Tidlig behandling
Behandlingen tilpasses den enkeltes behov og ønsker. Dette kan variere betydelig avhengig av hvilke, og hvor alvorlige, symptomer man har, funksjonsnivå, livssituasjon og andre bakgrunnsfaktorer (sykehistorie og miljørelaterte eller biologiske sårbarhetsfaktorer).
Det anbefales å tilpasse behandlingen til en fasespesifikk modell. Modellen innebærer at intervensjoner kan ha ulik effekt avhengig av hvilken fase man befinner seg på i forløpet av en psykotisk lidelse. En grov inndeling av faser er:
- Risikofase (med psykoselignende symptomer som har oppstått eller blitt forverret i løpet av siste år)
- Første psykoseepisode
- Nye psykoseepisoder eller manglende tilfriskning (recovery) etter første episode
- Alvorlig, vedvarende psykoselidelse uten betydelig bedring av symptomer eller funksjon
Behandling og oppfølging av personer i risikofasen omtales i liten grad i retningslinjene. Derfor beskriver vi noen anbefalinger i grove trekk her:
Langsiktige målsettinger for behandling i risikofasen:
- Forhindre eller utsette en første psykoseepisode
- Forebygge fremtidig funksjonssvikt
- Forebygge forverring av andre psykiske lidelser
- personer i risikofase med psykoselignende symptomer og andre samtidige psykiske lidelser kan ha betydelige og langvarige behandlingsbehov selv om de ikke utvikler psykose
Kortsiktige målsettinger for behandling i risikofasen:
- Behandlingen rettes mot de mest plagsomme nåværende psykiske plagene og symptomene. Det kan være de psykoselignende symptomene, som forstyrrelser i sanseinntrykk og selvforstyrrelser. Men det kan også være f.eks. angst, depresjon eller rus
- Behandlingen rettes mot å styrke nåværende funksjon, og øke livskvalitet
Type av intervensjoner:
- I risikofasen anbefales primært psykososiale intervensjoner. Et unntak kan være hvis tilstanden er alvorlig, det vil si nær psykoseterskel og forverring på tross av psykososiale intervensjoner. Lavdose annen generasjons antipsykotika kan da være et supplement i en avgrenset periode
- Intervensjoner i risikofasen må tilpasses den enkelte. For noen kan det være tilstrekkelig med få tiltak som psykoedukasjon, med fokus på hvordan man ivaretar psykisk helse, stress og søvn, samt jevnlig kartlegging av symptomer. Andre kan ha behov for et bredt spekter av tiltakene nedenfor. Tiltakene bør integreres og koordineres. Aktuelle intervensjoner kan være:
- Alliansearbeid, motivere og engasjere personen til behandling (alltid)
- Psykoedukasjon (alltid)
- Familiesamarbeid – fokus på psykoedukasjon, takle hverdagens utfordringer og problemløsning- og kommunikasjonsferdigheter (alltid)
- Monitorere symptomer og funksjon over tid (alltid)
- Lage en «krise-plan» med tanke på alvorlig forverring av symptomer og livssituasjon (alltid)
- Tilrettelegging vedrørende skole og jobb (ofte)
- Tiltak vedrørende livssituasjon, som bosted, økonomi og fritidsaktiviteter (ofte)
- Psykoterapi, primært kognitiv atferdsterapi, rettet mot nåværende kliniske behov (ofte)
- Styrke sosiale ferdigheter, stimulere til sosial aktivitet (for noen)
- Redusere rusmisbruk (for noen)
- Kognitiv trening (for noen)
- Livsstil- og kostholdstiltak (for noen)
- Medisiner for andre kliniske behov enn psykosenære symptomer (for noen)
Hvis man ser på Helsedirektoratets retningslinjer for behandling av psykoselidelser, kan man se at anbefalingene i betydelig grad overlapper med de anbefalte intervensjonene ovenfor. Samtidig kan symptombelastning og funksjonssvikt være betydelig større hos en person med en psykoselidelse. I motsetning til anbefalinger ved risikotilstander, anbefales det at personer med en diagnostisert psykoselidelse alltid bør tilbys legemiddelbehandling med antipsykotika. I tillegg foreligger det ofte et behov for et høyere omsorgsnivå for behandling og annen oppfølging hos personer med psykoselidelser.
Organisering av tjenestene
For å lykkes med tidlig intervensjon er det viktig hvordan tjenestene organiseres. De som har det primære ansvaret for tidlig utredning og tidlig behandling må ha god kunnskap og kompetanse vedrørende psykoselidelser og evidensbaserte behandlingsmetoder, og behandlingen må være i tråd med nasjonale retningslinjer.
Dette ansvaret kan ivaretas ved å ha spesialiserte tidlig intervensjonsteam. Slike team kan også ha ansvaret for tidlig oppdagelse. Samtidig kan det være en risiko for at tidlig intervensjonsteam som skal ivareta både tidlig oppdagelse, utredning og behandling kan stå i fare for å bli så presset vedrørende utrednings- og behandlingsbehovene at tidlig oppdagelse blir nedprioritert.
En måte å unngå at oppdagelsesdelen blir skadelidende, er å øremerke ressurser og tid til tidlig oppdagelse. Det kan for eksempel gjøres ved å sette av deler av en stilling til utadrettet virksomhet. Et årshjul kan også være effektivt der man har plottet inn møter med faste samarbeidspartnere man mener det er spesielt viktig å informere.
Strategi er viktig
Når det er knapt med ressurser, er strategi viktig. Kan man nå større samlinger av helsesøstre, fastleger osv. med informasjon om tidlige tegn og symptomer er man godt i gang.
Noen steder er det opprettet rene tidlig oppdagelses-team, dvs. team som primært fokuserer på tidlig oppdagelse og kartlegging av symptomer og funksjon. TIPS ved Stavanger universitetssykehus har et slikt team. En fordel med å skille ut tidlig oppdagelse som en primæroppgave kan være at dette øker sannsynligheten for at denne vesentlige oppgaven blir ivaretatt.
På den annen side kan man tenke seg at oppdelingen i et tidlig oppdagelsesteam og andre kliniske enheter innebærer en risiko for at kontinuitet i behandlingen svekkes, og at behandlingen som følger etter oppdagelse ikke er godt nok tilpasset unge pasienter med debuterende psykoselidelser eller risikotilstander.
Det er derfor svært viktig at rene tidlig oppdagelsesteam har et nært samarbeid med polikliniske team og døgnenheter som yter tidlig behandling.
Ta høyde for lokale variasjoner
På grunn av lokale variasjoner når det gjelder organisering av primær- og spesialisthelsetjenestene, geografi, befolkningstetthet, urbanisitet osv. kan det være behov for å organisere tidlig intervensjonstjenester på forskjellige måter. Selv om det er slik, anbefales det sterkt at man ikke nedprioriterer tidlig oppdagelsesarbeidet slik det er omtalt ovenfor (under Tidlig oppdagelse).
Når man først har valgt en organisasjonsmodell, er det viktig med intern enighet og forståelse i TIPS-teamet om hvordan tilbudet skal utformes, driftes og vedlikeholdes.
Tidlig oppdagelse og behandling av psykose eller risikotilstander bør primært være en spesialisthelsetjenesteoppgave. TIPS-team bør derfor inngå som integrerte enheter i behandlingskjeden i spesialisthelsetjenesten.
Samtidig kan det være behov for å styrke utviklingen av lavterskeltilbud knyttet til primærhelsetjenesten som kan ta imot og snakke med unge mennesker med et bredt spekter av selvopplevde problemer, alt fra sosial angst til en konflikt med en venn.
Slike lavterskeltilbud kan av og til fange opp unge mennesker med tidlige tegn på psykoseutvikling. Derfor er det viktig at disse tjenestene også tilføres kunnskap om tidlige tegn, og at de har et varig og godt samarbeid med TIPS-team.
I fremtiden kan man også se for seg modeller der TIPS-team er samorganisert mellom spesialist- og primærhelsetjenesten (jfr. organisering av ACT-team).