​Hjerteinfarkt er fremdeles en av de viktigste årsakene til hjertesvikt og død i Norge og resten av verden. Ved akutte, store hjerteinfarkt er viktigste behandling rask åpning av den tette kransåren. Dette skjer gjennom kateterbasert utblokking og stenting av den åren som har gått tett, noe som må skje i løpet av få timer etter infarktet. Slik redder man hjertemuskel i det området av hjertet som har vært uten blodtilførsel. Denne behandlingen har bedret utsiktene ved akutt hjerteinfarkt betraktelig. Likevel er det ofte en del av hjertemuskelen som har blitt irreversibelt skadet, noe som medfører dårligere hjertepumpekraft videre. Paradoksalt nok skjer opptil 50 % av denne skaden i det åren gjenåpnes og muskelen blir eksponert for oksygen. Denne såkalte «reperfusjonsskaden» skyldes delvis en betennelsesreaksjon.

Forskernes idé var at medikamentet tocilizumab kunne redusere denne skaden og dermed øke andelen av hjertemuskelen som ble reddet ved utblokking. Tocilizumab er en hemmer av reseptoren til interleukin 6, som er et budbringermolekyl i betennelsesprosessen. Tocilizumab må gis intravenøst før eller under utblokking for å kunne hemme den umiddelbare betennelsesprosessen.

-  Selv om du kommer til behandling, så avhenger prognosene dine av størrelsen på infarktet. Ved åpning av de tette årene så oppstår det en betennelsesreaksjon. For å teste om tocilizumab kunne spare hjertet ble dette medikamentet testet mot placebo i en randomisert studie, det vil si at man trakk lodd over hvilken behandling pasientene skulle få, forklarer professor emeritus ved Universitetet i Oslo (UiO) og overlege ved Kardiologisk avdeling ved Oslo universitetssykehus (OUS), Lars Gullestad.

Forskerne målte størrelsen på infarktet med MR etter tre til syv dager for å se hvor stort infarktet var. De fant ut at ved behandling med betennelsesdempende midler ble mer hjertemuskel spart og infarktets størrelse var mindre.

- Vi er de første i verden som har klart å vise at det er en potensielt gunstig behandling, sier Gullestad.

Ikke en helt ny tanke

Å bruke betennelsesdempende midler til behandling av hjerteinfarkt er ikke en helt ny idé. På 1990-tallet ble det gjort studier der man så på bruken av disse midlene brukt ved hjertesvikt, uten å påvise noen effekt. I en mindre studie utført av Gullestads forskningsgruppe viste imidlertid tocilizumab seg å ha en effekt på biomarkøren troponin, da målt i mindre infarkter.

- ASSAIL-MI-studien er utført på pasienter med de store infarktene (STEMI), som påvirker de store kransårene og vi ser at hemming av betennelsen hjelper. Vi er først i verden til å vise signifikant effekt på infarktstørrelse. Det er ikke sikkert at tocilizumab er riktig medikament. Vi har ennå ikke sett om kliniske endepunkter faktisk blir bedre over tid, sier førsteamanuensis ved UiO og overlege ved Kardiologisk avdeling ved OUS, Kaspar Broch. - Overlevelsen i denne studien har vist seg bedre enn i registerstudier, så det er for få dødsfall til å vurdere om medikamentet har noen innvirkning på overlevelse.

- Her har vi randomisert 200 pasienter. Dette er veldig krevende forskning da pasientene har behov for akutt behandling og studien ikke skal forsinke den intervensjonen de trenger når de kommer inn på sykehuset. Gjennomføringen av studien har gått veldig bra, selv om det har vært krevende og det tok noe lengre tid å få inkludert nok pasienter enn det som var ventet. Pandemi og en tid med færre store infarkter har innvirket på dette, forklarer Broch videre.

Stort samarbeid

I denne studien har OUS, ved Rikshospitalet og Ullevål, gått sammen med St. Olavs hospital for å få inkludert til slutt 199 pasienter.
- Dette er et godt eksempel på samarbeid, alle har en interesse i dette og et eget utbytte forskningsmessig. Et veldig vellykket samarbeid, legger Broch til. Slike studier er vanligvis avhengig av forskningsstipendiater og ved OUS har Anne Kristine Anstensrud hatt ansvar for å inkludere pasienter, mens Sindre Woxholt har hatt ansvaret på St. Olav.

Gullestad, Anstensrud og Broch er enige om at studien ikke hadde latt seg gjennomføre uten samarbeid fra industrien. Legemiddelselskapet Roche har vært med på laget og stilt opp med medikamentene.
- De har vært eksemplariske å ha med i studien. Prosjektet er vår idé, men vi har samarbeidet med Roche. De har forsynt oss med legemidlene som ble brukt i studien. Dette er et godt eksempel på akademisk-industrielt samarbeid. Det har vært et fruktbart samarbeid, hele veien med en åpenhet og en vinn-vinn-situasjon for begge parter, sier Gullestad.

Veien videre

Broch og Gullestad har et ønske om å ta studien videre og få enda flere svar, men tror ikke det blir bare enkelt.
- Vi håper å kunne få det til og vi ønsker også å få det til. Vi ser at infarktene blir mindre, vi antar at prognosen blir bedre, men å finne effekt på sykelighet og død krever større studier over tid, sier Gullestad.

- Dette er studier i 100 millioners klassen. En ny studie vil være vanskelig å gjennomføre, det krever et stort program og vi er usikre på hvordan det skal kunne skje. De forskningsbevilgningene vi får fra ulike steder er ikke nok til å få gjennomført slike studier, legger Broch til.

- Vi håper jo at pasientene får nytte av dette over tid. Det er jo fokus overalt om dagen på å få til flere kliniske studier. Pasientene drar nytte av det og det er dette et godt eksempel på. Pasienter i studier får normalt veldig god oppfølging og er generelt fornøyde med behandlingen, sier Gullestad.

Fakta

Om prosjektet: Prosjektet ASSAIL-MI: ASSessing the effect of Anti-IL-6 treatment in Myocardial Infarction (Tocilizumab ved hjerteinfarkt) startet i 2016 og ble avsluttet i 2020 og undersøkte om betennelsesdempende midler kan begrense skadene etter utblokking av et hjerteinfarkt. Studien er en såkalt proof of concept-studie.

Fagfeltet: Hjerteinfarkt er en av de største årsakene til hjertesvikt og død i Norge og resten av verden. Å redusere skadene på hjertemuskelen etter et hjerteinfarkt vil kunne forbedre prognosene til en pasient.

Prosjektleder er Lars Gullestad ved kardiologisk avdeling på OUS Rikshospitalet. Studien er et samarbeid mellom OUS, ved Rikshospitalet og Ullevål, og St. Olavs hospital. Viktig støttespiller er også Anne Kristine Anstensrud, legespesialist ved kardiologisk avdeling ved OUS. Roche Norge har forsynt studien med legemidler.

Referanser:
1) Broch K, Anstensrud AK, et al. Randomized Trial of Interleukin-6 Receptor Inhibition in Patients With Acute ST-Segment Elevation Myocardial Infarction. J Am Coll Cardiol. 2021 Apr 20;77(15):1845-1855.
2) Ridker PM. Inhibiting Interleukin-6 to Reduce Cardiovascular Event Rates: A Next Step for Atherothrombosis Treatment and Prevention. J Am Coll Cardiol 2021;77:1856-8.
3) Fernández-Ruiz I. Early inhibition of IL-6 signalling after an acute MI improves myocardial salvage. Nat Rev Cardiol. 2021;18:460.