Pes equino varus – Klumpfot

Tekst: Kirsti E. Krosby, Spesialist i Ortopedisk fysioterapi og Barne- og ungdomsfysioterapi, fagansvarlig for barneortopedi, Seksjon for ortopedisk rehabilitering, Ortopedisk klinikk, Oslo universitetssykehus. Foto: Ellen Glimstad og OUS.

Et behandlingssamarbeid mellom det tverrfaglige teamet og foreldrene

Feilstillingen kan sitte i en eller begge føtter. Det er dobbelt så mange gutter som jenter som er født med denne feilstillingen.

Feilstillingen kan oppdages allerede ved ultralydundersøkelsen som alle får tilbud om ved 18 uker, eller det oppdages og bekreftes ved fødsel.

• Mer om utredning og behandling på OUS sine nettsider.

Foten ligger vridd innover og oppover mot leggen og barnet klarer ikke selv å rette ut foten. Hælen er trukket opp mot bakleggen (helen står høyt).

Tilstanden må behandles – ellers vil foten bli stående i feilstillingen, barnet vil ikke klare å gå normalt og i tillegg vil foten bli stiv og smertefull.

Ubehandlet vil foten bli mindre og mer klumpete – derav navnet «klumpfot». En godt behandlet fot vil se normal ut og fungere tilnærmet normalt.

Ponseti's metode

Siden 2003 har vi i Norge fulgt Ponseti's metode for å behandle denne type fotfeilstilling. Den består av en spesifikk behandling som utføres i en bestemt rekkefølge. Først seriegipsing, så achillotomi og deretter opprettholdelse av korrigert fot med bruk av skinne/ortose.

Behandlingen utføres av ortopeder og fysioterapeuter som er opplært i metoden og den starter i dagene rett etter fødsel.

Oppretting av feilstillingen

Første behandlingstrinn er gradvis å rettstille foten fra innoverdreid  stilling til normal stilling. Dette gjøres ved å stille foten inn steg for steg i rett posisjon og gipse foten/føttene i denne stillingen 1 uke av gangen (seriegipsing) vi trenger som regel 6 gipsinger for å rettstille forfoten. 

Achillotomi

Etter seriegipsingen av forfoten må helen korrigeres ned og i 95-99 % av tilfellene må man da gjøre en liten operasjon for å få helen ned i riktig stilling.

Dette gjøres ved å kutte den stramme helsenen (achillessenen), slik at helbenet kommer ned på plass. Dette kalles achillotomi. Deretter legges siste gips og den er på i 3 uker.

Opprettholdelse av korrigert fot

Når den siste gipsen tas av og fotfeilstillingen er korrigert så må den korrigerte stillingen opprettholdes. En tenker at når en først har klart å korrigere føttene så holder vel det? Men, nei. Denne feilstillingen vil dra seg inn igjen over tid uten videre behandling.

Det er derfor helt nødvendig å bruke en skinne som holder foten, og derfor også knoklene i foten, i den riktige posisjonen mens skjelettet og føttene vokser. 

De første 3 måneder skal skinnen være på dag og natt – utenom stell og bad, ca. 20-23 timer i døgnet. Deretter skal barnet sove med skinnen på natt og på dagtid (i den tiden barnet sover på dagen).

Det er gjort mye forskning på denne skinnebruken og det er vist at jo lenger man klarer å bruke skinnen – dess mindre sjanse er det for tilbakefall og føttene vil få et bedre resultat. Skinnen skal barnet bruke til de er 5 år.

Det er også gjort forskning på at det beste resultatet for å opprettholde den korrigerte foten er å bruke skinnen hvor begge føtter er festet til en stang. Den klarer å holde knoklene riktig i forhold til hverandre og således gror knoklene i foten riktig i forhold til hverandre når barnet vokser.

Noen har brukt en ortose som er laget til det ene benet som har feilstillingen, men disse korrigerer altså ikke så godt og resultatet har vist seg å bli dårligere bevegelse.

Tøyninger og øvelser

I tillegg til skinnebruken instrueres foreldrene ved flere av sykehusene i Norge i tøyinger av foten for å opprettholde mykheten i føttene. Er føttene myke vil barna lettere akseptere å ha på skinna hver natt.

Tøyingsgrepene læres bort av fysioterapeutene som til enhver tid vurderer hvilke tøyingsgrep som er nødvendige å utføre og hvor mye. Behovet for tøyninger vil variere parallelt med at foten vokser og barnet utvikler seg. I perioder vil det ikke være behov for tøyinger og i andre perioder kan det være behov for intensiv tøying. 

Bildene under viser eksempel på ulike tøyningsgrep:

Det er ulike graderinger av PEV – hvor noen føtter er stivere fra start. Det kalles kompleks klumpfot/ PEV. Da må behandlingen modereres etter dette – men etter de samme prinsippene (dette forklares ikke i dette blogginnlegget).

Oppfølgingen er tverrfaglig og ortoped, fysioterapeut og ortopediingeniør har en medvirkende rolle. Parallelt med selve behandlingen av føttene så vil fysioterapeuten også vurdere barnets motoriske utvikling og gi råd ved  behov.

De aller fleste barna med PEV har normal motorisk utvikling og vil kunne drive med de fleste aktiviteter. Avhengig av stivhetsgraden av foten så kan enkelte møte utfordring med balanse og utholdenhet i føttene. 

I tilfeller der føttene ikke utvikler seg tilfredsstillende eller ved tilbakefall av feilstillingen så kan vi serie-gipse på nytt for å få rettet opp fotstillingen. I tillegg gjøres  også kirurgiske inngrep der det er nødvendig.

Foreldremedvirkning og samarbeid

Uten foreldrenes medvirkning og innsats klarer vi ikke å få behandlingen optimal og vi er derfor helt avhengig av at foreldrene følger opp behandlingen.

• Det er foreldrene som må passe på og melde fra om gipsen sklir i gipsperioden.
• Det er foreldrene som må sette på skinna hver kveld og passe på at føttene er plassert ordentlig inni skoene.
• Det er foreldrene som må passe på at skoene i skinna fortsatt passer og det ikke blir gnagsår. Hvis skoene er blitt for små – er det foreldrene som må kontakte sykehuset for fremskyndet time eller få tilsendt nye sko.
• Det er foreldrene som daglig, i perioder, må hjelpe til med tøyninger når det er indisert.
• Det er foreldrene som må følge opp avtalene på sykehuset. Det helt klart at det i perioder er tøft å « å stå i det».

Det er for helt essensielt med god informasjon til foreldrene gjennom hele forløpet.  

De bør få, og det tilstrebes at de får, god informasjon av ortoped og/eller fysioterapeut allerede etter ultralyd hvis det oppdages der.

De må få god informasjon og veiledning gjennom hele oppfølgingen og vi som behandlende helsepersonell må sikre god nok tid til dette. God informasjon og svar på aktuelle spørsmål gir videre god oppfølgingsevne og således sikres et så godt som mulig resultat av behandlingen.

Barnet kommer til kontroller hyppig i starten, grunnet behovet for det behandlingsmessig samt at foreldrene da trenger mye støtte og informasjon. Etter hvert som barnet blir eldre vil behovet for kontroller være mindre.

I perioder, spesielt når barnet vokser mye over en kort periode, vil det være behov for mer oppfølging eller intervensjon da foten i slike vekstperioder kan dra seg inn mot feilstillingen igjen grunnet at sene- og muskelvevet ikke helt klarer å strekke seg like langt når skjelettet vokser.

Det tverrfaglige teamet ved OUS har et godt samarbeid og vi tilstreber å være så tilgjengelige som mulig for disse pasientene og foreldrene. Således håper vi at vi på best mulig måte sikrer et godt behandlingsresultat.

• Les mer om behandling av klumpfot ved Oslo universitetssykehus.
• Les mer om fysioterapioppfølgning ved behandling av medfødt klumpfot ved Oslo universitetssykehus.
• Her kan du lese flere blogginnlegg fra Ekspertsykehuset!