Diagnose
Gorlins syndrom
Gorlins syndrom er en sjelden genetisk tilstand. Flertallet arver Gorlins syndrom fra en av sine foreldre, men hos noen oppstår tilstanden tilfeldig. Gorlins syndrom skyldes en sykdomsgivende variant i et gen kalt Patched-1, forkortet PTCH1. Dette genet har betydning for hvordan kroppens celler deler seg. Gorlins syndrom kalles også Nevoid basalcellekarsinomsyndrom.Symptomer
Personer med Gorlins syndrom har typisk et stort hode, bittesmå groper (pits) i håndflatene og noen kan ha ulike forandringer i skjelettet. Disse trekkene har oftest ingen betydning ut over å kunne stille diagnosen, og krever oftest ingen behandling.
I løpet av barne- og ungdomsårene utvikles det ofte godartede cyster i kjevene som må opereres ut, og det er derfor nødvendig å gå regelmessig til undersøkelser hos tannlege.
Det er viktig å beskytte seg mot solen når man har Gorlins syndrom. Det er fordi man har økt risiko for å utvikle hudkreft av typen basalcellekarsinom (BCC). Basalcellekarsinom er en fredelig form for hudkreft som nesten aldri sprer seg til andre deler av kroppen, men som må behandles for å ikke vokse seg større.
Gorlins syndrom kan i varierende grad gi forandringer også i andre deler av kroppen. Ved påvisning av Gorlins syndrom vil det gjøres kartleggende undersøkelser for å finne ut hva som gjelder for den enkelte. Det er stor forskjell i symptomene fra person til person, også innad i samme familie.
Det er ikke kjent hvor mange som har tilstanden i Norge, men det pågår en studie ved Oslo Universitetssykehus som skal kartlegge dette. Basert på tall fra England antar vi at det er rundt 150-200 personer med Gorlins syndrom i Norge.
Henvisning og vurdering
Både personer med nydiagnostisert Gorlins syndrom, og andre med behov for en gjennomgang, kan henvises til Hudseksjonen eller til Senter for sjeldne diagnoser (SSD) ved Oslo Universitetssykehus. Fastlege eller annen behandlende lege/tannlege kan sende henvisning. Avhengig av behovet vil personen kalles inn til konsultasjon hos bare hudlege eller til konsultasjon i tverrfaglig Gorlinklinikk. Tverrfaglig Gorlinklinikk har fast deltakende hudlege, genetiker, spesialtannlege fra tannhelsekompetansesenteret (TAKO-senteret) og rådgiver fra SSD. Ved behov delar også øyelege, ortoped og barnelege.
Utredning
Diagnosen Gorlins syndrom kan være vanskelig å stille. Noen får stilt diagnosen først i voksen alder, særlig hvis diagnosen ikke er kjent i familien fra før. En gentest kan i de fleste tilfeller bekrefte diagnosen.
Diagnosen stilles klinisk dersom personen oppfyller:
- to hovedkriterium og ett tilleggskriterium
eller
- ett hovedkriterium og tre tilleggskriterier
Hovedkriterier
Basalcellekarsinom (BCC)
Basalcellekarsinom (BCC) er en form for hudkreft. Personer med Gorlins syndrom får vanligvis basalcellekarsinomer tidlig i voksenlivet, men de kan også oppstå i barne- og ungdomsalder. Basalcellekarsinomene kan opptre som fortykkelser i huden, «knuter», eller sår, og kan komme flere steder på kroppen. Noen utvikler kun noen få, mens andre får svært mange i løpet av livet. Jo mørkere hudtype, det vil si mer pigment i huden, desto lavere er risikoen for basalcellekarsinomer.
Kjevecyster
De fleste med Gorlins syndrom utvikler kjevecyster. Kjevecyster kommer gjerne i tenårene, de fleste får det når de er mellom 10 og 30 år. Noen får cyster allerede fra 7-8 års alder, gjerne i forbindelse med utbrudd av tenner. Cystene er ikke farlige, men de kan gi etterhvert gi hevelser, smerter og ødelegge tenner og kjeveben. Rask behandling er derfor viktig. Selv om cystene fjernes kan de komme igjen, så det er viktig med regelmessig oppfølging.
Pits
Pits er små fordypninger/groper i huden i håndflater og i fotsåler. Har hendene eller føttene vært lenge i vann kan pitsene bli tydeligere å se. Det er vanligvis ingen plager forbundet med pits, og de krever ingen behandling.
Tidlig forkalkning av hjernehinner
Hvis det er tatt en røntgenundersøkelse av hodet kan det hos noen ses en tidlig forkalkning av hjernehinnene. Dette er igjen ikke noe som gir plager, men det er et kjennetegn som kan være med å bekrefte diagnosen Gorlins syndrom.
Hjernesvulst (medulloblastom)
Medulloblastom er en ondartet hjernesvulst som rammer noen få personer med Gorlins syndrom. Risikoen for å utvikle medulloblastom er størst de første tre leveårene, for en undergruppe av individer med Gorlins syndrom (SUFU-variant). De personene som er i risikogruppen tar regelmessig billedundersøkelse av hodet (MR caput).
Førstegradsslektning med Gorlins syndrom
Hvis mor eller far, barn eller søsken (førstegradsslektning) har Gorlins syndrom, er dette et såkalt hovedkriterium.
Tilleggskriterier:
- Stort hode
- Forandringer i ribbein
- Leppe-/ganespalte
- Øyeforandringer som for eksempel skjeling, lang- eller nærsynthet, hornhinnefordunkling, grå stær og/eller andre medfødte øyeforandringer
- Godartede bindevevsknuter (fibromer) i hjertet og/eller eggstokker
- Godartede cyster i mageregion (tarmkrøset) eller i lungene (pleura)
- Medfødte skjelettforandringer som skjev rygg, forandringer i ryggvirvler, sammenvokste fingre eller tær, eller ekstra fingre eller tær
Genetisk bekreftelse
Diagnosen kan i ca. 80 % av tilfellene bekreftes ved en gentest som viser en sykdomsgivende variant i PTCH1-genet, og hos ca. 4 % i SUFU-genet.
Utredning av familiemedlemmer
Ved påvist Gorlins syndrom bør foreldre undersøkes og gentestes. Hvis en av foreldrene får påvist Gorlins syndrom, eller det er mistanke blant søsken, bør søsken også utredes. Barn av personer med Gorlins syndrom bør gentestes tidlig for å kunne gi best mulig oppfølging dersom barnet har arvet tilstanden.
Behandling
Fordi symptomer og plager varierer fra person til person, må oppfølging og behandling individuelt tilpasses. En tverrfaglig oppfølging er ofte nødvendig.
Når en person har fått diagnosen Gorlins syndrom anbefales følgende utredning:
Genetiker
Selv ved klinisk sikkert Gorlins syndrom anbefales gentesting for å kunne gi individuelt tilpasset oppfølging og eventuelt målrettet testing av familiemedlemmer.
Hudlege
Basalcellekarsinom (BCC) er enkelt å behandle hvis det oppdages tidlig. Det er viktig at foreldre, og etter hvert barnet selv, «blir kjent» med huden sin slik at de oppdager nye hudforandringer. Alle med Gorlins syndrom bør ha regelmessig kontakt med hudlege for å kartlegge og behandle hudforandringer.
Basalcellekarsinom vokser på ulike måter i huden, og vekstmønsteret bestemmer hvilket behandlingsalternativ som bør velges. Størrelse, antall, samt hvor på kroppen de oppstår, er også viktig når hudlegen skal bestemme behandlingsform. Behandlingen kan være:
- frysebehandling (kryoterapi)
- skraping (kyrettasje)
- immunmodulerende kremer: Aldara (imiquimod), Tolak (5-FU)
- fotodynamisk terapi (PDT)
- kirurgi
Tablett- eller infusjonsbehandling kan vurderes hos personer med svært utbredte plager.
Solbeskyttelse og begrense røntgenstråling
Alle med Gorlins syndrom skal beskytte seg mot sola, siden solens UV-stråling øker risikoen for utvikling av basalcellekarsinomer. Dette betyr:
- alltid bruke solkrem med faktor 50
- søke skyggen midt på dagen og begrense tiden i sola
- beskytte seg med klær, hodeplagg og solbriller
Solarium må unngås. Røntgenstråling begrenses til det som er strengt nødvendig, siden dette også øker risikoen for utvikling av basalcellekarsinomer.
Behov for tilskudd av D-vitamin
Begrenset opphold i sola medfører behov for tilskudd av D-vitamin (tabletter, tran med vitamin D og/eller økt inntak gjennom kosten).
Tannlege
Regelmessig oppfølging av tenner og kjeve er nødvendig, helst hos tannlege med kompetanse på Gorlins syndrom. Røntgenundersøkelse med panoramarøntgen (OPG) er nødvendig for å kartlegge forandringer, men må begrenses til lavest mulige stråledose. I enkelte tilfeller kan det være nødvendig å utføre en lavdosert CT-undersøkelse (CBCT Gorlinprotokoll) istedenfor OPG.
Det anbefales at barn allerede fra 7 års alder undersøkes årlig hos tannlege med tanke på kjevecyster, gjerne i samarbeid med TAKO-senteret i Oslo. TAKO-senteret er et nasjonalt tannhelsekompetansesenter som har spesialkunnskap om Gorlins syndrom og diagnostikk og behandling av kjevecyster.
Kjevecyster fjernes kirurgisk av en kjeveortoped eller oralkirurg med kompetanse på Gorlins syndrom. Gorlins syndrom står på A-listen over sjeldne medisinske tilstander (SMT-listen) som har rett til stønad til all nødvendig tannbehandling fra HELFO. Takstene til HELFO er generelt lavere enn takstene hos privatpraktiserende tannleger, tannpleiere og tannlegespesialister. Man må derfor vanligvis betale et mellomlegg.
Øyelege
Øyne skal undersøkes av øyelege på diagnosetidspunktet med tanke på eventuelle synsforstyrrelser eller øyemisdannelser. Undersøkelsen gjøres én gang dersom alt er normalt.
Hvis det er mistanke om basalcellekarsinom rundt øynene, skal dette sjekkes av øyelege for å unngå videre vekst inn mot øye og øyehulen.
Hjertelege
Ultralyd av hjertet utføres ved diagnosetidspunktet for å oppdage eventuelle bindevevsknuter (fibromer). Undersøkelsen gjøres én gang dersom alt er normalt.
Gynekolog
Hos kvinner skal eggstokker undersøkes med ultralyd ved fertil alder for å oppdage eventuelle bindevevsknuter (fibromer). Undersøkelsen gjøres én gang dersom alt er normalt.
Helsestasjon/barnelege
Barn med Gorlins syndrom skal regelmessig måle hodeomkrets. Oftest har barn med Gorlin syndrom stort hode uten at det gir plager, men ved rask økning i hodeomkrets og/eller atferdsendringer skal det vurderes MR-undersøkelse for å utelukke hjernesvulst eller annet som krever behandling.
Det er også viktig med oppfølging i forhold til oppnåelse av utviklingsmilepæler. Det kan være forsinket motorisk utvikling, men dette innhentes ofte innen skolealder. Enkelte barn opplever lærevansker og/eller vansker med sosial fungering. Det skal være lav terskel for å ta kontakt med PPT ved mistanke.
Oppfølging
Regelmessig oppfølging og behandling av hud, kjeve og tenner anbefales. I tillegg er det anbefalt oppfølging av øyne, hjerte og/eller eggstokker dersom det var funn ved første undersøkelse. Dersom det er lærevansker eller sosiale vansker skal dette følges opp. Oppfølgingen skal gjøres av spesialister, der det er mulig, med kunnskap om Gorlins syndrom. Det vil være individuelt hvor ofte en person med Gorlins syndrom skal til kontroll.
En helhetlig oppfølgning, forutsigbarhet og tillit blir ekstra viktig der behandlingsbehovet er stort og gjentagende. For mange er det av stor betydning å slippe å stadig møte nye behandlere, siden dette kan oppleves som en merbelastning.
