Pakkeforløp ved psykose - Hvordan utrede og vurdere ved mistanke om psykose
Beskrivelsen av pakkeforløpet gir ikke tydelige føringer for hvordan man skal utrede og vurdere tilstander der det foreligger mistanke om psykoseutvikling.
Det er etter det vi kan se ikke beskrevet kriterier for å vurdere hvorvidt en pasient med «mistanke om psykoseutvikling» skal få videre utredning og behandling innenfor pakkeforløpet. Slike kriterier kunne vært kriterier for psykoserisikotilstander, slik de f.eks. beskrives i SIPS. Vi har også fått en del tilbakemeldinger fra klinikere om at dette fremstår uklart, og vi vil derfor gjerne utdype noe mer våre synspunkter:
Under punkt 2.2 «Kartlegging og utredning ved mistanke om psykoseutvikling og ved psykose» lenkes det til pkt. 12.2.1 i retningslinjene for psykosebehandling om «Varselfasen». Denne beskrivelsen av varselfasen fremstår imidlertid ganske mangelfull, og vi er bekymret for at klinikere kan bli usikre med tanke på hvordan de bør utrede ved mistanke om psykoseutvikling. Her er noen eksempler:
- Beskrivelsen av pakkeforløpet gir ikke tydelige føringer for hvordan man skal utrede og vurdere tilstander der det foreligger mistanke om psykoseutvikling.
- Beskrivelsen av varselfasen inkluderer ikke beskrivelse av «spesifikke» risikosymptomer som uvanlig tankeinnhold, økt mistenksomhet, perseptuelle forstyrrelser/hallusinasjoner, og milde formelle tankeforstyrrelser
- Beskrivelsen inneholder ikke informasjon om veletablerte utredningsverktøy for å vurdere risiko. I særdeleshet er det påfallende at SIPS ikke nevnes. Det kunne også vært nevnt basissymptomtradisjonen, med sine utredningsverktøy (SPI-A, inkludert kriterier for høy psykoserisiko: COGDIS/COPER). Det fremstilles som om EASE kan brukes i varselfasen til å differensiere tilstander med økt risiko for schizofreni fra andre tilstander, og predikere psykose. Det er flere problemer med dette:
- EASE er ikke utviklet for å vurdere om du har høy eller lav risiko for psykose. Selv om intervjuet kan skåres kvantitativt, er det ikke utviklet EASE-kriterier for å vurdere risiko (f.eks. basert på at det skal foreligge så og så mange selvforstyrrelsesfenomener med en bestemt grad av frekvens, alvorlighet osv).
- EASE er primært et hjelpemiddel for å få frem en detaljert, kvalitativ beskrivelse av forstyrrelser i selvopplevelse ved tilstander i schizofrenispekteret. Selv om EASE synes å ha en differensialdiagnostisk relevans for å skille schizofreni fra andre typer psykoselidelser, er det etter vår vurdering ikke tilstrekkelig evidens for å kunne benytte EASE som et differensialdiagnostisk verktøy ved risikotilstander.
I lys av dette mener TIPS Sør-Øst at EASE ikke kan erstatte SIPS (og/eller COGDIS/COPER) som utredningsverktøy ved mistanke om psykoseutvikling. SIPS tilbyr konkrete kriterier for psykoserisikotilstander, og vi tenker at SIPS således kan benyttes til å avklare hvorvidt pasienten skal få videre behandling innen pakkeforløpet eller ikke (ved tilstander der pasienten ikke har utviklet en klar psykose). Vi anser samtidig at EASE er et verktøy som kan utgjøre et viktig supplement til SIPS:
- EASE gir større tilgang til de subjektivt opplevde, kvalitative aspektene ved symptomer og funksjonssvikt. Viktig for psykopatologiforståelse og psykoterapi
- EASE gir tilgang til kliniske fenomener som ikke dekkes godt nok av SIPS, f.eks. grundigere utforskning av kognitive forstyrrelser
- Hvis du både fyller kriterier for en risikotilstand ved bruk av SIPS og har høye nivåer av selvforstyrrelser, kan det være høyere risiko for en psykoseutvikling, primært innen schizofrenispekteret (men vi behøver flere studier for å si noe sikrere om dette)
Det lenkes også i beskrivelsen av pakkeforløpet (2.2, under «symptomutredning») til kapittel 7 i retningslinjene for psykosebehandling. Her nevnes SIPS en gang, under 7.1.3 Utredning av psykose hos barn og unge. Selv om det ikke spesifiseres i SIPS, bør det bemerkes at det er tilpasset og brukes både til ungdommer og unge voksne (i studier benyttes SIPS i aldersspennet 12-15 til 30-36 år).
Vi anser det også som en fordel hvis man tydeliggjør hva som legges i begreper som «mistanke om psykoseutvikling», «psykoserisikotilstander/syndromer» og «psykose», og hva som skiller disse begrepene fra hverandre.