Finnes det en god tvang?

Hva ønsker du skal skje hvis du en dag blir så psykisk syk at du ikke lenger er i stand til å ta grunnleggende vare på deg selv? Du ser en fiende i alle rundt deg. Du ser en fiende i deg selv. I desperasjon går du til kamp mot dem alle …

 

Dette kan være verdensbildet ditt om du skulle bli alvorlig psykisk syk. Men de som ser deg utenfra ser en utagerende aggressiv pasient som er blitt en fare og en trussel, både mot seg selv og sine nærmeste. Hvis samtale, terapi og medisiner ikke har effekt, og du som er pasient ikke har innsikt i din egen sykdom, men tvert imot er til overhengende fare for deg selv eller andre, kan det bare stå igjen én vei ut. Bruk av tvang.

Det siste året har både medier og helsemyndighetene viet stor oppmerksomhet overfor denne pasientgruppen. Mennesker som ”behandles” med tvangsmidler i psykiatrien. Som legges i belter, holdes fast og mates med tvang. Vi gyser når vi hører det. Kanskje får vi bilder på netthinnen - av sinte psykiatere, en skrikende pasient – tvangstrøyer i en mørk asylkjeller …

Eller har noen slått på lyset og åpnet vinduene? Møtes pasienten av omsorgsfullt helsepersonell som strekker seg lenger enn langt for å yte hjelp til et liv også til de alvorligste psyke blant oss? Finnes det rett og slett en god tvang? Eller en nødvendig tvang? Dette fikk vi lyst til å undersøke nærmere.

edit IMAG8413.jpg

Inngangspartiet til Dagali, Dikemark. Her finner vi seksjon for psykosebehandling.

Hva er tvang?

Vi har snakket med flere av sykehusets mange dyktige fagfolk på dette krevende feltet. Erlend Hem er fagsjef i fag- og kvalitetsstaben ved klinikk psykisk helse og avhengighet:

- Tvang i psykisk helsevern omfatter først og fremst tvangsinnleggelse, tvangsbehandling med medisiner og tvangsmiddelbruk. Når folk snakker om tvang er det ikke alltid klart hva som menes, men det er viktig å holde begrepene fra hverandre.

- Det er først og fremst overfor pasienter med alvorlige psykiske lidelser, som psykoser, der det i enkelte situasjoner kan være nødvendig å bruke tvang.

Ved vårt sykehus, hvor er tvang en del av verktøykassen?

- Vår klinikk for psykisk helse og avhengighet har avdelinger og seksjoner både innen voksenpsykiatri, barne-  og ungdomspsykiatri og rus- og avhengighetsbehandling som er godkjent for bruk av tvang etter gjeldende lovverk, forklarer Hem.

Hvilke verktøy har terapeuten?

- Det er viktig å vite at tvang alltid er siste utvei. Det er når alle andre tiltak ikke fører frem, og der pasienten kommer i en tilstand som vurderes å være til fare for seg selv og/eller sine omgivelser, at bruk av tvang kan bli vurdert, sier Hem.

Trude Fixdal kommenterer fra sin side, som leder for barne- og ungdopmspsykiatrisk avdeling:

- Noe som jeg synes det er viktig å være klar over er at vi ved Oslo universitetssykehus kun helt unntaksvis, og bare kortvarig, bruker belter overfor barn og ungdom. Hvis disse er så syke at de vurderes som en fare, benytter vi oss av det som kalles ”kortvarig fastholding”, altså at fagpersonalet holder den unge fast inntil aggresjonen avtar og man har fått kontroll på situasjonen.

- Men aller helst strekker vi oss i retning av å forebygge aggresjon. Vi følger en egenutviklet metodikk vi kaller FOMA (forebygging og mestring av aggresjon). I avdelingen vår har vi gjennom mange år forsøkt å bruke fysisk aktivitet som verktøy for å unngå å måtte bruke tvang. Spesielt gjennom lek, forteller Trude Fixdal.

- Både fordi dette er en helt naturlig aktivitet for barn og ungdom, men også som et ledd i god behandling.

Fysisk aktivitet – et godt alternativ?

Ja, nettopp, som Trude antyder over: -Hva med fysisk aktivitet som behandlingsform – kan dette redusere behovet for bruk av tvang i psykisk helsevern?  Vi oppsøker en som har arbeidet med idrett på Gaustad sykehus i en årrekke; Toril Moe:

Toril er ikke i tvil: - Fortell meg heller om et behandlingstiltak som har bedre effekt enn fysisk aktivitet! Snudd rundt; vi vet mye om konsekvensene  av fysisk inaktivitet. Som i andre behandlingssammenheng gjelder det å skape tillit og bygge relasjoner.

- Forskning viser at de beste resultatene oppnås når fysisk aktivitet tilrettelegges og gjerne kombineres med andre behandlingsformer. Det har jeg tro på! Og i sammenheng med psykosebehandling er fysisk aktivitet gradert til en A, sier Toril.

Hun er spesialrådgiver i fysisk aktivitet i klinikken og ble i 2008 tildelt Kongens Fortjenstmedalje for sin mangeårige innsats for Gaustadløpene, der nettopp psykiske lidelser ble satt opp mot fysisk aktivitet med stort hell.

- Fysisk aktivitet kan være en god avledning før den vonde opplevelsen som genererer en reaksjon som fører til behov for bruk av tvang skjer. Som da pasienten kommenterte mens han sto og slo på en boksesekk: - Nå får jeg ut så mye av «faenskapen» inne i meg! - Han var åpenbart i en tilstand som alternativt kunne gått hardt utover inventar, helsepersonell og ikke minst seg selv.

- Vi er på rett spor når vi gjennom å tilrettelegge for sunn fysisk aktivitet kan hjelpe pasienten til å avlede for vonde tanker og følelser som ellers lett kan føre til destruktive handlinger som igjen presser frem bruk av tvang hos personalet, slår Toril fast.

IMAG7302.jpg

Fra korridoren på akuttpsykiatrisk mottakspost på Ullevål holder tre ansatte oversikten over de syv rommene. Her oppholder pasientene seg gjennomsnittlig i 1,5 døgn. F.v.: Sykepleier Claes, pleieassistent Reidar og sykepleier Ida.

Fungerende leder Linn Therese forteller at om lag 900 pasienter er innom her hvert år. Halvparten av dem rutes videre til én av seksjonens fire andre enheter: Krise/traume, rus og psykose, psykose og affektive lidelser.

Hva sier loven?

Heldigvis er bruk av tvang i psykisk helsevern gjennomregulert i lover og forskrifter. Det skal vi være glade for. Hovedlinjene finner vi i ”Psykisk helsevernloven” fra 1999 - og vedtak om tvangsbruk skal fattes av spesialist og nedtegnes i en egen protokoll (tvangsprotokoll). Eksternt oppnevnte kontrollkommisjoner skal granske alle tvangsvedtak - og pasient og pårørende har klageadgang med gratis tilgang til advokatbistand.

Tvang er også en form for omsorg

Overlege Ruth Katharina Vieler ved seksjon for psykosebehandling på Dikemark er en behandler som har bred erfaring i bruk av tvang i behandlingssammenheng. Hun er én av legene ved seksjonen som må gjøre de formelle vedtakene om bruk av tvangsmidler og tvangsbehandling.

– Som lege er ikke dette det jeg helst vil bruke tiden min på – og definitivt den delen av arbeidet mitt som jeg liker minst. Men vi ser at det kan være nødvendig.

I 2016 fattet seksjonen 59 vedtak om bruk av beltelegging, men slike tall må alltid sees i en sammenheng. Vedtakene om tvangsmidler kan gjelde én eller noen få enkeltpasienter. Det er også en viktig grunn til at slike tall kan variere mye fra år til år.

– Tvang er alltid problematisk. Å ta ifra en person friheten er alvorlig. Tvang som verktøy er en byrde som på mange måter bryter med legerollen. Men dette til tross; nødvendig, rett og riktig bruk av tvang ser jeg på som en form for omsorg når det anvendes overfor en pasient som er akutt, psykisk syk og til fare for seg selv eller andre.

Men det er viktig at vi som jobber med disse menneskene - som er så sårbare - er tydelige på en høy etisk bevissthet og en evne og vilje til å ettergå oss selv - og bli gransket om nødvendig. Disse pasientene trenger det aller beste av oss, sier Vieler.

Kontrollkommisjonen for Dikemark sykehus mottok 12 klagesaker i 2016. Ingen av dem gjaldt bruk av beltelegging.

– Når vi ikke ser noen annen utvei, når pasientene er alvorlig psykisk syke og til fare for seg selv og andre, bruker vi tvang - med respekt. Heldigvis er de som arbeider hos oss flinke til å unngå konflikt og til å gi pasienten handlingsrom, slik at vi ofte ikke behøver å bruke tvang, sier overlegen - som drømmer om at bevilgende myndigheter en vakker dag skal se sammenhengen mellom økte disponible ressurser og tvangsbruken i psykiatrien.

IMG_5400.JPG

Fra regional sikkerhetsseksjon, Dikemark

Dilemma og utfordringer

- Når du ser en pasient som er i en situasjon under utvikling, hvilke verktøy har du da i kassen, spør Erlend Hem. – Blir det belter til slutt? Eller kunne vi tatt med pasienten ut på en kontrollert joggetur eller funnet på andre tiltak - og dermed kanskje sluppet voldseskaleringen?

- For dette er slike vurderinger vi hele tiden må gjøre. Vi må utforske alle tenkelige muligheter før vi tyr til tvang. Har vi sett det riktige sykdomsbildet ved pasienten? Har pasienten flere diagnoser på hverandre, som kan sløre til det store bildet? Behandler vi på rette premisser? Riktige medisiner? På riktig nivå i systemet vårt, dag- eller døgn? Det er mange filtre vi må se pasienten igjennom, sier Hem.

Høy bemanning kan ofte redusere behovet for mekanisk tvang, men krever igjen høyere budsjetter. Det er en kjensgjerning at det for denne pasientgruppen kreves store ressurser fra velferdssamfunnet.

Skader og vold mot personalet er også en side av saken som skal med. Det er jo ofte den voldsrisikoutsatte pasienten som blir aktuell for mekanisk tvang i psykisk helsevern. Registreres mange personalskader utløser dette selvfølgelig rettmessig kritikk fra verneombud/vernetjenesten, noe vi også må forholde oss til.

Derfor øver personalgruppen blant annet ved regional sikkerhetsseksjon (RSS) på Dikemark regelmessig på hvordan de skal møte den truende pasient best og tryggest mulig uten bruk av tvang. Slik simuleringstrening har jeg veldig stor tro på, sier Hem.

Lokalene ved regional sikkerhetsseksjon på Dikemark er gamle og medfører derfor i sin uhensiktsmessighet en høyere bruk av tvang. Nyere, sikrere og mer oversiktlige lokaler, som vi vil få om noen år, vil kunne medføre et mindre behov for bruk av tvang.

Finnes det en gode tvang?

Så – tilbake til start: Finnes det en god tvang? Eller er hele spørsmålet en eneste stor selvmotsigelse? Vanskelige spørsmål gir sjelden enkle svar. Forut for denne artikkelen har vi snakket med mange av våre fremste eksperter på bruk av tvang i psykiatrien. Ikke alle vi har snakket med har ønsket å svare på om det finnes en god tvang, og mange kvier seg i hvert fall for å fronte den. Men noe peker seg ut:

Det finnes ingen god tvang.
Men det finnes en nødvendig tvang.
Når alt annet er forsøkt.

- Men det er mye god omsorg i riktig bruk av tvang, sier Asbjørn Kolseth, sjefpsykolog ved akuttpsykiatrisk seksjon på Ullevål.

- Den viktigste begrunnelsen for tvang er helt enkelt at at de aller sykeste, som på grunn av sin sykdom mangler evnen til å vurdere seg selv og sin tilstand på en realistisk måte, også har en rett til nødvendig helsehjelp. Denne retten, og de pårørendes fortvilelse når deres nærmest ikke får nødvendig hjelp, må ikke glemmes i den viktige diskusjonen rundt tvang og reduksjon av tvang.

… Når pasienten etterpå kommer bort til deg og takker for at du gav ham eller henne en god og velbegrunnet avskjerming med tvang i en vanskelig fase. Kanskje er dét den gode tvang? reflekterer Asbjørn.


APPENDIX - 5. april 2017:

Etter at vi publiserte denne saken i går har en leser gjort oss oppmerksom på en svakhet i vår omtale av gjeldende kriterier for bruk av tvang. Vi ønsker derfor å presisere følgende:

Det er psykisk helsevernloven (Lovdata) som regulerer kriteriene for bruk av tvungent psykisk helsevern. Denne loven sier at dersom en person skal motta tvungent psykisk helsevern må han eller hun være vurdert til å ha en alvorlig sinnslidelse og etablering av tvungent psykisk helsevern gjenstår som eneste mulighet for å hindre at vedkommende på grunn av sinnslidelsen enten:

a. får sin utsikt til helbredelse eller vesentlig bedring i betydelig grad redusert, eller det er stor sannsynlighet for at vedkommende i meget nær framtid får sin tilstand vesentlig forverret, 
eller
 
b. utgjør en nærliggende og alvorlig fare for eget eller andres liv eller helse.

Tvangsmidler (fastholding, belter, isolasjon eller kortidsvirkende legemidler) skal bare brukes overfor pasienten når dette er uomgjengelig nødvendig for å hindre ham i å skade seg selv eller andre, eller for å avverge betydelig skade på bygninger, klær, inventar eller andre ting. Tvangsmidler skal bare brukes når lempeligere midler har vist seg å være åpenbart forgjeves eller utilstrekkelige. 

Tvangsbehandling med medisiner kan bare igangsettes og gjennomføres hos  pasienter som allerede er på tvungent vern. Alle andre muligheter skal være prøvd og  det skal være stor sannsynlighet for at behandlingen kan føre til helbredelse eller vesentlig bedring av pasientens tilstand, eller at pasienten unngår en vesentlig forverring av sykdommen.

Stortinget vedtok 19. januar 2017 lovendringer som endrer mye av dette, med ikrafttredelse 1. september 2017 - les mer om dette her.