Vi anbefaler at du alltid bruker siste versjon av nettleseren din.
Ekspertsykehuset
Kropp eller psyke - det er begge deler!
På sykehuset møter vi barn og unge med betydelige plager, som smerter, slitenhet eller kramper, hvor grundige somatiske undersøkelser ikke kan forklare symptomene fullt ut. I slike saker er tverrfaglig tilnærming helt avgjørende, og fagpersoner fra somatikk og psykisk helse spiller sammen like viktige roller i utredning og behandling.
Ut fra en biopsykososial forståelse kan det som tilsynelatende er uforklarlig, forstås og gjøres forklarlig. Ved å se somatiske, psykologiske og sosiale faktorer i sammenheng, kan det skapes en ny, felles forståelse for hvordan disse kan disponere for, utløse og opprettholde symptomene.
«Å ikke bli trodd er det verste av alt»
Barn og unge med sammensatte symptomtilstander har ofte gått i lang tid med betydelige plager og funksjonsfall uten å bli bedre, og uten å ha opplevd å få hjelp. Verken hos fastlege, fysioterapeut, barnelege eller BUP.
PSYKOLOG-SPESIALIST: Linn Breen Herner. Foto: Øystein H. Horgmo, UiO.
Barnet og familien mener ofte at smertene kommer av at noe er «feil i kroppen». Utelukkelse av fysisk årsak er for dem ofte ikke en lettelse, men snarere en trussel om at en ikke kan bli bedre – at symptomene ikke er «reelle» eller at andre vil tenke at problemene «sitter mellom ørene».
På spørsmålet om hva som er verst, vil de aller fleste barn med langvarig, invalidiserende smerte, utmattelse eller funksjonelle kramper si «det å ikke bli trodd». Og det av venner, lærere, foreldre, men også helsevesenet. Såkalte funksjonelle symptomer er ikke konsekvente i uttrykk, hvilket gjør dem spesielt utsatt for mistro.
Kompliserer forståelsen
Smerter i kroppen kan overstyres dersom situasjonen krever det, for så å komme tilbake. En viktig mekanisme for tilpasning og overlevelse hos mennesket, men også noe som kompliserer forståelsen av symptomene for omverdenen.
Bilde: Summen av flere belastninger kan over tid senke terskelen for hva som er mulig å tåle, og en tilsynelatende mindre alvorlig hendelse kan utløse et alvorlig symptombilde.
Første skritt på veien til en felles, helhetlig forståelse av plagene er å anerkjenne pasientens beskrivelse av sine symptomer. Det kan være opplevelsen av å ikke bli forstått, av å ikke ha fått hjelp, og overbevisningen om at noe må være alvorlig galt i kroppen.
For å skape en god samarbeidsrelasjon må vi ta utgangspunkt i de kroppslige symptomene – for deretter sette dem i en større sammenheng.
Psyke og soma henger sammen
Den biopsykososiale sykdomsforståelsen står sentralt for all utredning og behandling ved S-BUP, så også i arbeid med sammensatte symptombilder. Det har lenge vært allment vedtatt at Descartes tok feil, at psyke og soma henger sammen, og at mennesker må ses som en helhet.
Dualismen lever likevel fortsatt i beste velgående – både i helsevesenet og i samfunnet for øvrig, og utfordrer stadig den helhetlige forståelsen, noe som særlig rammer denne pasientgruppen. 'Vi finner ikke noe galt, så denne smerten må være psykisk' er ikke uvanlig å høre, selv om smerte per definisjon ikke kan være kun psykisk.
Menneskets iboende hang til å kategorisere og forenkle, økende grad av subspesialisering, økte krav til effektivisering og helsevesenets organisering, er alle faktorer som bidrar til å forsterke en slik delt tilnærming.
OUS, og andre sykehus som har BUP integrert i somatikken, har imidlertid gode forutsetninger for å innta et helhetlig perspektiv i behandling av disse pasientene.
Sammenheng mellom belastninger og kroppslige uttrykk
Et typisk kjennetegn for pasientgruppen er at barnet og foreldrene beskriver få, om noen, følelsesmessige vansker eller belastninger, verken hos barnet eller i familien. I stedet blir det kroppen som bærer budskapet om belastninger som ikke er fullt ut forstått eller satt ord på.
Kroppen er klok, og trenger ikke at erfaringer verbaliseres eller erkjennes bevisst for å reagere. Vår oppgave blir å knytte viktige livshendelser til symptombelastning, og via en tidslinje skape en meningsfull sammenheng mellom belastende hendelser og kroppslige uttrykk.
I samarbeid med familien blir det tydeligere hva som har vært og fortsatt utgjør belastninger for barnet.
Å gjøre symptomene medisinsk forklarlige
Ved starten av en utredning er det betryggende for barnet å høre at «vi her på sykehuset skal gjøre en grundig jobb, så vi kan være trygge på at alt er undersøkt». I en situasjon hvor alle prøvesvar er normale, men symptomene vedvarer, utfordres vi på å gi gode forklaringer på det som er blitt sett på som «medisinsk uforklarte symptomer», men som vi i dag vet nok om, til heller å kalle «sammensatte, stressrelaterte symptomer».
En kan også si at «vi har nå utført alle nødvendige undersøkelser og det er ikke funnet noe farlig sykdom eller skade i kroppen». «Vi vet at du likevel har store smerter. Ofte er det sånn at flere ting opprettholder smerte og da må det forskjellige tiltak til, for at det skal bli bedre».
Ofte tar det tid før det etableres tillit til en ny forståelse av symptomene. Det at legen fortsetter i saken understreker at symptomet tas på alvor og gir legitimitet til en biopsykososial forståelse av hvordan kroppens stressrespons kan medvirke til å opprettholde og forsterke plagene.
Erfaringsmessig kan det hjelpe å si at «når man har gått med slike symptomer i lang tid, er det som om nervesystemet blir overbelastet». «Da skal det mindre til før du får vondt eller blir sliten». «Derfor er det viktig at vi sammen legger en plan, slik at kroppen får oppgaver den vet at den vil klare, også på en dårlig dag».
«Du er ikke alene om å ha slike smerter». «Vi vet at du kan bli bedre, men det kan ta tid».
Det biopsykososiale kartet brukes i arbeidet med å kartlegge og sortere faktorer som kan ha vært med på å predisponere, utløse og opprettholde et gitt symptombilde. Fra S-BUP, OUS. Her med eksempler på somatiske, psykologiske og sosiale forhold som påvirker hverandre gjensidig, og som kan predisponere, utløse og opprettholde et symptombilde. Illustrasjon: Linn B. Herner
Oversikt, forutsigbarhet og kontroll
Sentralt i utviklingen av stressrelaterte tilstander er evnen til å overse kroppens signaler om hva som er for mye. Forsøk på å gjenvinne funksjon resulterer ofte i kurver med vekslende kapasitet og aktivitet, samt økt usikkerhet og engstelse.
Behandlingen består i å skape forutsetninger for forutsigbarhet. Plan for daglige gjøremål må legges på kroppens premisser, det vil si på et nivå som er mulig for kroppen å gjennomføre, også på en dårlig dag. Da fjerner man elementet av å ta stilling til om man orker å gjennomføre planen den dagen, og reduserer dermed også fokus på symptomet.
Det må legges konkrete planer for skole og fritid og iverksettes relevante tiltak som gjør det trygt å sitte i timen, til tross for fravær. Forventninger og krav må tilpasses og tydeliggjøres. Ofte anbefales fritak fra lekser og prøver i en periode, for å minske stress og press.
Denne forståelsen må forankres hos det lokale hjelpeapparatet. Fastlegen, eventuelt barnelege og fysioterapeut, har nøkkelroller i å trygge at det somatiske fortsatt er ivaretatt.
Lokal BUP er viktig for arbeid med trygging av foreldre, støtte til skolen og til godt samspill i hjemmet.
Illustrasjon: Linn B. Herner.
Den vanligste årsaken til at planen ikke lykkes, er at man går for fort frem.
Resultatet blir nødvendigvis at den onde sirkelen opprettholdes, med økt symptomtrykk, økt engstelse og minsket tiltro til at dette skal bli bedre. Klinisk erfaring tyder på at det tar like lang tid å komme tilbake, som det tok å bli syk.
Å holde igjen vil ofte være den aller vanskeligste delen, men gir til gjengjeld økt forutsigbarhet, kontroll og trygghet.
Tverrfaglighet, tid og tålmodighet blir derfor ledeord for hvordan vi sammen kan forstå og hjelpe denne pasientgruppen.
Tekst: Linn Breen Herner, psykologspesialist, Avdeling for barn og unges psykiske helse på sykehus, S-BUP, BAR, OUS. Foto/Illustrasjoner: Jan Willem Kunnen, Øystein H. Horgmo, UiO, Mediamania og Linn B. Herner.
