Kvalitetssikring

Det er et uttalt ønske fra helsemyndighetene at det skal være tilgjengelig kunnskap om kvaliteten på behandlingen i helsetjenesten for pasienter, pårørende og allmenheten. Helsetjenester med høy kvalitet og kompetanse bygger på kunnskapsbasert praksis. I Nasjonal strategi og for kvalitetsforbedring i Sosial- og helsetjenesten … og bedre skal det bli! (IS-1162) er tjenester med god kvalitet beskrevet som virkningsfulle tiltak som baserer seg på pålitelig kunnskap. Det er et minimum av feil og uheldig hendelser og pasientens synspunkter og erfaringer blir lyttet til og tatt på alvor. Kvalitet betyr også at tilgjengelige ressurser blir utnyttet best mulig, de er tilgjengelige for alle og rettferdig fordelt. Samarbeid mellom de ulike tiltakene og nivåene skal gi sammenhengende og helhetlig pasientforløp.
Kvalitetsindikatorer er statistikk som bidrar til kunnskap om kvaliteten i helsetjenesten. De er nyttige i intern kvalitetsforbedring, og kan benyttes til styringsdata både i virksomhetene og på politisk nivå. Kvalitetsindikatorer kan også benyttes for å sammenligne tjenester ved valg av behandlingssted.

De kan deles inn i tre typer indikatorer:
a) Strukturindikatorer (rammer og ressurser, kompetanse, tilgjengelig utstyr, registre m.m)
b) Prosessindikatorer (aktiviteter i pasientforløpet f. eks. diagnostikk, behandling)
c) Resultatindikatorer (overlevelse, helsegevinst, tilfredshet m.m.)
Dette kapittelet oppsummerer status for hvordan kvalitetssikring blir fulgt opp innen TSB.

Nasjonale føringer

Gjennom nasjonale strategier for kvalitet i helsetjenesten har myndighetene lagt føringer for at det skal etableres effektive kvalitetssystemer for kontinuerlig forbedring av helsetjenestene (IS-1162).
Meld. St. 30 (2011–2012) Se meg!— alkohol – narkotika – doping, varslet et kvalitetsløft i rus og psykisk helse gjennom økt kompetanse og bedre kvalitet. Kvalifisert personell, ledelse og etablering av egen legespesialitet innen rus- og avhengighetsmedisin skulle øke kompetansen.
Alle enheter som tilbyr rusbehandling innen spesialisthelsetjenesten skal rapportere aktiviteten til Norsk pasientregister. Dette gjelder både offentlige enheter, og private enheter med driftsavtale med et RHF. Målet med innrapporteringen er å gi et grunnlag for administrasjon, styring og kvalitetssikring av spesialisthelsetjenester (pasientregisterforskriften). Registeret er et sentralt register med opplysninger om alle pasienter som venter på behandling eller har fått behandling i spesialisthelsetjenesten. Det omfatter alle deler av spesialisthelsetjenesten, og opplysningene er personidentifiserbare.
Det ikke er per i dag ikke noe nasjonalt kvalitetsregister for TSB. Helse Stavanger har utarbeidet et forslag og søkt om å få bli et nasjonalt register. Et nasjonalt register vil gi bedre muligheter for å dokumentere kvalitet og drive kvalitetsforbedring av behandlingstilbudet innen TSB (Stortingsmelding 11(2015-2016)
Faglige retningslinjer gir anbefalinger som bygger på kunnskapsbaserte tiltak. De setter en faglig standard som vil heve kvaliteten og minimere uønsket variasjon.

Tilsynsrapporter og avvik

Innen TSB, var det følgende antall tilsynsrapporter med antall registrerte avvik fra lov eller forskrift mellom 2011 og 2015:
2011: 5 tilsyn (4 avvik)
2012: 1 tilsyn (1 avvik)
2013: 5 tilsyn (7 avvik) 23
2014: 2 tilsyn (1 avvik)
2015: 5 tilsyn (3 avvik)
I 2015 mottok pasient- og brukerombud 14 677 saker fra hele landet. Tallene har vært stabile de siste tre årene. Flest henvendelser gjaldt fastlegeordningen, sykehjem, helsetjenester i hjemmet og legevakt. Innenfor spesialisthelsetjenesten var det størst pågang innen områdene ortopedisk kirurgi, psykisk helsevern for voksne og kreftbehandling.

Det har vært få henvendelser fra TSB. I følge Pasient- og brukerombudene i Norge har den vanligste årsaken til at pasienter fra rusfeltet tar kontakt, vært henvendelser vedrørende medisinering, valg av medikament og utleveringsordninger i Legemiddelassistert rehabilitering. Informasjon, medvirkning og samtykke, avvisning av søknad, avslag på behandling og lang ventetid er andre registrerte saker. Det er også blitt klaget på manglende oppfølging etter utskrivning fra TSB. Det bør tilrettelegges for skape åpenhet rundt resultater og utfordringer i TSB og kunne tilrettelegge for kvalitetsforbedring og utviklingsarbeid.
Rapport fra Norsk pasientskadeerstatning (Norsk pasienterstatning 2015) inneholder blant annet statistikk over mottatte krav om erstatningssaker, utbetalinger, medhold og avslag. Tallene deres presenteres per helseregion, er fordelt på de aktuelle helseforetakene, og baseres på de vanligste henvendelser om erstatningskrav fra helseforetakene. I oversikten fra 2015 utgjør psykisk helse totalt 753 (5 prosent) av alle saker i alle HF. Rus eller TSB er ikke nevnt spesielt. Av alle saker i psykisk helse fikk 159 (21 prosent) saker medhold, som er den nest laveste medholdsprosenten.

Det samles inn en stor mengde data både for aktivitet og ressursfordeling. Det er likevel langt igjen til NPR kan gi et fullgodt bilde på ressurser, pasientforløpet og resultat av behandlingen for pasientene i TSB. Datamaterialet er ufullstendig, og veileder for registrering av ventelister og frister har et tolkningsrom, noe som kan medføre ulik registreringspraksis. Det er videre utfordringer i EPJ ved registreringer som kan gi unøyaktighet i materialet.
Det rapporteres ingen effektindikatorer til NPR for TSB. Kunnskapssenteret gjennomførte i 2013 en landsdekkende kvalitativ spørreundersøkelse blant pasienter som har hatt lengre døgnopphold på institusjoner innen TSB. Felles utfordringer var samarbeid med pårørende og ettervern. Misnøyen handler om manglende eller for dårlig samhandling mellom spesialisthelsetjenesten og kommunen.

Folkehelsemeldingen – mestring og muligheter (St.melding 19 (2014-2015)) og Handlingsplan for nasjonalt helseregisterprosjekt har påpekt at det er store mangler i NPRs datagrunnlag for psykisk helse og rus. I 2014 fikk Folkehelseinstituttet i oppdrag fra Helse- og omsorgsdepartementet å utrede behovet for et register for psykisk lidelse og ruslidelse. I den forbindelse ble det etablert en nasjonal arbeidsgruppe. Denne skulle vurdere dagens kunnskapsgrunnlag, identifisere mangler og behov for oppdatert eller ny kunnskap, skissere et nasjonalt målbilde for registerdata og vurdere ulike modeller for registerdata. Gruppen leverte sin rapport i juni 2016 (Utredning av et register for psykiske lidelser og ruslidelser med utgangspunkt i fellesregistermodellen). Arbeidsgruppen mener det finnes en god del informasjon i helseregistre i dag, men dagens modell hindrer en god utnyttelse av datagrunnlaget. De anbefaler en løsning innenfor fellesregistermodellen hvor det opprettes et basisregister. Det kan gi en løpende sammenstilling av relevante registerdata for fremstilling av statistikk, helseanalyser til forskning og kvalitetsforbedring. Dette må sees i sammenheng med andre prosjekter som er i gang på registerfeltet, ifølge arbeidsgruppen. Den viser ellers til at Folkehelseinstituttet har etablert et analyseprosjekt som løper ut 2017. Analyseprosjektet har fått tilgang til å sammenstille data fra en rekke systemer og vil også vurdere andre aktuelle datakilder for sammenstilling og analyse.

Gode helseregistre er et viktig fundament for utviklingen av kunnskap om årsak og effekt av tiltak (St.Meld 19 – 2014-2015)). Helse Vest har fått i oppdrag å utvikle og prøve ut et nasjonalt kvalitetsregister for behandling av ruslidelser. En foreløpig versjon (deltaversjon) er utviklet gjennom systematisk innhenting av kunnskap fra forskning, erfarne klinikere og brukere, og utprøvinger i ulike kliniske miljø og forenklinger/forbedringer i flere runder.

Kvalitetsregisteret ble i nåværende versjon ferdigstilt i 2015 og det ble søkt om nasjonal godkjenning mot slutten av det året. Ekspertgruppen for nasjonale kvalitetsregistre stilte seg positiv til søknaden, men ville vente med å anbefale godkjenning. Det ble pekt på en del forhold som burde forbedres, bl.a at beskrivelse av utredning og behandling av ruslidelse kunne forbedres og målgruppe tydeliggjøres. Videre ble det reist spørsmål om datafangst, frafall og nasjonal forankring. Det arbeides fremdeles med erfaringer knyttet til piloteringen i Helse Vest, og ny søknad om nasjonal status på registeret planlegges sendt medio 2017.

Nasjonal sykehusplan  (St.meld. St. 11) (2015–2016) (2016–2019), gir kvalitetssikring mye oppmerksomhet. På grunn av uklar kvalitets- og meldingsstruktur og prosessene rundt kvalitetssikring for rusfeltet, er det vanskelig å få sikre tall på hvor mange av innmeldte saker som gjelder TSB. Det er ikke mulig å hente en presis beskrivelse av meldte avvik og alvorlige hendelser innenfor TSB ut fra offentlig statistikk. Videre er det heller ikke mulig å beskrive i hvilken grad norsk pasientskadeerstatning og pasient- og brukerombudene mottar søknader eller klager fra pasienter som mener seg feil behandling innenfor TSB, ut fra offentlig tilgjengelige rapporter/statistikk.

Meldeordningene for avvik og alvorlige hendelser gir ikke gode beskrivelser og statistikk for TSB. For å kunne gjøre mer presise og detaljerte analyser av hendelser innen TSB, er det behov for å standardisere registreringen av avdelingstype og helsepersonellkategorier ved virksomhetene. Registrering av avdelingstype og yrkesgruppe gir noe informasjon, men det er behov for å forbedre klassifiseringssystemet.
Terminologibruk og katalogisering av organisasjonsstrukturen er ulik ved virksomhetene, og det registreres heller ikke hendelsessted. Dette gir ytterligere svakheter i meldingssystemet. Meldeordningen får for eksempel i dag informasjon om melders avdelingstilhørighet, ikke hvor pasienten var innlagt da hendelsen skjedde, noe som i liten grad bidrar til kvalitetssikring.

Fremdeles opplever pasienter at psykisk helse-feltet ikke vil ta imot dem fordi de er rusmiddelavhengige, samtidig som TSB avslår søknaden fordi de har en psykisk lidelse. Samtidig forekomst av psykisk lidelse og rusmiddelavhengighet var også eksempler på tilfeller av rusrelaterte saker til Pasient- og brukerombudet.
Pasient- og brukerombudet får også tilbakemeldinger på at manglende bolig eller dårlige boforhold ofte umuliggjør en vellykket rehabilitering. Uten egnet bolig og tett oppfølging etter opphold i behandlingsinstitusjon ser de at effekten av behandlingen blir kortvarig, og risiko for overdose øker. De mener behandlingsapparatet har et betydelig forbedringspotensial. Et reelt tilbud om individuell plan, IP, bør stå sentralt i all samhandling rundt pasienter som får langvarig behandling og rehabiliteringstjenester, mener ombudet.

Brukermedvirkning kan øke treffsikkerhet i forhold til behandling, både utformingen og gjennomføringen. Brukermedvirkning på alle nivåer bør settes i system og kvalitetssikres. Mer om brukermedvirkning i kapittel 9.
Private leverandører av rusbehandling må i dag levere på kvalitet, kostnader og arbeidsvilkår. Avtalene som inngås mellom helseforetak og private leverandører er ulike i utforming og innhold, tilbudene er også veldig forskjellige. For i større grad å kunne sikre og dokumentere kvaliteten på avtalene, er det i Helse Sør-Øst utarbeidet et nytt rapporteringsskjema for de ulike avtalene, hvor bemanning, registrering av oppmøte og gjennomføring står sentralt.

Våren 2016 kom nasjonale faglige retningslinjer for både avrusning og rusbehandling. Det er imidlertid p.t. ikke gjort systematiske GAP -analyser for TSB slik at det foreligger ikke en systematisk oversikt over avstanden mellom nasjonale faglige retningslinjer og praksis. Det er heller ikke utarbeidet en konkret implementeringsstrategi for de nye nasjonale faglige retningslinjene.

Nasjonal kompetansetjeneste ROP har fått økonomisk støtte fra Helsedirektoratet for å utvikle en felles digital plattform som samler GAP-undersøkelser for tidligere og fremtidige retningslinjer på rus- og psykisk helseområdet (kommune og spesialisthelsetjeneste). Den digitale plattformen skal administreres og driftes av Nasjonal kompetansetjeneste ROP, og innholdet utformes i et samarbeid med relevante fagmiljøer. Nasjonal kompetansetjeneste TSB bidrar med faglig innspill på GAP analyser for TSB knyttet til de nasjonale faglige retningslinjene for behandling og rehabilitering og avrusning. Nettportalen skal etter planen være utprøvd og endelig ferdigstilt i slutten av 2017.

Anbefalinger

XI. Det er nødvending med et kvalitetsløft i rapporteringen fra TSB- enheter til Norsk pasientregister både i helseforetak og hos private samarbeidspartnere.
XII. HSØ må sørge for at alle TSB enheter både i helseforetak og private avtalepartnere innrapporterer alvorlige hendelser/avvik til RHF, og at meldesystemene til Helsedirektorat/Statens helsetilsyn brukes slik forutsatt av helsemyndighetene.
XIII. Nasjonale faglige retningslinjer i TSB må implementeres systematisk. Det må lages en konkret og samordnet plan for dette.
XIV. Et nasjonalt kvalitetsregister vil gi muligheter for å dokumentere kvalitet i tjenestene, gjøre analyser, gi data til forskning og kontinuerlig kvalitetsforbedring. Et slikt register må være del av det elektroniske pasientadministrative systemet.