Medisinrapport fra tidlig psykosebehandling

– Vi var nysgjerrige på hvordan det egentlig stod til med vår praksis rundt medisinering og hadde en formening om at medisineringen vår generelt følger retningslinjene. Likevel er det viktig å se nærmere på valg av preparater og statistikken for å kunne utfordre og forbedre praksisen vår. Det kan oppstå kulturer på hva en forskriver av medisiner avhengig av hvor man jobber, ofte fordi det er blitt en gammel vane, men er det gode gjennomtenkte valg for det? Er vurderingene rundt medisinering gjort godt nok med tanke på det enkelte individet? 

Jeg satte derfor av litt tid i løpet av spesialistpermisjonen min til å hente inn og se nærmere på disse dataene for vår seksjon. Rapporten er et øyeblikksbilde av den aktuelle medisineringen for alle pasientene ved seksjonen, altså et slags tverrsnitt av medisineringen. Dette ble gjort i løpet av uke 8 i 2022. Samtlige pasienters medisiner ble gjennomgått gjennom søk i journal og MetaVision (elektronisk verktøy for dokumentasjon av medikasjon og pasientmålinger)

– Seksjon for tidlig psykosebehandling (TPB) behandler unge voksne (17-30 år) med førstegangspsykoser som ikke har gått i remisjon eller respondert tilstrekkelig på behandlingen andre steder etter 3 - 6 måneder, og/eller har større funksjonsvansker. Vi tilhører Oslo universitetssykehus, men tar også inn pasienter fra hele Oslo. Seksjonen har både en døgnenhet, poliklinikk og dagrehabiliteringssenter, og ved behov kan vi følg opp våre pasienter over fem år. 

Vi har fokus på grundige diagnostiske utredninger, symptombehandling og funksjonshevende tiltak og rehabilitering. Målet er at flest mulig kommer tilbake til et selvstendig liv med meningsfulle aktiviteter (jobb, utdanning) og god livskvalitet. Vi bruker blant annet fysisk trening, kognitiv trening, kognitiv atferdsterapi, psykoedukativt familiesamarbeid (PEF), IMR, VR og ikke minst stort fokus på å få pasientene i jobb gjennom vårt jobbspesialist program IPS+.

– Primært så vi på bruken av antipsykotika, men også bruken av stemningsstabiliserende, benzodiazepiner og søvnmedikasjon. Rapporten viste at vi har flest unge menn i vår populasjon (70%). Kort oppsummert fant vi at av alle pasientene i hele seksjonen var 82 prosent på medisiner, hvorav 80 prosent på antipsykotika. Altså rundt 20 prosent av våre pasienter er uten antipsykotika eller medisiner i det hele tatt. 

Det var noen flere kvinner (27%) uten medisiner enn menn (14%). Av de som var medisinert med antipsykotika var så mange som 45 prosent på depotinjeksjon. Også her var det et flertall av menn (39%), og kvinnene litt færre (27%).

Vi fant at doseringen naturligvis lå litt høyere under oppholdet på seksjonens døgnavdeling, men den ble etter hvert redusert poliklinisk. Totalt sett var flertallet (79%) av alle pasientene på lav til lav-moderat dosering. Eksempel på definisjon av dosering på Zyprexa: 2.5 - 10 mg = lav, 10 - 15 mg = moderat, 20 - 30 mg = høy, og tilsvarende i depotform. Det er viktig å understreke at det ikke ble tatt hensyn til serumspeil, CYP, klinisk effekt og bivirkninger i denne rapporten 

90 prosent av alle pasientene stod på monoterapi, altså kun ett antipsykotika. Absolutt alle pasientene stod på 2. generasjonsantipsykotika slik retningslinjene anbefaler.

Ingen av pasientene stod på fast bruk av benzodiazepiner og nesten ingen ved behov.

18 prosent av alle pasientene som brukte medisiner stod på et stemningsstabiliserende, hovedsakelig som depresjonsbehandling/forebyggende eller mot angst og tvangstanker.

– Når det gjelder valget av antipsykotika er det fire som vi bruker mest, rangert etter hverandre: 

1. Olanzapin (43 %) 

2. Aripiprazol (29 %) 

3. Risperidon/paliperidon (14 %) 

4. Klozapin (12 %).

De tre øverste brukes hovedsakelig fordi de har mulighet for depotinjeksjon. Klozapin, (Leponex) har vi bevisst jobbet med å få flere på, da det tidligere var veldig få som stod på dette, men vi vet at dette medikamentet har best klinisk effekt av alle antipsykotika. Mange av våre pasienter har forsøkt både to og tre forskjellige antipsykotika tross for å være såpass unge.

– Jeg tenker det er flere grunner til det. For det første kan vi følge pasientene våre over flere år, og det gir oss muligheten til å bli godt kjent med dem og deres kliniske bilde. Det gjør det også lettere å forsøke nedtrapping sammen med pasientene. En del pasienter bestemmer også selv å gå av, hvilket det har blitt flere tilfeller av etter innføringen av “samtykkeloven”, på godt og vondt. Seksjonen vår har også flere arenaer hvor vi ser pasientene utenfor behandlingssamtalene, slik som gjennom planlagte aktiviteter eller jobb. Gjennom dette føler vi oss kanskje tryggere på å kunne plukke opp tegn til forverring ved nedtrapping av medisiner. Jeg tenker det gir klinikeren en følelse av “trygg nedtrapping”.

Når pasientene har vært i en stabil fase over tid, er det for mange også naturlig å forsøke trappe ned, og etter hvert seponere helt. Vi har unge pasienter som kanskje kun har hatt en eller noen få psykotiske episoder, og som enten går i delvis remisjon eller har pågående symptomer over tid. Jeg har forståelse for at nedtrapping ikke alltid vil være like lett med en annen pasientpopulasjon som har hatt psykoseutfordringer over mange år, eller flere tiår.

Vi gjør også grundige diagnostiske vurderinger av pasientene slik at vi ofte finner viktige komorbide tilstander (for eksempel tvangslidelse, personlighetsutfordringer, rus, traumer) som det er minst like viktig å jobbe terapeutisk med. Jeg tenker dette også kan bidra til symptomstabilisering over tid og dermed vil gjøre det litt lettere å klare seg med mindre medisiner eller seponere helt.

– Ja absolutt. Tross en noe foreldet nasjonal retningslinje for psykosebehandling, er dette budskapet. Vi ser at våre pasienter kommer langt med dette, og at akkurat nok medisin ofte er nok. Dette til tross for at vi har en pasientgruppe som er blant de aller dårligste av tidlig psykosepasientene i Oslo. Mange av våre unge pasienter vil trenge medisiner i perioder, og gjennom store deler av livet, noen kanskje vedvarende. Derfor har vi et stort ansvar for å finne en god balanse mellom effekt versus bivirkning, og å sette i verk tiltak deretter om det oppstår plagsomme bivirkninger.

– Godt spørsmål. For det første er disse andregenerasjons antipsykotika og de finnes i depot form. At vi har muligheten til å gå over fra tablettbehandling til depotinjeksjon er viktig, da vi vet at mange av våre pasienter har nedsatt medisinetterlevelse, med rask forverring som konsekvens. Dette er nok hovedgrunnen til valget mellom disse tre (olanzapin, aripiprazol og risperidon/paliperidon). Av disse tre er det samlet sett aripiprazol som har minst bivirkninger på sikt, og derfor er å foretrekke, men gir nok ikke nok effekt for alle dessverre. For de som har god effekt av aripiprazol, og nesten ikke opplever bivirkninger, virker medisinetterlevelsen god og medisinering er sjeldent en problemstilling i samtaler med disse pasientene.

At hele 43 prosent av våre pasienter bruker olanzapin (enten tablett eller depotinjeksjon) ble vi litt overrasket over, i negativ forstand, grunnet kjente kardiovaskulære bivirkninger i form av overvekt og ugunstig lipidprofil. Jeg antar at grunnen til dette er at svært mange av pasientene våre kommer overført fra akuttavdelingen med Zyprexa/ZypAdhera, som er ofte et godt valg i akuttfasen. Zyprexa har ofte god effekt på psykosesymptomene, særlig de positive, og hvis pasientene våre tolerer det godt uten særlige vektøkning eller andre bivirkninger, er det nok riktig at de står på det videre i en periode.

– Først og fremst må medisinering være fasespesifikk. Det er klart at hvis pasienten er akuttinnlagt og svært dårlig, og ofte urolig eller agitert, vil det være naturlig med et preparat som gir rask beroligende og symptomlindrende effekt. Som sagt ser vi at mange kommer til oss med olanzapin fra akuttpsykiatrisk avdeling. Men kanskje skulle man oftere forsøke å sette pasienten på et medikament med mindre bivirkninger, for eksempel aripiprazol eller lurasidon, og heller i akuttfasen bruke benzodiazepiner eller andre beroligende medikamenter? Dette for å forhindre at pasienten får et medikament med mange bivirkninger fra starten av behandlingen. Erfaring viser at det av og til kan være utfordrende å bytte medikament i ettertid.

Om pasienten åpenbart vil ha vansker med å følge opp medisiner i tablettform, bør en velge et preparat med mulighet for depotinjeksjon. Om medisiner i tablettform er mulig, kan en tenke mer “fritt”, og som alltid bør bivirkningsprofil opp imot den enkelte pasient vurderes. Er pasienten ung, hvilket kjønn, er det førstegangspsykose, se på familiehistorie på diabetes og overvekt, planer om graviditet, etc. Dette vil ha mye å si for valget man tar, selv om det kanskje ikke alltid blir et helt perfekt valg grunnet kjente potensielle bivirkninger for alle våre medisiner. Det er også lurt å se på hva pasienten eventuelt har brukt tidligere av medisiner og antipsykotika, hva har fungert og hva har ikke, eventuelt hvilke bivirkninger har forekommet, eller er det interaksjoner med andre medisiner.

Til slutt vil jeg også slå et slag for å ta CYP-screening (måle medisinforbrenning) på absolutt alle pasienter med psykoselidelse helt fra starten. Da slipper en i alle fall å bomme helt med dosering eller type medisin, og det vil bidra til å finne “den riktige” medisinen lettere, og i alle fall unngå feildosering i den ene eller andre retningen.

Husk somatisk undersøkelse i starten og underveis, og å monitorere vekten og måle livvidde, regelmessig.

Et annet tips er å ha en tilgjengelig oversikt over de forskjellige antipsykotikaenes reseptorprofil for en forståelse av hvordan de fungerer, samt en oversikt over kjente bivirkninger for hver medisin. Forsøk dermed å gjøre et bevisst valg ved hjelp av disse oversiktene og pasientens individuelle behov og erfaringer med medisiner.

– Det er godt mulig det handler om at menn både kan være mer utagerende og virke truende i akuttsituasjoner, og at kanskje flere bruker rusmidler med fare for rask symptomoppblussing. Dette gjør sikkert at terskelen er lavere for å igangsette depotbehandling og gjøre det vi kan for å hindre tilbakefall og akutte situasjoner. Om menn generelt har mindre sykdomsinnsikt og dermed dårligere medisinetterlevelse enn kvinner, vet jeg ikke, men tror ikke det. At flere menn er på tvang spiller sikkert også en rolle her.

– Nei vi så ikke spesifikt på symptomer hos pasientene, men at vi har relativt få på søvnmedisiner tror jeg handler om at mange av pasientene våre faktisk ikke har større søvnvansker på sikt. Samtidig tror jeg også at eventuelle søvnvansker blir maskert noe av at mange antipsykotika har søvninduserende effekt, og gis derfor ofte på kveld.

– Ja som nevnt over, på godt og vondt. Ofte på vondt, fordi vi uansett på sikt vil forsøke hjelpe mange pasienter med langsom og trygg nedtrapping etter hvert som de blir stabile, men ikke nødvendigvis så raskt som de selv ønsker det. Sånn sett kan en si at “samtykkeloven” har gitt mange en følelse av mer autonomi der og da, men hvis det betyr at mange blir raskt dårligere og akuttinnlagte med økt bruk av tvang, blir kanskje regnestykket totalt sett mindre opplevelse av autonomi på sikt, og godt mulig også prognosetap. 

Jeg tenker uansett det er mange måter å jobbe med pasientene sine om behandlingsvalg og medisinering på. Som vi vet er det avgjørende å få til en god relasjon med tillit og definere felles mål med pasienten. Dette vil gjøre det lettere å få til de gode dialogene om medisineringen, og sammen ta de riktige og tryggeste valgene. Men igjen; dette fordrer tid og ressurser, hvilket dessverre ikke er i like prioritert innen store deler av det psykiske helsevesenet.

– Som nevnt er tid og ressurser av og til en knapphet her, og noe som kunne bidratt i riktig retning. Men jeg ser også svært optimistisk på fremtidige muligheter med forskning innenfor eksempel epigenetikk, kunstig intelligens (AI) og mer persontilpasset medisin samt ernæring og tarmens funksjon. Her tror og håper jeg det også kommer mange muligheter!