Samhandling i spesialisthelsetjenesten

Det er dokumentert at pasienter med rus- og avhengighetstilstander oftere enn andre pasientgrupper har en overhyppighet av samtidige somatiske og psykiske problemer og behov for tjenester og bistand fra en rekke ulike instanser i både kommunen og i spesialisthelsetjenesten. Det er også dokumentert at pasienter i psykisk helsevern har en hyppig samtidighet av rus- og avhengighetstilstander (ROP-pasienter) og at for pasienter innlagt i somatiske avdelinger kan rus spille en direkte eller indirekte rolle som årsak til den somatiske sykdommen. Samhandling mellom de ulike delene av spesialisthelsetjenestene er derfor en forutsetning for pasientbehandling av god kvalitet.

Nasjonale føringer

Med rusreformen i 2004 (Ot.prp. nr. 3 (2002-2003)), ble tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB) opprettet som et eget tjenesteområde likeverdig med somatikk og psykisk helsevern. Pasienter med rus- og avhengighetstilstander fikk samtidig pasientrettigheter på lik linje med andre pasienter i spesialisthelsetjenesten. Kravene til nivå på faglig kvalitet er dermed de samme uavhengig av om pasientene får behandling for somatiske lidelser, psykiske lidelser eller rus- og avhengighetstilstander og pasientrettighetene gjelder på lik linje for pasienter i alle helseområder.

Ved etablering av TSB som eget tjenesteområde i spesialisthelsetjenesten, er behovet for samhandling internt i spesialisthelsetjenesten tema i en rekke overordna nasjonale føringer.

St. meld nr. 30 (2011 – 2012) Se meg! En helhetlig rusmiddelpolitikk og Opptrappingsplan for rusfeltet 2016-2020 (Prop. 15 S (2015–2016)) setter samhandling på dagsorden. Stortingsmeldingen Samhandling – tjenester som jobber sammen (årstall) har samhandling som et prioritert målområde. Behovet for tettere samarbeid mellom TSB og øvrige tjenester innen spesialisthelsetjenesten fremheves spesielt.

Opptrappingsplanen for rusfeltet påpeker behovet for å styrke kompetansen om samtidige rusproblemer og psykiske lidelser og somatiske helseproblemer. Å etablere en helhetlige helse- og omsorgstjenester som fanger opp sammensatte lidelser på tvers av fagområder, representerer en særlig utfordring.

Nasjonal helse- og sykehusplan (2016-2019) legger til grunn at fremtidens sykehus i størst mulig grad bør samlokalisere somatikk, psykisk helsevern og rusbehandling, slik at pasientene kan få et helhetlig tilbud på samme sted. Det fremheves også at TSB bør integreres i strukturen av distriktspsykiatriske sentre (DPS) når lokale forhold ligger til rette for det. Pasienter med øyeblikkelig behov for TSB skal få det i helseforetaket.

Gjennom oppdragsdokumentene til de regionale helseforetakene er det stilt krav om å styrke kompetansen og kvaliteten på tilbudene i TSB. Det er også stilt krav om at alle pasienter som henvises til TSB, også skal vurderes med tanke på behov for andre tjenester i spesialisthelsetjenesten (St.Melding 30, (2011-2012))

Helsedirektoratet har gitt ut flere nasjonale faglige retningslinjer som setter faglige kvalitetskrav til tjenestene. Dette gjelder blant annet Nasjonal faglig retningslinje for utredning, behandling og oppfølging av personer med samtidig ruslidelse og psykisk lidelser (ROP-retningslinjen IS 1948), Nasjonal faglig retningslinje for behandling og rehabilitering av rusmiddelproblemer og avhengighet og Nasjonal faglig retningslinje for avrusning av rusmidler og vanedannende legemidler (IS-2211). De nasjonale faglige retningslinjene understreker behovet for samhandling og tydeliggjør også ansvarsfordelingen mellom ulike tjenesteområder. Det er verd å merke seg at retningslinjene er pasientens retningslinje. I praksis betyr det pasienten har samme rett til behandling ved for eksempel avrusning uavhengig av om pasienten blir avrust i TSB, psykisk helsevern eller somatikk.
Regjeringen har igangsatt et arbeid med pakkeforløp for rusavhengige. Målet er mer forutsigbarhet og trygghet for pasienter og pårørende hvor bedre samhandling innad i spesialisthelsetjenesten inngår som en sentral ambisjon.

Status

I TSB får personer med rusproblemer og sammensatte problemer ofte dekket behov knyttet til sine rusproblem, mens andre behov ikke nødvendigvis blir dekket. Dødeligheten blant mennesker med psykiske lidelser og rusproblemer er høy og ubehandlede somatiske lidelser er en viktig årsak til dette. Forventet levetid for mennesker med alvorlige psykiske lidelser – ofte i sammenheng med rusavhengighet – er omkring 20 år kortere enn for befolkningen for øvrig. Overdosetallene er fortsatt svært høye. 289 narkotikautløste dødsfall ble registrert blant bosatte i Norge i 2015. (SIRUS-rapport nr. 2/2015) Det skjer en betydelig underdiagnostisering av rusproblemer hos pasienter innlagt i somatiske avdelinger.

I Norge dør mer enn 650 personer av rusrelaterte sykdommer årlig. I tillegg dør mange av ulykker hvor rus er involvert. Rundt 5 200 mennesker innlegges ved somatiske sykehus for alkoholrelatert sykdom årlig (Tidsskrift Norsk Legeforening 2015; 135:127-31). Over 60 prosent av pasienter innlagt i døgnbehandling i TSB sier selv at de har fått for liten eller ingen hjelp med sine psykiske eller fysiske plager. (Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten, PasOpp-rapport nr. 6 -2014). Dette viser at det skjer en betydelig underdiagnostisering av rusproblemer hos pasienter innlagt i somatiske avdelinger.

Opptrappingsplan for rusfeltet 2016-2020 henviser til at tilsynsrapporter og evalueringer viser at tjenestetilbudet til personer med rusproblemer fortsatt er fragmentert og lite samordnet. TSB er organisert forskjellig i de ulike helseforetakene, ofte som en avdeling innenfor psykisk helsevern. I Norge har alle helseforetak en avdeling/seksjon som tilbyr døgninnleggelse med unntak av Sykehuset Telemark HF. I seks helseforetak i HSØ er den polikliniske virksomheten organisert i DPS og dermed ikke sammen med TSB døgn. Bare i to helseforetak er all virksomhet i TSB, både døgn og poliklinikk, organisert sammen i en avdeling (Oslo universitetssykehus og Sørlandet sykehus HF). 

Kommuner, helseforetak og regionale helseforetak har ansvar for å implementere retningslinjer til klinisk praksis. Det er imidlertid ingen automatikk i at retningslinjer omsettes til praksis. Ved utarbeidelsen av Nasjonal faglig retningslinje for utredning, behandling og oppfølging av personer med samtidig ruslidelse og psykisk lidelser ble det parallellt planlagt og gjennomført en implementeringsplan som delvis ble finansiert av Helsedirektoratet. Sentrale virkemidler i implementeringsplanen var en såkalt GAP-undersøkelse av gapet mellom anbefalingene i retningslinjen og ulik lokal virksomhet, å spre kunnskap om implementering med fokus på tiltak for å styrke ledelse, utøvere og brukere slik at de kan ta et aktivt ansvar i lokalt forbedringsarbeid, samt utarbeidelse av nettbaserte opplæringstiltak og verktøy. Nasjonal kompetansetjeneste ROP hadde en nøkkelrolle i implementeringen av denne retningslinjen. Den nasjonale GAP undersøkelsen (2011) viste at det var størst gap innenfor psykisk helsevern, og stort gap når det gjelder utredningspraksis og integrert behandling. Det ble også kartlagt et sterkt behov for holdningsendring, informasjon og opplæring.

I forbindelse med utarbeidelsen av de to nyeste faghlige retningslinjene på rusfeltet, er ikke implementeringsplaner utviklet parallelt og ingen like offensive implementeringsstrategier anvendt. Det er derfor ikke nasjonal kunnskap om status på praksis knyttet til de to senest introduserte retningslinjene, og heller ikke iverksatt nasjonale/regionale opplæringstiltak på helheten i retningslinjene utover det arbeidet Nasjonal kompetansetjeneste TSB gjør for å gjøre retningslinjen kjent.

Samhandlingen mellom ruskompetanse og somatiske avdelinger kan ha avgjørende betydning for den enkeltes liv og helse. I oppdragsdokumentene til alle helseforetak for 2013 og 2014 skrev Helse- og omsorgsdepartementet at det var et mål å «etablere system ved somatiske avdelinger for å fange opp pasienter med underliggende rusproblemer og ev. henvise disse videre til tverrfaglig spesialisert behandling»

Gjennom Nasjonal kompetansetjeneste TSB sitt prosjekt Somatikk og rus har det også vært dialog med majoriteten av helseforetakene i Norge om hvordan somatiske sykehusavdelinger ivaretar pasienter med rus- og avhengighetsproblemer. Både underdiagnostisering av pasienter med bakenforliggende rus- og avhengighetsproblemer som årsak til innleggelsen i somatisk avdelinger, og behovet for sammenhengende behandlingstjenester for pasienter med samtidige rus og somatiske helseproblemer er vedvarende problemer. En kartlegging gjennomført i Oslo universitetssykehus viser at det i gjennomsnitt henvises en pasient fra somatisk avdeling til TSB i uka. Dette viser at mørketallene er store. Nye nasjonale faglige retningslinjer klargjør forventningene til innholdet og samhandlingen mellom spesialisthelsetjenestene.

Etter NK-TSBs erfaring er det stor variasjon i organiseringen av samhandlingen mellom tjenestene både ved akutte og elektive behov. Ingen av helseforetakene i Norge har samlokalisert akuttmottaket slik at pasienter får samordnet behandling uansett om behovet skal ivaretas av somatiske helsetjenester, psykisk helsevern eller TSB. Det er også store variasjoner i hvorvidt det er etablert liaison eller andre konsultasjonstjenester med rusfaglig kompetanse som server somatisk spesialisthelsetjeneste. Selv om nye faglige retningslinjer definerer faglige standarder for retten til å få hjelp både for somatiske og psykiske tilleggstilstander, er det fortsatt store utfordringer for at den faglige praksisen skal være av god kvalitet uavhengig av om pasienten er innlagt i en TSB-enhet, en enhet i psykisk helsevern eller i somatisk helsetjenester.
Pasienter med langvarige og kroniske rus- og avhengighetstilstander får ofte sin behandling i en langtids døgninstitusjon. I Helse Sør-Øst er majoriteten av dette døgntilbudet hos private samarbeidspartnere. Som kapittelet om spesialistkompetanse viser, er det fortsatt mange av tjenestene som har lav medisinsk faglig kompetanse tilstede. Samhandling mellom de private aktørene og helseforetakene bør derfor forsterkes ved at konkrete pasientforløp og samhandlingsavtaler utvikles.

Diskusjon

Pasienter med rus- og avhengighetstilstander har ofte sammensatte lidelser som krever tett samhandling mellom de ulike fagområdene i TSB. De overordnede nasjonale styringssignalene er tydelige på at dette er viktig. I praksis fremstår imidlertid organisering og manglende kunnskap som viktige årsaker til at det fortsatt er et betydelig gap mellom ambisjoner og faglig praksis. Det fremstår derfor som nødvendig med nye grep i de faglige rammebetingelsene for at slik samhandling skal skje i praksis. Pasienter som legges inn i somatiske avdelinger blir sjeldent kartlagt for sine rusvaner og blir i begrenset grad videre henvist til relevant behandling i TSB eller i  kommunale tjenester.

Organisering av TSB innenfor to fagfelt (ulike avdelinger: PHV og TSB) bidrar til at fagfeltet TSB blir lite synlig i helseforetaksstrukturen og kan gjøre det vanskelig for pasienter/pårørende og samarbeidspartnere på kommunalt nivå å få oversikt over helseforetakets tilbud om utredning og behandling av rus- og avhengighetslidelser. Det samme gjelder for samarbeidspartnere innenfor øvrig spesialisthelsetjeneste. Særlig vektlegges behovet for samhandling med somatisk spesialisthelsetjeneste og voksen psykisk helsevern. Det er derfor nødvendig å tydeliggjøre hvordan pasienter med rus- og avhengighetsproblemer får ivaretatt sine behov for øyeblikkelig hjelp, utredes og behandles for sine rusproblemer.


Idealet er at all spesialisthelsetjeneste-behandling starter og slutter i poliklinikk. Organisering av TSB døgn og TSB poliklinikk i to ulike avdelinger/klinikker kan skape utfordring for pasientflyt, overganger og samhandling i et pasientforløp og vanskeliggjøre oversikt over pasientgruppen gjennom rapportering og statistikk. Dette forsterkes ved et mangfold av private aktører som gir tilbud om både poliklinikk og døgn. Mange TSB enheter referer til at det er krevende å få til gode pasientforløp internt i spesialisthelsetjenesten. Dette gjelder spesielt pasienters behov for sammensatte tjenester både når det gjelder akuttbehov, men også for mer langsiktig koordinering av utredning og behandlingsbehov når det er behov for sammensatte tjenester fra både somatiske enheter og enheter i psykisk helsevern.

Nye faglige retningslinjer setter standarder for behandlingen av pasienter med rus- og avhengighetsproblemer. Retningslinjen fremstår som lite kjent i øvrig spesialisthelsetjeneste og konkretisering av samhandling, utredning og behandling er i for stor grad fraværende. Det bør derfor utvikles en egen satsing for å sikre at pasienter med somatiske helseproblemer og rus- og avhengighetsproblemer får behandling for sine helseproblemer.

Anbefalinger

XVII. Pasienter innlagt i somatiske avdelinger må kartlegges for sine rusvaner. Dette bør monitoreres regelmessig.
Fant du det du lette etter?
Tilbakemeldingen vil ikke bli besvart. Ikke send personlig informasjon, for eksempel epost, telefonnummer eller personnummer.