensete ressursene vi rår over i TSB. 

– Idealet er å kunne gjøre ”objektive”, faglig velbegrunnete vurderinger av pasientbehov, uavhengig av ventelister, belegg, geografi eller fagpersoners egne preferanser.

Seks dimensjoner

I 2004 møtte ledere i Rusbehandling Midt -Norge David R. Gastfriend, en av utviklerne av kartleggingsverktøyet ASAM Criteria. Ett år etter, med drahjelp fra Helsedirektoratet og med Gastfriend som veileder, startet Stallvik arbeidet med å oversette og legge en plan for å teste ut verktøyet i forhold til norske pasienter. 

ASAM Criteria (se ramme under) har navnet etter organisasjonen det er utviklet av; The American Society of Addiction Medicine (ASAM). Vurderingskriterier er lagt inn i en programvare, og et elektronisk intervjuskjema måler brukerens historikk og behov på seks ulike områder. Det tar intervjuer og pasient halvannen time å gjennomgå skjemaet i fellesskap. 
– Deretter gjør programvaren 6000 kalkuleringer som munner ut i en helhetlig anbefaling om tilfriskningsprosessen, forteller psykologen.

Forenlig med IP

Ifølge Stallvik er dette verktøyets fremste fortrinn at det er flerdimensjonalt. At det tar hensyn til alle behovene som pasienten har; ikke bare rus- og psykiatrisk diagnose:
– Dette er utviklet av et tverrfaglig team med klinikere og forskere som har  kommet fram til kriterier som gir best mulig vurdering og plassering av pasientene ut i fra deres behov på ulike områder. Innenfor gitte nivå beskrives et sett tjenester som må være oppfylt for å kunne fylle ulike pasienters behov på dette nivået, sier Marianne Stallvik.

Det trønderske forskningsmiljøets begeistring for verktøyet skyldes at det er i tråd med en moderne tilnærming til rusproblemer som verken er moralistisk eller medisinsk, men biopsykososial.
 – Innenfor en slik tilnærming er det selvsagt at pasienten skal møtes ut i fra en helhetlig forståelse. Rusavhengighet er en kompleks lidelse som krever grundige vurderinger og fleksible, ikke snevert forhåndsdefinerte, løsninger. Tjenestene må være tilpasningsdyktige og individuelt utformet for eksempel ved hjelp av IP og behandlingsplaner.  

Ny match ga effekt

Mellom 2010 og 2012 ble ASAM testet ut på 300 pasienter i Midt-Norge. Utvalget ble plukket ut  blant henviste pasienter til 10 ulike vurderingsteam i regionen. Teamene arbeidet med henvisningene på samme måte som ellers, men i tillegg fikk pasientene som samtykket til det, et ASAM-intervju. ASAM sine anbefalinger ble holdt skjult for både behandlere, pasienter og forsker. Etter tre måneder ble anbefalingene sammenlignet med vurderingsteamenes plassering. Da viste det seg at pasientene som ble matchet til det omsorgsnivået som ASAM anbefalte, oppnådde bedre behandlingsutfall enn de der  vurderingsteamene hadde tilrådd andre omsorgsnivå enn verktøyet.  

First thing first

– Sukessfaktoren er prioritering; å finne fram til og ta tak i de mest sentrale utfordringene hos pasienten først, sier Marianne Stallvik. -  Hastetiltak må inn hvis pasienten er i et miljø som gir umiddelbar fare for liv og helse, eller utviser en høy grad av selvmordsrisiko.  Er personen bostedsløs, må boligframskaffelse prioriteres parallelt med andre tiltak. Og har personen utfordringer i forhold til transport, må denne være på plass for at hun skal nyttiggjøre seg et poliklinisk tilbud. Mange ulike praktiske og behandlingsmessige faktorer må vurderes. Mange forhold påvirker og påvirkes av denne sykdommen.

– Vil ikke faktorene som du nevner komme fram like godt gjennom mindre strukturerte samtaler og konklusjoner basert på klinisk skjønn? 
– Poenget med verktøy som dette er å støtte, ikke erstatte, klinisk erfaring. ASAM og liknende verktøy gir personer med klinisk erfaring en utvidet basis for å fatte beslutninger eller lage tilrådinger. Du bygger ikke et hus bare med en hammer!

Bevisstgjørende prosess

Foruten å sammenlikne resultatene i de to pasientgruppene, gjennomførte Stallvik en  undersøkelse av hvor fornøyde pasienter og intervjuere var med selve verktøyet ASAM Criteria. Svarene fra pasientene viste ikke – slik en kunne tro – oppgitthet over en såpass nærgående og tidkrevende utspørring.  

– Nei. Intervjuene viser at pasientene opplever at de blir hørt og tatt på alvor. De synes de får hjelp til å sette ord på egne behov. Intervjuerne som jeg har snakket med i etterkant opplyser at noen pasienter ble mer aktive og engasjerte i behandlingen etter å ha deltatt på disse intervjuene, opplyser Stallvik.

Hull i tjenestetilbudet

–  Svarer tjenestene som regionen har å tilby på pasientbehovene som kom fram gjennom ASAM? 
–  Den viste at en av ti har behov for dagtilbud, halvparten har kombinasjoner av ruslidelser og psykisk lidelse eller problemer som krever behandling for begge tilstander og en relativt stor andel har somatiske problemer i tillegg. Dette er utfordringer vi må møte i dag. Da vi startet, manglet vi dagtilbud, men nå er dette på plass i regionen.


Fakta:
ASAM Criteria

  • ​Et elektronisk, strukturert intervju med formål å gi klinisk beslutningsstøtte for å matche pasienter til en optimal tjeneste
  • Utvikles og tilbys av The American Society of Addiction Medicine (ASAM)
  • Utarbeides nå i en ny webversjon som Helseregion Midt-Norge vil ha ansvaret for
  • ​Kan tjene som grunnlag for å lage en behandlingsplan eller individuell plan basert på pasientens behov og risiko
  • Kan gjennomføres underveis i behandlingen for å måle fremgang/ tilbakegang
  • Bygger på validerte kartleggingsverktøy, som Addiction Severity Index samt andre ​måleinstrumenter for biopsykososiale utfordringer hos pasienten
  • Krever sertifisering før bruk i regi av ASAM. Man anbefaler intervjuere med sosialfaglig eller tre-årig helsefaglig bachelor å ha minst tre års klinisk erfaring fra arbeid med rusavhengighet før sertifisering