Ekspertsykehuset
Obduksjon uten kniv
Uten radiologiske undersøkelser hadde rettsmedisinere ofte stått på bar bakke. Både CT- og MR-undersøkelser kan framstille skader og sykdom på en helt annen måte enn det som er mulig ved klassisk obduksjon alene. Sammenlikning av radiologifunn og obduksjonsfunn hever kvaliteten på begge undersøkelsene.
Tekst: Silje Osberg, overlege og stipendiat og Arne Stray-Pedersen, overlege og professor ved Seksjon for rettspatologi og klinisk rettsmedisin, Avdeling for rettsmedisinske fag, Klinikk for laboratoriemedisin (KLM), OUS og Universitetet i Oslo. Foto: OUS.
Se for deg at du er rettsmedisiner og skal undersøke en fullstendig utbrent og forkullet person. Skyldes døden brann eller kan det være det være et drap forsøkt kamuflert ved at kroppen er påtent etter døden?
Silje Osberg og Arne Stray-Pedersen
Uten radiologiske undersøkelser hadde vi rettsmedisinere ofte stått på bar bakke. CT og MR gjør det lettere å påvise fremmedlegemer som prosjektiler eller hagl og viser brudd og luftansamlinger som vi kunne oversett dersom vi gjorde obduksjon alene.
Fig 1. 3D CT-bilde av avdød funnet etter brann. Piler viser til innskuddsåpning i høyre tinning og utskuddsåpning i venstre tinning, begge deler usynlig forkullet hud.
CT som en del av rettsmedisinsk rutine ved OUS
I Avdeling for rettsmedisinske fag ved Oslo universitetssykehus blir alle avdøde rutinemessig skannet med vår egen CT-maskin før ordinær obduksjon. I tillegg til å gi oss viktig informasjon i forkant av en ordinær obduksjon, sikrer CT-bilder objektiv dokumentasjon som vi kan bruke i rettsaker. Vi kan påvise brudd i ansiktet uten å måtte gjøre estetisk skjemmende undersøkelser, som vanskeliggjør syning av den avdøde etter obduksjonen. Generelt får vi også bedre oversikt i saker med stort skadeomfang. Undersøkelsene gir oss også mulighet til å etterprøve obduksjonsfunnene i ettertid for eksempel i forbindelse kvalitetsforbedring og forskning.
Fig 2. 3D CT-bilde som viser bruddlinjer i overkjeven og i neseroten (piler).
Klassiske rettsmedisinske problemstillinger som kvelning og nedkjøling vil sjelden medføre endringer som lar seg påvise ved bruk av CT/MR. Skader i huden, blodpropper, hjerteinfarkt og blødning i mage-/tarmkanalen kan også være vanskelig å påvise ved radiologiske undersøkelser.
Ikke alle brudd er lettere å se på CT-bilder enn ved obduksjon. Noen brudd, spesielt brudd i skallebasis, kan være usynlige på CT, men er åpenbare ved obduksjon. Funn av brudd i skallegulvet gjør ofte at vi rettsmedisinere konkluderer med hodeskader som dødsårsak. Kanskje går likevel en høyere andel rundt med udiagnostiserte brudd i skallebasis som de overlever enn hva man har antatt tidligere?
Brudd i nakken og i fremre del av ribbena, som inneholder mye brusk, kan være vanskelige å se på CT. Dette kan være vanskelig selv for erfarne radiologer. Brudd i virvelskiver i nakken kan være umulige å se, men vises først ved obduksjon når nakken settes på strekk. Også brudd i små skjelettstrukturer som tungeben og skjoldbrusk kan lett overses eller feiltolkes. Sammenlikning av radiologifunn og obduksjonsfunn hever kvaliteten på begge undersøkelsene og potensialet for opplæring og forskning er stort.
Fig 3. CT-bilde av en person funnet død i sengen plutselig og uventet. I magesekken er det bunnfall av røntgentett materiale (pil). Dette viste seg å være delvis fordøyde tablettrester og analyse bekreftet at dødsårsak var medikamentforgiftning.
Postmortem CT gir ikke bare informasjon om bruddskader eller prosjektiler og fremmedlegemer i kroppen til avdøde personer. CT-bildene kan fremvise blødninger, svulster og ansamlinger av gass, væske og luft. Funnene blir bekreftet ved klassisk obduksjon.
Også forandringene som skjer etter døden har egne karakteristika på CT-bilder. Gassbobler kan oppstå i bløtvev og blodkar allerede få timer etter døden og kan gjøre diagnoser som pneumothorax (luft rundt lungene) og gassembolier (luftbobler i blodkar) krevende å tolke, spesielt om man ikke er vant til å vurdere slike CT-bilder. Fortetninger på et lungebilde må tolkes med stor forsiktighet fordi stuvning av blod i store blodkar kan se ut som blodpropper og stuvning i kapillærer kan være «indre dødsflekker». Det vil si uttrykk for at tyngdekraften har ført til at blodet synker ned i lavest liggende områder.
CT-teknologien setter også begrensninger fordi man måler tetthet i vevet som skannes, ikke kjemiske egenskaper. En blodlevre har samme tetthet som blodpropp og et ferskt hjerteinfarkt har samme tetthet som frisk hjertemuskulatur.
Fig 4. Bildet til venstre er CT-bilde av bekkenet. Avdøde var ikke sett i live på flere måneder. Merk rikelig med gassblærer (hvite piler), men også rund struktur (rød pil) forenlig med et fremmedlegeme i endetarmen. Bildet til høyre viser fremmedlegemet som viste seg å være heroin pakket inn i plast.
Røntgenbilder til bruk i retten
Vi bruker 3D-rekonstruksjoner av CT-bilder aktivt. De er nyttige til bruk i rettssaker når en sak skal legges fram for folk uten medisinsk utdannelse. For aktørene og tilhørerne i retten kan for eksempel en 3D-modell av en hodeskalle med et prosjektil fra et skytevåpen være «renere», etterlate mindre voldsomme inntrykk og være lettere å forstå enn bilder av en dissekert hodeskalle og radiologiske snittbilder.
Fig 5: 3D CT-bilder av innskuddsåpning i pannen (A), synlig metallprosjektil i hodeskallen sett forfra (B), beliggenhet av metallprosjektil i relasjon til treffpunkt i hodeskallen (C), utsprengt benfragment ved treffpunkt i høyre isseben (D) samt illustrert prosjektilbane sett fra siden (E) og ovenfra (F).
3D-teknologi som ledd i politiets etterforskning
Andre rettsmedisinske miljøer utnytter mulighetene i 3D-teknologi i enda større grad. I Sveits har virtuell obduksjon, såkalt «virtopsy», i stor grad tatt over for obduksjon. Drapssaker undersøkes der gjerne med skanning av kroppsoverflaten ved hjelp av fotografier i tillegg til CT- og MR-undersøkelser. Slik får man en grundig framstilling av både skader i huden og indre skader.
En 3D-framstilling av den drepte kan dermed settes inn i en modell basert på politiets 3D-skanning av åstedet. Man kan vri og vende på kroppen slik at prosjektilbaner passer med skuddskader på selve åstedet. Dette kan være fascinerende og effektfullt ved bruk i retten. Imidlertid bør man være på vakt for metoder som kan virke for ledende og som kanskje kan gi tunnelsyn hos beslutningstaker. En av flere alternative hypoteser kan fort framstå som en sannhet dersom det blir vist en 3D-modellert film av et hendelsesforløp. Som et ledd i etterforskning for å teste ut ulike alternative scenarioer, kan imidlertid slik metodikk være nyttig.
Kunstig intelligens
Bruk av kunstig intelligens ved tolkning av røntgenbilder er på frammarsj innen klinikken. Selv om vi rettsmedisinere har nytte av å se over CT-bildene selv før vi går i gang med en obduksjon, ville det være effektivt om programvaren tilknyttet CT-maskinen ga oss en «smørbrødliste» av mulige brudd, fremmedlegemer, andre skader og sykelige forandringer vi burde se grundig etter underveis i en obduksjon. Vår bruk av CT-maskinen ville også være en god mulighet til å kalibrere slik metodikk før den tas i bruk i klinisk praksis.
Samsvarer maskinens foreslåtte diagnoser og funn med det man faktisk finner ved åpning av kroppen?
Velkommen til samarbeid
Radiologi har blitt en viktig brikke i det rettsmedisinske puslespillet som kilde til dokumentasjon, supplerende informasjon, for kvalitetskontroll og som verktøy når vi opptrer som sakkyndige i retten. Rettsmedisinsk bruk av radiologi kan også bidra inn i klinisk praksis som et ledd innen forskning, metodeutvikling og kvalitetsforbedring.
Ta gjerne kontakt med oss for videre samarbeid!
Her kan du lese mer om Seksjon for rettspatologi og klinisk rettsmedisin
Les flere nyhetssaker om fremtidens pasientbehandling på helse-sorost.no