Verdenskongress om søvn og søvnsykdommer

World Sleep Congress er en begivenhet som hver gang samler søvneksperter fra hele verden til informasjon og diskusjon om det nyeste innen forskning, behandling og diagnostikk innen søvn. Kongressen belyste gjennom en rekke forelesninger hvordan forstyrret søvn påvirker fysiske funksjoner som kognisjon, fysisk og mental helse. NevSoms Berit Hjelde Hansen holdt et læringsseminar om sosiale aspekter ved hypersomnier, og har skrevet et fyldig referat fra kongressen, som i år ble holdt i Vancouver, Canada i september.

NevSoms Berit Hjelde Hansen deltok på World Sleep Conference høsten 2019. Her forteller hun om nytt fra søvnfeltet fra denne internasjonale konferansen. Foto: Janita Veveldstad.

​Et sannferdig og representativt referat fra denne omfattende mønstringen av verdens ledende søvnforskere og søvnklinikere lar seg vanskelig produsere: med mer enn 3500 delegater fra over 70 land, og med opptil 10 parallelle sesjoner med foredrag og presentasjoner fra morgen til kveld, blir dette nødvendigvis et svært selektert utvalg av konferansens innhold.

Hovedinntrykket var en overbevisende demonstrasjon av at søvnmedisin er langt mer enn kunnskap om søvnsykdommer: søvnen blir forstyrret ved de aller fleste av de store folkesykdommene, og påvirker alle fysiske funksjoner som kognisjon, fysisk og mental helse. Oppdatert kunnskap om søvn og søvnmedisin burde således være obligatorisk for alle helsearbeidere på lik linje med kunnskap om kosthold og fysisk aktivitet.

Hypersomnier

NevSom var spesifikt invitert for å dele erfaringer fra NevSoms oppfølgingsprosjekt om narkolepsi etter Pandemrix, med fokus på psykososiale forhold. Jeg presenterte dette i foredraget «Psychosocial, Academic and Vocational aspects of Hypersomnias» under et Teaching Course med tema diagnostikk, oppfølging og behandling ved hypersomnier.

Oppdatert kunnskap om arvelighet, den store variasjonen i symptomer og samsykelighet ved hypersomnier ble presentert av Toni Sarkanen fra Finland, som blant annet presenterte fra en stor pasientundersøkelse fra USA om hva som var den mest funksjonsnedsettende plage ved narkolepsi. Her kom konsentrasjonsvansker høyt opp på lista.


foto av Berit Hjelde Hansens teaching course

Berit Hjelde Hansen holdt foredrag om NevSoms arbeid med narkolepsi, med fokus på psykososiale forhold. Det var så fullt at tilhørerne måtte sitte på gulvet. Foto: Janita Vevelstad.

Diagnostikk ved narkolepsi og andre hypersomnier

Flere forelesere fremholdt den vanskelige diagnostikken; hvordan standardundersøkelsen MSLT (en søvnundersøkelse) kunne være feilaktig, og også variere fra undersøkelse til undersøkelse hos samme person. Derfor er det viktig å gjøre spinalpunksjonsundersøkelser både for diagnostikk og å skreddersy behandlingen ved narkolepsi. Gjentatte MSLT-undersøkelser, men også langtids polysomnografi er ofte nødvendig for å stille diagnosen idiopatisk hypersomni, og ulike prosedyrer for slike undersøkelser ble presentert.

Det ble også trukket frem hvordan narkolepsi uten katapleksi (narkolepsi type 2) og idiopatisk hypersomni kunne gå over i hverandre, og påstanden at det var et kunstig skille mellom disse to hypersomnidiagnosene ble fremsatt.

Merril Wise, canadisk barnenevrolog var opptatt av hvor viktig det er å gjøre grundige nevrologiske undersøkelser inklusive EEG/hjerneavbilding for å utelukke andre nevrologiske sykdommer som årsak til hypersomni.

Fysisk aktivitet, aktigrafi og hund!

Narkolepsi og hypersomnier ble belyst på flere symposier og muntlige presentasjoner. Ett omhandlet spesielle forhold ved barnenarkolepsi. Plazzi fra Italia la frem resultat av en studie som validerte diagnosekriteriene også for barn, og understreket betydningen av fysisk aktivitet for både nattesøvn og økt våkenhet på dagtid. Han anbefalte også mer bruk av aktigrafi (gir et objektivt mål for søvnlengde, døgnrytme og søvnkvalitet) for oppfølging av behandlingseffekt hos barn med narkolepsi, da spørreskjemaet Epworth Sleepiness Scale kan være et ustabilt og usikkert mål.

Paul Gringras fra UK fremholdt betydningen av fysisk aktivitet om ettermiddagen og rådet ofte sine pasienter å anskaffe seg hund for dette! Han anbefalte også kognitiv atferdsterapi – både for livsmestring og håndtering av katapleksi.

Biomarkør – eller ikke

Ved narkolepsi type 1 har man biomarkøren hypokretin i spinalvæske som med stor sikkerhet identifiserer syke. Dette ikke er tilfelle ved narkolepsi type 2 eller idiopatisk hypersomni, noe som medfører langt mer usikker diagnostikk. Det forskes i dag på flere ulike potensielle biomarkører, og på konferansen ble det rapportert om foreløpige resultater knyttet til forskning på:

• endringer i det såkalte default network – det nettverket som er aktivert når hjernen ikke har noen spesifikk oppgave
• mulige endringer i melatoninproduksjon (søvnfremmende hormon) ved idiopatisk hypersomni
• lokal reduksjon i slow-wave aktivitet (elektrofysiologisk mål på dyp søvn) målt ved en spesiell EEG-undersøkelse ved ulike hypersomnitilstander. 

Nytt om behandling ved narkolepsi

Sammenhengen mellom autoimmune sykdommer, allergi og narkolepsi åpner for immunmodulering (påvirkning av immunsystemet) ved tidlig narkolepsi. Selv om forsøkene på dette så langt har vist variable resultater, må man ikke gi opp å forske videre på denne muligheten, da tidlig behandling kan «redde» hypokretinproduserende celler (hypokretin: våkenhetsfremmende stoff i hjernen).
Angående legemidler ved narkolepsi for barn var siste nytt: Pitolisant har pågående forsøk hvor resultater kan ventes i slutten av 2019, mens det ikke finnes data for barn når det gjelder Solriamfetol, Mazindole eller Lauflimide (nytt preparat under utprøving på dyr).

Oppdatert informasjon om utprøving av nye medikamenter ble gitt av de ulike legemiddelfirmaene:
• Natriumoxybat slow release (FT-218): fase 1-studier for farmakokinetiske (hvordan et legemiddel omdannes i kroppen) og bivirkningsundersøkelser sammenlignet med vanlig natriumoxybat (Xyrem), pågående inkludering for fase 3 studie
• Natrium oxybate med lavt saltinnhold (JZP-258): fase 3 dobbelt blindet mot placebo viste bedre effekt enn placebo og tilsvarende bivirkningsprofil som vanlig natriumoksybat (Xyrem)
• Orexin reseptor agonist (Tak-925): fase 1-studier for farmakokinetikk og -dynamikk (farmakodynamikk: Hvordan et legemiddel virker i kroppen) samt bivirkningsprofil. Tilsvarende for en peroral (medisin som tas gjennom munnen) er på trappene i løpet av neste år.

Ved idiopatisk hypersomni og for enkelte pasienter med Kleine-Levin syndrom* er en hypotese om årsak at ukjente endogene (egenproduserte) GABA-stimulatorer bidrar til den økte søvnigheten. GABA er nevropeptidet som bidrar til søvnighet, og er blant annet det stoffet som påvirkes ved bruk av vanlige søvnmedisiner. Dette har medført forsøk hvor GABA-antagonister (som virker mot) som flumazenil og chlaritomycin har vist effekt i foreløpige studier. Mens man har gått mer bort fra chlaritomycin på grunn av risiko for hjertebivirkninger, pågår studier om effekt og bivirkning av flumazenil, og nye legemidler med potensielt tilsvarende effekt på GABA-reseptorene er under utvikling (BTD-001, SR- 3027).

Insomni

Insomni ble belyst både ved keynote forelesninger og en rekke muntlige presentasjoner. Dieter Riemann viste til at insomni/søvnforstyrrelser var tilstede ved flere ulike psykiske lidelser. Han pekte på søvnens funksjon for synaptisk plastisitet (fleksibilitet i nervenes kontaktpunkter i hjernen), følelsesregulerende funksjon og for rensing av hjernen som forklaring på at dårlig søvn kan gi psykisk uhelse. Riemann utfordret oppfattelsen av at insomnipasienter har såkalt «sleep misperception», det vil si at man beskriver søvnen sin som dårlig, men at dette ikke gjenfinnes ved undersøkelse i søvnlaboratorier.  Her er det snarere undersøkelsesmetodene som har vært for dårlige, hevder han.

Undersøkelser med andre metoder i forskningsprosjekter, særlig av søvnens mikrostruktur, viser at insomnipasienter har mer «våkenaktivitet» under søvn, mer ustabil REM-søvn og kan også drømme at de ikke får sove. Denne «drømmingen» om dårlig søvn har vist seg påvirkbar gjennom hypnotisk suggesjon, og det er pågående forsøk på hvordan man via slik suggesjon kan behandle insomni.

Kognitiv terapi er førstevalg ved insomni. Ulike behandlingstilnærminger, og hvordan man kan tilby effektiv behandling med begrenset behandlingskapasitet var tema for flere presentasjoner:

• videobasert kognitiv atferdsterapi
• web-basert kognitiv atferdsterapi med aktiv tilbakemelding via tekstmeldinger
• kombinasjon av kognitiv terapi for søvnkonsolidering og medikamentell behandling for lengre søvntid

Sammenheng mellom psykiske lidelser og søvn

Sammenhengen mellom psykiske lidelser og søvn ble belyst i flere symposier, og stilte flere spørsmål: kan den antidepressive effekten av søvndeprivasjon være en følge av økning i søvnspindelaktivitet*? Kan manipulering av dyp søvn bidra til bedring ved depresjon? Kan spesifikk behandling av ruminasjon, (en stadig tilbakevendende grubling med depressivt innhold som medfører søvnforstyrrelser) redusere suicidalitet ved bipolar lidelse? Kan behandling av autonom arousal (kroppslig stressreaksjon, f.eks økt hjerterate og blodtrykk) ved sengetid gi bedre søvn ved posttraumatisk stresslidelse?

Fellesnevner var at kunnskap om søvn og endringer i søvn ved psykiske lidelser kan være utgangspunkt for bedre behandling av psykiske lidelser.


Restless Legs Syndrome – hos opp mot 10 % av befolkningen

Den spanske søvnforsker Garcia-Borreguero holdt keynoteforelesning om Restless Legs Syndrome (RLS) og periodiske benbevegelser under søvn (PLMD, Periodic Leg Movement Disorder). RLS er hyppig forekommende, hos mellom 5-10 % av befolkningen, særlig hos de hvite befolkningsgrupper (caucasians), og hyppigere hos kvinner enn hos menn. Arvelige faktorer er av betydning, med en beregnet hereditet på 0,6, hvor man har identifisert flere gener av betydning.

Av betydning er også endringer i jernstoffskifte, vanligvis målt ved hjelp av serum ferritin. Det er imidlertid usikkert i hvilken grad serum ferritin reflekterer jernomsetningen i sentralnervesystemet, som tenkes å være av betydning ved disse tilstandene, og det er behov for å utvikle andre målemetoder. Diagnosen PLMD (Periodic Leg Movement Disorder) stilles ved hjelp av polysomnografi (PSG), men PSG-kriteriene ansees ikke som tilfredsstillende per i dag, og det letes etter mer stabile markører for bedret diagnostikk. Dette er viktig fordi man har sett sammenheng mellom RLS/PLMD og hjerte-kar sykdommer, noe som kan henge sammen med både endring i jernstoffskiftet og den reduserte søvnkvaliteten ved PLMD.

Periodiske benbevegelser under søvn hos barn kan forekomme hos opptil 5% av barnepopulasjonen. Hos noen henger dette sammen med Periodic Leg Movement Disorder, mens det hos andre har andre årsaker, som det er viktig å avdekke.

En studie som sammenlignet barn med og barn uten periodiske benbevegelser fant økt forekomst av søvnproblemer (søvnapnø, rastløse bein), psykiatrisk komorbiditet (angst, depresjon, atferdsproblemer) og somatiske tilstander som nyre- og hjerteproblemer. Medikamenter som antidepressiva, antipsykotika og antiepileptika kan også være årsak til økte benbevegelser. Jernmangel kan henge sammen med rastløse bein og derpå følgende søvnvansker hos barn med nevrotuviklingsforstyrrelser (ADHD; autismespekter og tics/Tourettes syndrom), slik at jernmangel er viktig å utelukke ved disse tilstandene.

En verdenskongress om søvn og søvnsykdommer vier naturlig nok mest tid på de vanlige søvnlidelsene som insomni, søvnapnø, restless legs, og søvnforstyrrelser i befolkningen generelt.

Berit Hjelde Hansen
 

Søvnmønster hos ungdom

Mary Carscadon holdt keynoteforelesning om endring i søvnmønster hos ungdom. Ikke bare forskyves innsovningstid hos ungdom, men også oppbygging og størrelse på søvnpress og tidspunkt for naturlig oppvåkning endres ved pubertet. Denne forsinkelsen av døgnrytme som varer inntil 20-års alder hos mennesket inntrer hos alle dyrearter der dette er undersøkt, og henger nøye sammen med pubertet. Undersøkelser på søvnlaboratorier har vist endringer i EEG-mønster og søvnarkitektur (fordeling av de ulike søvnfasene), som tenkes å ha sammenheng med de store endringene som skjer i hjernens struktur og organisering under pubertet. Denne biologiske sårbarheten for forskyving av døgnrytme kan så forsterkes av den sosiale sammenheng ungdommen er i.

Denne kunnskapen har vært bakgrunn for forsøk med at videregående skoleelever starter skoledagen senere. For eksempel i Stavangerområdet høst 2019. Les mer her. 

foto av programmet

Det var et rikholdig program på konferansen, og mange forskningsprosjekter og mulige nye medisiner ble presentert. Foto: Janita Vevelstad.

Om å løfte blikket: Biobanker med store data og mangel på biomarkører

På en slik konferanse er det viktig å se utover sitt eget felt, og oppsøke foredrag med tema en ikke kjenner så mye til for å utvide horisonten, som å få innsikt i hvordan kunnskap om søvn kan bidra til bedre diagnostikk og behandling av både søvnsykdommer og andre sykdommer. Biobanker med store datamengder og samarbeid på tvers av landegrenser og søvnsentre har åpnet for nye muligheter innen forskning.

På kongressen ble det presentert muligheter for oppdagelse av sammenhenger mellom ulike søvntyper (A/B-menneske, kortsovere, langsovere, dagsovere) og ulike utfallsmål som hjerte/kar sykdommer og psykiske lidelser.  Eller funn av nye nervenettverk med betydning for regulering av REM-søvn og kroppstemperatur, og hvordan bruke motivasjonens våkenhetsfremmende egenskaper.

Hvordan kan biomarkører (en markør som kan måles på laboratorium) bidra til diagnostikk; for eksempel ved å skille «ekte» døgnrytmeforstyrrelser fra «falske» ved hjelp av måling av melatonin?  Hvordan kan individuell døgnrytme av genuttrykk for medisinreseptorer gi informasjon om når tid på dagen medikamenter har best effekt for en person? Finnes biomarkører som kan avsløre om en sjåfør er for søvnig til å kjøre?

Sjåfører med søvndeprivasjon* og andre studier

En studie som ble presentert undersøkte hvilke egenskaper som kjennetegner sjåfører som tåler dårlig søvndeprivasjon. Foreløpige funn tydet på at å ha oppmerksomhetsvansker før søvndeprivasjon, sammen med visse endringer i regulering av hjerterytme (Heart Rate Variability) kunne være en sårbarhetsmarkør, men forskerne understreket at dette var foreløpige funn som per i dag ikke kunne få praktisk betydning.

Et dyreforsøk viste at hemming av hyperaktivitet i visse hjerneområder under søvn kunne redusere kroniske nevropatiske smerter.

Et annet dyreforsøk viste hvordan redusert mengde dyp søvn hadde sammenheng med opphopning av beta amyloider, et stoff som opphopes ved demenssykdommer. Sistnevnte forsøk utviklet en metode for å identifisere demens på et tidlig stadium.
  
En keynoteforelesning om billeddiagnostikk ved søvnsykdommer, demonstrerte hvordan man ved alle undersøkte søvnsykdommer ser forandringer i sentralnervesystemet: enten som årsak eller som følge av søvnsykdommen: eksempelvis ved forandringer ved søvnapnø som ble normalisert etter langtidsbehandling med CPAP.

Eller ved insomni, der små forandringer i særskilte strukturer kunne forklare vansken med overgang fra våken til søvn som mange insomnipasienter strever med. Og forandringer i hjernebarkens tykkelse ved narkolepsi, som en studie fant at kunne reduseres ved fysisk aktivitet og trening.

Berit Hjelde Hansen spiser frokost.

Lange dager, korte kvelder og en foredragsholder med jet lag. Her er Berit Hjelde Hansen til frokost. Foto: Janita Vevelstad.

En reise over dammen og tvers over kontinentet er utfordrende for døgnrytmereguleringen, og med en konferanse stappfull av faglige godbiter ble det tidlige morgener, lange dager og korte kvelder for meg og de andre deltagere fra Europa.

En slik konferanse byr allikevel på muligheter for å treffe fagfolk fra andre land og miljøer som har kunnskap om og interesse for søvn, og det er alltid interessant å høre om den store variasjonen i det søvnmedisinske tilbudet forskjellige land.

Kunnskap om søvn og endringer i søvn ved psykiske lidelser kan være utgangspunkt for en bedre behandling av den psykiske lidelse.

Berit Hjelde Hansen
 

Ordforklaringer:

*Søvndeprivasjon – å ikke få nok søvn, søvnmangel, kan være følge av søvnsykdom/dårlig søvnhygiene,  men også påført f. eks ved forsøk.
* Søvnspindel – spesiell elektrisk aktivitet i hjernen som opptrer i lette søvnfaser, normalfenomen.
*Kleine-Levin syndrom - en søvnsykdom. Les om Kleine-Levin syndrom her.

Om World Sleep Conference:

World Sleep Conference ble avholdt 21. -25. september i Vancouver, Canada. Se konferansens nettside her.

Neste gang Verdens søvnkonferanse arrangeres er om to år, da er Brazilian Sleep Society verskap for World Sleep Congress i Rio de Janeiro 11-15 september 2021.

Her kan man se programmet og laste ned abstracts fra foredragene.

Les flere artikler om søvn fra NevSom:

Nordisk konferanse om søvn. Holmenkollen mai 2019. En ung mann med narkolepsi forteller. Reportasje.Nordisk samling om narkolepsi. Februar 2019.


Berit Hjelde Hansen er barne- og ungdomspsykiater, og har jobbet i barne- og ungdomspsykiatri siden 1992. De siste årene har hun jobbet på NevSom - Nasjonalt kompetansesenter for nevroutviklingsforstyrrelser og hypersomnier.  



 Til NevSoms forside, www.nevsom.no