Utfordrende roller som portvoktere og døråpnere

– Vi deler utfordringer med å være døråpnere og portvoktere til TSB, sa prosjekt- og møteleder Karoline Rollag, da hun ønsket velkommen til det første nasjonale nettverksmøtet for ansatte i vurderingsteam. Blant temaene var utfordringer med å gjennomføre Fritt behandlingsvalg og endrede pasientrettigheter.
 

Norge har 69 vurderingsteam som skal vurdere henvisninger til Tverrfaglig spesialisert behandling av ruslidelser  (TSB). Teamene er lokaliserte både i helseforetak og i fire private ideelle organisasjoner som har poliklinikktjenester (se ramme). Det nasjonale arbeidsseminaret for vurderingsteamene til TSB fant sted i Oslo. 22. november. Her delte representanter fra 30 av teamene erfaringer og drøftet utfordringer i dette arbeidet.

illustrasjon - forside på filmDet var prosjektet «Rett og frist», i regi av Nasjonal kompetansetjeneste TSB, som inviterte representanter fra vurderingsteamene til arbeidsseminar. Prosjektets målsetting er at Helsedirektoratets prioteringsveileder (se ramme) blir implementert og brukt av vurderingsteamene. Det skal også sikre at tilbudet til ruspasienter er likt uavhengig hvor man bor i landet. Siden 2014 har det vært avholdt fire regionale arbeidsseminarer i regi av prosjektet, mens dette var det første nasjonale arbeidsseminaret.

Illustrasjonsbilde forside film På den faglige dagsorden denne novemberonsdagen holdt Jon Storaas, prosjektdeltaker og leder for Rusmisbrukernes interesseorganisasjon, RIO, innledning om utfordringer knyttet til vurderingsteamenes arbeid. Helsedirektoratets jurist, Camilla Closs Walmann, samtalte med Karoline Rollag om Fritt behandlingsvalg. Fem av vurderingsteamene hadde poster-presentasjon som deltakerne kunne studere. Teamene ble gitt arbeidsoppgaver i form av caser til vurdering, og det ble vist videopresentasjoner av hvordan de vurderte like case (bilder tv).
Begge deler dannet utgangspunkt for panel- og Illustrasjon forside filmplenumsdebatter.  Men det var som sagt også et møte for utveksling og debatt om problemstillinger, erfaringer og utfordringer. 

Problematisk med kort tidsfrist   

I sitt innlegg hadde Jon Storaas fokus på rammevilkårene for vurderingsarbeidet. Han var blant annet kritisk til at vurderingstiden har blitt Faksimile film RIOkortet ned fra 30 til 10 dager, og til mangel på brukermedvirkning i prosessen fordi det ikke er brukerrepresentanter i vurderingsteamene.
– Fristen på 10 dager er alt for kort tid til å gjøre en god vurdering om hvilke tiltak som treffer pasientens behov, sa Storaas. 

Tid i behandlingskø og tid i behandling har i en årrekke vært et konflikttema i rusfeltet. For to–tre år siden var ventetiden på behandlingsplass opptil 60 uker.
– Det legges nå for stor vekt på å redusere behandlingskøen, og det går på bekostning av tilbudet til pasienten, sa Storaas, og utdyper:  – For helsemyndighetene har det vært et overordnet mål at man skal komme fortere i behandling, og det er et tverrpolitisk mål å redusere behandlingskøen. Måten man gjør det på er å skjerpe tidsfristen, og gi kortere tid i behandling. Det blir feil. Jeg sier ikke at alle trenger to til tre år i behandling, men man kan ikke behandle ruspasienter etter maler. Den enkelte pasient må vurderes individuelt, en pasient kan klare seg med seks måneder mens en annen kanskje trenger to år.

For dårlig kunnskap om variasjonen i TSB

Foto av Jon Storaas Ifølge Jon Storaas er kunnskapen om mangfoldet i behandlingstilbud dårlig. Det gjelder både henviserinstansene, vurderingsteamene og pasientgruppene. 
– Ruspasienters egne vurderinger er basert på subjektive betraktninger fra enkeltpersoner. Det betyr at om én er misfornøyd med et behandlingstiltak, vil det prege andres holdninger til dette tiltaket. Følgene av det er at mange gode behandlingstiltak sliter med å fylle opp plassene, mens andre har full trøkk og venteliste for å komme inn, sa Storaas.  – Konsekvensene er at det er tilfeldig hvilket behandlingstilbud ruspasientene ender opp med.

Varierende tidsbruk i teamene

Når det gjelder tidsperspektivet oppgir flere i posterpresentasjonen at de i snitt bruker fra et par til ni dager for å vurdere en henvisning. Vurderingsteamet Rus, UNN, bruker i snitt tre og halv dag, mens på Avdeling for rusmedisin, Helse Bergen, bruker man i snitt ni dager. Rogaland A-senter oppgir at det brukes i snitt fire virkedager på en vurdering. St. Olavs Hospital oppgir at de bruker to dager i snitt, og Oslo universitetssykehus to og en halv dag.

Polikliniske tjenester dominerer

Det er et forholdsvis høyt antall henvisninger vurderingsteamene jobber med. For eksempel formidler Avdeling for rusmedisin, Helse Bergen, at de har behandlet 1938 henvisninger, hvorav ni prosent av henvisninger ble avslått, 86 prosent ble vurdert til poliklinisk behandling, og bare fire prosent fikk rett til døgnbehandling.   

Det kan se ut som vurderingsteamene primært vurderer pasientene til polikliniske tilbud. Storaas mener det er grunn til bekymring at så mange ruspasienter blir vurdert til poliklinisk- og ikke døgnbehandling. Han utdyper:
– Poliklinisk behandling kan være et godt tilbud for mange. Men for de sykeste ruspasientene vil det i praksis bety konsultasjon en gang i uken ofte kombinert med et fraværende kommunalt rehabiliterings- og hjelpeapparat, da er det ikke et godt nok behandlingstilbud.

Foto av Guri SpilhaugAndre mente at poliklinisk tilbud kan være et godt tilbud i oppstart av et behandlingsforløp. 
– For mange fungerer poliklinisk tilbud som behandlingsforberedende tilbud før man tar fatt på et større prosjekt, som det å velge seg inn i langtidsdøgnbehandling kan være, sa Guri Spilhaug, Helse Sør-Øst.

Forfordeler egne tiltak?

Storaas mener at årsaken til at flertallet av ruspasienter får et poliklinisk tilbud også underbygger påstanden hans om at vurderingsteam forfordeler egne tiltak.

En relativt ny pasientrettighet er at pasientene selv kan velge hvor henvisningen deres skal vurderes. Retten til å vurdere henvisninger gjelder også noen private behandlingsinstitusjoner som har avtale om dette med de regionale helseforetakene.

Vurderingsinstanser er også behandlingstilbydere; det gjelder både spesialisthelsetjenesten og private ideelle organisasjoner som Blå kors og Kirkens Bymisjon. Problemet er, som Storaas ser det, at forfordelingen går på bekostning av pasientens behov.  

At rollen som vurderingsinstans og behandlingstilbyder kombineres skapte ikke debatt.  Men det gjorde private aktørers inntreden i markedet.  

I spenn mellom fag og økonomi

Prioteringsforskriften § 2 stiller som vilkår at pasienten skal ha nytte av behandlingen, og at kostnadene skal stå i rimelig forhold til tiltakenes effekt. Det kan være et rimelig vilkår, men kanskje ikke helt uproblematisk overfor denne pasientgruppen hvor rusproblemer ofte er kombinert med store levekårsproblemer. Som det ble pekt på i debatten, er det bare overfor denne pasientgruppen det kreves at kostnadene skal vurderes før og ikke underveis i behandlingen.

Men også andre problemstillinger som ble tatt opp i løpet av arbeidsseminaret, illustrerer at vilkårene setter vurderingsteamene i spenn mellom fag og økonomi. Blant annet problemer knyttet til ruspasienter med flere brutte behandlingstilbud bak seg. Hva gjør man med denne gruppen: Skal pasienter fra denne gruppen fortsatt tilbys langtids døgnbehandling selv om man vet at kostnadene ikke står i forhold til nytten? Hva gjør man med de pasientene «ingen vil ha»?

At ruspasienter har fått retten til fritt behandlingsvalg, gjør heller ikke saken lettere for vurderingsteamene. Det er ikke retten til å velge som bekymrer, men inntreden av markedets nye aktører; private kommersielle behandlingstilbud.

Fritt behandlingsvalg  

 

Foto av Camilla Closs Walmann og Karoline Tolo Rollag – Fritt behandlingsvalg betyr at pasienten kan velge behandlingssted, det er lovens utgangspunkt, sa jurist Camilla Closs Walmann i Helsedirektoratet.

 

Fritt Behandlingsvalg (FBV) gjør det mulig for private tilbydere uten avtale med regionale helseforetak å utføre tjenester finansiert av det offentlige, så lenge de er godkjente av Helfo. Med FBV skal ventetiden reduseres, pasientene gis økt valgfrihet og det offentlige tjenestetilbudet bli mer effektivt. Ifølge Walmann har rundt 300 ruspasienter fram til november 2017 benyttet seg av FBV.

– Intensjonen med FBV var at man skulle kunne utnytte ledige plasser på private institusjoner man hadde avtale med, sa Guri Spilhaug. Ifølge Spilhaug har FBV åpnet et marked for kommersielle private aktører, flere eiet av større konsern, som er godkjent av Helfo, men som mangler en avtalepartner som kan stille faglige krav og som kan legge føringer for samarbeid mellom helseforetakene og tjenestetiltaket, samt kvalitetssikre tilbudet.

– Som Jon Storaas pekte på, er det viktigere at pasienten får et godt tilbud enn at hun kommer fort inn i behandling. Private kommersielle aktører kan derfor virkelige skade fordi hensynet til å fylle opp plassene, vil kunne gå foran hensynet til at tilbudet er egnet for pasienten. Det krever at vurderingsteamene må være godt orienterte for å vurdere om tilbudet er tilpasset pasientens behov, sa Spilhaug. 

Tilbyderne har ansvar

– Det er det enkelte behandlingsstedet som har ansvar for at pasienten får et forsvarlig tilbud, mens vurderingsenhetene skal vurdere pasientenes behov for helsehjelp etter prioriteringsveilederen. Det vil si at de blant annet skal vurdere om pasienten vil ha forventet nytte av helsehjelp, og om forventet kostnad står i forhold til effekten. Hvis pasienten velger seg et behandlingstilbud som ikke er forsvarlig eller som er på et annet nivå enn det de har rett til, skal vurderingsteamet drøfte alternativer med pasienten. Det er viktig å sikre at det tilbudet som pasienten velger er egnet og forsvarlig ut fra pasientens behov, sa Walmann.  

Walmann sa videre at behandlingsstedene må vurdere hvor langvarig behandling den enkelte pasienten trenger, og at de har plikt til å hindre unødvendig ressursbruk.

Bilde av debatt
Debatt-deltakere: Fra v Karoline Rollag (møteleder), Heidi Hansen (RiO) Monica Eriksen (Helse Bergen), Vibeke Alstadvald (St Olavs hospital), Trine Lise Johannesen (OUS) Rune Frydenlund (UNN) og Reidar Stiokke (Rogaland A-senter).

 
I debatten ga deltakerne uttrykk for at de både manglet kjennskap til FBV-tilbyderne og pasientgruppen som søker seg dit. FBV leverandørenes informasjon om innholdet i eget behandlingstilbud på nett må forbedres. Vurderingsteamene har heller ikke makt til å gripe inn om det kommer krav fra FBV-tiltak om at tilbudet må forlenges fordi behandlingstiden som ble satt, ikke var tilstrekkelig for pasienten. Selv om man mistenker at hensynet til å fylle opp plassene kan være overordnet pasienthensynet.   

Kritisk til kommersielle private aktører

Mens man i løpet av arbeidsseminaret kunne ane en viss spenning i fagdebattene mellom brukerrepresentantene og representantene i vurderingsteamene, forenes partene i bekymring om hvordan FBV har skapt marked for nye aktører.
– RIO støttet FBV fordi vi mente at det ville gi brukerne mulighet til å vurdere behandlingstilbudene, og styrke private ideelle behandlingstiltak. Men vi så ikke for oss at det skulle skape et marked for kommersielle private aktører på den måten det har gjort, sa Storaas.  

– Vi vil heller ikke ha private kommersielle aktører inn i markedet, og det er ikke bra slik som det er nå, sa Storaas.