Samhandling i spesialisthelsetjenesten

Bruk av rusmidler kan knyttes til en rekke skader og problemer. Bruk av alkohol blir rangert som nummer åtte av de viktigste risikoområdene i tapte leveår av Verdens helseorganisasjon (WHO). Det er påvist at alkohol er risikofaktor ved 60 vanlige sykdommer herunder en rekke ulike kreftformer og hjerte-karsykdommer. Iflg. SIRUS har 17 % av befolkningen i Norge et risikofylt alkoholbruk. Mest risikofylt drikking finner vi blant menn i alderen 16-50 år.
Med rusreformen i 2004 ble tverrfaglig spesialisert rusbehandling opprettet som et eget tjenesteområde likeverdig med somatikk og psykisk helsevern. Pasienter med rus- og avhengighetstilstander fikk samtidig pasientrettigheter på lik linje med andre pasienter i spesialisthelsetjenesten. Kravet til nivå på faglig kvalitet er den samme uavhengig av om pasientene får behandling for somatiske lidelser, psykiske lidelser eller rus- og avhengighetstilstander.
Det er dokumentert at pasienter med rus- og avhengighetstilstander oftere enn andre pasientgrupper har en overhyppighet av samtidige somatiske og psykiske problemer. Det er også dokumentert at pasienter i psykisk helsevern har en hyppig samtidighet av rus- og avhengighetstilstander (ROP-pasienter) og at for pasienter innlagt i somatiske avdelinger kan rus ha en direkte eller indirekte årsak til den somatiske sykdommen. Samhandling mellom de ulike delene av spesialisthelsetjenestene er derfor en forutsetning for pasientbehandling av god kvalitet.

Nasjonale føringer

I tillegg til overordna føringer ved etablering at Tverrfaglig spesialisert rusbehandling som eget tjenesteområde (Ot.prp. nr. 3 (2002-2003)) er behovet for samhandling internt i spesialisthelsetjenesten tema i en rekke overordna nasjonale føringer.

St. meld nr. 30 (2011 – 2012) Se meg! En helhetlig rusmiddelpolitikk og Opptrappingsplan for rusfeltet 2016-2020 (Prop. 15 S (2015–2016)) setter samhandling på dagsorden.
Stortingsmeldingen har «Samhandling – tjenester som jobber sammen» som et prioritert målområde. Behovet for tettere samarbeid mellom TSB og øvrige tjenester innen spesialisthelsetjenesten fremheves som et sentralt
område,

Opptrappingsplanen på rusfeltet påpeker behovet for å styrke kompetansen om samtidige rusproblemer og psykiske lidelser og somatiske helseproblemer, og å etablere en helhetlige helse- og omsorgstjenester som fanger opp sammensatte lidelser på tvers av fagområder, representerer derfor en særlig utfordring.
Nasjonal helse- og sykehusplan (2016-2019) legger til grunn at fremtidens sykehus i størst mulig grad bør samlokalisere somatikk, psykisk helsevern og rusbehandling, slik at pasientene kan få et helhetlig tilbud på samme sted. De fremheves også at Tverrfaglig spesialisert rusbehandling bør integreres i strukturen av distriktspsykiatriske sentre når lokale forhold ligger til rette for det. Pasienter med øyeblikkelig behov for tverrfaglig spesialisert rusbehandling skal få det i helseforetaket.

Gjennom oppdragsdokumentene til de regionale helseforetakene er det stilt krav om å styrke kompetansen og kvaliteten i tilbudene i TSB. Det er også stilt krav om at alle pasienter som henvises til tverrfaglig spesialisert behandling, også skal vurderes med tanke på behov for andre tjenester i spesialisthelsetjenesten (St.Melding 30, (2011-2012))

Helsedirektoratet har gitt ut flere nasjonale faglige retningslinjer som setter faglige kvalitetskrav til tjenestene. Dette gjelder bl.a Nasjonal faglig retningslinje for utredning, behandling og oppfølging av personer med samtidig ruslidelse og psykisk lidelser (ROP-retningslinjen IS 1948), Nasjonal faglig retningslinje for behandling og rehabilitering av rusmiddelproblemer og avhengighet og Nasjonal faglig retningslinje for avrusning av rusmidler og vanedannende legemidler (IS-2211). De nasjonale faglige retningslinjene understreker behovet for samhandling og tydeliggjør også ansvarsfordelingen mellom ulike tjenesteområder. Det er verd å merke seg at retningslinjene er pasientens retningslinje. I praksis betyr det pasienten har samme rett til behandling ved f.eks. avrusning uavhengig av om pasienten blir avrust i TSB, psykisk helsevern eller somatikk.
Regjeringen har igangsatt et arbeid med pakkeforløp for rusavhengige. Målet er mer forutsigbarhet og trygghet for pasienter og pårørende hvor bedre samhandling innad i spesialisthelsetjenesten inngår som en sentral ambisjon.

Status

Personer med rusproblemer har ofte svært sammensatte problemer og behov for tjenester og bistand fra en rekke ulike instanser i både kommunen og i spesialisthelsetjenesten. Ofte får de dekket sine behov knyttet til sitt rusproblem, mens andre behov ikke nødvendigvis blir dekket. Dødeligheten blant mennesker med psykiske lidelser og rusproblemer er høy og ubehandlede 32
somatiske lidelser er en viktig årsak til dette. Forventet levetid for mennesker med alvorlig psykisk lidelse- ofte i sammenheng med rusavhengighet – er omkring 20 år kortere enn for befolkningen for øvrig. Overdosetallene er fortsatt svært høye. 289 narkotikautløste dødsfall ble registrert blant bosatte i Norge i 2015. (SIRUS-rapport nr. 2/2015)

Det skjer en betydelig underdiagnostisering av rusproblemer hos pasienter innlagt i somatiske avdelinger. I Norge dør mer enn 650 personer av rusrelaterte sykdommer årlig. I tillegg dør mange av ulykker hvor rus er involvert. Rundt 5 200 mennesker innlegges ved somatiske sykehus for alkoholrelatert sykdom årlig (Tidsskrift Norsk Legeforening 2015; 135:127-31). Over 60 % av pasienter innlagt i døgnbehandling i TSB sier selv at de har fått for liten eller ingen hjelp med sine psykiske eller fysiske plager. (Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten, PasOpp-rapport nr. 6 -2014)

Opptrappingsplanen (s. 23) for rusfeltet henviser til at tilsynsrapporter og evalueringer viser at tjenestetilbudet til personer med rusproblemer fortsatt er fragmentert og lite samordnet bl.a Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten, Statens Helsetilsyn og Rambøl. Det har ikke lykkes NK-TSB å fremskaffe tall på hvor mange pasienter som henvises fra somatiske enheter til TSB.
TSB er organisert forskjellig i HF ene, ofte som en avdeling innenfor psykisk helsevern. I Norge har alle helseforetak har en avdeling/seksjon som tilbyr døgninnleggelse unntagen Sykehuset Telemark HF. I 6 helseforetak i HSØ er den polikliniske virksomheten organisert i DPS og dermed ikke sammen med TSB døgn. Bare i to helseforetak er all virksomhet i TSB, både døgn og poliklinikk, organisert sammen i en avdeling (Oslo universitetssykehus og Sørlandet sykehus HF).

Det er ingen automatikk i at retningslinjer omsettes til praksis. ROP-retningslinjen har i motsetning til andre nasjonale faglige retningslinjer, hatt en parallell implementeringsplan i arbeidet med implementering. Kommuner, helseforetak og regionale helseforetak har ansvar for å implementere retningslinjen til klinisk praksis. Det ble planlagt og gjennomført en parallell implementeringsplan delvis finansiert av Helsedirektoratet. Sentrale virkemidler i implementeringsplanen var en nasjonal GAP-undersøkelse. Nasjonal kompetansetjeneste ROP har hatt en nøkkelrolle i dette arbeidet. Den nasjonale GAP undersøkelsen (2011) viser at det var størst gap innenfor psykisk helsevern, stort gap når det gjelder utredningspraksis og integrert behandling. Det ble også kartlagt et stort behov for holdningsendring, informasjon og opplæring. Strategiene for å implementere ROP-retningslinja har inkludert nasjonale GAP-undersøkelser, kunnskap om implementering med fokus på tiltak for å styrke ledelse, utøvere og brukere slik at de kan ta et aktivt ansvar i lokalt forbedringsarbeid. Utarbeidelse av nettbaserte opplæringstiltak og verktøy har vært et sentralt element i dette arbeidet.

Det er ikke igangsatt tilsvarende offensive implementeringsstrategier i fht. de to nye retningslinjene på rusfeltet. Det er derfor ikke nasjonal kunnskap om status på praksis i forhold til disse to retningslinjene og heller ikke iverksatt nasjonale/regionale opplæringstiltak på helheten i retningslinjene utover det arbeidet Nasjonal kompetansetjeneste TSB gjør for å gjøre retningslinjen kjent og bidra med dybdeimplementering av enkelte anbefalinger. Det er også startet et arbeid med GAP undersøkelser som et samarbeid mellom NK-TSB og NK-ROP.
Samhandlingen mellom ruskompetanse og somatiske avdelinger kan ha avgjørende betydning for den enkeltes liv og helse. I oppdragsdokumentene til alle helseforetak for 2013 og 2014 skrev HOD at det var et mål å: « Etablere system ved somatiske avdelinger for å fange opp pasienter med underliggende rusproblemer og ev. henvise disse videre til tverrfaglig spesialisert behandling»

Gjennom Nasjonal kompetansetjeneste TSB sitt prosjekt Somatikk og rus har det også vært dialog med majoriteten av helseforetakene i Norge om hvordan somatiske sykehusavdelinger ivaretar pasienter med rus- og avhengighetsproblemer. Både underdiagnostisering av pasienter med bakenforliggende rus- og avhengighetsproblemer som årsak til innleggelsen i somatisk avdelinger, og behovet for sammenhengende behandlingstjenester for pasienter med samtidige rus og somatiske helseproblemer er vedvarende problemer. En kartlegging gjennomført i Oslo universitetssykehus viser at det i gjennomsnitt var en pasient som ble henvist fra somatisk avdeling til TSB-enhet i uka. Dette viser at mørketallene er store. Nye nasjonale faglige retningslinjer klargjør forventningene til innholdet og samhandlingen mellom spesialisthelsetjenestene.

Etter NK-TSBs erfaring har organiseringen av samhandlingen mellom tjenestene både ved akutte og elektive behov har stor variasjon. Ingen av helseforetakene i Norge har samlokalisert akuttmottaket slik at pasienter får samordnet behandling uansett om behovet skal ivaretas av somatiske helsetjenester, psykisk helsevern eller TSB. Det er også store variasjoner i hvorvidt det er etablert liaison eller andre konsultasjonstjenester med rusfaglig kompetanse som server somatisk spesialisthelsetjeneste. Selv om nye faglige retningslinjer definerer faglige standarder på pasienter med rus- og avhengighetsproblemers rett til å få hjelp til plager for både somatiske og psykiske tilleggstilstander er det fortsatt store utfordringer for at den faglige praksisen skal være av god kvalitet uavhengig av om pasienten er innlagt i en TSB-enhet, en enhet i psykisk helsevern eller i somatisk helsetjenester.
Pasienter med langvarige og kroniske rus- og avhengighetstilstander får ofte sin behandling i en langtids døgninstitusjon. I HSØ er majoriteten av dette døgntilbudet hos private samarbeidspartnere. I 2016 var fordelingen 730 private og 455 helseforetak. Som kapitelet om spesialistkompetanse viser er det fortsatt mange av tjenestene som har lav medisinsk faglig kompetanse tilstede ved tjenestene. Samhandling mellom de private aktørene og helseforetakene bør derfor forsterkes ved at konkrete pasientforløp og samhandlingsavtaler utvikles.

Diskusjon

Pasienter med rus- og avhengighetstilstander har ofte sammensatte lidelser som krever tett samhandling mellom de ulike fagområdene i TSB. De overordna nasjonale styringssignalene er tydelige på at dette er viktig. I praksis fremstår imidlertid organisering og manglende kunnskap som viktige årsaker til at det fortsatt er et betydelig gap mellom ambisjoner og faglig praksis. Den fremstår derfor som nødvendig med nye grep i de faglige rammebetingelsene for at slik samhandling skal skje i praksis. Pasienter som legges inn i somatiske avdelinger blir sjeldent kartlagt for sine rusvaner og blir i begrenset grad videre henvist til relevant behandling i TSB evt. kommunale tjenester.
Organisering av TSB innenfor to fagfelt (ulike avdelinger: PHV og TSB) bidrar til at fagfeltet TSB blir lite synlig i helseforetaksstrukturen og kan gjøre det vanskelig for pasienter/pårørende og samarbeidspartnere på kommunalt nivå å få oversikt over helseforetakets tilbud om utredning og behandling av rus- og avhengighetslidelser. Det samme gjelder for samarbeidspartnere innenfor øvrig spesialisthelsetjeneste, særlig vektlegges behovet for samhandling med somatisk spesialisthelsetjeneste og voksen psykisk helsevern. Det er derfor nødvendig å tydeliggjøre hvordan pasienter med rus- og avhengighetsproblemer får ivaretatt sine behov for øyeblikkelig hjelp, utredes og behandles for sine rusproblemer.

Idealet er at all spesialisthelsetjeneste-behandling starter og slutter i poliklinikk. Organisering av TSB døgn og TSB poliklinikk i to ulike avdelinger/klinikker kan skape utfordring for pasientflyt, overganger og samhandling i et pasientforløp og vanskeliggjøre oversikt over pasientgruppen gjennom rapportering og statistikk. Dette forsterkes ved et mangfold av private aktører som gir tilbud om både poliklinikk og døgn. Mange TSB enheter referer til at det er krevende å få til gode pasientforløp internt i spesialisthelsetjenesten. Dette gjelder spesielt pasienters behov for sammensatte tjenester både når det gjelder ivaretagelse av akuttbehov og mer langsiktig koordinering av utredning og behandlingsbehov når det er behov for sammensatte tjenester fra både somatiske enheter og enheter i psykisk helsevern.

Nye faglige retningslinjer setter standarder for behandlingen av pasienter med rus- og avhengighetsproblemer. Retningslinjen fremstår som lite kjent i øvrig spesialisthelsetjeneste og konkretisering av samhandling, utredning og behandling er i for stor grad fraværende. Det bør derfor utvikles en egen satsing for å sikre at pasienter med somatiske helseproblemer og rus- og avhengighetsproblemer får behandling for sine helseproblemer.

Anbefalinger

XVII. Pasienter innlagt i somatiske avdelinger må kartlegges for sine rusvaner. Dette bør monitoreres regelmessig.