Ekspertsykehuset
Vold og overgrep mot barn - en utfordring for helsevesenet
Det er svært viktig at barn som blir utsatt for mishandling og omsorgssvikt får den hjelpen de trenger. Men hvor forberedt er medisinske fagmiljøer på å håndtere tilfeller der det er mistanke om mishandling av barn, og hvordan velger man å følge opp sakene som kommer inn? Her presenteres funn fra en nylig studie blant barneleger med kunnskap om barnemishandling.
Tekst: Mary Jo Vollmer-Sandholm, stipendiat og Arne Stray-Pedersen, overlege og professor ved seksjon for rettspatologi og klinisk rettsmedisin, Avdeling for rettsmedisinske fag, Klinikk for laboratoriemedisin (KLM), OUS. Foto: Privat, Tor Tjeransen, Ram Gupta, OUS og Shutterstock.
Barnemishandling og omsorgssvikt - en samfunnstrussel
De siste to tiårene har det vært økt bevissthet om vold og overgrep mot barn. Forskning har vist at mishandling, vold og omsorgssvikt kan gi varige fysiske skader, økt sykelighet og påvirker barnets emosjonelle og kognitive utvikling negativt.
Mary Jo Vollmer-Sandholm og Arne Stray-Pedersen.
Christoffer-saken i 2005 var for mange en vekker. Den 8 år gamle gutten døde av skader han ble påført i hjemmet. Mishandlingen hadde pågått i lang tid uten at skole og helsetjeneste hadde klart å avdekke forholdet og iverksette tiltak som beskyttet gutten.
Mishandling skjer kanskje oftere enn vi liker å tro
En spørreundersøkelse fra 2019 blant ungdom i alderen 12-16 år antyder at forekomsten av mishandling er høyere enn vi ønsker å tro. Hele 19 % av de spurte opplyste at de en eller annen gang hadde vært utsatt for fysisk vold fra en voksen hjemme.
Det kan selvsagt stilles spørsmål ved om dette er representative tall for forekomst av fysisk mishandling. Men så mange som 4 % av de spurte beskrev at de hadde vært utsatt for det som uten tvil kan kalles fysisk overgrep, som «å bli banket opp» eller «slått med knyttneve eller en gjenstand”. Dette utgjør minst et barn i hver skoleklasse, noe som er en urovekkende høy andel.
Blir færre saker meldt til politiet?
De alvorligste tilfellene av vold mot barn medfører at barna har behov for akutt sykehusinnleggelse. Dette er oftest små barn med alvorlige hodeskader eller bruddskader, og det dreier seg om kun et titalls saker som blir meldt hver år. Rettsmedisinere og barneleger med kompetanse i sosialpediatri undersøker disse barna på oppdrag fra politiet.
Det gjøres færre slike klinisk rettsmedisinske undersøkelser nå enn for noen år siden. Skyldes det at færre saker blir meldt til politiet eller er det en reell nedgang i forekomsten?
Det regjeringsoppnevnte Barnevoldsutvalget leverte i 2017 rapporten «Svikt og svik» etter å ha gjennomgått en rekke alvorlige tilfeller av vold og overgrep mot barn. Utvalget konstaterte en svikt i samfunnets evne til å avdekke mishandling, følge opp og iverksette tiltak for å gi barn en trygg oppvekst uten vold.
Det ble pekt på en systematisk svikt i tjenesteapparatet, inkludert helsevesenet. Svikten inkluderte mangelfull forståelse og erkjennelse, ledelse, behandling og oppfølging.
Kunnskap om barnemishandling blant norske barneleger
Helsepersonell og barneleger spesielt har en nøkkelrolle i avdekke vold og overgrep mot barn.
Vi utførte nylig en nasjonal tverrsnittsstudie av helsepersonells kompetanse og kjennskap til prosedyrer om håndtering av tilfeller med barnemishandling. Første del av studien er publisert og kan leses her. I dette prosjektet besøkte vi barneavdelinger på 17 sykehus, fra Kristiansand i sør til Hammerfest i nord.
Over 450 helsepersonell deltok, hvorav 156 var barneleger, noe som utgjorde 21 % av registrerte barneleger på sykehus i Norge. Studiedeltakerne ble presentert for et spørreskjema som beskrev seks ulike kasuistikker hvorav fem var historier som burde gi bekymring om at barnet hadde vært utsatt for vold, overgrep eller omsorgssvikt.
Helsepersonellet ble bedt om å svare på om og hvorfor kasuistikkene vekket bekymring og hvordan de mente saken burde håndteres. Ville de f.eks. bestille røntgen-, MR- eller CT undersøkelser, rekvirere blodprøver, legge inn barnet til observasjon på sykehuset, sørge for oppfølgning og ikke minst melde tilfellet til barnevernet eller politiet?
Studien viste at nær alle barnelegene som besvarte spørreskjemaet hadde god generell kunnskap om barnemishandling og om faktorer (røde flagg) som er forbundet med økt risiko for omsorgssvikt og mishandling.
De aller fleste barnelegene (>85%) fanget opp at det var grunn til bekymring for barna i de fem kasuistikkene, og kun en liten andel (8 %) var bekymret i saken som vi brukte som kontroll; et barn med brannskade etter en tilforlatelig ulykkeshendelse.
Foto: Ram Gupta
, OUS.
På tross av høy grad av bekymring var det imidlertid svært ulik respons vedrørende behov for utredning, supplerende undersøkelser og oppfølging i de enkelte sakene.
To år gammelt barn
En av kasuistikkene omhandlet et to år gammelt barn med gjentatte ansiktsskader og en historie med tidligere politianmeldt vold i hjemmet.
Her var 96 % av ekspertene (leger som oppga å ha vesentlig sosialpediatrisk erfaring) og 88 % av de andre barnelegene bekymret for mishandling. Men bare 64 % av ekspertene og 49 % av ikke-ekspertene svarte at de ville bestille røntgenundersøkelse av skjelettet, og henholdsvis 32 % og 18 % ville bestille bildediagnostikk av hodet med CT/MR.
Bare 25 % av alle barnelegene samlet, ville rapportere denne saken til politiet til tross for kunnskap om tidligere familievold. Kun 30 % krysset av for at de ville følge opp barnet videre.
I kasuistikken som gjaldt mulig seksuelt overgrep mot barn, viste de innkomne svarene stor grad av enighet i håndteringen av tilfellet, 99% av alle barnelegene var bekymret, 82 % ville melde fra til barnevernet og 81 % ville melde direkte fra til politiet.
Ti uker gammelt barn
En annen kasuistikk handlet om et ti uker gammelt barn med oppskrapet hud i ansiktet og avrevet leppebånd, uten noen forklaring om hvordan skadene hadde tilkommet.
Avrivning av leppebåndet er svært uvanlig skade som tyder på et nylig traume mot ansiktet, for eksempel ved slag eller ved at en drikkeflaske eller smokk er presset kraftig inn mot munnen.
Hele 96 % av ekspertene og 84 % av de andre barnelegene var bekymret for mishandling, men kun 64 % og de respektive 18% ville rekvirert CT eller MR av hodet for utrede om det forelå intrakraniell skade. Mens 59 % av ekspertene ville meldt forholdet til barnevernet, mente 37 % av de øvrige barnelegene at dette var indisert.
Hvordan forstå resultatene av denne tverrsnittstudien?
Studien viste at norske barneleger har solid kunnskap om barnemishandling, men illustrerer også at det ikke er enighet i hvordan man bør utrede og behandle en konkret mistanke. Å komprimere all informasjon og det kliniske bildet inn i en kort sykehistorie er utfordrende og gir ikke nødvendigvis et fullgodt situasjonsbilde for legene som skal vurdere saken. Vi mener likevel at funnene gir en indikasjon på kompetanse og kunnskap hos deltakerne.
Illustrasjon fra Shutterstock.
Det er etablert nasjonale retningslinjer for utredning av små barn ved mistanke om vold. Røntgenundersøkelse av skjelettet, samt CT eller MR av hodet inngår når det handler om små barn, ettersom både bruddskader og intrakraniell blødning kan være ledsaget av svært få symptomer og forbli skjult dersom slike undersøkelser ikke foretas. På tross av dette var det kun en liten andel av barnelegene som fant indikasjon for røntgen og CT/MR i våre kasuistikker.
Barn som opplever seksuelle og fysiske overgrep eller omsorgssvikt bør få standardisert og adekvat behandling basert på oppdatert forskning. Vår studie viste at barneleger oftest gjenkjenner tegn og symptomer på vold og overgrep hos barn, men at variasjonen i behandling og oppfølging er stor.
Håndteringen av disse sakene ser ikke ut til å reflektere graden av bekymring de vekker. Sakene er komplekse, for de fleste sjeldne, har ofte rom for tolkning og kan vekke ubehag også for helsepersonell. Kan dette være med å forklare hvorfor de håndteres ulikt? Disse sakene er også emosjonelt belastende for alle involverte.
Ulik oppfatning når man skal melde fra
Svært bekymringsfullt er det også at det er ulik oppfatning om behovet for å melde fra til barnevernet og til politiet ved mistanke om mishandling. Enkelte rapporterte om tidligere uheldige erfaringer med å melde, for eksempel at politiets inngripen førte til mye støy på avdelingen, og en opplevelse av at verken barnet eller pårørende ble ivaretatt på en god måte. Slike erfaringer kan bidra til endrede melderutiner.
Opplysningsplikten for helsepersonell er presisert i Lov om helsepersonell § 31. Politiet skal varsles hvis dette kan avverge en alvorlig skade, eller hvis unnlatt varsling kan medføre at en allerede begått handling får et større og mer alvorlig skadeomfang. Enkelte har tatt til orde for at varslingsplikten ikke lenger foreligger når barnet ligger på sykehuset og skaden allerede har skjedd. Dette er misforstått.
Politiet må i slike saker få anledning til å etterforske forholdet for å bringe på det rene om skaden(-e) er påført eller ikke. Det er flere eksempler på barn som har fått alvorlige skader eller har dødd av mishandling der det viser seg at det har vært tidligere hendelser som burde resultert i varsling. Det har vært leger som har vært bekymret for at barnet er utsatt for vold, men der man har valgt å ikke varsle.
Å melde til politiet er et inngripende tiltak og kan oppleves som et tillitsbrudd mellom legen og barnets foreldre. Det er viktig at mistanken om alvorlig vold mot barnet må kunne begrunnes før man går til det skrittet å melde til politiet.
For helsepersonell er det en lavere terskel å melde fra til barnevernet, noe som skal gjøres når det er grunn til å tro at et barn blir eller vil bli mishandlet eller utsatt for omsorgssvikt, jfr. i Lov om helsepersonell § 31. Det er imidlertid ikke automatikk i at barnevernet varsler videre til politiet og legen må derfor gjøre en selvstendig vurdering av om dette er påkrevd.
Det har pågått en debatt i de skandinaviske land om beviskrav i straffesaker som gjelder filleristing av barn og det er skapt usikkerhet omkring beviskrav for straffesaker. Disse forholdene kan også ha bidratt til usikkerhet blant helsepersonell om når det er riktig å varsle ved mistanke om mishandling.
Vi ønsker oss lavere terskel for tverrfaglig samhandling på tvers av etatene og at ikke overdreven uro for juridiske konsekvenser ved bruk av meldeplikt skal gjøre at politiet kommer for sent på banen i undersøkelser av barnesaker.
Konklusjon
Saker som vekker bekymring om vold og overgrep håndteres inkonsekvent i Norge i dag. På tross av at barnemishandling ansees som et betydelig folkehelseproblem, lider praktisk håndtering under mangelfull opplæring av helsepersonell og manglende kapasitet til tverrfaglig samarbeid. Det bør ikke være slik at barns rettssikkerhet er avhengig av hvilken lege som tilfeldigvis er på vakt den dagen barnet kommer til sykehuset.
Les flere nyhetssaker om fremtidens pasientbehandling på Helse Sør-Øst sine nettsider.