Hvilke typer behandling fører til bedring av apati?

Vi har tatt en prat med Lyngstad om forskningen og hvilken betydning dette kan ha for praksis og for pasientene.
​

Det vi ønsket å finne ut, var hvilke typer behandling som fører til bedring av apati hos personer med schizofrenispektrumlidelser.

 - Hva er apati og hvorfor ville dere fokusere på det?

​

Apati er et vanlig fenomen både tidlig og seinere i sykdomsforløpet ved schizofrenispektrumlidelser. Det kjennetegnes ved at personen er passiv og har lite målrettet atferd fordi hen har svekket motivasjon. Apati reduserer livskvaliteten til pasientene og i større grad enn andre negative symptomer og de positive symptomene (som vrangforestillinger og hallusinasjoner, fører apati til dårlig fungering i hverdagen. 

Som psykiater har jeg mange ganger sett hvordan apati hemmer livsutfoldelsen til pasientene mine. Mange klarer ikke følge opp jobb eller skolegang. I alvorlige tilfeller får de heller ikke til å stelle boligen sin eller ivareta seg selv. Nær familie og andre pårørende må derfor hjelpe til med mye, og behovet for ulike helsetjenester kan være stort. Dette sier noe om at behandling for psykose ikke virker så godt mot apati. Derfor er det svært viktig å utvikle nye og mer hjelpsomme behandlingsformer. 

Det er et godt spørsmål, og årsakene er nok mange og sammensatte. Men et problem med behandlingsforskningen er blant annet dette: De siste 15-20 årene har forskning vist at de fem negative symptomene er heterogene og kan grupperes i to domener. «Opplevelsesdomenet» rommer symptomene «apati», «asosialitet» og «anhedoni», mens «uttrykksdomenet» rommer symptomene «avflatet affekt» og «alogi». 

Forskningen tyder på at domenene (og kanskje enkeltsymptomene) har dels ulike underliggende mekanismer og også forskjellige konsekvenser for slikt som funksjon. Dette tilsier at samme type behandling kan ha ulik effekt på domenene og symptomene. Det er derfor et stort paradoks og tankekors at kliniske behandlingsstudier nesten utelukkende undersøker effekt på alle negative symptomer under ett, dvs. som én enkelt sumskåre, og i liten grad analyserer effekten på apati alene eller på domenene hver for seg. På den måten kan en faktisk virkning på apati forbli uoppdaget. Dette er et stort problem, mener vi.

Vi har skrevet en narrativ oversiktsartikkel for å oppsummere forskningsstatus på dette området. Artikkelen er basert på randomiserte kontrollerte studier og systematiske oversiktsartikler og metaanalyser som har undersøkt effekten av biologiske- og psykososiale/psykologiske behandlinger på apati (eller på opplevelsesdomenet), sammenlignet med placebo eller en aktiv kontrollbehandling ved schizofrenispektrumlidelser. 

I artikkelen går vi også gjennom hvordan man kan identifisere apati, hvordan man kan skille apati fra for eksempel depresjon og medikamentbivirkninger (som kan ligne, og kalles sekundær apati), hvilke psykometriske verktøy som i hovedtrekk finnes og hvilke som nå er anbefalt å bruke for å måle apati. Eksempelvis er Positive and Negative Syndrome Scale (PANSS) utarbeidet på 80-tallet og fortsatt mye i bruk i Norge og andre land, selv om den bare måler observert atferd og ikke den subjektive opplevelsen av apati på tanke- og følelsesnivå – noe som er en viktig del av symptomene i opplevelsesdomenet. 

For det første så vi at evidensgrunnlaget for behandling av apati eller opplevelsesdomenet foreløpig er ganske begrenset. Det betyr at det er få studier, at funnene ikke er entydige og at kvaliteten på noen studier ikke er optimal. Behandling som har vist effekt for alle negative symptomer under ett, er i mange tilfeller ikke undersøkt for apati ennå. Likevel synes jeg det er grunn til forsiktig optimisme. Det ser ut til at kognitiv atferdsterapi som er spesifikt rettet mot negative symptomer reduserer apati sammenlignet med standard behandling (dvs. antipsykotisk medisin og støttesamtaler). I tillegg viser noen studier at sosial ferdighetstrening og kognitiv remedieringsterapi kan ha positive effekter. 

Av biologisk behandling, tyder noen studier på at nyere antipsykotiske medikamenter (AP) som ikke påvirker hjernens dopamin-reseptorer direkte eller påvirker andre enn dopamin2-reseptoren (denne blokkeres av eldre AP), kan være mer relevante for å redusere apati enn andre AP. Sammenlignet med placebo, har noen antidepressive medikamenter vist at de reduserer apati, som tilleggsbehandling til AP. Det finnes også flere typer hjernestimulering som kan gjøres poliklinisk og uten narkose. Repetitiv transkraniell magnetisk stimulering (rTMS) har i noen studier for eksempel ført til redusert apati sammenlignet med placebostimulering. Til sist har tidlig intervensjon ved psykose, som er forbundet med tidlig og vedvarende reduserte negative symptomer i f.eks. TIPS-studien, også ført til redusert apati i en enkelt RCT-studie, sammenlignet med standardbehandling. 

For at de som har schizofreni skal få bedre livskvalitet og hverdagsfungering, er flere momenter knyttet til apati sentrale, og apati bør høyere opp på agendaen til klinikere og forskere så vel som beslutningstagere. Det er viktig å fremme håp og vise at både psykososiale og biologiske behandlingsformer har noen lovende resultater. For oss som jobber i psykisk helsevern, gjelder det å bruke oppdaterte måleverktøy som fanger apatifenomenet slik vi forstår det i dag. I tillegg må vi alltid kartlegge andre sekundære kilder til apati, som depresjon og medikamentbivirkninger, ettersom disse kan bedres med depresjonsbehandling og andre tiltak. Vi bør prøve ut behandling for apati som det er forskningsstøtte for og som passer for pasienten det gjelder, samtidig som vi unngår å forverre problemene med f.eks. medikamenter som man blir veldig «trøtt og tung» av. 

For forskere peker studien i hvert fall på at mye arbeid gjenstår. Først og fremst må vi ta på alvor at negative symptomer ikke kan samles i en stor sekk, men er forskjellige og bør undersøkes hver for seg eller som de to domenene. En av medforfatterne i vår studie har tidligere foreslått at man burde analysere data fra allerede publiserte studier om igjen, men da med fokus på behandlingseffekter på opplevelses- og uttrykksdomenene. Et annet moment er at de fleste behandlingsstudier kun har negative symptomer som et sekundært utfallsmål. Studiedeltagerne er ikke valgt ut basert på at de har høye nivåer av apati eller negative symptomer generelt, noe som kan gjøre det vanskeligere å avdekke sanne behandlingseffekter. 

Jeg vet ikke om jeg vil si at vi ble overrasket over det oppsummeringen viste. På den ene side gir den håp, fordi noe behandling ser ut til å kunne hjelpe. Mye nytt og spennende skjer også på forskningsfronten i dette feltet. Blant annet er det flere behandlingsstudier som nå går inn til kjernen av apatien, og har som mål å bedre motivasjon med ulike strategier. Mange nye verktøy blir tatt i bruk (f.eks. mobilapper, aktigrafer, virtual reality). Disse verktøyene kan dels måle apati- og aktivitetsnivåer hyppigere og i større detalj, dels kan de brukes til behandlingsintervensjoner. 

På den andre side er det litt forstemmende at forskningskunnskap kanskje implementeres for tregt i klinisk arbeid, og at det tar tid før forskere oppdaterer metodevalg og studiedesign til aktuell kunnskapsstatus. Det kan være gode grunner til begge deler, men det må være lov å bli litt utålmodig på pasientenes vegne.

Det er bra at dere spør, for det er nemlig slik at negative symptomer inklusive apati også forekommer ved bipolare lidelser, men det er lite forsket på og underkommunisert. Apati er jo velkjent fra mange nevrologiske tilstander som Alzheimers demens og Parkinsons sykdom og er vanlig etter hjerneslag og hodeskader. Innen psykiatrien tenker man først og fremst på negative symptomer som knyttet til schizofreni. Det kan henge sammen med at negative symptomer er del av diagnosekriteriene ved schizofrenilidelser, noe de ikke er ved bipolar lidelse. Dette kan føre til at man overser negative symptomer ved bipolare og andre psykiske lidelser, rett og slett fordi man ikke tenker over at de er til stede. 

Fordi jeg har forsket på apati ved førstegangspsykose, tror jeg at jeg allerede har en slags årvåkenhet for lignende plager ved bipolar lidelse. Selv om jeg er bevisst på det, vet jeg likevel ikke om det gjør det noe lettere for meg å skille negative symptomer fra en depresjon, for eksempel. Dette er særlig vanskelig (men ikke umulig) dersom pasienten beskriver følelse av tomhet eller mangel på glede som kjernesymptom på en mulig depresjon, heller enn den typiske tristheten. Det er jo heller ikke utenkelig at begge fenomener er til stede samtidig. Slik er faget vårt. Mennesker er uendelig sammensatte og unike, samtidig som vi har noe til felles. Jeg har det med andre ord aldri kjedelig på jobb!

Personlig ville jeg synes at det var veldig interessant å dybdeintervjue personer som har skoen på, dvs. som selv har en schizofrenlidelse og negative symptomer/apati, og eventuelt deres pårørende. Dette fordi jeg mener at det subjektive perspektivet ved disse fenomenene er for lite belyst, selv om apati oppleves innenfra og personer med schizofreni i noen studier beskriver det som et av de mest plagsomme symptomene. 

Tja, nå er det blitt et lagt intervju i stedet for et kort et - men ettersom jeg jobber med unge mennesker med bipolar lidelse til daglig, så er jeg jo nysgjerrig hvordan disse fenomenene spiller seg ut i livene deres. Vi får se hva fremtiden bringer!