Kunnskap som skal bygge konsensus

Kan og skal bruk av langtidsvirkende prevensjon stilles som betingelse for at kvinner kan motta LAR-medisin og skal nedtrapping til 0 være regelen dersom man blir gravid i LAR? Et konsensuspanel skal gi svarene i løpet av det neste halve året. Her er kunnskapskildene de må støtte seg til. 

Panel skal arbeide fram konsensus: Fra v Anne Kristine Wormdal, Arne Johan Vetlesen, Marius Sjømæling, Johanne Sundby, Gunnar Morken, Astri Lang, Jørg Mørland (leder), Kirsten Sandberg, Andreas Pahle og Wibecke Årst. (Foto: Tone Øiern)

Det er Barneombudet som har stilt seg bak forslagene om å endre rammene for LAR-behandling av kvinner. Formålet er å hindre at fostre som blir eksponert for metadon eller buprenorfin, blir født med abstinenser og opplever mulige negative følger senere i livet.

Konsensuspanelet som er utpekt av Helsedirektoratet, har som mandat å vurdere innspillene. Så skal aktuelle anbefalinger i gjeldende nasjonale faglige retningslinje for gravide i LAR revideres i tråd med oppnådd konsensus.

13.-14. juni arrangerte Helsedirektoratet en konsensuskonferanse der panelet ble forelagt utfyllende, oppdatert forskning på barnas og mødrenes helse samt kunnskap om lovregulering av området, i form av innlegg fra eksperter og forskere i inn- og utland. Siste del av konferansen kan ses i opptak på Helsedirektoratets nettside.

1.  Hva sier gjeldende retningslinje?

  • Om prevensjon sier gjeldende nasjonale retningslinje at (1) kvinnen/paret bør informeres om økt sjanse for å bli gravid etter oppstart i LAR og familieplanlegging bør diskuteres, (2) at kvinnen/paret bør informeres om prevensjonsalternativer og (3) at kvinnen bør tilbys gratis prevensjon, der hormonspiral bør være det anbefalte middelet.

  • Om nedtrapping sier retningslinjen at «Pasienten bør bli stående på samme LAR-legemiddel som da graviditeten ble påvist.»

2.  Hva er korttids-effektene av å bli eksponert for LAR-medisin i fosterlivet?

  •  Det som skiller observerte fostre som blir eksponerte for medisinsk administrerte opioider fra andre, er først og fremst at de har lavere hjerterytme, ifølge professor Laureen Jansson ved Johns Hopkins University i Baltimore.  Stoffene som barnet får tilført fra moren under svangerskapet, er noe barnet etter fødsel må venne seg til fraværet av. Denne avvenningen gir ulike følger for ulike barn.   

  •  60-80 prosent av nyfødte som har vært eksponerte for opiater får diagnosen Neonatalt abstinens syndrom (NAS). Symptomene er knyttet til sentralnervesystemet og det autonome nervesystemet og kan blant annet omfatte lysskyhet, raskere pust og vansker med å suge og dermed ta til seg næring. NAS må behandles med gradvis mindre doser opioider. Ifølge Loretta Finnegan, ekspert på nyfødtmedisin og forfatter av Finneganprotokollen for behandling  av NAS, er det til nå ikke forskning som kan forutsi hvilke barn som får NAS og hvilke som ikke gjør det. Alvorligheten og varigheten av NAS ser ikke ut til ut til å ha sammenheng med hvor høy mors medisindose er. 

  • Alvorlighet og varighet av NAS kan påvirkes av at om barnet blir ammet eller ikke, og hvor godt fødeavdelingen følger behandlingsprotokollen. Grad og alvorlighet av NAS i seg selv ser ikke ut til å ha sammenheng med avvik i barnets utvikling målt tre år etter fødselen, ifølge en oppfølgingsstudie gjort av professor Karen Kaltenbach ved Sidney Kimmel Medical college, Pennsylvania.

3. Hvilke lang-tids skader kan barn få etter eksponering av LAR-medisin i fosterlivet?

  • I en oversikt over internasjonalt tilgjengelige studier om følger av å være eksponerte for LAR-medisin, har forsker og klinisk farmasøyt Gudrun Høiseth ved Oslo universitetssykehus gruppert studiene i tre omtrent like store grupper; én der det påvises negative effekter på kognitiv fungering og syn, én der det er liknende effekter men som forsvinner når man kontrollerer for sosioøkonomiske faktorer og én som ikke ser noen avvik mellom disse barnas utvikling og andres. Mange av resultatene vurderes å være usikre fordi det ikke blir kontrollert for bruk av andre rusmidler under svangerskapet. I studiene undersøkes sjelden andre faktorer som kan forklare negative utfall for barna, som for eksempel den gravides ernæringssituasjon.

  •  En norsk oppfølgingsstudie av 78 barn født mellom 1992 og 1995 som har vært eksponert for rusmidler (i første rekke heroin) under svangerskapet, er fulgt opp fra de var nyfødte og til de ble 11 år gamle. Studien som er gjort av PhD Kari Slinning ved Psykologisk institutt, viste at barna – selv om de kom i fosterfamilie og derved vokste opp under stabile forhold – hadde en del atferdsproblemer og utviklingsforstyrrelser. Som 4-åringer trengte en av fire hjelp fra psykisk helsevern og en av fem hadde ADHD-relaterte symptomer.

  • Den samme gruppen er fulgt helt fram til 21–års alder av Egil Nygaard ved Psykologisk institutt. Denne undersøkelsen viser at barna har dårligere fungering på ulike arenaer enn i en kontrollgruppe, spesielt når det gjelder kognitiv fungering og oppmerksomhet.

  • I en studie sammenliknet PhD Vibeke Moe fra Psykologisk institutt ved Universitetet i Oslo barn fra overnevnte studie med barn av mødre om hadde vært i døgnbehandling under svangerskapet. Den viste at barn av mødre i den siste gruppen hadde et bedre utgangspunkt som nyfødte enn den andre.

  • I en nylig utført studie av PhD Carolien Konijnenberg fra Psykologisk institutt ved Universitetet i Oslo, ble 67 barn som hadde mødre som brukte metadon eller buprenorfin i svangerskapet, fulgt opp fire år etter fødsel. Studien viser at kognitive skader lå innenfor eller nær normalområdet, men at det var overforekomst av påviste synsskader i den medisineksponerte gruppen.

  • En nylig utført undersøkelse utført av PhD Gabrielle Welle-Strand ved SERAF viser at 42 prosent av et utvalg mødre som har født barn i LAR og har beholdt omsorgen for barnet, hadde fulltidsjobb når barnet når skolealder. 17 prosent var fratatt omsorgen for barnet.

  • Professor Kristine Walhovd ved Psykologisk institutt har utført hjerneskanninger av tre utvalg barn: barn av mødre med heroindominert rusbruk, barn av LAR-pasienter og barn av mødre som har vært trappet ned under døgnbehandling. Gruppene  er sammenliknet med et utvalg barn uten slike risikofaktorer. Studien måler høyere gjennomsnittlig diffusivitet i deler av hjernen hos barn av kvinner som har vært i behandling enn i kontrollgruppen, noe som kan tyde på dårligere utviklete forbindelser mellom bakre og fremre deler av hjernen. Imidlertid er det vanskelig å isolere denne effekten til det faktum at barna har vært eksponert for opioider i fosterlivet.

4. Kan det skade fosteret at mor trapper ned på metadon/buprenorfin?

  • Forsker Jørgen Bramness ved Nasjonal kompetansetjeneste ROP har gjennomgått forskningen som foreligger, og ikke funnet belegg på at nedtrapping er skadelig for fosteret. Det finnes en håndfull kliniske studier og kasusbeskrivelser om dette; de fleste gjort da metadonbehandling ble introdusert. Her blir dødfødsler og stressfaktorer hos barn av kvinner som ble trappet ned på metadon  knyttet til nedtrappingen. Sammenhengen er imidlertid ikke bekreftet av observasjonelle studier.  

5. Hvilke konsekvenser har nedtrapping av metadon/ buprenorfin for den gravide og generelt?

  • I sin gjennomgang finner ikke Jørgen Bramness tilstrekkelig forskning til å konkludere på hvor stor faren for tilbakefall er etter nedtrapping under graviditet. Risiko for tilbakefall er ikke eksplisitt studert hos gravide. Imidlertid er det forskningsgrunnlag for å si hvilken tilleggsbehandling som øker sannsynligheten for vellykket nedtrapping generelt: Ingen oppfølging gir tre ganger høyere sannsynlighet for tilbakefall enn der pasienten er i fengsel eller i dag/ døgnbehandling.

  • En litteraturgjennomgang som oppsummerer generell kunnskapsstatus på avvenning fra metadon eller buprenorfin gjort av professor emeritus Helge Waal ved Nasjonal kompetansetjeneste TSB/ SERAF, viser at resultatene tenderer til å bli dårligere der motivasjonen er knyttet til negative reaksjoner på behandlingsopplegget eller ved disiplinære holdninger hos behandlerne enn der en motivene er ens egne. Frivillighet ser ut til å være svært viktig for å lykkes med å slutte med LAR-medisin.  

6. Er det lovlig å stille bruk av prevensjon som betingelse for medisinsk behandling?

  • Ifølge professor Karl Harald Søvig ved Universitetet i Bergen, kan ikke slike innskrenkninger i menneskers privatliv forordnes av behandlere via administrative vedtak. Dette gjelder særlig der det foreligger rett til helsehjelp etter Lov om spesialisthelsetjenesten og Lov om pasient- og brukerrettigheter, slik det gjør for personer som blir henvist til LAR. Juristen har i tillegg vurdert at en eventuell domsavgjørelse ikke vil anse tvungen prevensjon å være et rimelig forholdsmessig tiltak i forhold til målet det skal tjene.

  • FNs barnekonvensjon kan neppe hjemle det å stille bruk av langtidsvirkende prevensjon som betingelse til å forskrive LAR-medisiner til kvinner, sidne det er tvilsomt om det ufødte barns rettigheter omfattes av denne konvensjonen, ifølge Søvig.

  • Ifølge professor Gabriele Fisher ved Universitetet i Wien, bør barnets rettighetsvern i menneskerettsperspektiv også veies opp mot andre FN-konvensjoner. Konvensjonen om funksjonshemmedes rettigheter omfatter f eks funksjonshemmedes rett til selvbestemmelse på det seksuelle området og menneskerettighetskonvensjonen for kvinner gir beskyttelse mot  diskriminering av kvinner.  


Se / les mer: Opptak fra dag to av konferansen og noen av innleggene

(Helsedirektoratet)

Medlemmer i panelet

Professor emeritus Jørg Mørland, Folkehelseinstituttet (leder for panelet)
PhD Astri Lang, overlege ved Nyfødtintensivseksjonen Oslo universitetssykehus
Professor Gunnar Morken, leder for Institutt for psykisk helse, NTNU
Fastlege Andreas Pahle, Bolteløkka legesenter
Professor Kirsten Sandberg, Institutt for offentlig rett, Universitetet i Oslo Marius Sjømæling, Generalsekretær for Barn av rusmisbrukere (BAR)
Professor Johanne Sundby, Avdeling for samfunnsmedisin og global helse, Oslo universitetssykehus
Professor Arne Johan Vetlesen, Filosofisk institutt, Universitetet i Oslo
Psykologspesialist Anne Kristine Wormdal, BUP Orkdal
Wibecke Årst, MARBORG, Troms

Gruppebilde