Samhandling mellom TSB og kommunale tjenester

​ Pasienter med rus- og avhengighetstilstander har ofte behov for sammensatte og koordinerte tjenester. Faglige rammebetingelser har derfor stor betydning for kvaliteten på den konkrete samhandlingen rundt den enkelte pasient med rus- og avhengighetsproblemer. Lovverk og politiske styringssignaler gir rammer og konkrete virkemidler for oppgavefordelingen mellom kommuner og spesialisthelsetjenesten. I dette kapitlet beskrives og konkretiseres de faglige rammebetingelsene for samhandling mellom TSB og kommunene, status i feltet skisseres og hovedutfordringer for at kvaliteten på tjenesten kan bli enda bedre adresseres.

Nasjonale føringer

TSB skiller seg fra annen spesialisthelsetjeneste ved at både fastleger og sosialtjeneste (NAV) kan henvise til TSB og at henvisningen skal vurderes av et tverrfaglig team bestående av både medisinsk, psykologisk og sosialfaglig kompetanse. I likhet med andre henvisninger til spesialisthelsetjenester skal henvisningen vurderes innen 10 dager og pasienten blir informert om forventet dato for oppstart av behandling.

Ved Samhandlingsreformen rettet nasjonale helsemyndigheter et økt fokus på behovet for en styrket samhandling mellom både spesialisthelsetjenesten og mellom spesialisthelsetjenesten og kommunene (St.meld. nr. 47(2008-2009)). Reformen skisserte en rekke strategier for å forebygge mer, behandle tidligere og samhandle bedre. Pasienter og brukere skal få tidlig og god hjelp nærmest mulig der de bor. Man skal få rett behandling til rett tid på rett sted, gjennom en helhetlig og koordinert helse- og omsorgstjeneste som er tilpasset den enkelte bruker. Det er særlig viktig med god samhandling når ansvaret for pasienten flyttes mellom sykehus og kommuner, og mellom avdelinger og enheter innen sykehus og kommuner. Gode samarbeidsavtaler og samlokalisering i lokalmedisinske sentra kan bidra til det.

Samhandlingsreformen startet med en gradvis innføring fra 1. januar 2012. Stortinget vedtok samtidig en ny folkehelselov som styrker kommunenes ansvar for forebygging og helsefremmende arbeid i alle samfunnssektorer og en ny felles lov for helse- og omsorgstjenesten i kommunene. Lovverket skisserte en plikt for kommuner og sykehus å samarbeide og inngå samarbeidsavtaler for å bidra til at pasienter og brukere mottar et helhetlig tilbud om helse- og omsorgstjenester jfr. helse og omsorgstjenestelovens § 6-1. Spesialisthelsetjenesten har også et veiledningsansvar overfor kommunene jfr spesialisthelsetjenestelovens § 6-3. Helse og omsorgsdepartementet har varslet at de økonomiske virkemidlene knyttet til utskrivningsklare pasienter vil tre i kraft tidligst 01.01.2018 (Høring om endringer i Forskrift 18. november 2011 nr. 1115 om kommunal betaling for utskrivningsklare pasienter)

I en rekke andre nasjonale styringsdokumenter som stortingsmeldinger (St.melding 30 2011-2012), opptrappingsplan for rusfeltet (Ot.prp15S(2015-2016), nasjonal helse- og sykehusplan(St. melding 11(2015-2016) m.v legges føringer som skal underbygge et bedre samarbeid mellom kommune og sykehus som skal gi pasienter og brukere bedre tjenester.

Stortinget har også rettet fokus på rusfeltets særskilte utfordringer gjennom St. meld nr. 30 (2011 – 2012) Se meg! En helhetlig rusmiddelpolitikk og en egen Opptrappingsplan for rusfeltet 2016-2020 (Prop. 15 S (2015–2016))

Både stortingsmeldingen og opptrappingsplanen retter fokus på behov for styrket samhandling mellom tjenestene og påpeker behovet for å ta i bruk individuell plan, gi til bud om oppfølging av koordinator, spre erfaringer fra bl.a. tillitspersonforsøk og andre oppfølgingstiltak m.m. Statsbudsjettet har egne tilskuddsordninger som forvaltes av Helsedirektoratet og Fylkesmennene til særskilte satsinger rundt etablering av mottakssentre i de største kommunene, utvikling av aktivt oppsøkende behandlingsteam (ACT-team) og fleksibelt oppsøkende team (FACT team) lavterskel substitusjonsbehandling og andre helsetiltak.
Stortinget har økt bevilgningene til rusfeltet med 2,4 mrd. kroner i perioden 2016–2020 i hovedsak som en styrking av kommunenes frie midler. I tillegg kommer veksten i tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB), som sikres gjennom høyere prioritet av TSB enn somatikk, beregnet til om lag 185 mill. kroner i 2016 inkludert ordningen fritt behandlingsvalg.

Status

Lovverk og overordna nasjonale styringsdokumenter gir et sterkt fokus på samhandling mellom TSB og kommunene og vektlegger betydningen av formelle samarbeidsavtaler.

Det regionale helseforetaket har også inngått overordna samarbeidsavtaler med kommunene i tråd med nye lovkrav. I Helse Sør-Øst er det inngått avtale både med Oslo kommune og med KS på vegne av de andre kommunene i regionen. De overordna avtalene er styrende for hvert enkelt helseforetak og for de private samarbeidspartnerne som har avtale med det regionale helseforetaket. Disse avtalene er imidlertid av overordnet karakter og konkretiserer i begrensa grad hvordan den konkrete samhandlingen skal foregå.

Helseforetakene har i tråd med forpliktelsene i samhandlingsreformen inngått samarbeidsavtaler med kommunene, også på rus- og psykisk helsefeltet. Selv om det har vært utenfor dette oppdragets rammer å gjennomgå samtlige inngåtte samarbeidsavtaler, viser stikkprøver at det er variasjoner i hvilken grad samarbeidsavtalene konkretiserer samhandlingsbehovet for pasienter med rus- og avhengighetstilstander og konkrete samhandlingstiltak mellom TSB-enheter og kommunale helse- og sosialtjenester identifiseres gjennom en egen tjenesteavtale /underavtale.

Private samarbeidspartnere med avtale med de regionale helseforetakene utgjør en vesentlig andel av behandlingstilbudet til pasienter med rus- og avhengighetsproblemer. Disse aktørene behandler pasienter fra kommuner i hele helseregionen. Også her er det store variasjoner i hvordan samarbeidet med kommunene er konkretisert i samarbeidsavtaler.

Både fastleger og sosialtjenester har mulighet til å henvise til TSB. Tall fra helsedirektoratet viser at i tiden etter rusreformen kommer stadig flere henvisninger fra fastleger. Analyser fra norsk pasientregister viser at 59 prosent av pasientene henvises fra fastlegen, mens ti prosent henvises fra NAV Sosialtjeneste til poliklinisk behandling i TSB (Helsedirektoratet IS -2550)

Det er regionale helseforetak som utpeker hvilke aktører som har vurderingskompetanse. I de øvrige helseregionene er det kun unntaksvis at andre enn helseforetakene har denne kompetansen, mens i Helse Sør-Øst har både de private sykehusene (Lovisenberg og Diakonhjemmet sykehus) og de private ideelle aktørene Trasoppklinikken, A-senteret, Incognito klinikk og Blå kors poliklinikk og Borgerstadklinikken vurderingskompetanse. I praksis betyr det at en betydelig del av pasientstrømmen mellom kommuner og TSB går utenom den ordinære pasientstrømmen til helseforetakene. For kommunene betyr det at de har flere vurderingsinstanser å samarbeide med. Det er gjennom flere år gjort et arbeid i regionen for å kvalitetssikre rettighetsvurderinger med felles opplæring, samlinger og informasjon til vurderingsinstanser. Likevel er det fremdeles betydelige forskjeller mellom de ulike vurderingsinstansene. Vurderingsinstanser rapporterer også om mangelfulle henvisninger og utredningsbehov hos pasientene. Rettighetstildelingen varierer, men de fleste vurderingsinstanser har ligget på en rettighetstildeling på mellom 80 – 90 %.

Når det gjelder konkrete samarbeidstiltak er individuell plan og epikrise to indikatorer på hvordan samhandlingen mellom TSB og kommunene faktisk er. Pasienter med rus- og avhengighetsproblemer med behov for langvarig og koordinerte tjenester har en lovfestet rett til individuell plan. Samarbeidspunkter/avtaler skal fremgå av pasientens individuelle plan (IP). For den enkelte person er det IP som presiserer samarbeidet, og rutiner for arbeidet med IP bør være en naturlig del av interne kvalitetssystemer både i kommuner, helseforetak og institusjoner. Resultater fra Brukerplan-kartleggingen i kommunene i 2013 viser at kun 13 prosent av over 11 000 kartlagte brukere hadde IP. Analyser gjort av SINTEF på oppdrag fra Helsedirektoratet vise at 25 prosent av pasientene som mottar poliklinisk behandling som har individuell plan (SINTEF 2013), mens det er 63 prosent av døgnpasientene i TSB som har individuell plan (SINTEF 2014)

Epikrise er et annet konkret virkemiddel hvor fastlege / kommunal helse- og sosialtjeneste får konkret tilbakemelding på avsluttet behandling i TSB. Tall fra NPR viser som tidligere beskrevet at 73 % av pasientene fikk epikrise tilsendt etter 7 virkedager i tråd med myndighetskravet, i HSØ var gjennomsnittlig antall 70,1 % i 2016 (www.helsenorge.no). Det er store variasjoner mellom de ulike aktørene.

TSB har en generell veiledningsplikt overfor kommunene som potensielt vil kunne være et virkemiddel for samhandling mellom spesialisthelsetjenesten og kommunene. Etter NK-TSBs erfaring er det imidlertid ikke gjort nasjonale oppsummeringer av hvordan dette i praksis fungerer.

Økonomiske virkemidler er faset inn gradvis i samhandlingsreformen, men gjelder fortsatt ikke for pasienter innlagt i TSB. Forslag fra Helse- og omsorgsdepartementet om å innføre kommunal betaling for utskrivningsklare pasienter er nå på høring og foreslås å tre i kraft tidligst fra 01.01.18.

Det er i dag etablert 11 ACT-team i Norge, fem i HSØ (Moss, Grunerløkka, Kongsberg, Skien og Follo) og 15 FACT team som har fått tilskudd fra helsedirektoratet. Målgruppen til ACT er personer med alvorlig psykisk lidelse, ofte i kombinasjon med andre tilleggsproblemer bl.a rusmiddelmisbruk. Evalueringen av ACT-teamene er positiv (evaluering av ACT-team sluttrapport Nasjonal kompetansetjeneste ROP i samarbeid med Akershus universitetssykehus, 2014). I HSØ er dette tilbudet ikke tilgjengelig i hele regionen. Det fremkommer heller ikke på fritt behandlingsvalg.no hvor det er etablert slike tilbud.

I Innst. 11 S (2014–2015) uttaler en samlet helse- og omsorgskomité at det er viktig å få etablert en varig finansieringsmodell for oppsøkende behandlingsteam, der både kommunene og helseforetakene ansvarlig gjøres. Regjeringen varsler også i forbindelse med opptrappingsplanen for rusfeltet (Ot.Prp 15s (2016-2017)) at de vil arbeide videre med spørsmålet om videre implementering av aktivt oppsøkende behandlingsteam, nødvendigheten av et organisatorisk og økonomisk samarbeid mellom tjenestenivåene, og behovet for å videreutvikle organisasjonsformene også i kommuner og regioner med mer spredt befolkning (kap 3.4.2.).

Det er de senere årene blitt etablert flere tiltak som tilbyr lavterskel substitusjonsbehandling og/eller helsetiltak. Bakgrunnen er behovet for å fange opp flere rusavhengige for å redusere helseskade og overdoser, samt fange opp personer som antas å dra nytte av substitusjonsbehandling. I tillegg kan denne typen lavterskeltiltak bidra til at brukerne oppretter kontakt med helse- og omsorgstjenestene, slik at de kan stabiliseres i en periode for avklaring av om LAR eller andre behandlingsformer er aktuell.

I Helse Sør-Øst er det etablert to slike tiltak, begge i Oslo. LASSO er et samarbeid mellom spesialisthelsetjenesten og Oslo kommune overfor de mest hjelpetrengende rusavhengige, hvor hovedformålet er å redusere risiko for helseskade forårsaket av injeksjon av opioider. Ved Gatehospitalet som drives i regi av Frelsesarméen tilbys det medisinsk døgnpleie ved langvarig sykdom som ikke trenger sykehusinnleggelse, ved underernæring og fysiske utmattelse. Begge tiltakene er finansiert med særskilte tilskudd i hovedsak fra Helsedirektoratet.


Diskusjon

Overordna styringsdokumenter gir et entydig styringssignal om betydningen av styrket samhandling mellom spesialisthelsetjeneste og kommunale helse- og sosialtjenester. Dette følges opp i styringsdokumenter for rusfeltet, senest i den nylig vedtatte opptrappingsplanen. Samarbeids/tjenesteavtalene er sentrale virkemidler i samhandlingsreformen. En gjennomgang av samarbeidsavtaler i HSØ viser at dette i all hovedsak er av overordna karakter og at det er store variasjoner i om det er inngått spesifikke tjenesteavtaler/underavtaler om samhandling mellom Helseforetakenes TSB-enheter og kommunene. Årsakene til dette kan være sammensatt, men en aktuell forklaring er at ansvaret for TSB i mange helseforetak er spredt på flere ledernivå og at en samlet faglig ledelse av fagområdet mangler.

De private samarbeidspartnere behandler pasienter fra kommuner i hele regionen. Konkrete samarbeidsavtaler mellom den enkelte private samarbeidspartner og alle regionens kommuner kan dermed fremstå som praktisk umulig. For de private samarbeidspartnerne kan det dermed være mest hensiktsmessig å forholde seg til en overordna samarbeidsavtale. Etter NK-TSBs vurdering er det verd å merke seg at et sentralt virkemiddel i samhandlingsreformen som formaliserte samarbeidsavtaler i begrensa grad synes å fungere som en reel styrking av de faglige rammebetingelsene for behandling av pasienter med rus- og avhengighetsproblemer.

TSB skiller seg fra øvrig spesialisthelsetjeneste ved at både fastleger og sosialtjeneste kan henvise til behandling. Dette gjør at det er flere aktører som TSB må samarbeide med når pasientforløpene skal planlegges.

Fra kommunenes side kan det være krevende at det er flere instanser som har rett til å vurdere pasientens rettigheter ved at antall aktører en skal samarbeide med rundt pasientstrømmen blir høyt. Fra helseforetakenes side er det av stor betydning å ha oversikt over utviklingen i hele pasientpopulasjonen når tjenestene planlegges og dimensjoneres. I HSØ er det, i motsetning til i andre regioner, et ansvar TSB i helseforetakene deler med en rekke private institusjoner. Helseforetakene har det økonomiske ansvaret for pasientbehandlingen og har ansvar for at befolkningen i sitt opptaksområde har tilgang på gode spesialisthelsetjenester. Den enkelte pasient har rett til å velge hvor behandlingen skal skje. Det enkelte helseforetak har imidlertid ansvar sammen med kommunene på å dimensjonere og utvikle tjenestene i hele opptaksområdet. Feltet rapporter at mange henvisninger er mangelfulle, og at pasientens behandlingsbehov og mulighet ofte ikke er tilfredsstillende utredet. Utredning av behandlingsbehov forutsetter helhetlig spesialistkompetanse i alle fagfelt (TSB, psykisk helsevern, somatikk) og er en basistjeneste i et helseforetak. Det er derfor særlig viktig at samarbeidet mellom kommunene og helseforetakene er forutsigbart og at utviklingen speiler pasientpopulasjonens behov.

Individuell plan og epikriser er to andre virkemidler for å styrke samhandlingen mellom TSB og kommunene. Begge indikatorene monitorers jevnlig. Gjennomgang av faktisk tall viser imidlertid at praksis i både TSB og kommuner må endres for at dette skal få en reel betydning for pasienter med rus- og avhengighetsproblemer og myndighetskravene ivaretas for alle pasienter som har rett til hhv. individuell plan og epikrise.

Nasjonale styringsdokumenter påpeker betydningen av ulike samarbeidsmodeller som ACT-team, FACT-team og lavterskel substitusjonsbehandling. Evalueringer er positive, men det påpekes behov for å tilpasse modellene ut fra ulike lokale forhold. De ordinære faglige rammebetingelsene adresserer ikke hvordan dette utviklingsarbeidet skal skje. Det refereres også til enkelt modeller og forsøk som Housing first, Individuell jobb støtte og andre samarbeidsmodeller som i ulik grad er beskrevet, prøvd ut og evaluert. De økonomiske virkemidlene i Samhandlingsreformen knyttet til utskrivningsklare pasienter innlagt i TSB vil tre i kraft tidligst i 2018. Det pågår en diskusjon om hvorvidt foreslåtte ordninger vil ha ønsket effekt spesielt problematiserer behovet for en felles faglig forståelse av hva en utskrivningsklar pasient i TSB er og hvilke prosesskrav for samhandling mellom TSB og kommuner som er effektive og om de bør settes inn i begynnelsen eller avslutningen av en døgninnleggelse i TSB.

Anbefalinger


XV. De formelle samarbeidsavtalene mellom TSB og kommunene må konkretisere samarbeidstiltak for pasienter med rus- og avhengighetsproblemer.

XVI. Alle helseforetak må etablere ambulante samarbeidsmodeller i nært samarbeid med kommunen i eget sykehusområdet. Det bør settes av stimuleringsmidler til dette i en oppstartsfase, før finansieringsansvaret gradvis overføres til de ordinære rammene til helseforetakene. Det må tilrettelegges for erfaringsdeling og kompetanseoverføring gjennom ulike læringsnettverk og læringsarenaer.