Er kort behandling godt nok ved lungebetennelse (pneumoni)?

​Tekst av: Torgun Wæhre, overlege, Infeksjonsmedisinsk avdeling, Oslo universitetssykehus. Foto: KAS, Helsedirektoratet og privat.

Pneumoni er en potensielt livstruende tilstand og den vanligste infeksjonsdiagnosen i norske sykehus.

Infeksjonen kan være samfunnservervet (oppstått før sykehusinnleggelse) eller være en komplikasjon til sykehusoppholdet (sykehuservervet).

Både bakterier og virus (som influensa og det nå høyaktuelle koronaviruset SARS-CoV2) kan forårsake pneumoni. Ved bakteriell pneumoni er det viktig med tidlig og riktig antibiotikabehandling.

Den nye Nasjonale retningslinjen for bruk av antibiotika i sykehus tar mål av seg å gi velbegrunnede anbefalinger for valg av antibiotika og hvor lenge man skal behandle.

Hvordan vet man at pasienten har pneumoni?

Diagnosen pneumoni kan være «rett fram» når pasienten har symptomer som feber, tung pust og hoste, og røntgenbildet av lungene viser typiske fortetninger. Men mange pasienter, særlig eldre, kan ha mindre spesifikke symptomer, som forvirring eller falltendens.

Ved bakteriell pneumoni viser blodprøvene ofte kraftig forhøyet C-reaktivt protein (CRP) og forhøyede leukocytter. I akuttmottaket kan det være nyttig å bruke et systematisk skåringssystem når man skal evaluere hvor alvorlig syk pasienten er.

I antibiotikaretningslinjen anbefaler vi CRB65 hvor pasienten får poeng utfra kriteriene endret bevissthet (Confusion), høy respirasjonsfrekvens (R), lavt blodttrykk (B) og alder over 65 år. CRB65 skår 3-4 indikerer alvorlig sykdom og har vært assosiert med høyere dødelighet i flere store studier.

Å finne riktig mikrobe er ikke lett

Vi infeksjonsleger vil gjerne ha tak i den skyldige mikroben når vi skal styre antibiotikabehandlingen. Ved pneumoni er dette ikke lett! Vi kan ta en dyp neseprøve til påvisning av bakterier og virus, noe som i beste fall kan gi oss en pekepinn om hva som foregår nede i lungene.

Oftest må vi velge behandling utfra hva vi vet om hvilke bakterier som gir lungebetennelse. Ved samfunnservervet sykdom er pneumokokker (Streptococcus pneumoniae) den absolutt vanligste bakterien, etterfulgt av Haemophilus influenza.

Begge disse bakteriene vil vanligvis kunne behandles med penicillin. Men også «atypiske» bakterier som Mycoplasma pneumonia og legionellabakterier kan gi pneumoni.

Begrepet «atypisk bakterie» virker kanskje litt merkelig, men henspiller på at disse bakteriene ikke responderer på behandling med penicillin, og ofte også kan gi et litt annet klinisk bilde.

Ved sykehuservervet pneumoni er det enda vanskeligere å plukke opp riktig bakterie, men studier har vist at bakterier man vanligvis assosierer med tarmen slik som klebisellaarter og E coli kan være viktige.

Disse infeksjonene må derfor behandles med mer bredspektret antibiotika.

Hvor bred og hvor lang skal antibiotikabehandlingen være?

Gode randomiserte behandlingsstudier er en sjeldenhet i infeksjonsmedisinen. Typisk behandlingslengde for pneumoni har tidligere vært 7-10 dager.

Heldigvis har vi de siste årene fått studier som viser at 5 dagers antibiotikabehandling er bra nok hos pasienter som er i god bedring på dag 3. Pasienter som legges inn på sykehus med mindre alvorlig samfunnservervet pneumoni kan fortsatt behandles med vanlig smalspektret penicillin (benzylpenicillin), en behandlingstradisjon Norge og Norden er ganske alene om i verden.

Kritisk syke pasienter bør få bredere antibiotikadekning.

Hva er Nasjonal faglig retningslinje for bruk av antibiotika i sykehus?

Retningslinjen så dagens lys i 2013, og er den mest brukte av Helsedirektoratets retningslinjer med 60 000 oppslag pr måned. Arbeidet med revisjon startet i 2019.

Målet var å forenkle og strømlinjeforme anbefalingene, samt tilpasse den bedre til ulike digitale plattformer. Typisk lærebokstoff skulle fjernes.

Målgruppen for retningslinjen er først og fremst sykehusleger uten spisskompetanse i infeksjonssykdommer.

Ved forrige versjon av retningslinjen tok man målet av seg å gjøre såkalt GRADE evaluering av litteratur og studier man la til grunn for anbefalingene. Det viste seg å være krevende, og i den nye retningslinjen støtter man seg i stor grad på retningslinjer fra andre land. Men siden andre land, særlig USA og Storbritannia, har andre resistensforhold og antibiotikatradisjoner enn Norge, må vi også ta egne nasjonale hensyn.

Målet er at retningslinjen skal være et viktig verktøy for mer riktig antibiotikabruk i sykehusene.

Lenker og referanser:

 Antibiotikabehandling ved lungebetennelse hos barn.