​Tekst: Ellen Moen Rønning-Arnesen, spesialrådgiver, Avdeling for samhandling, helsekompetanse og likeverdige tjenester, Stab pasientsikkerhet, kvalitet og samhandling, Direktørens stab, Oslo universitessykehus (OUS). Foto: Dag Kristiansen, OUS og Shutterstock.

I Nasjonal helse- og sykehusplan 2020-2023, gis helseforetakene i oppdrag å flytte spesialisthelsetjenester hjem til pasientene. I det utadvendte sykehus skal vi yte mer helsehjelp hjemme hos pasienten, samarbeide mer, både fysisk og virtuelt, med kommunale helse- og omsorgstjenester og jobbe tettere med andre sykehus.

Dette gjøres under fanen av å skape pasientens helsetjeneste.

Og når pasientens beste er målet, må helsetjenesten samarbeide bedre enn i dag. Men hvor visjonære tør vi å være? Hva kan samhandling egentlig bidra til, og spiller det noen rolle?

Det korte svaret er: JA. Det lengre svaret kommer her.

Pasientens beste

Vi samhandler for å gi best mulige helsetjenester til befolkningen, i tråd med vårt sørge-for-ansvar og vårt samfunnsoppdrag. Ved å samhandle, bruker vi de samlede ressursene best mulig.

Når vi samhandler godt på tvers av forvaltningsnivå; mellom fastlege, kommunal helse- og omsorgstjeneste og sykehus, opplever pasienten sømløse forløp, og slipper å tenke på mer enn å bli frisk eller mestre egen helse.

De vil ikke bli sendt hjem uten at et tilbud står klart, de vil ikke måtte vente på behandlingshjelpemidler som aldri kommer eller jakte på epikriser og medisiner som er nødvendig for videre oppfølging.

Veien inn og veien ut av sykehus blir bedre enn i dag, møtepunktene blir færre, og kanskje trenger pasienten ikke en gang å møte fysisk på sykehuset. Hverdagen blir enklere, friskere og mer som det vante.

Helsepersonells beste

I tillegg til å gagne pasienten, bidrar samhandling til å lette arbeidet for helsepersonell. Når avtaler, ansvar og rutiner er tydeliggjort, flyter arbeidsdagen og oppgavene lettere. Du vet alltid hvor du skal sende en epikrise, du vet alltid hvem du skal ringe i hjemmetjenesten, og fastlegen vet alltid hvem i sykehuset som skal kontaktes om hvilken pasient.

Legemiddellister er alltid oppdaterte og ingen sendes hjem eller til et annet helsetilbud, uten at neste instans er klare og forberedt. Enda bedre kan det bli hvis behandlere og helsepersonell har tilgang til samme og samtidige journal. Og når felles læringsarenaer og kompetansedeling er et faktum. Derfor skal vi tørre og tenke på den måten. Vi skal lage mål som speiler det vi ser gir best mulige tjenester og en best mulig arbeidshverdag. Da kan vi se for oss felles arenaer å møte pasienten på.

Kan en konsultasjon foregå samtidig mellom pasient, fastlege, sykehuslege og hjemmetjeneste - i pasientens hjem? Nesten som vi løser det i Oslomodellen for gode pasientforløp i dag, men bare enda et knepp videre? Kan det også hende at helsepersonell blir enda bedre i sin jobb, hvis de ambulerer mer og møter pasienten der han eller hun lever sitt hverdagsliv?

Helsetjenestens bæreevne og fellesskapets beste

Samhandling er avgjørende for en bærekraftig helsetjeneste. Det kan oppleves som en litt bastant påstand, men det er verdt å dvele ved følgende poeng:

Hvordan behovet for helsetjenester utvikler seg, framskrives basert på ulike modeller. I disse modellene, som legger føringer for planlegging av kapasitet og nye bygg, ligger samhandling inne som en faktor som påvirker behovet for tjenester og liggedøgn, på lik linje med bruk av pasienthotell, overgang fra døgn til dagkirurgi, døgn til poliklinikk, bruk av obs-enhet, og intern effektivisering. Dette betyr ikke at kommunene må bygge opp kapasitet for å ivareta pasientene.

Poenget er at pasientene ikke trenger like mye spesialistsenger. Behovene kan møtes med for eksempel:

• Hjemmebaserte tjenester
• Digitale hjelpemidler
• Mer koordinering/samarbeid mellom nivåene
• Mestring av egen helse i eget hjem

Når dette er lagt som forutsetninger for hvordan vi planlegger og drifter vårt sykehus, må vi søke å optimalisere pasientforløpene og samarbeidet på tvers, slik at ressursene disponeres riktig og til det beste for pasienten. Det er grunnleggende at pasientens behov kommer først, og at helsehjelpen alltid tilpasses den som skal nyttiggjøre seg av den. 

Derfor er det så bra at vi har fått på plass Helsefellesskapsmodellen. Helsefellesskapet utgjør et system for strukturert samhandling mellom sykehus og primærhelsetjeneste. Et hovedgrep i Nasjonal helse- og sykehusplan 2020-2023 er å opprette 19 helsefellesskap. Disse skal bestå av helseforetak og kommunene i opptaksområdet. Representanter fra helseforetak, tilhørende kommuner, fastleger, brukere og tillitsvalgte skal på definerte arenaer møtes for å planlegge og utvikle tjenestene sammen. Barn og unge, alvorlig psykisk syke, pasienter med flere kroniske lidelser og skrøpelige eldre skal prioriteres.

Det er en vesentlig kobling mellom OUS Hjemme og det kommunale tjenesteapparatet, da spesialisthelsetjenester i hjemmet handler om ulike former for behandling og oppfølging på de arenaer der pasienten tradisjonelt har mottatt tjenester fra kommunehelsetjenesten. 

Utviklingen på dette området vil fordre et forpliktende og avtalt samarbeid med primærhelsetjenesten. Helsefelleskapet utgjør derfor en naturlig struktur og arena for forankring av OUS Hjemme og oppbygning av det utadvendte sykehuset.

Arbeidet må forankres på en måte der sykehusene i Oslo og Oslo kommune, opptrer som partnere, fremfor parter. Ingen beslutning om meg, uten meg sier vi om møtet med pasienten. Det er et like viktig prinsipp for partnere i Helsefellesskapet. På den måten går vi frem på en måte som løfter fellesskapet.

Det kan bli fullt hjemme…

Alle vil hjem, og da kan det bli fullt. For både Kommune-Norge og sykehusene vil at mer av helsehjelpen skal kunne ytes hjemme. Det handler om at de aller fleste vil være hjemme – der hverdagen og rutinene er. Det er der familien er, og det er der man som oftest føler seg tryggest.

Men med likelydende mål, kan det bli fullt av både av utstyr, personell og pårørende. Derfor må vi planlegge godt i tiden som kommer. Hva kan vi hjelpe hverandre med, hvordan sørger vi for at ikke noe gjøres dobbelt og hvordan kan vi lære av hverandre? Jeg vil tro hjemmetjenesten har mye å lære til sykehuspersonale som skal jobbe mer ute i pasientens hjem.

Logistikk og en hverdag på farta med mye autonomi. Samtidig er en mer integrert tjenestene, avhengig av at kompetanse overføres andre veien også. Sykehusansatte må lære opp de som skal jobbe med avansert utstyr i pasientens hjem, slik vi har sett i arbeidet med lungepasienter.  

Dagens kompetanse i henholdsvis kommunen og på sykehuset er omfattende og annerledes på hver sin unike måte. Det skal vi ha respekt for, og søke å skape et felles grunnlag i møte med stadig mer komplekse pasienter. For noe av løsningen kan være integrerte team, der man jobber sammen, som i FACT teamene.

Hvordan skal vi få opp farten?

I det utadvendte sykehuset, kan skillet mellom primærhelse og spesialisthelse viskes ut til det beste for tjenesten i stort. Vi kan jobbe bedre sammen og med de samme ressursene som vi ønsker at skal komme pasientene til gode.

Samtidig vet vi at de organisatoriske og finansielle strukturene som helsetjenesten er bygget på, kan skape barrierer for god og effektiv pasientbehandling. Pasientgrupper med behov for helhetlige og sammenhengende tjenester på tvers av strukturene kan være særlige sårbare for de ulike overgangene i helse- og omsorgstjenesten. Når nivåene som pasienten mottar helsehjelp fra styres ulikt, oppleves det som utfordrende for gjennomføring av initiativer på tvers.

Med de nye helsefellesskapene, målene for OUS Hjemme og en bevisst holdning til viktigheten av samhandling, kan vi lykkes. Vi må tørre og tenke stort og vi må tørre å åpne oss opp for omverden.

Nye ideer og måter og jobbe på, må ønskes velkommen, og vi må bruke de verktøyene vi får fra nasjonale myndigheter på en så offensiv måte som mulig. Da når vi målene våre, og vi bidrar også til å flytte helsetjenesten et skritt i en mer helhetlig retning.

Les mer om avansert hjemmesykehus og digital oppfølgning her.

Her kan du lese flere blogginnlegg fra Ekspertsykehuset!