Tillit og normering – to TSB-ledere om normerende produkter

I TSB som på andre helsefagområder gir helsemyndighetene råd og anbefalinger om ønsket retning, men etterlevelsen er ikke 100 prosent​. Hvorfor? Kan normerende produkter gjøres bedre kjent? Bør antallet råd og anbefalinger for TSB reduseres? Kan ledere bli bedre til å sortere viktige normerende produkter fra mindre viktige? Vi har spurt klinikkleder Lars Håvard Bakke og seksjonsleder Kine Haugen. Begge står i spissen for store enheter i TSB. Lars Håvard Bakke for Trasoppklinikken og Kine Haugen for Seksjon rus- og avhengighetspoliklinikker, Oslo universitetssykehus.

Overveldend​​e mengde?

Begge de to lederne kan trekke på ledererfaring fra andre helsefagområder: Lars Håvard Bakke fra psykisk helsevern og Kine Haugen fra kriminalomsorgen. Sammenliknet med disse helsefagområdene synes de ikke at mengden normerende produkter i TSB er overveldende.

At mange normerende produkter er kommet til i TSB, setter Lars Håvard Bakke i sammenheng med at TSB har blitt en del av spesialisthelsetjenesten.

– Etter bare 18 år som spesialisthelsetjeneste er TSB fortsatt ungt, og bærer fremdeles litt preg av dugnadsinnsats. Fagmyndighetenes normsetting bidrar til å gjøre TSB mer likt andre helsefagområder, ved for eksempel å bygge inn personvern og menneskerettslige krav i den faglige praksisen. Det kan hindre overgrep á la lobotomi og andre dårlige eksperimenter som skjedde innen psykisk helsevern da det var ungt, sier Lars Håvard Bakke, men legger til: – Vi bør ikke la profesjonaliseringen bli altfor styrende for praksis i TSB. Det bør beholde preg av dugnad; fortsatt være ulikeartet og gi sentral plass til frivillighet og brukererfaring. Alle skal ikke gå i takt. Alle skal ikke hoppe når en retningslinje sier «hopp»! Det kan føre til nivellering av tilbudene.

Lars Håvard Bakke råder nye ledere i TSB til å sette seg grundig inn i det faglige rammeverket for virksomheten de leder. Både for å kjenne forutsetningene for fagutøvelsen, og hvilke handlingsrom en har.

Skaper forutsi​gbarhet

Kine Haugen fra Seksjon rus- og avhengighetspoliklinikker minner om en annen grunn til at normerende produkter spiller en viktig rolle i TSB: De er en del av forutsigbarheten.

– Den er viktig på et tverrfaglig område, der behandler, konsulent og fastlege må samhandle.

Hun minner også om at mange retningslinjer og fagprosedyrer er noe brukere har deltatt i å utforme. – Det er jo ofte brukere – ikke bare fagbyråkrater – som etterspør de normerende produktene. Ideelt er det levende, åpne, faglige debatter, læring fra praksis, forskning og tilbakemeldinger fra brukere som ligger bak normerende produkter.

Normh​ierarkiet

Hvilke normerende produkter er det viktigst å konsentrere seg om? Som leder har Lars Håvard Bakke blitt bedre til skille betydningen av ulike styringssignaler. Da kan hans fagbakgrunn som jurist være til hjelp. Lars Håvard Bakke er nøye på å gi prioritet til lov og forskrift.

– Lov og forskrift står øverst i hierarkiet. De angir pålegg om og bestemmer minstestandarder. Et eksempel på pålegg etter forskrift er kravet til spesialisthenvisning. Det er slikt vi må ha. Nederst i et tenkt hierarki står for eksempel en bør-anbefaling i en nasjonal faglig retningslinje. De er faglige standarder som vi skal strekke oss mot. Et eksempel på en anbefaling i en retningslinje kan være anbefaling om brukerstyrt innleggelse. Den lar seg ikke gjennomføre slik Trasoppklinikken nå er finansiert og organisert. Men selv om vi ikke er i stand til å operasjonalisere den med én gang, ignorerer vi ikke anbefalingen. Vi kan for eksempel legge brukerstyrt plass inn som mål i en langsiktig plan. Uansett prøver vi å tolke anbefalingen etter hensikten – økt brukerstyring. 

Har handlingsro​​m

Også Kine Haugen opplever at de nasjonale faglige retningslinjene er romslige for skjønn og vurderinger. Til og med LAR-retningslinjen, som har anbefalinger om legemidler og kontrollrutiner som synes veldig konkrete.

– Slik jeg ser det, er en del av hensikten med å ha faglige retningslinjer å gjøre oss selv bevisste på at behandlingsvalg skal begrunnes. Enten man følger anbefaling eller ikke, sier Kine Haugen. – Hvis ikke, skal det begrunnes i journal. Som behandlere har vi handlingsrom for skjønn og å gjøre individuelle valg. Brukerorganisasjonene oppfordrer oss til å benytte det bedre. Noen ganger kunne jeg ønske at vi i LAR utnyttet dette handlingsrommet mer aktivt. Det skjer i litt ulik grad. 

Eksem​pelets makt?

I de årlige tildelingsbrevene formidler Helse- og omsorgsdepartementet, på stortingsflertallets vegne, styringssignaler til foretakene og deres samarbeidsparter, som fagmyndighetene også er forpliktet til å følge. Hvert år fra 2014 til 2021 ble styringssignalet om Den gylne regel kommunisert gjennom tildelingsbrevene. Regelen påla foretakene at veksten i psykisk helsevern og TSB skulle være større enn veksten i somatikken. Riksrevisjonens rapport fra 2021 kritiserer helsemyndighetene for ikke å påse at det ble gjennomført i praksis.

– Svekker denne mangelen på etterlevelse kraften i andre styringssignaler?

Lars Håvard Bakke: – Nei. Vi må skille mellom slike festtaler og konkrete, faglige råd om bedre pasientbehandling. Den gylne regel var først og fremst politisk retorikk. Det er klart at når helse- og omsorgsministeren ikke tvinger den gjennom overfor helseforetak som ikke følger den, så signaliserer det en aksept av at det er greit for helseforetakene å prioritere ut fra egne interesser. Det signaliserer også at fagområdene TSB og psykisk helsevern ennå ikke har den faglige statusen som de fortjen​er. Den gylne regel er for øvrig ikke nevnt i oppdragsbrevet til RHF-ene for 2022 fra den nye helseministeren.

Kine Haugen er enig i å beskrive Den gylne regel som en frase. – Den sier noe om ønsket vekst og utvikling, men var en vanskelig regel å styre etter, rent konkret. Den forutsetter en pasientkø til tjenestene som ikke finnes. Henvisningsmengden til TSB er ikke skyhøy.

Private soner og omsorgsnivå

Hvilke normerende produkter etterspør behandlerne mest? Kine Haugen opplever at Prioriteringsveilederen nesten hver dag er i bruk i hennes seksjon.

– Det er utfordrende å prioritere mellom pasienter som bruker rusmidler på en risikofylt måte. Mange lever marginalt, og med fare for liv og helse. Veilederen beskriver tydelig vårt mandat, angir omsorgsnivå og konkrete tidsfrister for pasientene ut fra ulike bruksmønster og ulike risikofaktorer.

– Ellers er LAR-retningslinjen stadig i aktiv bruk, og vi venter spent på revidert retningslinje!

For Lars Håvard Bakkes del konsulterte han senest forskrift om rettigheter og bruk av tvang under opphold i institusjon.

– Vi trengte å avklare hvilke krav som stilles til institusjonen for å undersøke pasienters rom ved mistanke om oppbevaring av rusmidler. Vi fikk da hjelp av Helsedirektoratet til å tolke detaljer i forskriften, og svaret var at det trengs individuelt samtykke for slik undersøkelse. Dersom pasienten ikke gir sitt samtykke, vil forskriften gi anledning til å fatte tvangsvedtak, men mistanken må være begrunnet og nødvendig for å oppnå formålet med oppholdet. I dette og andre tilfeller hadde Helsedirektoratet laget uttalelser – fortolkninger – som svar på liknende spørsmål som de gjør tilgjengelig, og som var nyttige for oss.

– I det hele tatt har vi gode erfaringer med å spørre fagetater om hjelp til å forstå hvordan faglige krav skal oppfylles, prioritere mellom dem og gjøre avveininger der de kan synes å komme i konflikt med hverandre. Som privateid samarbeidspart er det ekstra viktig å ha fagetater som hjelper oss å forstå hvordan vi oppfyller kravene. Men detaljstyringen skal være overlatt til faget.

Pakkef​​orløp eller tillit?

Noe Kine Haugen opplever at behandlerne ikke har etterspurt, er kravene om pakkeforløp.

– En påminning om for eksempel å evaluere behandlingen ved behov er ikke uvelkomment, men mange opplever detaljert regelstyring som unyttig. Det signaliserer at myndighetene er nødt til å sjekke at vi sikrer pasientbehandlingen. Underforstått: Uten slike sjekkpunkter gjør vi ikke en god nok jobb. Det kan oppleves som manglende tillit til vår faglighet, kliniske skjønn og vurdering. At kodesystemet dessuten er vanskelig å gjennomføre rent teknisk, minker motivasjonen ytterligere. 

Juristen Lars Håvard Bakke, understreker også her at det er viktig å se lovgivers hensikt – også med pakkeforløp.

– Grunnen til at pakkeforløpene finnes, er for å sikre at rett pasient får rett behandling til rett tid, og at en minimumsstandard for kvalitet i tjenestene følges. Som tilbydere av tjenester i TSB må vi forsikre oss om at pasientens ønsker og behov skal ligge til grunn for behandlingen. Det er viktigst.

Må følge opp hver dag

– Er normerende produkter for dårlig kjent?

Kine Haugen: – Nei, det tror jeg ikke, så sant kunnskap om relevante normerende produkter er en del av opplæring ved nyansettelser. Utfordringen er vel som alltid implementering. Vi som er ledere har et stort ansvar i den løpende og daglige oppfølgingen. Som oversettere mellom normerende produkter og klinisk hverdag må vi eie det. Hvis ikke bærer ikke stemmen vår godt nok i forhold til behandlerne.

Les også:

Myndighetskrav og normerende virkemidler