Geriatri og palliasjon - hører dette sammen?

Tekst: Marc Vali Ahmed, overlege og seksjonsleder, Seksjon for akuttgeriatri, Geriatrisk avdeling, Medisinsk klinikk (MED), Oslo universitetssykehus (OUS). 
Foto: Privat, godkjent bruk av figur BMC/Nature og Shutterstock. 

Pasientene har mye å vinne på samhandling​​

​I disse situasjoner, bør terskelen til å starte en palliativ tilnærming eller drøfte palliative tiltak med geriater eller med kolleger som har spesialisert palliativ kompetanse, være mye lavere enn det er. 

Pasienter har mye å vinne når geriatriske og palliative miljøer samhandler. 

Mange medisinske fag er prosedyrestyrt, mens både geriatri og palliasjon i stor grad baserer seg på individualisert medisinsk behandling. 

Her forklares hvordan fagfeltene kan supplere hverandre til å gi bedre pasientbehandling til alvorlig syke eldre pasienter med forkortet levetid.

1. Lindrende behandling eller palliasjon er ifølge definisjon fra WHO aktiv behandling, pleie og omsorg for pasienter med uhelbredelig sykdom og begrenset levetid. Hensikten er å forbedre livskvaliteten til pasienter og deres pårørende i møte med livstruende sykdom ved forebygging og lindring av lidelse, tidlig identifisering, grundig kartlegging, vurdering og behandling av smerte og andre problemer av fysisk, psykososial og åndelig art.
2.  Grunnleggende palliasjon (kartlegging av symptomer og plager, symptomlindring, informasjon, pårørendearbeid, terminal pleie samt kommunikasjon og dokumentasjon) bør kunne tilbys uansett fagområde, behandlings- og omsorgsnivå. Palliasjon har utviklet seg til et eget fagområde med egne behandlings- og pleietilbud og spesialutdannet personell, ofte omtalt som det spesialiserte palliative tilbudet. Dette spesialiserte behandlingstilbudet bør tilbys pasienter med palliative behov hvor man ikke kommer i mål med grunnleggende palliasjon. 
3. Spesialiteten geriatri omfatter utredning og behandling av eldre pasienter ved akutte og kroniske sykdommer, forebyggende arbeid, rehabilitering og omsorg ved livets slutt inkludert palliativ behandling. Behandlingen i geriatrien har som hovedmål å optimalisere den eldre pasientens funksjonsevne og øke livskvalitet og autonomi.
4. Geriatrisk og palliativ kompetanse i samhandling kan komme pasienter med plagsomme symptomer til nytte. 

Geriatriske pasienter har gjerne sammensatte helseproblemer og det behandles sjelden en isolert problemstilling. Her må man balansere målrettede og helbredende intervensjoner med behandling for å gjenopprette tapt funksjon, ikke minst i livets sluttfase. 

Tradisjonelt har den palliative pasientpopulasjonen vært kreftpasienter med antatt forventet levetid mindre enn ett år. 

Palliasjon bør inkluderes i omsorgen​​

God vitenskapelig dokumentasjon tilsier allikevel at palliasjon bør inkluderes i omsorgen for pasienter med alle typer livstruende sykdommer og at palliasjon ikke kun dreier seg om behandling og lindring ved livets slutt, men bør introduseres tidlig i forløpet. 

Dessuten er det viktig å forstå at god symptomlindring er avhengig av et samspill av ikke medikamentell og medikamentell behandling i et tverrfaglig behandlingsopplegg.

Uhelbredelig sykdom med plagsomme symptomer oppstår ofte i høy alder eller overlevelse til høy alder kan være ledsaget av alvorlig sykdom med plagsomme symptomer. Således er den geriatriske pasientpopulasjonen en pasientgruppe som virkelig bør ha tilgang til palliativ behandling. 

Ekstra utfordringer for behandlere og omsorgspersoner​

Noen av de alvorlige sykdommene med redusert levetid blant eldre er for eksempel hjertesvikt, KOLS, nyresvikt. Pasienter kan ofte være plaget av henholdsvis smerter, kvalme, dyspne, angst, depresjon og tretthet. Hos pasienter med demens kan psykiatriske og adferdssymptomer, svelge- og spisevansker eller interkurrent sykdom gir ekstra utfordringer for behandlere og omsorgspersoner, særlig da pasienter kan ha mistet evnen til å uttrykke seg på vanlig måte.

Sykdomsforløpet hos alvorlig syke geriatriske pasienter kan strekke seg over lengre tid (fra uker til måneder, eller i noen tilfeller år). Ofte kan et slikt forløp utfordre omsorgsgivere og behandlere på krevende beslutninger (gjeldende behandlingsvalg, symptomlindring og psykososiale problemer). 

Skrøpelighet og palliasjon

Mange eldre pasienter har blitt skrøpelige. Skrøpelighet blant eldre er ikke bare en beskrivelse av fysisk skrøpelighet, men kjennetegnes av langtkommne aldersforandringer, multisykelighet, polyfarmasi, dårlig ernæringsstatus og behov for hjelp i det daglige. 

Skrøpelighet knyttes i tillegg til:

•  økt risiko for sykdom
• økt risiko for komplikasjoner til medisinsk behandling
• funksjonstap med nedsatt livskvalitet
• høyere dødelighet. 

Hva påvirker eller hemmer tilbudet om palliativ tilnærming til alvorlig syke, geriatriske pasienter?

• Ensidig eller ureflektert fokus på akutt og helbredende behandling
• Pasientens egne og behandlernes subjektive holdninger ovenfor sykdom i høy alder
• Tradisjonspreget og ubalansert organisering og ressursfordeling i palliativ omsorg med fokus på en særskilt gruppe med pasienter. 
• Mangelfull kompetanse i spesialist- og primærhelsetjenesten i å avdekke behovet eller igangsette palliative tiltak. 
• Atypiske og sammensatte symptomer kan maskere behov. 
• Ikke optimal samhandling på tvers av nivåene i helsevesenet, ressursmangel, krevende logistikk og organisering. 

Palliasjon til geriatriske pasienter – når? 

Detter er en krevende oppgave. Bruk av verktøy som er etablert i geriatriske eller palliative miljøer som «Bred geriatrisk vurdering» eller «forhåndssamtaler» kan egne seg. 

Ved en bred geriatrisk vurdering identifiseres medisinske, psykososiale og funksjonsmessige utfordringer, men også ressurser hos geriatriske pasienter for å lage en behandlingsplan og optimalisere helsesituasjonen. Arbeidsmetoden kan avdekke udekkede behov og intervensjoner hvor lindring kan bli et formål. 

Forhåndssamtaler​​

Helsedirektoratets veileder Beslutningsprosesser ved begrensning av livsforlengende behandling anbefaler forberedende samtaler, også kjent som «forhåndssamtaler». Dette særlig ved fare for alvorlige komplikasjoner i sykdomsforløp eller når livet nærmer seg slutten. Her kan forhåndssamtaler brukes for å ivareta både etiske, moralske og juridiske krav og dermed fremme pasientens preferanser i planleggingen av nåtidig og fremtidig behandling og omsorg (som for eksempel kan innebære palliative tiltak).

​​Palliasjon, geriatri og helhetlig pasientbehandling 

Geriatrisk kompetanse kan altså være et vesentlig bidrag ved behandling av eldre pasienter med palliative behov. 

Kommunikasjon og samvalg. 

Kommunikasjon og samvalg med pasienter er grunnleggende både i geriatrien og ved palliasjon. Mens kommunikasjon i en onkologisk-palliativ kontekst ofte kan dreie seg om særlig åpen dialog om videre onkologisk behandling, bekymringer og prioriteringer knyttet til en enkelt diagnose og døden, er den geriatriske tilnærmingen i seg selv bredere, men trolig underbrukt i kontekst av å kartlegge behov for lindrende behandling. 

I geriatrien kreves det av personellet reflekterte holdninger til eksistensielle kriser og dødsangst samt kunnskap om juridiske forhold med hensyn til eldre personer med skrøpelighet og demens når det gjelder rettsikkerhet og verdighet.

Over- og underbehandling​

Geriatrisk kompetanse i funksjonsvurdering av eldre og erfaring med å vurdere når aktiv undersøkelse og behandling ikke lenger er formålstjenlig, kan hjelpe til å redusere eventuell behandlingsbyrde knyttet til overbehandling. 

På en annen side kan geriatrisk kompetanse bidra til å identifisere og igangsette målrettete intervensjoner som vedlikeholder fysiske og sosiale funksjoner som gir alvorlig syke eldre livskvalitet og reduserer risiko for underbehandling.

Polyfarmasi​​

Mange geriatriske pasienter kan profitere fra geriaterens kompetanse i håndtering av polyfarmasi, også i en palliativ kontekst. Plagsomme direkte og indirekte bivirkninger eller interaksjoner fra både konvensjonelle og palliative medikamenter påvirker livskvalitet og kan profitere på tilpasning (23, 24). 

Samhandling​​

Geriatrisk og palliativ kompetanse i samhandling også på tvers av nivåene i helsevesenet, altså tett samarbeid med sykehuslege, fastlege, pårørende og hjemmesykepleien kan komme til nytte. Noe av forutsetningen for at dette kan lykkes er at helsepersonell (på alle nivåer) kjenner til pasienten, kjenner til pasientens preferanser og at det er individualisert oppfølging (mulighet for hjemmebesøk, koordinert samarbeid (fastlege, hjemmesykepleien, sykehusspesialist og ikke minst pårørende i forløpet). 

Avsluttende kommentar​​

Mange alvorlig syke, geriatriske pasienter har palliative behov. Disse kan være vanskelige å avdekke, og er årsak til uønsket lidelse ved livets slutt. I disse situasjoner bør terskelen til å drøfte palliative tiltak med geriater eller med kolleger som har spesialisert palliativ kompetanse være mye lavere enn det er. Pasienter har mye å vinne når geriatriske og palliative miljøer samhandler. 

1. Rapport om tilbudet til personer med behov for lindrende behandling og omsorg ved livets slutt – å skape liv til dagene 2015. 

​2. NOU 2017: 16; På liv og død — Palliasjon til alvorlig syke og døende 

3. Meld. St. 24 (2019–2020) Lindrende behandling og omsorg — Vi skal alle dø en dag. Men alle andre dager skal vi leve. 

​​4. Nasjonalt handlingsprogram for palliasjon i kreftomsorgen 

5. Palliativ behandling i et geriatrisk perspektiv (Marc V Ahmed & Elisabeth Forfang)​

 ​