Anbefalinger for diagnostikk og behandling i primærhelsetjenesten

Bakteriell vaginose (BV) er en vanlig tilstand med ukjent årsak. Tilstanden kjennetegnes av ubalanse i bakteriefloraen i vagina med overgang fra aerob til anaerob flora. Laktobasillene i den normale floraen blir fortrengt av en rekke anaerobe bakterier som Aptobium vaginae, Mobulincus species, Prevotella species, Gardnerella vaginalis, Bacteroides species m.fl. Også selve bakteriemengden i vagina øker og illeluktende aminer og cytokiner frigjøres. (derfor «fiskelukt»)

Kvinner kan normalt ha utflod (i motsetning til menn), men ved endring eller ved nyoppstått utflod bør man også vurdere å teste for seksuelt overførbare infeksjoner (soi), inkludert hiv og syfilis avhengig av risiko (link til seksualanamnese)

Symptomer/funn:

Illeluktende, lettflytende, klebrig utflod (ofte verre ved/etter menstruasjonen og etter samleie), men ikke alle har subjektive plager. 

Hvordan diagnostiseres BV:

Tre kriterier bør foreligge:

• tynn, homogen illeluktende utflod
•  positiv snifftest (fiskelukt ved tilsetting av kalilut (KOH) 20% til en dråpe utflod på et objektglass)
• PH>4.5 (målt med PH papir)

Det er ikke nødvendig med mikroskopering. Dersom aktuelt undersøk for gjenglemt tampong ved vond lukt fra vagina. Ved uttalt kløe, erytem og cottage cheese lignende utflod er candida vulvovaginitt sannsynlig. BV er ingen vaginitt, men vaginose.

Komplikasjoner:

Gynekologiske - uregelmessig menstruasjon, infeksjon etter abortinngrep eller hysterektomi.
Obstetriske - for tidlig fødsel (22-36 uke), abort (i 1. og 2. trimester), for tidlig vannavgang, postpartuminfeksjon.

Behandling:

Clindamycin vagitorie hver kveld i tre dager.
Donaxyl (dekvaliniumklorid) 10 mg 1 vaginaltablett daglig i 6 dager.
Zidoval vaginalgel (metronidazol) i vagina hver kveld i 5 dager.
Metronidazol 400-500 mg tbl x 2 i 7 dager (OBS kontraindisert med inntak av alkohol pga antabus effekt)

Behandling av mannlig partner er ikke indisert, men i et lesbisk forhold skal kvinnelig partner behandles.

Residiv:

Er vanlig etter behandling hos 30-40 % etter 1-3 måneder, og gjentatte behandlinger kan være indisert.

Kilder:

Moi H, Maltau JM. (2013) Seksuelt overførbare infeksjoner og genitale hudsykdommer. 3. utgave. Oslo: Gyldendal

Ehåndboka Oslo universitetssykehus; https://ehandboken.ous-hf.no/folder/218

International Union against sexually transmitted infections (IUSTI); https://iusti.org/treatment-guidelines/

Dokument- og fagansvarlig:

Trine Kjus Brumoen, overlege, Olafiaklinikken.

Åse Haugstvedt, overlege, Nasjonal kompetansetjeneste for seksuelt overførbare infeksjoner og Olafiaklinikken.

Balanitt/ balanopostitt er inflammasjon av glans penis/forhuden (preputiet). Trang forhud og langvarig irritasjon grunnet dårlig eller for god hygiene (hyppig vask), ev. overforbruk av reseptfrie midler, er vanlige årsaker til irritativ/intertrigo balanopostitt. Inflammasjon mellom de to lagene av hud på grunn av bakterie eller sopp-oppvekst sees kun hos ikke-omskårede menn. Andre årsaker til balanitt er allergisk balanitt, balanitter ved seksuelt overførbare infeksjoner (SOI) som herpes (HSV), Chlamydia trahomatis (circinat balanitt), Mycpoasma genitalium, syfilis, gonoré og kondylomer (HPV). Hudsykdommer som lichen sklerosus, lichen planus, fixed drug eruption eller psoriasis balanitter er viktige differensialdiagnoser.

Symptomer/funn:

Lettgradig til uttalt erytematøst utslett med sårhet og/eller kløe, svie, lukt, væsking, hevelse, fimose og dyspareuni.

Testing:

Seksualanamnese bør tas av seksuelt aktive menn, og testing for SOI gjøres avhengig av seksuell praksis (link til testing av menn med symptomer).

Penselprøve for Candida og bakteriekultur (aerobe og anaerobe bakterier) for å utelukke infeksiøs årsak eller superinfeksjon.

Glukose i urin for å utelukke diabetes mellitus ved mistanke om candidainfeksjon.

Tiltak:

Eventuelt henvisning til hudlege for vurdering med tanke på genitale dermatoser (ev. biopsi) eller utelukke allergi (epikutantest) eller til urolog ved usikker diagnose eller mistanke om malignitet.

Generelle anbefalinger;

•Unngå såpe, helst kun vann.

•Informer om risiko for kondomsvikt hvis kremer appliseres.

•Partner må behandles hvis bakteriell SOI blir påvist.

 Behandling

1. Irritativ balanitt(vanligste formen for balanitt): Unngå irritanter, (spesielt hyppig vasking). Behandles med gruppe 1-2 steroid krem applisert lokalt en eller to ganger daglig inntil fravær av symptomer i 7-10 dager.

2. Påvist candida balanitt (mindre enn 20% av balanopostitter). Ofte foreligger det candidainfeksjon hos kvinnelig partner og partner bør tilbys testing for candida. Klotrimazol krem 1% (Canesten), Mikonazol krem 2% (Daktar), Econazol krem (Pevaryl) eller Imidazol krem med 1% hydrokortison  (Daktacort)  påføres to ganger daglig til symptomene går tilbake( ofte 7-10 dager).

3. Påvist streptokokker eller gule stafylokokker (aerob balanitt): Væskende balanitt behandles med kaliumpermanganat (KP) bad (blandingsforhold: 3-10 ml 3% KP til 1 liter vann). Forhuden dras tilbake, og penis bades i denne oppløsningen i f.eks. en skål i ca. 10 minutter eller med omslag (obs misfarger hud, negler, tekstiler og badekar). Bør håndteres med engangshansker for å unngå misfarging av negler. Gjentas daglig i 2-3 dager. Eventuelt lokalbehandling med Fucidin krem eller Brulidine krem x2-3 til symptomene avtar. Alternativt Terra-Cortril salve applisert to ganger daglig.
Peroral behandling med penicillin, dikloksacillin eller erythromycin (avhengig av resistensbestemmelse) er kun aktuelt ved uttalte symptomer.

4. Påvist spiroketer, fusiforme bakterier og gram-negative staver (anaerob balanitt): God genital hygiene, kaliumpermanganat penisbad, metronidazol krem eller metronidazol tabl 400-500mgx2 i en uke, ev. klindamycin kapsler 150mgx4 i 6-10 dager.

5. Andre spesifikke balanitter: Lichen sklerosus, lichen planus, psoriasis balanitt samt plasmacellebalanitt (Mb Zoon) bør diagnostiseres av hudlege (ev biopseres) for å utelukke premalign tilstand.

Komplikasjoner:

Fimose, dyspareuni, psykisk påkjenning, uretral stenose, malign transformasjon. Ved langvarige plager, ingen sikker diagnose og dårlig respons på flere topikale og orale behandlinger bør pasienten henvises til hudlege for ev. biopsi (utelukke malignitet) eller til urolog for vurdering av cirkumcisjon.

Kilder:

E-håndboka Oslo universitetssykehus https://ehandboken.ous-hf.no/folder/218

International Union against sexually transmitted infections (IUSTI);  https://iusti.org/treatment-guidelines/

Dokument-og fagansvarlig:

Ivana Randjelovic, Overlege, Olafiaklinikken

Åse Haugstvedt, overlege, Nasjonal kompetansetjeneste for seksuelt overførbare infeksjoner og Olafiaklinikken.

Flatlus er ca 2 mm lang og vanligvis seksuelt overført, men smitte via sengeklær og håndklær er beskrevet. Lever kun 1-2 døgn utenfor verten. Liker seg på behårede områder som har apokrine kjertler, i aksillene og anogenitalt (også øyevipper). Forekommer sjeldent nå (grunnet genital barbering?). Har en livssyklus på 25 dager (eggene klekkes ut etter 1 uke).

Genitale sår - pasienten presenterer ett eller flere genitale sår og en seksuelt overførbar infeksjon (soi) kan ikke utelukkes.

Symptomer:

Sjeldne seksuelt overførbare infeksjoner:

Andre differensialdiagnoser;

Diagnostikk:

Behandling:

Kontroll:

Kilder:

Dokument- og fagansvarlig:

Det foreligger høy forekomst i gruppen menn som har sex med menn (MSM), men det har også vært en økning blant heteroseksuelle (en tidobling av meldte NG-tilfeller blant kvinner i løpet av de siste 10 årene). Inkubasjonstid 2-10 dager, og partnere til personer med NG er meget utsatt for å være infisert selv, så smittesporing og samtidig behandling av partnerne er viktig.

Symptomer/funn:
Menn; akutt uretritt med mukopurulent utflod fra uretra (>80 %) og dysuri (>50 %). ca.10 % av uretrale infeksjoner hos menn er asymptomatiske. Rektale og faryngeale infeksjoner er vanligvis asymptomatiske.

Kvinner; økt/endret vaginal utflod (>/= 50 %), dysuri. Undersøkelsen kan være normal eller man kan se mukopurulent utflod fra cervix, og/eller kontaktblødning. Rektale og faryngeale infeksjoner er vanligvis asymptomatiske.

Komplikasjoner; Bekkeninfeksjon/PID, epidydimitt-orkitt, oftalmisk gonoré. Bakteremi /disseminert gonokokk infeksjon (mindre enn 1 %) og er ofte manifestert med utslett eller små pustler på truncus og ekstremiteter, feber, artralgi, akutt septisk artritt.

Indikasjon for testing:

- Symptomer/funn (se over)
- Sex i utlandet eller sex med partner fra land med høyere gonoré forekomst
- Seksualpartner til person med NG
- Kjøp og salg av seksuelle tjenester
- Purulent konjunktivitt hos nyfødte eller voksne
- Anbefales før prosedyrer som bryter cervikalbarrieren (abort, spiral)
- Screening hos menn som har sex med menn
- Grunnet kraftig økning blant heterofil ungdom og unge voksne, bør terskelen for testing være lav også hos asymptomatiske i denne gruppen. ​

Prøvetaking: PCR /NAT pinneprøve fra vagina, urinprøve fra menn, ev. prøve fra rectum og hals. Hos MSM skal det tas pinneprøve fra hals og anus samt urinprøve som screening. Urinprøve er ikke anbefalt for kvinner grunnet lavere sensitivitet. Dyrkningsprøve skal tas før behandling.

Behandling (ingen sex under behandling):
Ukomplisert NG i uretra, cervix, farynx, rektum; Ceftriaxone 1 g im. Dersom resistensbestemmelsen foreligger kan man gi behandling etter denne.

Komplisert infeksjon;
Gonokokk epidydimiorchitt; Ceftriaxone 1 g im (som engangsdose)+ doxycyklin 100mg pox2 i 14 dager. Alternativ behandling: ciprofloxacin 500 mg (som engangsdose) + doxycyklin 100mgpox2 i 14 dager (dersom sensitivitet bekreftet ved dyrkning).
Gonokokk PID; Ceftriaxone 1 g im som singeldose + doxycyklin 100mgx2 i 14 dager og metronidazol 400mgx2 i 14 dager. Vurder innleggelse.
Disseminert gonokokk infeksjon; pasienten innlegges sykehus.
Gonokokk konjunktivitt; henvises øyelege som ØH (skylle med steril saltvannsoppløsning en gang og Ceftriaxone 1g im som engangsdose).

Kontroll: etter 2-3 uker for å sikre at symptomene er gått tilbake, reinfeksjon ekskludert og for å sikre smittesporing (SMO).

Smittesporing er lovpålagt gjennom smittevernlovens paragraf 3-6. Pasienten plikter å oppsøke lege ved mistanke om infeksjon, ta imot smittevernveiledning og bidra til å samarbeide om smittesporing, slik at kontakter og smittekilder blir undersøkt og behandlet. Alle sexpartnere siste 3 mnd. identifiseres, ev. tilbake til 14 dager før siste negative test. Fast(e) partner(e) skal vanligvis behandles uansett resultat av laboratorietest.

NB: PASIENTEN MÅ SETTES OPP TIL KONTROLL ETTER 3 og 12 UKER FOR HIV OG SYFILIS TEST (på grunn av økt risiko).

 Kilder:

Ehåndboka Oslo universitetssykehus; https://ehandboken.ous-hf.no/document/68794/fields/24

International Union against sexually transmitted infections (IUSTI); https://iusti.org/treatment-guidelines/

British Association for Sexual Health and HIV; https://www.bashh.org/guidelines

Svenske selskapet for dermatologi og venereologi; https://ssdv.se/venereologi/riktlinjer

Dokument-og fagansvarlig:

Åse Haugstvedt, overlege, Nasjonal kompetansetjeneste for seksuelt overførbare infeksjoner og Olafiaklinikken.

Karianne Nodenes, overlege, Olafiaklinikken.

Herpesvirus er den vanligste årsaken til genitale sår og nærmere 30% av den voksne befolkningen er smittet.  HSV 1 (som gir munnsår) og HSV 2 er begge like vanlige ved genitale førstegangsutbrudd, men residiv er sjeldnere etter smitte med HSV 1.

Symptomer/funn:

De fleste som smittes med herpes får ingen eller atypiske symptomer. Bare rundt 20% får typiske herpesutbrudd med grupperte, små vesikler, som raskt sprekker og etterlater små sår. I tillegg får man forstørrete, ømme lymfeknuter i lyskene og ofte påvirket allmenntilstand og ev. feber. Inkubasjonstiden er 3 – 21 dager, men vanligvis får man symptomer innen en uke etter smitte.  Et førstegangsutbrudd vil ofte vare 2-3 uker. Residivutbruddene er kortere og med mindre symptomer. Residiv er hyppigst første året etter smitte og sjeldnere ved HSV 1. De fleste smittes av en asymptomatisk partner som ikke er kjent med diagnosen.

Testing:

Det tas PCR-prøve fra vesikler/sår (prøven tas så snart som mulig etter symptomdebut).

Enkelte laboratorier tilbyr serologisk testing hvor det påvises antistoff mot HSV 1 og HSV 2. Dette kan avdekke smitte hos en asymptomatisk partner. Serologi gjøres ikke rutinemessig, kun i spesielle tilfeller, f. eks hos gravid kvinne hvor fast partner har genital herpes og hvor hennes smittestatus må avklares for å unngå å smitte barnet i forbindelse med fødsel. Dersom serologi viser at hun ikke har antistoff mot herpes, anbefales bruk av kondom kombinert med suppresjonsbehandling til partner, ev. å avstå fra sex inntil fødselen.

Behandling:

Førstegangsutbrudd av genital herpes behandles med valaciklovir 500 mg x 2 i 5-10 dager (ev. aciklovir 400 mg x 3). Behandlingen bør starte innen 72 timer dersom den skal ha effekt, men kan startes senere dersom det fortsatt kommer nye blemmer/sår.  I tillegg smertelindring med NSAIDS/paracetamol samt lidocain. Ved smertefull vannlatning kan dette gjøres i dusjen/i et kar med vann. Vannet vil fortynne urinen som ellers gir smerter ved kontakt med sårene.

Residivutbrudd behandles med valaciklovir 500 mg x 2 i 3-5 dager (ev. aciklovir 800 mg x 3 i 2 d). Det er viktig å starte behandlingen så raskt som mulig for å få god effekt. Starter man når man får prodromalsymptomer (dvs symptomer som forutgår blemmer/sår, som prikking i huden i det aktuelle området, smerte/ubehag i rygg/sete etc), kan man kanskje unngå utbrudd, eller i alle fall forkorte det.

Suppresjonsbehandling noen få pasienter får så hyppige og/eller langvarige utbrudd at suppresjonsbehandling kan være aktuelt. Dersom man skal få dekket medisinen på blå resept betingelser, bør man ha minimum 6-8 utbrudd årlig og utbruddene bør være av en viss lengde. Fastlegen eller annen lege må søke HELFO om suppresjonsbehandling på blå resept etter paragraf 3. Man starter suppresjonsbehandling med valaciklovir 500 mg x 1 (ev. aciklovir  400 mg x 2) i 6 mnd, deretter er det anbefalt å ta en pause for å vurdere om hyppigheten av utbruddene har avtatt. Pasienten bør få to utbrudd før man ev fortsetter med suppresjonsbehandling slik at man kan få et inntrykk av hyppigheten. Vanligvis avtar hyppigheten av residiv med årene og man vil kunne avlutte suppresjonsbehandlingen.

I spesielle livssituasjoner der det kan oppleves viktig å unngå utbrudd (reiser, eksamen etc) kan man vurdere suppresjonsbehandling for en kortere periode som pasienten må betale for selv.

Suppresjonsbehandling utelukker ikke mulighet for smitte, men reduserer risikoen.

Komplikasjoner:

Ved førstegangsutbrudd finnes en mulighet for urinretensjon (pga smertefull vannlatning) eller meningitt/encefalitt, men dette er svært sjelden.

Det er risiko for å smitte seg selv til andre steder de første 2-3 mnd etter et førstegangsutbrudd fordi man ennå ikke har dannet antistoffer. Disse sees vanligvis på setet/nederst på mage/rygg. Obs øyne (mulighet for herpeskeratitt). Gi råd om god håndhygiene.

Graviditet: Primærinfeksjon (med eller uten utbrudd) i dagene omkring fødselstermin er svært risikofylt med vertikal smittefrekvens 30-50%.  Ved residivutbrudd ved fødsel er barnet beskyttet av maternelle antistoffer og vertikal smitterisiko er redusert til 3-5%. Markér på helsekortet om den gravide eller partner har genital herpes. Kontakt obstetriker for antiviralbehandling ved utbrudd under graviditeten og for ev. suppresjonsbehandling i ukene før fødsel.   

Kilder:

Moi H og Maltau JM. (2021) Seksuelt overførbare infeksjoner og genitale hudsykdommer. 4. utgave. Oslo: Gyldendal​ Akademiske.

International Union against sexually transmitted infections (IUSTI); https://iusti.org/treatment-guidelines/

https://www.legeforeningen.no/foreningsledd/fagmed/norsk-gynekologisk-forening/veiledere/veileder-i-fodselshjelp-2014/12.-virale-infeksjoner-hos-gravide/genital-herpes/

Dokument-og fagansvarlig:

Trine Brumoen, overlege, Olafiaklinikken.

Åse Haugstvedt, overlege, Nasjonal kompetansetjeneste for seksuelt overførbare infeksjoner og Olafiaklinikken.

Hepatitt A er en virusinfeksjon som kan forårsake leverbetennelse. Infeksjon fører ikke til kronisk bærertilstand, og gjennomgått infeksjon hindrer sykdom ved nysmitte. Forekomsten av hepatitt A er spesielt høy i Afrika, Sør-Amerika, Midtøsten og store deler av Asia. En høy andel av befolkningen i disse landene gjennomgår asymptomatisk infeksjon tidlig i barnealder. Utbrudd blant injiserende stoffmisbrukere og menn som har sex med menn rapporteres regelmessig i mange europeiske land, også i Norge. Mat- og vannbårne utbrudd er sjeldne i Norge, men kan opptre ved import av forurensede matvarer til landet.

Smittemåte
Virus skilles ut i avføringen hos smittede personer og smittemåten er fekal-oral. Smitte skjer vanligvis etter inntak av kontaminerte næringsmidler eller gjennom matvarer som er håndtert av smitteførende personer. Kontaktsmitte mellom nærkontakter kan forekomme. Menn som har sex med menn er mer utsatt for smitte pga ulike former for analsex. Inokulasjonssmitte gjennom sprøytedeling og i sjeldne tilfeller via kontaminerte blodprodukter.

Inkubasjonstid er 2-6 uker, vanligvis 4 uker.

Symptom og forløp
Mange tilfeller av hepatitt A er uten symptom, dette gjelder spesielt barn. Symptomer på hepatitt A-infeksjon varierer fra milde til mer alvorlige og omfatter feber, kvalme, oppkast, appetittløshet, mørk urin, lys avføring, magesmerter og ikterus. Diare forekommer sjeldent. Hepatitt A gir vanligvis full restitusjon uten leverskade. Hepatitt A har ingen kronisk form, men langstrakt forløp kan forekomme.

Diagnostikk
Diagnostikken er ved antistoffpåvisning. Anti-HAV IgM kan påvises i akuttfasen av sykdommen og minst 6 måneder etter infeksjonen. Anti-HAV IgG er vedvarende antistoffer mot hepatitt A-virus og kan påvises etter infeksjon og aktiv immunisering. Tilstedeværelse av anti-HAV IgG indikerer immunitet.

Behandling 
Det er ingen spesifikk behandling.

Hepatitt A er i smittevernloven definert som en allmennfarlig smittsom sykdom. Pasienten betaler derfor ikke egenandel ved undersøkelse, behandling og kontroll.  

Forebyggende tiltak
God håndhygiene i forbindelse med måltider, toalettbesøk og bleieskift. Unngå deling av sprøyter og brukerutstyr. Unngå oral-analsex ved seksuell kontakt med kjent smittet eller ved tilfeldig seksuell kontakt under utbrudd blant menn som har sex med menn.

Vaksinasjon
Effektiv hepatitt A vaksine er tilgjengelig og kan gis til personer over 1 år. En dose gir beskyttelse i ca. ett år, men for å sikre langvarig beskyttelse bør det gis en boosterdose etter 6-12 måneder.

Hepatitt B er forårsaket av hepatitt B-virus (HBV). Smitte kan gi akutt hepatitt (leverbetennelse) eller kronisk infeksjon som kan føre til leversvikt og leverkreft. Hepatitt B smitter ved blod (eks. stikk/deling av blodig sprøyte), seksuell kontakt og fra mor til barn. Inkubasjonstiden er fra seks uker til seks måneder, vanligvis to til tre måneder.

Hepatitt B-situasjonen i Norge

I 2020 ble det meldt 221 tilfeller av kronisk hepatitt B-infeksjon i Norge, hovedsakelig blant nyankommende innvandrere fra høyendemiske land.  Nydiagnostiserte tilfeller av akutt hepatitt B er stabilt på et lavt nivå (4 meldte tilfeller i 2020). I Norge er det uvanlig at akutt hepatitt B overføres på andre smittemåter enn ved deling av sprøyter og ved sex.

Hvem bør screenes?

I Norge rettes HBV screening mot personer som er i høyere risiko for HBV-smitte, og som ikke er vaksinert eller hvor det er usikkerhet om de har fullført grunnvaksinasjonen. Dette gjelder:

• menn som har sex med menn (msm)
• personer som selger seksuelle tjenester
• personer som lever med hiv
• seksuelt overgrepsutsatte
• personer som har hatt ubeskyttet sex i et land med høy forekomst av hepatitt B eller hatt en seksualpartner fra et land med høy forekomst
• personer som er født i et land med høy forekomst av hepatitt B
• smittekontakt av kjent HBV positiv
• intravenøse stoffbrukere

Screeningprøver: HBsAg, anti-HBc, anti-HBs anbefales før ev. vaksinering startes.

Målgrupper hvor vaksinasjon med enkeltkomponent hepatitt B-vaksine dekkes av Folketrygden (FHI)

Gruppe A: Personer med langvarig omgang med kjente kroniske smittebærere

Gruppe B: Andre særlig smitteutsatte personer

• stoffmisbrukere
• menn som har sex med menn
• personer som selger seksuelle tjenester

Gruppe C: Personer med utenlandsk bakgrunn

Gruppe D: Personer med visse sykdommer eller tilstander som gjør dem mer utsatt for hepatitt B eller dens konsekvenser

Gruppe E: Personer som utsettes for smittefare under utdanning i Norge

Kontraindikasjoner for hepatitt B-vaksine:

• Kjent allergi mot innholdsstoffer i vaksinen
• Alvorlig reaksjon på tidligere dose av samme vaksine
• Akutt infeksjonssykdom med feber over 38 °C

Bivirkninger

Bivirkninger til enkeltkomponent hepatitt B-vaksine (Engerix-B) eller kombinasjonsvaksine mot hepatitt A og B (Twinrix) er som oftest milde og forbigående:

• Lette lokalreaksjoner med ømhet og rødhet forekommer hos mer enn 10 %
• Systemiske bivirkninger i form av ledd- eller muskelsmerter, tretthet, feber og hodepine forekommer hos 1-10 %

Allergiske reaksjoner er rapportert, men anafylaktiske reaksjoner forekommer svært sjelden.

Administrering

Før bruk skal vaksinen ristes godt. Vaksinen settes intramuskulært, fortrinnsvis i deltoidmuskelen. Injeksjon i glutealregionen frarådes, da det kan gi en dårligere antistoffrespons.

Anbefalt vaksinasjonsregime hepatitt B enkeltkomponentvaksine:

Standard regime: 0, 1 og 6 md.

Andre mulige doseregimer er:

- firedose-hurtigvaksinasjon gitt ved 0,7 og 21 dager med boosterdose etter 12 md

- firedoseregime gitt ved 0, 1 og 2 md med boosterdose etter 12 md

Det er viktig å overholde minimumsintervallene mellom dosene for de ulike regimene. Det er imidlertid ingen maksimumsintervall. Firedoseregime med kortere intervaller mellom de første dosene (hurtigregime) anbefales der det er nødvendig med en raskere beskyttelse pga. høy risiko for smitte. Antistoffresponsen kommer da betydelig raskere. Det er nødvendig med en fjerde dose etter ca. 1 år for å sikre langtidsbeskyttelse mot hepatitt B.

Serologisk testing etter vaksinasjon

Hepatitt B-vaksine gir god immunologisk hukommelse. Over 95 % av barn, ungdom og unge voksne oppnår beskyttende antistoffnivå etter fullvaksinering med tre eller fire doser. Mange oppnår høyt beskyttende antistoffnivå allerede etter de første to dosene i et tredoseregime, men langvarig beskyttelse krever en boosterdose som er gitt minst 5-6 måneder etter andre dose.

Rutinemessig testing av immunkompetente personer som er adekvat vaksinert er generelt ikke indisert. Dersom antistoffmåling etter vaksinasjon, anbefales det å gjøre dette tidligst 4 uker og ikke senere enn 3 måneder etter siste vaksinedose.

Kilder:

FHI: Hepatitt B – veileder for helsepersonell

FHI: Hepatitt B-vaksine og hepatitt B-immunglobulin - veileder for helsepersonell

FHI: Overvåkning av seksuelt overførbare infeksjoner og blodbårne hepatitter. Årsrapport 2018

Felleskatalogen  

E-håndboka Oslo universitetssykehus; https://ehandboken.ous-hf.no/folder/218

Dokument-og fagansvarlig:

Signe Ragnhild Haave Kaste, helsesykepleier, Olafiaklinikken

Åse Haugstvedt, overlege, Nasjonal kompetansetjeneste for seksuelt overførbare infeksjoner og Olafiaklinikken

Smittemåte

Symptom og forløp

Oppfølging og behandling

Forebyggende tiltak

Kilder

Dokument- og fagansvarlig

Hiv er en kronisk virusinfeksjon. Viruset infiserer en type T-lymfocytter (CD4-celler), noe som ubehandlet på sikt medfører immunsvikt. Hiv smitter gjennom ubeskyttet sex og via blod. Smitte kan også overføres fra mor til barn under graviditet og fødsel. Smittsomheten er korrelert til virusmengden i blod og regnes generelt som størst de første månedene etter smitte og når man har begynt å utvikle AIDS.

I 2020 ble det meldt 137 nye tilfeller av hiv i Norge.

Symptomer/funn

Få uker etter smitte vil 50-70 % av de smittede få symptomer på akutt hiv-infeksjon (primær hivinfeksjon). Symptomene varer ofte i 2-3 uker og kan minne om mononukleose eller influensa med halsvondt, feber, forstørrede lymfeknuter, utslett, hodepine og diaré. Etter dette går man over i en relativt symptomfri fase (latent hivinfeksjon) som kan vare i mange år. En del pasienter har imidlertid diffuse symptomer i disse årene som for eksempel feber, økt trettbarhet, gastrointestinale plager, herpes zoster mm. Ubehandlet vil infeksjonen etter varierende antall år føre til svikt i immunforsvaret, med en rekke symptomer relatert til dette (opportunistiske infeksjoner med sopp, bakterier, parasitter eller virus).

Testing 

Testing for hiv er gratis og generelt bør en ha lav terskel for testing. Ikke alle pasienter som ber om hivtest ønsker å fortelle hva slags risiko de har vært i.

Indikasjoner for testing;

• sex i høyendemisk område eller med partner fra høyendemisk område
• menn som har sex med menn (msm) (bør tilbys regelmessig testing grunnet høyere forekomst av hiv i denne gruppen)
• gravide kvinner
• ved diffuse symptomer uten kjent årsak
• påvist annen seksuelt overførbar infeksjon (som gonoré/syfilis)
• influensalignende symptomer utenom sesongen
• kjøpt eller solgt sex
• flyktninger/asylsøkere fra land med høy forekomst av hiv
• etter ønske fra pasienten
  
  Pasienten må informeres om at prøven tas. Kartlegg hva pasienten vet om hiv-infeksjon, smitteveier og beskyttelse. Informer om at prøvesvaret på den såkalte «kombitesten» (både antistoff og antigen som nå brukes av de fleste laboratorier), først er helt sikker når det er gått tre måneder etter risiko, men relativt sikker allerede etter én måned (serokonvertering hos >90%). Informer også om muligheten for «falsk positivt» eller inkonklusivt svar. Dersom testen tas på grunn av en konkret episode, kan den tas umiddelbart etter hendelsen (såkalt 0-prøve) og hvis negativ, gjentas testen 4 og 12 uker senere.
  
  Dersom hiv-testen er inkonklusiv eller positiv, må det tas ny blodprøve. Vurder den anamnestiske risiko og ut i fra den avgjør om pasienten enten skal kontaktes direkte og innkalles for ny prøve (ved liten kjent risiko) eller innkalles og henvises til infeksjonsmedisinsk avdeling (ved kjent høy risiko og eventuelt symptomer som tyder på tidlig hiv-infeksjon). Kontakt eventuelt laboratoriet for å få utfyllende informasjon om tolkning av prøven. Testen regnes som sikker positiv først når to blodprøver på forskjellige tidspunkt er positive.
  
  Ønskes testing anonymt kan pasienten teste seg ved en venerologisk klinikk eller Sjekkpunkt ved Helseutvalget (for andre steder se; https://www.hivnorge.no/om-hiv/her-kan-du-ta-hivtesten/). Hurtigtester som påviser kun antistoff har lavere sensitivitet ved nylig smitterisiko, og kombitest bør derfor utføres samtidig.
  
  Behandling
  
  Tilgjengelig behandling er ikke helbredende, men retter seg mot virusets evne til å reprodusere seg. Det er vanlig å bruke en kombinasjon av tre ulike medisiner. I Norge er all hivbehandling gratis. Det anbefales at alle pasienter med hiv-infeksjon, uavhengig av CD4-tall, tilbys ART (antiretroviral terapi) som reduserer risikoen for immunsvikt, alvorlig kompliserende sykdom og død. Pasienter med nyoppdaget hiv bør derfor snarest mulig henvises (helst telefonisk) til infeksjonsmedisinsk avdeling for oppstart av behandling.
  
  Råd til pasienter ved positiv hivtest
  
  Det er belastende å få påvist hiv, men med medisiner kan man leve et relativt normalt liv. ART har gjort at infeksjonen har endret seg fra å være en dødelig sykdom til en kronisk sykdom med livslangt behandlingsbehov. Regelmessige kontroller (med blodprøver) ved infeksjonsmedisinsk avdeling for å sjekke virusmengden i blod (HIV-RNA), og for å utelukke bivirkninger av behandlingen er viktig. Nøye smittesporing (smo) må gjøres for å kartlegge og teste andre personer som kan være utsatt for smitte. Pasienten (indekspasienten) kan selv velge å informere fast partner. Dog bør andre sexpartnere bli kontaktet av helsepersonell for å bevare anonymiteten. 
  
  Det er mange fordommer og generelt lite kunnskap om hiv i samfunnet. Mange vil derfor kunne oppleve smittefrykt i omgivelsene. Informer om at hiv ikke smitter ved kyss, klem, håndtrykk, toalett eller via bestikk, tallerken eller drikkeglass. Man må bruke kondom inntil man er velregulert på ART, både ved vaginalsex, analsex og oralsex. Når det ikke har vært påvisbart virus i blod siste 6 mnd., samt at verken pasient eller partner har en annen seksuelt overførbar infeksjon, er man regnet som smittefri. Det er fullt mulig å bli foreldre for både hiv-positive kvinner og menn som står på behandling.
  
  PEP og PrEP
  
  Behandling med PEP (posteksponeringsprofylakse) anbefales pasienter som har vært utsatt for en betydelig risikosituasjon, for å hindre hiv smitte. PEP skal tas snarest mulig, helst innen 4 t, men kan gis opptil 72 t etter risikosituasjonen. PEP bør vurderes gitt til pasient der partner har nyoppdaget hiv (og derfor ikke er virussupprimert). Akuttmottak og storbylegevakter kan administrere PEP (informasjon om PEP).
  
  PrEP (preeksponeringsprofylakse) er hivmedisiner som kan gis hivnegative for å forebygge infeksjon. Medisinen kan f.eks. være aktuell for hivnegativ partner til hivpositiv pasient som ikke er godt stabilisert på ART eller til msm med høy risiko for hivsmitte (informasjon om PrEP).
  
  Nyttige lenker
  
  Aidsmap - http://www.aidsmap.com/
  
  Aksept - http://www.aksept.org/
  
  Helseutvalget - http://www.helseutvalget.no/
  
  HivNorge - https://hivnorge.no/
  
  Referanseliste
  
  Folkehelseinstituttet; https://www.fhi.no/sv/smittsomme-sykdommer/seksualitet-og-helse/
  
  https://www.fhi.no/nettpub/smittevernveilederen/sykdommer-a-a/hivinfeksjonaids---veileder-for-hel/
  
  Faglige retningslinjer for oppfølging og behandling av hiv;
• https://www.legeforeningen.no/foreningsledd/fagmed/norsk-forening-for-infeksjonsmedisin/aktuelt/2020/hiv-retningslinje-2020/
• http://hivfag.no  
  
  Haugstvedt Å. (2012) Hiv for helsepersonell – en innføring Oslo: Universitetsforlaget

Dokument-og fagansvarlig:

Karianne Nodenes, overlege, Olafiaklinikken.

Åse Haugstvedt, overlege, Nasjonal kompetansetjeneste for seksuelt overførbare infeksjoner og Olafiaklinikken. 

Norge har den 3. høyeste forekomsten av klamydia (Chlamydia trachomatis) i Europa med ca. 25 000 tilfeller årlig. Infeksjonen er ofte asymptomatisk (70‐95 % hos kvinner, > 50 % hos menn). Ung alder (under 25 år) og risikoatferd, som tidligere klamydiainfeksjon, ikke konsistent bruk av kondom og nye eller multiple partnere er de viktigste risikofaktorene for klamydia. Partnere til personer med klamydia er meget utsatt for å være infisert selv, så smittesporing (smo) og samtidig behandling av partnerne er viktig.

Symptomer/funn:

Menn; Kløe, svie eller irritasjon i uretra, dysuri, uretral utflod

Kvinner; vaginal utflod, dysuri, mucopurulent cevicitt med eller uten kontaktblødning, lettblødende cervix, endocervikale sår, postcoital blødning, intermenstruell blødning, abdominal smerte

Komplikasjoner: 

Seksuelt akvirert reaktiv artritt (SARA) (<1 %), epidydimitt -/orkitt, bekkeninfeksjon /PID (pelvic inflammatory disease), kronisk bekkensmerte, tubulær infertilitet, ektopisk graviditet, Fitz‐Hugh‐Curtis syndom (PID og perihepatitt), proktitt, konjunktivitt.

Indikasjon for testing:

- Alder < 25 år
- Symptomer og/eller funn (se over)
- Purulent konjunktivitt
- Brudd på cervix-barrieren
- Påvist annen seksuelt overført infeksjon hos pasienten eller sexpartner
- Seksuelt aktive menn som har sex med menn
- Atypisk neonatal pneumoni
- Risiko eller frykt for smitte

Prøvetaking:

Urogenital klamydia infeksjon; PCR/NAT (nukleinsyre amplifikasjons test) med første porsjon urin for menn (10‐20 ml) og legetatt eller selvtatt vulvovaginal pinneprøve for kvinner (urinprøve har lavere sensitivitet hos kvinner). Hos menn som har sex med menn; også selvtatt pinneprøve fra anus.

Kontroll: er ikke anbefalt rutinemessig for pasienter som er blitt behandlet med doksycyklin 200mg daglig i en uke eller azitromycin 1 g for ukomplisert genital infeksjon. Kontrollprøve bør imidlertid tas om annen behandling har vært gitt‐, under graviditet‐, ved kompliserte infeksjoner‐, om symptomer vedvarer‐ eller om non‐compliance eller reeksponering av infeksjon er mistenkt. Når indisert bør kontroll med NAT gjøres 4 uker etter behandling. Kvinner og menn <25 år med klamydia har økt risiko for resmitte på grunn av alder og tidligere atferd. Det anbefales derfor ny test 3‐6 måneder etter behandling.

Kilder:

Ehåndboka Oslo universitetssykehus; https://ehandboken.ous-hf.no/document/3671/fields/23

International Union against sexually transmitted infections (IUSTI); https://iusti.org/treatment-guidelines/

British Association for Sexual Health and HIV; https://www.bashh.org/guidelines

Dokument-og fagansvarlig:

Åse Haugstvedt, overlege, Nasjonal kompetansetjeneste for seksuelt overførbare infeksjoner og Olafiaklinikken.

Karianne Nodenes, overlege, Olafiaklinikken.

Kondylomer forårsakes av HPV (humant papilloma virus). Det finnes over 40 genotyper som kan gi anogenitale vorter. Vanligste årsak til synlige vorter er HPV 6 og 11. Synlige vorter er ufarlige og utvikler seg ikke til kreft. Det finnes også onkogene genotyper (bl.a. HPV 16 og 18), men disse gir ikke synlige vorter.

 
Funn: verrukøse eller papuløse lesjoner oftest 1-5 mm i diameter. Multiple vorter kan konfluere til større plakk. Vortene har vanligvis samme farge som huden, men de kan også være pigmenterte. Kan forekomme hvor som helst på anogenital hud, men vanligst på steder der hud/slimhinne traumatiseres i forbindelse med samleie. Perianale kondylomer er vanlig selv om man ikke har hatt analsex. De fleste som smittes med HPV får en subklinisk infeksjon uten synlige vorter.

 
Symptomer: vanligvis lite symptomer utover det kosmetiske. Noen kan ha litt kløe.
Inkubasjonstiden varierer fra 2 mnd til over 1 år, kortere hos kvinner enn hos menn.

 
Differensialdiagnoser:
- Mollusker kan likne glatte, papuløse kondylomer og er en godartet virusinfeksjon. Forsvinner uten behandling i løpet av noen mnd («navle» sentralt i lesjonen)
- Normale forandringer må ikke forveksles med kondylomer (underdiagnostikk bedre enn overdiagnostikk);
penile papler (spicula glandis) sitter rundt kanten av glans
Fordyce spots (talgkjertler) på penis/scrotum
vestibulær papillomatose hos kvinner kan ligne vorter

 
Hvis man er i tvil, er det viktig å utelukke premaligne og maligne tilstander som VIN (vulva intraepitelial neoplasi), AIN (anal intraepitelial neoplasi) eller PIN (penil intraepitelial neoplasi). Blødning eller atypisk utseende vorter, inkludert ulcerasjon eller infiltrasjon i dermis, kan gi mistanke om malignitet. Det må da henvises til dermatovenerolog, gynekolog, urolog eller kirurg (avhengig av størrelse og lokalisasjon) for biopsi. En sjelden variant av HPV 6/11 er Buschke-Lowenstein tumor, eller kjempekondylom, som har et lavgradig malignitetspotensiale og krever kirurgisk behandling. Bowenoid papulose (BP) kan likne pigmenterte, papuløse vorter (oftest multiple). BP responderer dårlig på behandling, men går oftest i spontan regress i løpet av et år. Bør henvises hudlege for riktig diagnose og ev. biopsi (funn identisk med udifferensiert PIN).

 
Behandling: 
Uten behandling forsvinner vortene etter hvert av seg selv uten arrdannelse.
Førstevalg dersom behandling er ønskelig, er lokalbehandling med Condyline (podofyllotoksin) liniment eller Aldara (imiquimod) krem. Disse midlene skal ikke brukes i skjeden eller under graviditet. 
Condyline påføres vortene morgen og kveld i 3 dager, deretter pause på 4 dager, hvorpå behandlingen kan gjentas. 
Aldara påsmøres tre kvelder ukentlig (hver annen kveld) i inntil 16 uker. Aldara skal brukes med forsiktighet ved kondylomer på indre blad av forhuden pga. risiko for arrdannelse og ev fimose. 

Hvis man har tilgang til kryo, kan man forsøke kryobehandling, som kan gjentas med 1-2 ukers intervall eller man kan gi en kryobehandling og deretter fortsette hjemmebehandling med Condyline ellerAldara. Kryobehandling kan gi forbigående blemmedannelse/sår og mulighet for vedvarende hypopigmentering. Ved behandlingsresistente vorter kan ev henvisning til laserbehandling vurderes.

Vaksine: det finnes to gode vaksiner mot HPV; Gardasil 9 og Cervarix. Begge gir god beskyttelse mot de vanligste onkogene HPV-typene 16 og 18. HPV-vaksine (Cervarix) gis i barnevaksinasjonsprogrammet skoleåret barna (gutter og jenter) fyller 12 år. Gardasil 9 gir også beskyttelse mot synlige kondylomer. Vaksinasjon kan gis senere og er vist å ha effekt
selv lenge etter seksuell debut. Vaksinen må da betales av pasienten. Kvinner som er vaksinert mot HPV, bør uansett følge anbefalingene for cytologiscreening fra Livmorhalsprogrammet (se link her
https://www.kreftregisteret.no/screening/livmorhalsprogrammet/Helsepersonell/).

Kilder:
International Union against sexually transmitted infections (IUSTI);
https://iusti.org/treatment-guidelines/

http://oncolex.no/Penis/Bakgrunn/Histologi

Dokument-og fagansvarlig:

Trine Kjus Brumoen, overlege, Olafiaklinikken.

Åse Haugstvedt, overlege, Nasjonal kompetansetjeneste for seksuelt overførbare infeksjoner og Olafiaklinikken.​

LGV er en seksuelt overførbar infeksjon som forårsakes av Chlamydia trachomatis subtype L1‐L3. Sykdommen forekommer endemisk i enkelte områder i Afrika, Asia, Sør-Amerika og Karibia. Den var tidligere sjeldent forekommende i Europa, men siden 2003 har den vært rapportert i økende grad i europeiske storbyer. Infeksjonen er ekstremt sjelden blant den heterofile populasjonen og nesten all LGV i Europa blir påvist hos MSM.  Smitteoverføring skjer ved direkte kontaktsmitte (enten ved analsex, fisting, deling av sexleketøy eller en sjelden gang ved oral sex).

Symptomer/funn:

Inkubasjonstiden er 1-4 uker. Den vanligste manifestasjonen blant MSM er proktitt med smerter, blodtilblandet utflod fra anus og/eller obstipasjon. Ved anoskopi sees ofte erytematøse slimhinner, ulcerasjoner og purulent eksudat. Alternativt kan pasienten få en smertefri pustel analt eller genitalt som kan utvikle seg til et sår, men genital infeksjon sees sjeldent hos MSM. Dette såret vil normalt sett tilhele av seg selv. 25% av MSM smittet med LGV er asymptomatiske.

Komplikasjoner:

Etter noen uker kan et sår etterfølges av at en eller flere av de inguinale lymfeknutene utvikler seg til abscesser (såkalte «bubo»).  Forstørrede lymfeknuter abdominalt kan føre til smerter i nedre del av magen eller smerter i korsryggen. Pasienten kan få feber, nedsatt almenntilstand, muskel‐ og leddsmerter. En ubehandlet proktitt kan føre til utvikling av fibrose med irreversibelt lymfødem. Dette kan igjen lage rektale strikturer og fistler med påfølgende smerter, obstipasjon og i verste fall megakolon. LGV kan være en differensialdiagnose ved symptomer på en inflammatorisk tarmsykdom (IBD).

Prøvetaking:

Ta pinneprøve fra anus eller fra et sår for å teste på klamydia (pcr). Dersom prøven er positiv på klamydia må laboratoriet type prøven for klamydia subtype L1-L3. Ved tegn til abscess inguinalt tas det prøve fra denne (aspirasjon for å unngå fisteldannelse).

Behandling:

Doxycyclin 100 mg x 2 daglig po i 21 dager (kontroll ikke nødvendig). Alternativt erytromycin 400 mg x 4 po daglig i 21 dager (kontroll 4-6 uker etter avsluttet behandling).

Smitteoppsporing:

Smitteoppsporing er lovpålagt gjennom smittevernlovens paragraf 3-6. Alle tilfeller av LGV skal meldes til Folkehelseinstituttet. Sexpartnere siste 3 måneder bør identifiseres (eventuelt kontakter frem til 14 dager før siste negative test). Fast partner bør behandles uansett resultat av laboratorietest.NB: Dersom man påviser LGV bør det også testes for andre seksuelt overførbare infeksjoner (soi) som HIV, syfilis og gonoré.

Kilder:International Union against sexually transmitted infections (IUSTI); https://iusti.org/treatment-guidelines/https://oslo-universitetssykehus.no/behandlinger/venerisk-lymfogranulom-lgv

https://www.fhi.no/nettpub/smittevernveilederen/sykdommer-a-a/venerisk-lymfogranulom-lgv---veiled/

Dokument-og fagansvarlig:
Åse Haugstvedt, overlege, Nasjonal kompetansetjeneste for seksuelt overførbare infeksjoner og Olafiaklinikken.
Karianne Nodenes, overlege, Olafiaklinikken.

Kliniske funn

Diagnose

Behandling

Kilder

Dokument- og fagansvarlig

Indikasjon for testing:  Generelt skal asymptomatiske personer ikke testes for Mykoplasma! 

Det er høy risiko for resistensutvikling ved hyppig bruk av antibiotika, noe som på sikt vil føre til at man ikke har effektiv behandling til pasienter med symptomer. Testing skal kun gjøres ved symptomer/funn uten annen påvisbar årsak;

kvinner: mellomblødning, postcoital blødning, klinisk cervicitt/uretritt (lettblødende cervix og mukopurulent sekret/dysuri uten annen årsak), akutt bekkensmerte/bekkeninfeksjon

menn: symptomer på uretritt (utflod, dysuri, irritasjon/kløe i urethra), epididymitt/ orkitt, proktitt

Unntak; faste seksualpartnere til pasient med MG skal testes (dette for å hindre reinfeksjon hos den med symptomer).

Prøvetaking (pcr):

Kvinner: Vaginalpinne som tas av pasienten selv (eller av lege) til NAT. Vaginalpinnen føres ca. 6 cm inn i skjeden og roteres rundt i skjeden i 10‐30 sekunder før den tas ut og brytes av i transportrøret.

Menn: Første urinporsjon (10-20 ml) 

Behandling:

Behandling av makrolidsensitiv, ukomplisert urogenital eller rektal MG infeksjon; Tablett Azitromax 500 mg x1 dag 1, deretter 250 mg x1 daglig de neste 4 dager (totalt 3 tabletter). 

Ved makrolidresistens: moxifloxacin 400 mgx1 i 7 dager. 

NB: Doxycyklin 100 mgx2 i 7 dager har kun effekt i 30-40 % av tilfellene.

Komplisert MG infeksjon:Bekkeninfeksjon/Pelvic inflammatory disease (PID); Tablett moxifloxacin; 400mgx1 i 14 dager 

Epidydimitt; Tablett moxifloxacin; 400mgx1 i 10 dager

 Ved graviditet og under amming; Tablett azitromycin 500 mgx1 dag 1, deretter 250 mgx1 dag 2 til dag 5 (totalt 3 tabletter). Azithromycinresistens ved graviditet og under amming; Behandling med moxifloxacin etter fødsel om vedvarende positiv prøve og symptomer. Moxifloxacin er kontraindisert ved graviditet og amming. 

Behandling av fast partner; kun ved positiv MG test for å hindre reinfeksjon av indekspasienten.

OBS: interaksjoner med moxifloxacin, spesielt medikamenter som kan gi forlenget QT-tid som visse antidepressiva, antiarytmika og azitromycin, se www.interaksjoner.no. Det er viktig å informere pasienten om at moxifloxacin kan gi bivirkninger, spesielt hodepine, senerupturer (bør unngå intensiv trening), hypoglykemi, se link til www.FASS.se. Moxifloxacin fås på registreringsfritak, www.helfo.no

MG er ikke klassifisert som en allmennfarlig smittsom sykdom så pasienten må betale for behandlingen selv. Gi informasjon om seksuell avholdenhet under behandlingen for å hindre smitte.

Kontroll: Det anbefales ikke kontroll, men pasienten bør ta kontakt ved forverring av symptomer eller dersom symptomene vedvarer utover 4 uker.

Kilder:

Ehåndboka Oslo universitetssykehus; http://ehandbok.ous-hf.no/folder/218

International Union against sexually transmitted infections (IUSTI);
https://iusti.org/treatment-guidelines/

British Association for Sexual Health and HIV; https://www.bashh.org/guidelines

Dokument-og fagansvarlig:

Åse Haugstvedt, overlege, Nasjonal kompetansetjeneste for seksuelt overførbare infeksjoner og Olafiaklinikken.

Karianne Nodenes, overlege, Olafiaklinikken.

​

PEP- posteksponeringsprofylakse, ved risiko for hivsmitte via sex.

Dersom en pasient kommer og forteller at han/hen/hun har hatt ubeskyttet sex og mener selv at det foreligger risiko for hivsmitte – skal PEP igangsettes?

Først må det kartlegges hvor mange timer det er etter smitterisiko. Helst bør behandlingen startes innen 4 timer, men den kan igangsettes opptil 72 timer etter eksponering. Deretter må grad av risiko vurderes. Når det gjelder seksuell smitte er smittsomheten direkte korrelert til virusnivået i blod og genitale sekreter. Vellykket behandling med hivmedisiner vil redusere virusmengden i blod til under målbare verdier. Derfor er risiko for hivsmitte fra personer som er velbehandlet på hivmedisiner svært lav uavhengig av kjønn og seksualpraksis. «Hivpositive uten SOI og med stabil hiv-RNA < 50 kopier/ml er i praksis ikke smittsomme» (se Nasjonale retningslinjer for hiv 2020). Transmisjonsraten avhenger av type eksponering; se tabell under.

Aktuell risikosituasjon; at pasienten har hatt ubeskyttet analt eller vaginalt samleie(ev. kondomsprekk) med person som har en ubehandlet hivinfeksjon eller med ukjent person i miljøer hvor hivprevalensen er høy. For eksempel blant enkelte grupper av menn som har sex med menn (msm) som praktiserer chemsex (sex under rus), går på sauna, deltar på sexfester/ gruppesex o.l. 

PEP anbefales som regel ikke dersom;

• kontakten står på hivbehandling, er fullt virussupprimert og verken kontakt eller pasient har annen kjent seksuelt overførbar infeksjon (soi)
• ved kondomsprekk eller ubeskyttet vaginalsex med ukjent partner fra land hvor hivprevalensen er lav
• ved oralsex uten sædavgang

Ved oppstart av PEP;

Serologi; hiv, hepatitt B, hepatitt C, og syfilis. Klinisk kjemisk; Hb, hvite med diff, trombocytter, kreatinin, ALAT og ALP. Gravitest av kvinner i fertil alder (dersom positiv; kontakt nærmeste infeksjonsmedisiner). Hvis mulig start hepatitt B vaksinering (hvis ikke kjent immunitet).

Soi prøver (pcr);

• Kvinner/menn som har sex med kvinner; gonore og klamydia (urinprøve fra menn, vaginalpinneprøve fra kvinner som hun kan ta selv), ev. gonore pinneprøve fra hals (menn/kvinner) og anus (kvinner) avhengig av seksuell praksis.
• Menn som har sex med menn; gonore og klamydia fra anus (pinneprøve som pasienten kan ta selv), urinprøve til gonore og klamydia, samt gonore fra hals (pinneprøve).

Behandling;

Emtricitabin/Tenofovir disoprixil (Mylan) 1 tbl x 1 samt raltegravir (Isentress) 600 mg 2 tbl x 1 (ikke sammen med antacida med aluminium/magnesium eller jerntilskudd). Alle de tre tablettene tas til ca. samme tidspunkt hver dag i 4 uker.

Da medisinene må skrives ut på H-resept (dvs av sykehusspesialist) bør alle akuttmottak og storbylegevakter i Norge ha ferdige doser med PEP tilgjengelig.

OBS: interaksjoner/kontraindikasjoner – sjekk på www.hiv-druginteractions.org (ved spørsmål kontakt nærmeste infeksjonsmedisiner).

Vanligste bivirkninger (1/10); generell sykdomsfølelse, kvalme, oppblåsthet, trøtthet, svimmelhet, løs/ vandig avføring, nedsatt appetitt, søvnproblemer, hodepine og magesmerter. Vanligvis er bivirkningene milde og raskt forbigående. Ved utslett eller influensalignende symptomer under behandlingen må pasienten kontakte lege (kan være en allergisk reaksjon eller primær hivinfeksjon).

Oppfølging;

Etter 2 uker, ny soi-screening og kontroll av biokjemiske blodprøver dersom unormale utgangsprøver eller ved symptomer. Blodprøver etter 4 uker med hiv, syfilis, hepatitt C og ALAT, samt etter 3 måneder samme prøver og i tillegg ASAT (ved påvist hep C og/eller forhøyet ALAT skal det rekvireres hep C RNA prøve).

Send med pasienten «PEP etter seksuell eksponering for hivsmitte» som ligger under «Pasientinformasjoner».

Kilder:

Ehåndboka OUS, https://ehandboken.ous-hf.no/folder/218

• Faglige retningslinjer for oppfølging og behandling av hiv;
• https://www.legeforeningen.no/foreningsledd/fagmed/norsk-forening-for-infeksjonsmedisin/aktuelt/2020/hiv-retningslinje-2020/
• http://hivfag.no  

Dokument-og fagansvarlig:

Åse Haugstvedt, overlege, Olafiaklinikken.

Karianne Nodenes, overlege, Olafiaklinikken.

PrEP er forebyggende behandling med hivmedisiner til personer med høy risiko for hivsmitte, i praksis enkelte i gruppen menn som har sex med menn (MSM). PrEP bør tilbys sammen med rådgivning om sikrere sex (kondombruk) og hyppig testing for seksuelt overførbare infeksjoner (soi). Pasienter kan henvises av fastlege til aktuell infeksjons/venerologisk poliklinikk for vurdering av PrEP (men ikke alle poliklinikker i landet har PrEP tilbud). Medisinene skrives ut på H-resept (sykehusspesialist) og pasienten betaler ikke egenandel.

 Aktuelle kandidater for PrEP er;

- MSM og transpersoner som har ubeskyttet analsex med flere partnere siste seks måneder og selvrapportert risiko for videre risikoatferd (eller der den faste partneren har ubeskyttet sex med andre).

- Hivnegativ pasient med hivpositiv partner som ikke er virussupprimert (men primært bør den hivpositive behandles da man ikke ansees som smitteførende ved full virussuppresjon).

- Mannlige sexarbeidere som selger sex til menn eller transpersoner har høy risiko for hivsmitte og bør vurderes for PrEP (kvinnelige sexarbeidere har ikke nødvendigvis høy risiko for hivsmitte i Norge med mindre de selger sex til heteroseksuelle menn med høy hivrisiko).

- Andre med høy risiko; for eksempel heterofile turister/utearbeidende som har ubeskyttet vaginal- eller analsex i høyendemiske områder (etter skjønnsmessig vurdering)

Tilleggsfaktorer som styrker indikasjon for PrEP hos MSM eller transpersoner:

•             Seksuelt overførbare infeksjoner (SOI) siste 12 mnd.

•             Bruk av PEP (post-eksponeringsprofylakse for hiv) siste 12 mnd.

•             Sex under ruspåvirkning (chemsex)

•             Etnisitet: I Norge har MSM med minoritetsbakgrunn høyere risiko for å bli hivsmittet enn MSM med skandinavisk bakgrunn.

Kontraindikasjoner;

•             Hivinfeksjon (serum hivtest vil fange opp de fleste hivinfeksjoner innen 4-6 uker etter smitte, men vindusperioden for å utelukke hiv er 12 uker og igangsettelse av PrEP i omslagsfasen kan føre til resistensutvikling).

•             Nyresvikt, eGFR < 60 mL/min

Ved kronisk hepatitt B anbefales KUN kontinuerlig PrEP fordi virkestoffene i PrEP også har behandlingseffekt mot hepatitt B. Henvis pasienten til infeksjonsmedisinsk poliklinikk for utredning av hepatitt B FØR oppstart av PrEP.

Følgende bør foreligge når pasienten henvises;

Blodprøver:

Serologi: Hivtest, Treponema pallidum total as, hepatitt A IgG, hepatitt B s ag, hepatitt B core as, hepatitt B s as og hepatitt C as (ev. HCV-RNA hvis tidligere påvist hepatitt C)

Klinisk-kjemiske blodprøver: Kreatinin/eGFR, bilirubin, ASAT, ALAT, ALP, GT, Hb, trombocytter og leukocytter med differensialtelling, kalsium og fosfat

Urinstix:

Ved utslag på protein rekvireres urin-protein, kreatinin og albumin

Andre opplysninger som bør foreligge i henvisningen; Det er viktig å gi opplysninger om smitterisiko (for prioritering av pasientene).

• Faste medisiner
• Arvelige sykdommer som nyresykdom, osteoporose, diabetes mellitus (DM) eller hypertensjon.
• Tidligere/pågående bruk av anabole steroider
• Bruk av kosttilskudd eller proteinpulver
• Allergier

Forkortelser

eGFR – estimert glomerular filtrasjonsrate

PCR  - polymerase chain reaction

Referanser

Menn som har sex med menn og smittevern - veileder for helsepersonell: https://fhi.no/nettpub/smittevernveilederen/temakapitler/14.-menn-som-har-sex-med-menn-og-sm/#preeksponeringsprofylakse-prep-mot-hivinfeksjon

Faglige retningslinjer for oppfølging og behandling av hiv: https://www.legeforeningen.no/foreningsledd/fagmed/norsk-forening-for-infeksjonsmedisin/aktuelt/2020/hiv-retningslinje-2020/

http://hivfag.no/smitte-pep#prep

PREP veileder for helsepersonell: https://oslo-universitetssykehus.no/seksjon/nasjonal-kompetansetjeneste-for-seksuelt-overforte-infeksjoner/Documents/58958_PrEP_Veileder_Lege_brosjyre_A5_k1.22.06.18.pdf

 BHIVA/BASHH guidelines on the use of HIV pre-exposure prophylaxis (PrEP) 2018: https://www.bhiva.org/PrEP-guidelines

Ehåndboka, OUS, Olafiaklinikken

Dokument-og fagansvarlig:

Åse Haugstvedt, overlege, Olafiaklinikken.

Karianne Nodenes, overlege, Olafiaklinikken.

Skabbmidden er 0.3-0.5mm lang. Hunnmidden lager ganger i huden hvor hun legger egg og disse blir til larver etter 3-4 døgn. Grunnet vår tids renslighet har en smittet person et relativt lite antall midd på kroppen. Viktig å informere pasientene om at skabb ikke har noe med urenslighet å gjøre (vil da også oppleves mindre stigmatiserende å gi beskjed til nærkontakter). Smitte overføres via direkte hudkontakt (sexpartner, foreldre og barn), og i sjeldne tilfeller via sengetøy, håndklær og klær.

Hudkontakten må vanligvis vare i 15 min for smitteoverføring (unntak er skorpeskabb med stort antall midd, men denne er sjelden og sees kun hos immunsupprimerte). Det tar som oftest flere uker fra smitte til man får symptomer (3-6 uker). Har man derimot hatt skabb tidligere kan det gå bare noen dager før utslett og kløe oppstår.

Smittevernloven § 3-6; Legens plikt til å foreta smittesporing;

«En lege som har sikker kunnskap eller har mistanke om en allmennfarlig smittsom sykdom som skyldes overføring av smitte fra en person til en annen, skal foreta smittesporing dersom dette er gjennomførbart og hensynet til smittevernet krever det».

I følge smittevernloven er det legen som behandler en pasient med mistenkt eller påvist seksuell overførbar infeksjon (soi) som har plikt til å utføre smittesporing. I praksis betyr dette at det er legen som først diagnostiserer sykdommen som har denne plikten og ikke legen som ev. overtar oppfølgingen og behandlingen. Smittesporing kan delegeres til sykepleier eller annet helsepersonell forutsatt god opplæring i å utføre oppgaven.

Smittevernloven § 5-1 (pasientens plikt til å delta i smittesporing) angir at en person som har fått påvist en seksuelt overførbar infeksjon plikter å gi nødvendige opplysninger om hvem smitten kan være overført fra og hvem smitten kan ha blitt overført til. Dette omfatter kun de seksuelt overførbare infeksjonene som er definerte som allmennfarlige smittsomme sykdommer:

• hivinfeksjon
• gonoré
• syfilis
• genital chlamydiainfeksjon (inkl. lymfogranuloma venerum – LGV)
• hepatitt A, B og C

Formålet med smittesporing er

• å teste og ev. gi behandling til personer som er i risiko for å ha blitt smittet med en seksuelt overførbar infeksjon
• bidra til å bryte smittekjeder og redusere videre smittespredning
• forhindre reinfeksjon hos indekspasienten (den som har fått påvist smitte og utgangspersonen for smo)
• forhindre komplikasjoner av infeksjonen hos kontakter med asymptomatisk infeksjon

Dersom en kontakt tester positivt, blir denne indekspasient i ny smittesporing.

Fremgangsmåte

Det er viktig å få til et godt samarbeid mellom legen/helsearbeideren og pasienten basert på tillit og konfidensialitet. Pasienten må forstå viktigheten av smittesporing både for sin egen del og for sine kontakter. Det skal ikke benyttes noen form for tvangstiltak (f.eks. politi) for å få framstilt kontakter for undersøkelse, men i spesielle tilfeller kan kommuneoverlegen kontaktes. I samtalen med pasienten bør det legges vekt på å gi grundig informasjon om infeksjonen, smittemåter, forebyggende tiltak og behandling samt mulige konsekvenser av en ubehandlet infeksjon. Det er viktig å fremheve at helsearbeideren har taushetsplikt og at kontaktene ikke vil få vite indekspasientens navn. Smittesporing kan gjøres på følgende måter:

Helsearbeiderformidlet oppsporing: Pasientens lege /annet helsepersonell kontakter de personene som indekspasienten har oppgitt som kontakter. Dette kan gjøres på ulike måter:

• brev med nøytral konvolutt
• telefon
• kontakt på andre måter, for eksempel chattesider på internett

Pasientformidlet oppsporing:

Pasienten kontakter selv sine kontakter og ber dem oppsøke lege. Pasienten kan få med seg brev tilsvarende det som benyttes ved helsearbeiderformidlet smittesporing og selv gi dette til sine kontakter.

Hvem skal kontaktes

Klamydia

Kontakter 6 md tilbake i tid eller 2 uker før siste negative klamydiatest (pasienten velger om det skal gjøres pasientformidlet eller helsearbeiderformidlet smittesporing).

Gonoré

Menn med symptomer fra uretra: alle kontakter 2 uker før symptomene startet ev. siste partner dersom det er lenger siden siste seksuelle kontakt.

Kvinner, asymptomatiske menn og menn med symptomer andre steder: alle kontakter 3 md tilbake i tid. (helsearbeiderformidlet smittesporing anbefales, ev. en kombinasjon av begge)

Hiv

Kontakter 3 md før ev. siste negative hivtest. Dersom pasienten aldri har testet seg tidligere bør om mulig alle pasientens seksuelle kontakter informeres (helsearbeiderformidlet smittesporing anbefales).

Syfilis

Primærsyfilis: Alle kontakter 3 md før symptomene startet.

Sekundær og tidlig latent syfilis: Alle kontakter to år før symptomene startet, ev. 3 md før siste negative syfilistest.

Sen latent og sen syfilis: smittesporing skal utføres så langt tilbake som mulig. Også barn av kvinnelige pasienter må testes.

Syfilis i eller etter svangerskap: undersøkelse av den nyfødte (umiddelbart etter fødsel) og eventuelle eksponerte barn.

(helsearbeiderformidlet smittesporing anbefales, ev. en kombinasjon av begge).

Hepatitt B

Det foreligger varierende råd og man må være pragmatisk. Ved akutt hepatitt B bør smo gjøres for kontakter innen de siste 6 md, ved kronisk infeksjon forsøksvis kontakter de siste 2 år.

Hepatitt C

Smo kan forsøkes dersom kjent smittetidspunkt og mistenkt seksuell smitteoverføring.  

Kilder:

Smittevernloven; https://lovdata.no/dokument/NL/lov/1994-08-05-55/KAPITTEL_3#%C2%A73-6  

Folkehelseinstituttet (FHI); https://www.fhi.no/nettpub/smittevernveilederen/temakapitler/16.-smitteoppsporing-ved-seksuelt-o/

Ehåndboka, Oslo universitetssykehus.

International union for sexually transmitted infections (IUSTI); https://iusti.org/wp-content/uploads/2019/12/IUSTI2017EuropeanGuidelineHepatitisBandC.pdf

Dokument-og fagansvarlig:

Signe Raghild Kaste, Helsesykepleier, Olafiaklinikken.

Åse Haugstvedt, overlege, Olafiaklinikken.

Syfilis er forårsaket av bakterien Trepomema pallidum og kan overføres ved direkte kontakt mellom slimhinner seksuelt (også ved oralsex), via blod eller fra mor til barn (intrauterint) og er meget smittsom. Sykdommen inndeles i ulike stadier; primær, sekundær, nevrosyfilis, latent (tidlig/sen) og tertiær (les mer om syfilis i ehåndboka; https://ehandboken.ous-hf.no/document/51214/fields/23).
Infeksjonen er relativ sjelden i Norge, men insidensen er økende blant menn som har sex med menn (msm). Derfor bør alle msm screenes (serologi) for syfilis. 

Ved uømt sår anogenitalt eller oralt (ved klinisk mistanke og/eller herpesprøven er negativ);

• Ta prøve fra såret til PCR på syfilis samt blodprøve (NB serologi kan være negativ tidlig i forløpet og bør gjentas hvis negativ, sikker blodprøve etter 3 mnd). Ved pos PCR fra såret/pos serologi henvis pasienten hvis mulig til infeksjonsmedisinsk- eller venerologisk poliklinikk med tentativ diagnose «primær genital syfilis».

Positiv syfilisserologi hos asymptomatisk pasient (laboratoriet skriver som regel hvordan de vurderer resultatet hvis det er gitt gode anamnestiske opplysninger på rekvisisjonen);

• Spør pasienten om vedkommende er blitt behandlet for syfilis tidligere – dersom «nei» eller «vet ikke» så undersøk om det foreligger en negativ syfilistest innen siste 12 mnd. Hvis negativ test innen siste 12 mnd, henvis pasienten (hvis mulig) til infeksjonsmedisinsk- eller venerologisk poliklinikk for behandling med diagnosen «tidlig latent syfilis». Smitten må ha skjedd i løpet av det siste året og pasienten skal da ha kun en behandling med Tardocillin 2.4 mill IE i.m.
  Dersom det ikke foreligger en negativ test innen det siste året blir diagnosen «sen latent syfilis» (pasienten har ingen symptomer og smittetidspunktet er ukjent). Pasienten må da ha 3 injeksjoner (Tardocillin 2.4 IE i.m.) med 1 ukes intervaller (7 d +/- 1 dag). Dersom henvisning ikke er mulig av praktiske årsake, les mer under:

Positiv syfilisserologi med samtidig klinikk/symptomer;

Ved utslett på kroppen, eventuelt også affeksjon av fotsåler og håndflater (eller andre manifestasjoner fra huden) henvis pasienten (hvis mulig) til venerologisk poliklinikk (eventuelt hud eller infeksjon) for behandling med tentativ diagnose «sekundær syfilis».

Bilder av utslett ved sekundær syfilis

 

 Ved nevrologiske symptomer henvis pasienten til infeksjonsmedisinsk eller nevrologisk poliklinikk for videre utredning/spinalpunksjon. Ved syn, hørsel, hjertekar – eller andre organsymptomer, henvis pasienten til angjeldende spesialitet.

Inkubasjonstid er 1-4 uker.

​Komplikasjoner

Diagnose

Behandling

Behandlingssvikt

Oppfølging

VVC er en vanlig tilstand blant kvinner. Hos opptil 60% av kvinner i fertil alder er vagina kolonisert med candida, i hovedsak candida albicans, uten at dette gir symptomer. Anslagsvis 75% av alle kvinner  vil få en akutt VVC minst en gang i løpet av livet og  6-9% vil få tilbakevendende plager. Candidainfeksjonen er begrenset til plateepitel og affiserer derfor kun skjeden. VVC er en vaginitt, dvs inflammasjon i skjeden med røde, irriterte slimhinner, til forskjell fra for eksempel bakteriell vaginose, og gir derfor smerter/ubehag ved samleie. Akutt VVC er ofte enkelt å diagnostisere og behandle, mens residiverende VVC, definert som minimum 4 episoder i løpet av et år, har mindre typiske symptomer og er vanskeligere å behandle. Den kroniske formen kan ha stor innvirkning på seksuallivet pga samleiesmerter.

Symptomer/funn
Akutt VVC: kløe rundt skjedeinngangen og ev i skjeden, rikelig hvit og tykk utflod og ev samleiesmerter.  Skjedeveggen er rød og ev berøringsøm. Ved mikroskopi av skjedesekret med 10% kalilut, finner man ofte sopptråder (sensitivitet ca 70%).
Residiverende VVC: mindre intens kløe, ofte mer svie. Ingen typisk endring i utflod. Samleiesmerter typisk. Ofte sparsom utflod, rød, irritert skjedevegg. Man finner sjelden sopp når man mikroskoperer.

Studier har vist at selvdiagnostikk er vanskelig (ikke alt som klør er sopp). Ved kombinasjon av anamnese og vurdering av utflod vil man stille riktig diagnose i ca 3/4 av tilfellene. Dyrkning av candida har ingen plass i diagnostikk av akutt VVC, men er viktig ved mistanke om residiverende soppinfeksjon.

Differensialdiagnoser
Andre tilstander som også kan gi endring i utflod (bakteriell vaginose, klamydia, gonore) eller hudsykdommer i vulva som kan gi kløe (eksem, psoriasis, lichen sclerosus).

Behandling
Akutt VVC; Alle azoler, som ekonazol (Pevaryl), klotrimazol (Canesten), fluconazol (Diflucan) er vist å ha like god effekt ved akutt VVC. Lokalbehandling med vagitorier er vanligvis førstevalg ved ukomplisert VVC. Dersom man ikke ønsker lokalbehandling, er som regel en kapsel fluconazol 150 mg p.o. tilstrekkelig. Ved akutt VVC med betydelige symptomer kan man ev gi fluconazol 150 mg dag 1 og dag 4. Ved mye kløe i vulva/introitus kan mikonazolnitrat/hydrokortison (Daktacort) krem gis i tillegg. Generelt bør man unngå bruk av såpe ved vask og i stedet ev bruke olje (babyolje/jordnøttolje). Skylling av skjeden (douching) bør unngås.

Kronisk residiverende VVC med svie og samleiesmerter; fluconazol kapsel 150 mg, en kapsel hver 72. time første uken (dag 1, 4 og 7), etterfulgt av vedlikeholdsterapi med en kapsel fluconazol 150 mg ukentlig i 6 mnd. Intermitterende lokalbehandling med vagitorier kan alternativt forsøkes. Diagnosen må verifiseres med pos candidadyrkning av skjedesekret før oppstart.  Negativ dyrkning utelukker ikke diagnosen og må ev gjentas.

Partnerbehandling er ikke nødvendig men noen menn kan få et forbigående utslett på glans og ev forhuden dersom partner har VVC. Dette kommer typisk kort tid (timer-få døgn) etter ubeskyttet samleie og forsvinner uten behandling. Ved kløe/utslett hos partner kan Daktacort krem brukes x 2 i noen dager.

Kilder:
International Union against sexually transmitted infections (IUSTI);
https://iusti.org/treatment-guidelines/ 

Dokument- og fagansvarlig:

Trine Kjus Brumoen, overlege, Olafiaklinikken

Åse Haugstvedt, overlege, Olafiaklinikken.