Mini-metodevurdering av søvnbehandling tilpasset personer med psykoselidelser

Vi tok en prat med Barrett om denne Mini-metodevurderingen. 

Hvorfor valgte du å gjennomføre en Mini-metode vurdering av søvnbehandling tilpasset personer med psykoselidelser?

Søvnproblemer er plagsomt – det har de fleste av oss kjent på - og dårlig søvn har alvorlige konsekvenser for personer med psykoselidelser i form av redusert livskvalitet, mer alvorlige psykiske symptomer og dårligere fungering på dagtid, forteller Barrett.

Opptil 80% av personer med psykoselidelser har en eller annen form for søvnforstyrrelse, og ca. 50% av pasientene har søvnlidelsen insomni, forteller Barrett. Det betyr at forekomsten av søvnforstyrrelser og diagnostiserbare søvnlidelser er mye høyere i denne pasientgruppen sammenlignet med befolkningen generelt. 

Jeg arbeider for at personer med psykoselidelser skal få evidensbasert behandling for sine plager, inkludert søvnproblemer, sier Barrett. Da jeg gikk på et implementeringskurs på OUS, foreslo spesialrådgiver Karin Borgen i Stab medisin, helsefag og beredskap ved OUS at jeg burde gjøre en Mini-metodevurdering av denne behandlingen. Dette kunne bidra til at behandlingen blir implementert i klinikken.
 
I en tidligere undersøkelse (Opening the curtains for better sleep in psychotic disorders - considerations for improving sleep treatment - PubMed (nih.gov)) fant vi at søvnproblemer hos personer med psykoselidelser oftest blir behandlet med søvnhygieneråd og diverse typer medikamenter med sedativ effekt, inkludert antipsykotisk medisin. Dette ikke nødvendigvis effektiv behandling, og medikamentene kan både ha bivirkninger og bidra til ytterligere søvnproblemer. Dette er heller ikke anbefalt behandling. 

Den anbefalte behandlingen for den vanligste søvnlidelsen – insomni - er kognitiv atferdsterapi for insomni (CBT-I). En forskergruppe ved Department of Psychiatry på University of Oxfordi Storbritannia har videreutviklet CBT-I for å tilpasse behandlingen til personer med psykoselidelser. Studier av denne behandlingen har vist at den har god effekt; behandlingen reduserer insomni og relaterte søvnforstyrrelser hos personer i risiko for psykose eller med en psykoselidelse (se her for oversiktsartikkel: Sleep and schizophrenia: From epiphenomenon to treatable causal target - PubMed (nih.gov). 

Hvordan er søvnbehandlingen tilpasset personer med psykoselidelser?

Fra før er det godt dokumentert at CBT-I er effektiv behandling av insomni med generelt få bivirkninger som tolereres av de fleste. Det er nettopp derfor vi har en nasjonal anbefaling om at CBT-I skal være førstevalgs behandling ved langvarig insomni (nasjonal-anbefaling-for-utredning-og-behandling-av-insomni.pdf (helse-bergen.no). Personer med psykoselidelser har imidlertid ofte komplekse søvnproblemer og flere typer søvnlidelser samtidig; ofte har de insomni og i tillegg døgnrytmeforstyrrelser, hypersomni og/eller plagsomme mareritt. Mange personer med psykoselidelser har også utfordringer når det gjelder motivasjon. 

Søvnbehandlingen er tilpasset personer med psykoselidelser ved at den tar høyde for kompleksiteten i søvnproblemer i form av konkrete tiltak rettet mot også andre søvnproblemer enn insomni.  Behandlingen har også flere tiltak for å øke pasientens motivasjon til å endre atferd for å bedre søvnen sin. 

Den tilpassede behandlingen utelater imidlertid ett element som inngår i klassisk CBT-I, nemlig søvnrestriksjon. Det er fordi søvnrestriksjon ofte fører til søvndeprivasjon en periode. Og selv om søvndeprivasjonen som regel er kortvarig og forbigående, vet vi at søvndeprivasjon kan føre til psykosesymptomer. Søvnrestriksjon utelates derfor for personer med psykoselidelser for å unngå en forverring eller oppblomstring av psykosesymptomer.  

Hva er egentlig en mini-metodevurdering?
 
Barrett sier at en Mini-metodevurdering er et beslutningsstøtteverktøy. Sykehus og kommuner i Norge kan ta i bruk verktøyet når de vurderer å innføre en ny metode som for eksempel ikke er beskrevet i nasjonale anbefalinger eller retningslinjer. «Metoder» er i denne sammenheng alle typer tiltak som benyttes i helsevesenet (med unntak av legemidler). 

Konkret er Mini-metodevurdering er et skjema utformet av Folkehelseinstituttet (FHI), der man beskriver metoden og belyser metodens effekt, sikkerhet, kostnader, etiske og organisatoriske forhold eller implikasjoner. Mini-metodevurderinger utføres lokalt i de enkelte helseforetak.  

Barrett forteller at hun fikk god hjelp av bibliotekar og økonom i arbeidet. I samråd med Barrett gjorde spesialbibliotekar Hilde Iren Flaatten ved Bibliotek for Medisin og realfag (Universitetet i Oslo) et systematisk litteratursøk av behandlingen, og økonomirådgiver Helene Thrane ved Klinikk psykisk helse og avhengighet (OUS) gjorde vurdering av søvnbehandlingens kostnadseffektivitet. Barrett understreker at dette var en del av Mini-metodevurderingen, altså ikke noe hun måtte be om selv. 

Videre gikk hun igjennom og vurderte forskningslitteraturen og la relevante resultater inn i Mini-metodeskjemaet. Deretter ble skjemaet sendt til en fagfelle i et annet helseforetak, som gjorde sin vurdering og kom med innspill og forslag til endringer. Vurderingen ble så revidert og publisert på FHI sin nettside for Mini-metodevurderinger, slik at den er tilgjengelig for alle helseforetak. Vurderingen ble lagt frem for «Rådet for metodevurdering» på OUS. Du kan lese mer om Mini-metodevurderinger generelt her: Mini-metodevurdering (minimetodevurdering.no)

Hva var resultatet av Mini-metodevurderingen? 

Barrett beskriver at det ikke er gjort mange og store randomiserte kontrollerte studier av søvnbehandlingen tilpasset personer med psykoselidelser. Alle studiene som er gjennomført peker likevel i samme retning når det gjelder effekt: Behandlingen fører til bedre søvn hos personer med psykoselidelser, også over tid.
 
I tillegg viser studiene at behandlingen fører til bedre funksjon på dagtid, mindre «fatigue», økt «wellbeing» og livskvalitet, og mindre angst og depresjon. Det er ikke rapportert om alvorlige bivirkninger av metoden. De fleste bivirkninger av klassisk CBT-I er knyttet til søvnrestriksjon, og når dette elementet ikke er med i behandlingen tilpasset personer med psykoselidelser, kan vi forvente færre bivirkninger av den tilpassede søvnbehandlingen. 

Når det gjelder etiske forhold, vurderer Barrett at det er et etisk problem hvis vi ikke innfører denne behandlingsmetoden. Da vil denne pasientgruppen fortsette å få søvnbehandling som ikke er anbefalt, effektiv og/eller som har uheldige bivirkninger. Det krever ingen organisatoriske endringer i sykehuset for å innføre denne behandlingen, men helsepersonell må selvfølgelig få opplæring. Denne er TIPS Sør-Øst villig til å stå for. 

Når det gjelder kostnader, er disse knyttet til oppstart i form av opplæring, oversettelse og eventuell opptrykk av manual, men på sikt ble det vurdert at denne behandlingen vil koste mindre enn behandlingen som gjøres nå, fordi den reduserer behovet for bruk av medikamenter. 

Det er også et poeng at studier viser at det er mulig å gjennomføre denne behandlingen både når det gjelder personer med høy risiko for å utvikle psykoselidelser og for personer med psykoselidelser. Barrett sier dette er et viktig poeng fordi tidligere studier har vist at klinikere tror behandlingen er for krevende for denne pasientgruppen. Men i forskningssammenheng finner man altså at behandlingen er mulig å gjennomføre.  

Du kan lese hele Mini-metodevurderingen av søvnbehandling tilpasset psykoselidelser her: Mini-metodevurdering (minimetodevurdering.no)

Var det vanskelig å gjennomføre en Mini-metodevurdering?

Barrett sier at hun hadde noen spørsmål underveis, men det var mest fordi det var første gang hun gjorde dette. Mini-metode-skjemaet er i utgangspunktet ikke vanskelig å fylle ut, og det inneholder hjelpetekster og f.eks. sjekklister til hjelp for å vurdere kvaliteten på forskningsstudier. I ettertid synes hun det var gøy og veldig lærerikt. Og hun fikk god hjelp av sin kontaktperson Karin Borgen hver gang hun lurte på noe.

Det gjøres få Mini-metodevurderinger i Klinikk psykisk helse og avhengighet ved OUS. Men hvis dette kan bidra til at nye og effektive metoder innføres i sykehuset, er det vel verdt å gjennomføre. Man trenger ikke å være forsker for å gjennomføre en Mini-metodevurdering; ofte er det klinikere som gjennomfører Mini-metodevurderinger, med hjelp av relevante fagpersoner. 

Hva skjer videre? 

Barrett sier at hun er informert om at saken nå skal legges frem på ledermøtet i Klinikk psykisk helse og avhengighet på OUS, som skal ta stilling til om metoden (behandlingen) skal vedtas. Hvis det vedtas at behandlingen skal innføres, kan det utformes retningslinjer/prosedyre for dette i sykehusets e-håndbok. 

Anbefalt behandling for søvnforstyrrelser ved psykoselidelser er ennå ikke beskrevet i Helsedirektoratets anbefalinger for utreding, behandling og oppfølging av personer med psykoselidelser, men Barrett er opptatt av at denne pasientgruppen skal få adekvat behandling for sine søvnproblemer. Hun har derfor spilt dette inn til Helsedirektoratet, med tanke på fremtidig revidering av retningslinjene. 

Du kan lese mer om søvn og forskjellige søvnlidelser her: Søvn og søvnsykdommer - Helse Bergen HF (helse-bergen.no)