Etisk perspektiv på barnets beste under LAR-medisinering

Det finnes lite litteratur om etiske dilemma i helsetjenestens håndtering av graviditet og bruk av metadon eller buprenorfin. I den som finnes, står juss og mors selvbestemmelse sentralt. Barnets beste er lite fokusert som kontrast til mors beste.

Foto Reidar Pedersen


Dette opplyser professor Reidar Pedersen, leder i Senter for medisinsk etikk (bilde) ved Universitetet i Oslo. Sammen med en gruppe medarbeidere har han hatt i oppdrag å bidra med refleksjon rundt tre etiske spørsmål som skal besvares i løpet av konsensusprosessen:

  • Kan bruk av langtidsvirkende prevensjon settes som en forutsetning for å kunne innlemmes i legemiddelassistert rehabilitering (LAR)?

  • Hvilke etiske konsekvenser/dilemma medfører det om kvinnen skal anbefales å trappe ned doseringen av sitt LAR-legemiddel (metadon/buprenorfin) i svangerskapet?

  • Hvilke interessekonflikter finnes mellom den gravide i LAR og fosteret når det gjelder kvinnens bruk av LAR-legemiddel i svangerskapet?

Tungt juridisk fokus

– Et systematisk søk etter litteratur om etiske dilemma for helsepersonell med ansvar for gravide kvinner i LAR ga lite resultater, det meste som er skrevet er relativ gammel litteratur fra USA, med et tungt juridisk fokus og mer om rusavhengige generelt enn kvinner i LAR, sier han.

 I denne litteraturen advares det mot intervensjoner og holdninger vis á vis den rusmiddelavhengige gravide som inkluderer straffende eller tvangsbaserte tilnærminger, fordi dette tar utgangspunkt i at det eksisterer et motsetningsfylt forhold mellom mor og barn. Det forutsettes at de gravide ønsker barnets beste og handler i tråd med det. Derfor må all intervensjon bygge på god og balansert informasjon om den risikoen foster utsettes for når det blir eksponert for LAR-medisin, og et tilbud om støtte og hjelp basert på tillit.
  
– Litteraturen tenderer til å se mors og barns interesser som sammenfallende, sier Pedersen. – Det bør nok problematiseres mer.  I den eksisterende nasjonale veilederen heter det at barns beste skal gå først, men hva betyr det?  Og hvem skal definere og representere barnets interesser?

 Ikke godt nok faktagrunnlag

– For å besvare de første to spørsmålene i oppdraget skulle vi gjerne hatt et bedre faktagrunnlag.  Det trengs bedre data om sykelighet og psykososiale forhold på kort og lang sikt, både hos mor og barn, sier han.
– Noe vet vi, men litteraturen er til dels sprikende. For eksempel anslås risikoen for NAS å være et sted mellom 40 og 90 prosent. Om det er etisk riktig å stille krav om prevensjon mens en kvinne får tilgang til LAR, påvirkes ikke betydelig av om risikoen for NAS er 40 eller 90 prosent!  NAS  er uansett en vesentlig og vanlig bivirkning.

Faktagrunnlaget må etter Reidar Pedersens og kollegenes syn også inkludere kunnskap om hvilket behandlingstilbud og hvilken støtte som kvinnen kan få i Norge; i svangerskapet og etter at barnet er født.  De understreker at dataene må være relevante for norske forhold.
– Vi vet for eksempel ikke hvor mange som sannsynligvis vil kunne klare seg uten metadon eller buprenorfin i løpet av graviditeten.

Han understreker at beskrivelse av «fakta» bør inkludere hva som er tvetydig i kunnskapsgrunnlaget.
– Som utgangspunkt i en etisk avveiing bør vi kunne formulere både hva vi vet og hva vi er i tvil om.   

Interesse for hvem?

– Når det gjelder interessekonflikter kan f.eks. kvinnens ønske om å unngå ubehag eller et nederlag ved en eventuell nedtrapping under graviditet kunne stå i motstrid med fosterets interesse av å unngå NAS og eventuelle nevropsykologiske  langtidseffekter som følge av at de er blitt eksponerte for LAR-medikamenter  under graviditet. 

– Tvang er imidlertid sjelden uten bivirkninger. Vil mange kvinner si nei-takk til LAR dersom det innføres krav til prevensjon? Kan flere selvbestemte aborter bli en følge av et for stramt regime under graviditet?  Samtidig vet vi at de fleste graviditeter for kvinner i LAR ikke er planlagt. Kan det være at man kan komme oppnå mer med prevensjonsveiledning enn tvang når kvinner starter i LAR?


Sekstrinnsmodell for etisk drøfting

Reidar Pedersen anbefaler å benytte Senter for medisinsk etikk sin sekstrinnsmodell for etisk drøfting, også for å løse dilemmaer om LAR og graviditet.

1. Hva er de etiske dilemmaene i saken?

2. Hva er de empiriske faktaene, usikkerhet, tvetydighet i kunnskapsgrunnlaget?

3. Hvem er de berørte parter og deres i deres syn og interesser?

4. Hva er sentrale verdier i saken, hva er relevante juridiske føringer og lignende saker? (velgjørenhet, ikke skade, rettferdighet og prinsippet om respekt for personens autonomi )

5. Hva er akseptable handlingsalternativer

6. Eventuell konklusjon