Angst og depresjon er vanlig hos personer som strever med langvarige smerter. Ved avdeling for smertebehandling på Ullevål sykehus rapporterer for eksempel 2 av 3 pasienter om betydelige nivåer av slike plager (Reme et al., 2022). Denne samsykeligheten gir et mer komplekst bilde, og behandlingen krever psykologiske metoder når smerte ledsages av emosjonelle plager.
Tidligere har smerte og negative emosjoner blitt ansett som ulike fenomener, mens de nå i større grad forstås som integrerte fenomener med store fellestrekk. Forskning peker i samme retning; en sammenfatning av historiene til mer enn 5000 pasienter med langvarige smerter viste at smerter og negative emosjoner erfares som fullt ut integrerte av pasientene selv (Toye et al., 2017). Smerte og emosjoner deler også en rekke liknende funksjoner; begge er biologiske systemer med stor overlevelsesverdi, og begge er dypt kontekstuelle og sosiale opplevelser. Funksjonen til smerte er å forutsi, forebygge og beskytte mot skade. Funksjonen til negative emosjoner er å forsvare og beskytte, samt regulere kortvarige og langvarige
Tidligere har smerte og negative emosjoner blitt ansett som ulike fenomener, mens de nå i større grad forstås som integrerte fenomener med store fellestrekk.
The fear-avoidance model of pain (Vlaeyen et al., 2016).
Eksponeringsterapi
Den kliniske anvendelsen av frykt- og unngåelsesmodellen har vært ulike former for eksponeringsterapi. Dette innebærer at pasienten må bryte unngåelsesmønstrene for å komme ut av den onde sirkelen. Eksponeringen består av å teste ulike bevegelser og aktiviteter, hvor nøkkelen er å se etter og skape muligheter som bryter med pasientens negative forventninger. Eksponeringen innebærer videre alt fra fryktede bevegelser og aktiviteter, til aktiviteter som har en verdi for pasienten.
De siste tiårene har det blitt gjort en rekke studier av slik terapi i ulike sammenhenger for ulike pasientgrupper. Resultatene viser gjennomgående gode effekter av eksponering, men det gjenstår et par utfordringer. For det første kan eksponering være vanskelig å anvende klinisk. Våre begreper stemmer ikke alltid overens med pasientens. Der hvor vi ser unngåelsesatferd, ser pasienten beskyttelse. Der vi ser frykt og katastrofetanker, ser pasienten stress og bekymring. Det kan gjøre det utfordrende å kommunisere at man anerkjenner pasientens opplevelser, og dermed vanskelig å gjennomføre eksponeringen. For det andre, er det stor variasjon i behandlingseffekt. Pasienter med høyt nivå av negative emosjoner og verstefallstenkning viser gjennomgående dårligere effekt av eksponeringsterapi enn pasienter med mindre emosjonelle plager og verstefallstenkning. Hybridmodellen ble derfor lansert av Steven Linton og Katja Boersma m.fl. ved Örebro Universitet (Linton & Fruzzetti, 2014).
Hybridmodellen: eksponering og emosjonsregulering
Modellen tilbyr emosjonsfokusert eksponeringsterapi til pasienter med langvarig smerte og samtidige emosjonelle problemer. Den består av to sentrale elementer 1) eksponering og 2) emosjonsregulering. Ved å introdusere dette andre elementet, emosjonsregulering, styrkes alliansen til pasienten, som blir bedre i stand til å gjennomføre eksponeringen. Emosjonsregulering er et velkjent begrep i andre terapiretninger, for eksempel dialektisk atferdsterapi, og handler om å identifisere, forstå, berolige og effektivt handle på emosjonelle responser på ubehagelig stimuli. Teknikker som brukes for å gjøre dette er validering, selv-validering, aksept, avspenning og problemløsing. Validering på sin side handler om å kommunisere forståelse av pasientens situasjon på en ikke-dømmende måte – med andre ord å gyldiggjøre pasientens opplevelser.
Hybridmodellen bygger altså på eksponeringsterapi fra frykt- og unngåelsesmodellen, og emosjonsregulering som er hentet fra andre retninger innen psykoterapi. Emosjonsregulering trenes på i en omfattende forberedelsesfase i hybridbehandlingen, hvor eksponeringen følger i etterkant av forberedelsesfasen. I tillegg utvides eksponeringmålene til å også inkludere pasientens angst og depresjon. Hybridbehandlingen har en varighet på 10-15 timer, og utføres av en smertepsykolog i en tverrfaglig kontekst, med mulighet for samarbeid med andre helseprofesjoner rundt eksponeringen og behandlingen for øvrig.
Hybridbehandlingen har tidligere blitt undersøkt i en randomisert kontrollert studie for å måle behandlingseffekt. Den ble da sammenliknet med internett-basert kognitiv terapi. Resultatene viste bedre effekt av hybridbehandlingen på både smerterelatert funksjon, depresjon og verstefallstenkning (Boersma et al., 2019). Studien viste også at hybridbehandlingen ga logisk mening for pasientene, og at de ville anbefale den til andre. En senere studie viste at mindre dysregulering av smerter og emosjoner medierte den positive behandlingseffekten. Det tyder på at behandlingen virket gjennom å først bedre reguleringen av smerter og emosjoner, noe som bygger opp under det teoretiske rasjonale bak behandlingen (Södermark et al., 2020).
Hybridstudien: Hva skal undersøkes og hvordan
Spørsmålene i den planlagte studien som straks skal i gang er følgende: Kan denne behandlingen implementeres i klinisk praksis? Hva er effekten av denne behandlingen når psykologer gir den i sin kliniske kontekst? Dette skal undersøkes i en multisenterstudie som foregår på ulike smerteklinikker i Sverige, Tyskland og Norge. I Norge vil 4 klinikker fra Helse Sør-Øst delta. Designet på studien er et såkalt «sekvensielt single-case eksperimentelt AB design» med randomisert ventelistelengde (2, 3 eller 4 uker). I denne type design fungerer hvert individ som sin egen kontroll. Repeterte målinger gjøres ved hjelp av ukentlige dagbøker på tvers av både en venteperiode (baseline, fase A) og en intervensjonsperiode (fase B). Dette designet muliggjør en solid test av effekt i tillegg til å gi detaljert informasjon om individuell variasjon og indikasjoner på endringsmekanismene.
En styrke ved den planlagte studien er at den har høy økologisk validitet ved at den gjennomføres i vanlig klinisk praksis og dermed reflekterer virkeligheten i større grad enn en del andre studier. Dersom hybridbehandlingen er gjennomførbar og viser effekt, er veien kort til implementering i klinisk praksis. Studien fungerer dermed også som et kvalitetsforbedrende tiltak ved at smerteklinikkene som deltar får en potensielt effektiv behandling å tilby pasienter med langvarige smerter og samtidige emosjonelle plager.
Referanser
Boersma, K., Sodermark, M., Hesser, H., Flink, I. K., Gerdle, B., & Linton, S. J. (2019). Efficacy of a transdiagnostic emotion-focused exposure treatment for chronic pain patients with comorbid anxiety and depression: a randomized controlled trial. Pain. https://doi.org/10.1097/j.pain.0000000000001575
Linton, S. J., & Fruzzetti, A. E. (2014). A hybrid emotion-focused exposure treatment for chronic pain: A feasibility study. Scand J Pain, 5(3), 151-158. https://doi.org/10.1016/j.sjpain.2014.05.008
Reme, S. E., Ljosaa, T. M., Stubhaug, A., Granan, L. P., Falk, R. S., & Jacobsen, H. B. (2022). Perceived Injustice in Patients With Chronic Pain: Prevalence, Relevance, and Associations With Long-Term Recovery and Deterioration. J Pain, 23(7), 1196-1207. https://doi.org/10.1016/j.jpain.2022.01.007
Södermark, M., Linton, S. J., Hesser, H., Flink, I., Gerdle, B., & Boersma, K. (2020). What Works? Processes of Change in a Transdiagnostic Exposure Treatment for Patients With Chronic Pain and Emotional Problems. Clin J Pain, 36(9), 648-657. https://doi.org/10.1097/ajp.0000000000000851
Toye, F., Seers, K., Hannink, E., & Barker, K. (2017). A mega-ethnography of eleven qualitative evidence syntheses exploring the experience of living with chronic non-malignant pain. BMC Med Res Methodol, 17(1), 116. https://doi.org/10.1186/s12874-017-0392-7
Vlaeyen, J. W., Crombez, G., & Linton, S. J. (2016). The fear-avoidance model of pain. Pain, 157(8), 1588-1589. https://doi.org/10.1097/j.pain.0000000000000574