I denne andre spesial-episoden om primær immunsvikt i møte med Covid-19 skal det handle om vaksinering.
Ett år etter at Coronaviruset kom til Norge, ser vi lys i enden av tunellen. Vaksinering med to ulike typer vaksiner er kommet i gang, og det gir håp om en litt mer normal hverdag etter hvert. Men det er ikke like enkelt å sortere, i all den informasjonen som går ut, for hva som gjelder den enkelte. Særlig ikke for den som har en sjelden diagnose slik som primær immunsvikt.
I dag, som sist, har vi fått med oss de to overlegene og ekspertene på primær immunsvikt ved Oslo universitetssykehus: Børre Fevang og Hans Christian Erichsen. De skal svare på spørsmål som er sendt inn av pasienter med primær immunsvikt og pårørende.
Organisering
Det er blitt sagt at det er fastlegen til hver enkelt som skal gi tilbud til pasienten om vaksinering, og at voksne med primær immunsvikt står høyt på prioriteringslista. Men hvordan kan man være sikker på at fastlegen vet at pasienten tilhører en risikogruppe Børre?
– Myndighetene har bestemt at det er kommunene som har ansvar for å vaksinere alle sine innbyggere – innbyggere med og uten risikofaktorer for alvorlig Covid. Sykehusene, slik som Rikshospitalet, som ellers følger opp pasienter med immunsvikt, har altså ikke fått tildelt vaksiner som vi kan gi til våre pasienter. Kommunene har lagt ned mye arbeid i å gjennomføre denne massevaksineringen og det tror jeg de skal få til på en god måte. Er det noe Covid har visst oss er det nettopp at kommunene har vist seg å være fleksible, målrettede og hardtarbeidende i møtet med epidemien.
Kommunene vil prioritere vaksineringen etter retningslinjene fra myndighetene; begynne med sykehjem og så arbeide seg nedover i aldersgruppene. Immunsviktpasienter havner da i prioriteringsgruppe 4 – etter de aller eldste. Fastlegene har fått i oppgave fra kommunene om å skaffe oversikt over hvilke pasienter som de har på sin liste som tilhører risikogrupper og skal melde hvilke pasienter som skal prioriteres til helseetaten i kommunen. Hvis fastlegen er i en annen kommune vil det fortsatt være fastlegen som må melde dette til pasientens kommune. Fastlegene tar denne oppgaven på stort alvor og går nøye gjennom listene sine. Har du hatt regelmessig kontakt med fastlegen din kan du være rimelig trygg på at de vet om diagnosen din og gir beskjed til kommunen.
– Men kan det være lurt å kontakte fastlegen sin likevel, for å forsikre seg om at de er informert om pasientens immunsvikt?
– Har du ikke vært i kontakt med fastlegen din på lang tid og du er usikker på om fastlegen vet om diagnosen din, kan det være en idé.
Prioritering
Det var litt om organiseringen, nå skal det handle om prioriteringene for vaksinering:
Voksne med primær immunsvikt en del av risikogruppene som blir prioritert for tidlig vaksinering. Men hva med barn og ungdom med immunsvikt, Hans Christian?
– Vaksinene er foreløpig ikke godkjent for barn og ungdom, det gjelder også om man har immunsvikt. Israel planlegger oppstart av vaksinering av ungdom ned til 12 år, men med forutsetning at det kommer mer data på bruk hos de under 18 år. Det kan hende dersom det kommer mer data at også ungdom kan bli vaksinert.
Pårørende
– Pårørende til en med immunsvikt er rangert som nr. 9 på lista fra FHI. Er det ikke viktig at de som bor sammen med et barn eller ungdom med immunsvikt kommer lenger opp på lista, Hans Christian?
– Jo, så lenge vaksinen ikke er godkjent for barn og ungdom så kunne det gitt en ekstra forsikring. Vi vet at vaksinen beskytter mot sykdom hos den som er vaksinert, men vi vet faktisk ikke om den beskytter mot å bringe smitte videre – selv om all erfaring tilsier at den gjør det.
Det er nok først og fremst fordi man ikke har undersøkt akkurat dette, men det betyr at vaksinen prioriteres til de som har økt risiko for alvorlig sykdom og at nærkontaktene ikke kommer i en slik prioritert gruppe.
– Så da er ditt beste råd å fortsette med smitteverntiltakene til de selv får et tilbud, eller kan de ta kontakt med fastlegen og legge fram problemstillingene?
– Myndighetene har satt veldig nøyaktige regler for hvem som skal få vaksine og fastlegen kan bare i begrenset grad bruke skjønn, og som nevnt tidligere er nærstående til risikopasienter ikke prioritert for vaksine. Det gjelder også andre sykdomsgrupper.
Effekten av vaksine
– Vaksinene som Norge har fått tilgang til, er såkalt ikke-levende vaksiner. Vil det da si at den er trygg, Børre?
– Det er riktig, vaksinene vi har fått tilgang til i Norge så langt – den fra Pfizer-BioNTech og den fra Moderna – inneholder ikke levende virus. De inneholder faktisk ikke virus i det hele tatt. Det vil derfor i utgangspunktet ikke være økt risiko for bivirkninger hos pasienter med immunsvikt. Vaksinene fra Oxford-AstraZeneca og den russiske Sputnik V bruker et inaktivert, altså dødt virus, for å bringe vaksinen inn i cellene og skal også være trygge for pasienter med immunsvikt, og Oxford-vaksinen kan bli aktuell å gi her i Norge.
– Kan du forklare litt mer om de to godkjente vaksinene. Vi har hørt at begge består av to injeksjoner, der det varierer litt når man skal ta andre dose. Er det store forskjeller mellom disse to, og kan det tenkes at den ene virker bedre enn den andre for de med immunsvikt?
– Det er to vaksiner tilgjengelig i Norge i dag: Pfizer-BioNTech som gis i to doser med 21 dagers mellomrom og Moderna som gis i to doser med 28 dagers mellomrom.
Vaksinen bruker samme prinsipp – det er såkalte RNA-vaksiner – men du vil bare få den ene og den samme vaksinen begge ganger. Du oppnår en viss beskyttelse etter første dose men for å full effekt må du få to doser. Begge vaksinene er faktisk veldig gode – de gir over 90 % beskyttelse – det er mye bedre enn for eksempel influensavaksinen og gir godt håp om at pasienter med immunsvikt – som ofte ikke har fullgod effekt av vaksiner – kan få en viss beskyttelse av disse.
– Så er det en innledning til tre spørsmål om vaksinerespons som mange med immunsvikt kan kjenne seg igjen i, hør på dette:
«Selv om mange av oss med immunsvikt kanskje ikke har veldig mye effekt av vaksiner, har vi blitt anbefalt å ta ikke-levende vaksiner fordi de kan ha noe effekt. Dette er et råd og en usikkerhet som var helt greit i tiden før korona. Når det gjelder covid-19-vaksinen gir ikke dette nok trygghet til at vi tør å lette på smittevernet: Kan vi be om å få testet vaksineresponsen etter andre dose av vaksinen? Hvor lenge etter andre dose bør i så fall blodprøven tas? Og hvor mye vaksinerespons bør vi ha for at vi skal være trygge?»
– Dette er veldig gode og viktige spørsmål, og ideelt sett burde vi kunne sjekket om man får en vaksinerespons eller ikke. Men akkurat nå er fokus til helsevesenet å få gitt vaksinen til så mange som mulig så fort som mulig. Det betyr at det rett og slett ikke er tid eller ressurser til å gjennomføre en slik sjekk av vaksineresponsen underveis.
– Stemmer det at mange med immunsvikt sannsynligvis ikke vil ha effekt av vaksinen, Børre?
– Vi vet ikke hvor effektiv denne vaksinen vil være hos pasienter med immunsvikt, men det er kommet studier som viser at influensavaksinen, som er en langt mindre effektiv vaksine enn Covid, gir en viss beskyttelse mot influensa hos immunsviktpasienter. Da er det godt håp om at Covid-vaksinene gjør det samme.
– Vil de som tar immunglobuliner, som for eksempel Gammanorm eller Panzyga, etter hvert få beskyttelse gjennom den behandlingen, Hans Christian?
– Det vil i alle fall bli det etter en tid men kanskje lenger enn et halvt år? Vi vet at det tar mer enn et år fra blod tappes fra en blodgiver til immunglobulinene – for eksempel Gammanorm eller Panzyga – gis til pasienter med immunsvikt. Blodet som brukes til å lage immunglobuliner til norske pasienter kommer fra Europa og USA og slik sett burde vi snart begynne å se Covid-antistoff i immunglobulin-produktene. Vi vet imidlertid ikke hvor mange blodgivere som har hatt Covid ennå, slik at beskyttelsen dette gir er usikkert.
Norske blodbanker har imidlertid lagret plasma fra norske blodgivere som vi vet har gjennomgått Covid-19, og dette plasmaet inneholder antistoff mot Covid-19. Det kan brukes om du kommer på sykehuset med alvorlig Covid-19 og ikke selv greier å lage antistoff.
– Et annet spørsmål som har kommet inn, er om man regnes som immunsyk og skal vaksineres dersom man er transplantert for SCID som liten, og har et tilsynelatende velfungerende immunsystem som voksen?
– Risikoen for alvorlig forløp av Covid-19 for en som er vellykket transplantert tror jeg er liten, men noe av nøkkelen til å gjøre vaksineringen raskt er å ikke gjøre det for komplisert. Pasienter med immunsvikt som er transplantert vil stort sett ha et godt immunsystem, men det gjelder ikke alle. Vi vil derfor anbefale at alle som er transplantert for immunsvikt regnes som immunsvekkede i denne sammenhengen.
– Har koronavaksinen noen effekt når man har veldig lav IgG og ikke målbare IgA og IgM?
– Ja, som nevnt så har vi godt håp om at denne virker også hos pasienter med immunsvikt. Immunsviktpasienter som mangler IgG, IgA eller IgM kan ofte ha god funksjon av de såkalte T-cellene, og vaksinen stimulerer på disse cellene også.
– Er covid-19 for de som tar HyQvia så farlig at de må være helt isolert?
– Faren for alvorlig forløp av Covid er først og fremst knyttet til høy alder, overvekt og kronisk lungesykdom eller lungesvikt. Har du en godt behandlet immunsvikt virker det som om risikoen for et alvorlig forløp av Covid-19 er lav – og generelt så er dødeligheten av Covid-19 i Norge lavere enn i veldig mange andre land. Det er sikkert mange ting som bidrar til det, men det betyr uansett at Covid går bra hos de aller fleste, også de med immunsvikt.
– Vil det være en fare for at vaksinen kan føre til autoimmune reaksjoner for pasienter med CVID eller andre immunsviktsykdommer?
– Ja, det er også et godt spørsmål, det vet vi ikke svaret på ennå men ikke mer enn fra andre vaksiner tror jeg.
Etter vaksinering
Det er kommet et spørsmål, som vi har vært innom tidligere, der hen lurer på om dere rekker å teste de som setter immunglobuliner for vaksinerespons for covid-19 vaksine før antistoffene er å finne i immunglobulinene, Hans Christian?
– Det hadde vært et veldig interessant forskningsprosjekt og noe vi skal prøve å få til.
I møte med andre, ikke vaksinerte
Til slutt tar vi med et par spørsmål som går på hvordan en med primær immunsvikt skal forholde seg til andre:
– Kan en som er vaksinert, og med topp vaksinerespons, få ny covid-19 smitte uten å være syk, men bære det videre og smitte andre?
– Det vet vi foreløpig ikke, så som en forholdsregel har myndighetene sagt at vaksinene ikke hindrer smitte. Ut fra det vi ellers vet om vaksiner ville det imidlertid være litt overraskende om den ikke også hemmet smittespredning.
– Hvilke smittevernråd vil dere gi til voksne med immunsvikt som har barn i husstanden, dersom de får påvist dårlig eller ingen vaksinerespons av covid-19-vaksinen?
– Myndighetenes vanlige smittevernråd er de viktigste, selv om man ikke skulle få påvist noen antistoffrespons på vaksinen kan man godt ha beskyttende respons på vaksinen likevel.
