Uønskede hendelser

En pasient ble operert for kreft etter at sykdommen var blitt oppdaget i et rutine undersøkelsesprogram. Som et ledd i oppfølgingen av pasienten ble det gjort gentesting for å se på forekomst av genvarianter som disponerer for denne type kreft. En variant som viser økt risiko for kreftsykdommen ble påvist.

Tilfeller av samme type kreftsykdom var også kjent fra nærstående medlemmer i pasientens familie. Derfor hadde pasienten også blitt gentestet for arvelig kreft for cirka 10 år siden. Det viste seg ved ny gjennomgang av laboratoriedata fra den gang at den sykdomsfremkallende genvarianten også lot seg påvise der, men at den ikke var blitt erkjent den gangen. Dette har medført at pasienten ikke har fått den riktige oppfølging og behandling i det videre forløpet. Slik oppfølging ville blant annet medført en grundigere reoperasjon og et tettere oppfølgingsprogram for tidlig oppdagelse av ny sykdom.

En feil som dette er en potensielt dødelig feil for en pasient. Derfor er det iverksatt rutiner og bruk av ny teknologi for å ikke overse farlige genvarianter. Vi har lenge hatt data-analyseprogrammer som kan oppdage slike genvarianter med stor treffsikkerhet. Men det har vært en stor forbedring av slike programmer siste 10 år. Det viste seg at programmet vi brukte for 10 år siden ikke automatisk oppdaget genvarianten.

Det viste seg også at to medarbeidere uavhengig av hverandre, overså genvarianten. Vi mener likevel at genvarianten i dette tilfellet kunne vært sett ved den visuelle undersøkelsen av laboratorieresultatet, også for 10 år siden.  

Pasientsikkerhet handler ofte om å erstatte den menneskelige feilbarlighet med sikrere teknologi og sikrere rutiner. Dette tilfellet viser at feil kan skje selv om man i utgangspunktet oppfatter rutinene som gode nok. Kreftgenetiske undersøkelser er et komplisert fagfelt. Genene forandrer seg ikke, men våre muligheter for å oppdage genetiske mutasjoner og kunnskapen om hva de betyr for oss, er i rivende utvikling.   

En pasient fikk forordnet smertebehandling med morfin i sprøytepumpe. Ved kontroll av behandlingsoppsettet ble det oppdaget at pasienten fikk dobbelt som mye morfin som forordnet. Det viste seg at det var feil både i forordningen og at pumpeinnstillingen var lagt inn feil ved det siste skiftet av sprøytekasett. Oppsettet var heller ikke dobbeltkontrollert i henhold til prosedyre.

I dette tilfellet gikk doseringsfeilen ikke ut over pasienten. Men generelt er feil ved smertebehandling med morfin og andre morfinliknende smertestillende svært farlige fordi morfinstoffene reduserer pasientens pusteevne. Ved overdosering kan situasjonen bli livsfarlig. Det er eksempler på hendelser i norske sykehus med dødsfall som følge på grunn av overdosering med morfinliknende smertestillende.

I dette tilfellet dreier det seg om travelhet i avdelingen som kan gå ut over nøyaktighet i arbeidet. Rutinen med dobbelt kontroll ved all intravenøs medikamentbruk ble innskjerpet.

En pasient var til røntgenkontroll ved privat røntgeninstitutt etter gjennomført kreftbehandling. MR-bilder av mage ble beskrevet uten tegn til kreft. Imidlertid var det også tatt bilder av lever, og på et av disse ble det sett en lymfeknute utenfor lever som ikke var beskrevet, men som ga mistanke om spredning. Lymfeknuten ble i dette tilfellet oppdaget likevel, selv om den ikke var beskrevet. Men dette var en heldig tilfeldighet i og med at man hadde mistet diagnosen dersom leverbildene ikke var blitt tatt. Hendelsen peker på en utfordring for OUS og andre sykehus med å stole på og eventuelt etterkontrollere bilder som ikke er tatt i det enkelte sykehus.  

Pasienten var under transport og måtte få pustehjelp med maske og bag. Det viste seg å være en teknisk svikt (feil ved oksygen potensiometer) og utstyret måtte sendes leverandør for reparasjon. Pasienten fikk ingen skade. 

Et for tidlig født (prematurt) barn på nyfødt intensiv fikk flytende ernæring intravenøst (TPN). Ved vaktskiftet ble det oppdaget luft i slangen som trolig var kommet inn ved opptrekk av ny TPN på dagvakt. Luften ble fjernet og TPN startet opp.

Intravenøs luft kan skape luftpropper i blodårene. Dette er særlig farlig for premature barn, hvor situasjonen lett kan bli livstruende hvis det skjer. I dette tilfellet ble luften oppdaget. For å hindre feil ved intravenøs behandling er det et krav om at oppsettet skal kontrolleres uavhengig av to personer. Det ble gjort i dette tilfellet.  

En venekanyle som var lagt inn i en venekanyle på håndryggen ble liggende i alt 5 dager, til tross for at den kun var i bruk den første dagen og kunne trolig vært fjernet tidligere.

Venekanyler skal ikke brukes for lenge og spesielt ikke ligge inne når de ikke behøves. Årsaken er at det kan oppsto komplikasjoner som f.eks infeksjon, årebetennelse i venen og at det er økende risiko for lekkasje utenfor venen hvis den brukes etter å ha ligget inne over flere dager. I dette tilfellet var sjekkliste for infeksjonsrisikoutsyr ikke fulgt. Men venekanylen kunne fjernes ukomplisert den 5. dagen og pasienten fikk ingen skade denne gangen.  

En ung pasient med akutte magesmerter ble henvist akuttmottaket hvor det ble påvist behov for en akutt operasjon. Av kapasitetsårsaker ble pasienten overført til operasjon på en annen sykehuslokalisasjon i OUS (Aker sykehus) som kunne ta i mot pasienten med det samme. Imidlertid var det ikke tilgang på ledig sykebil slik at pasienten ble overført i drosje. Han ankom Aker sykehus kun iført nattskjorte og undertøy, kaldsvett, medtatt, kvalm og med smerter, måtte kjøres i rullestol. Personalet reagerte på hvordan pasienten hadde blitt behandlet og tok kontakt med akuttmottaket.

Hendelsen representerer et brudd med prinsipper for verdighet og pasientetikk i tillegg til å være i strid med pasientsikkerhetshensyn og personvern. Hendelsen er sterkt beklaget fra akuttmottaket. Årsaken til at denne løsningen ble valgt var opplevelse av hastegrad og at tilgang til ambulanse ville tatt for lang tid.

Hendelsen er meldt som en av flere andre tilsvarende der overføring av nødvendig ekkokardiografisk informasjon fra andre sykehus ikke lar seg gjøre. Ved vurdering og overvåkning av blant annet kroniske hjertelidelser brukes ekkoundersøkelser. Ved slike vurderinger er man helt avhengig av å sammenlikne resultatene med tidligere tilsvarende undersøkelser som ofte er gjort ved andre sykehus. Når slike undersøkelser gjøres ved OUS er man derfor avhengig av å få overført resultater fra tidligere undersøkelser. Når dette ikke fungerer vil nytten ved pasientens undersøkelse blir redusert. Hvis man i en akuttsituasjon trenger slik informasjon kan situasjonen bli alvorlig. 

En alvorlig syk pasient måtte ha pustehjelp ved hjelp av en respirator. Respiratoren er utstyrt med en alarm for feil ved slangesettet og denne alarmen varslet feil. Slanger og inntubering ble sjekket uten at man fant koblingsfeil. Pasienten ble tatt av respiratoren og fikk manuell pustehjelp og kom seg raskt. Ny respirator ble koblet inn.

I etterkant så man at en liten propp på en av slangene var falt ut. Det viste seg at tilsvarende hendelser er registrert flere ganger og at det kan være en svakhet ved slangesettet. Leverandør er kontaktet og medisinsk - teknisk ressurs ved OUS er involvert.  

Ved testing av nødstrøm i sykehuskretsen sviktet en respirator med pasient tilkoblet og lot seg ikke restarte på reservestrøm. Pasienten var uten pustemulighet i ca 30 sekunder inntil man startet manuell ventilasjon. Pasienten ble ikke påført skade. Men i og med at denne type respiratorer brukes under pasienttransport uten strømforsyning er batterisvikt en meget alvorlig risiko. På bakgrunn av denne og andre hendelser er det iverksatt en raskere utskifting av reservebatterier.

Det var satt i gang fødsel på pasienten (såkalt induksjon) for å få gjennomført fødsel noe tidligere av hensyn til pasienten, som blant annet hadde et farlig høyt blodtrykk. I tillegg var det feil på forsterovervåkningsutstyret (CTG) som i utgangspunktet medførte at det var behov for en fast jordmorvakt på pasienten. Dette var det imidlertid ikke mulighet for denne natten hvor det var mange fødepasienter med minst like trengende behov for overvåkning. Fødselen ble gjennomført og pasienten ble i etterkant overført post operativ enhet for overvåkning. Både kvinnen selv og ektemannen følt seg utrygge og opplevde at man ikke hadde kontroll i avdelingen.

Bemanningssituasjonen i fødeavdelingene i månedene mai – august har vært svært krevende over flere år som følge av svært mange fødsler disse månedene samtidig med avvikling av ferie og begrenset tilgang på vikarer.

Et 2 måneder gammelt barn ble hjerteoperert. Utover natten ble pustefunksjonene dårligere og sykepleier henvendte seg til vakthavende hjertelege på hjemmevakt. Denne henviste til vakthavende tilstedevakt på sykehuset, som vanligvis er en mindre erfaren lege uten spesialistutdanning. Til tross for tiltak ble pasienten dårligere og først ved kontakt med hjertelegen for 3. gang oppnådde man å få et tilsyn på pasienten av hjertelegen. Pasienten ble da lagt på respirator noen timer med god effekt.

Situasjonen gikk i dette tilfellet ikke utover pasienten og man mener at risiko for pasienten var ivaretatt. Tryggheten for det berørte personalet var derimot ikke ivaretatt og lege og sykepleiere ble påført en uønsket stressituasjon. Slike stressituasjoner belaster vakthavende personell unødig og kan indirekte sette andre pasienter i fare ved den stress som oppstår. Saken har derfor blitt tatt opp internt og regler for utrykning på vakt er blitt minnet om. 

En venekanyle hadde ligget i en vene på håndryggen siden kvelden i forvegen uten å bli inspisert. Det gikk legemiddelet noradrenalin i kanylen. Ved inspeksjon morgenen etter oppdaget man at nålen hadde stukket seg ut gjennom åreveggen slik at legemiddelet hadde havnet der og ikke i blodet i blodåren. Legemiddelinfusjonen ble avbrutt og skaden håndtert i samarbeid med plastisk kirurg. Pasienten fikk ikke varig skade. Det hører med til saken at det i det samme døgnet er meldt andre avvik som berører et svært stort belegg på avdelingen (nevro intensiv Ullevål) og som kan forklare hvorfor kanylen ikke ble inspisert.

Denne hendelsen representerer en type som ikke er helt uvanlig ved intravenøs behandling via en venekanyle. Slike hendelser medfører at det legemiddelet som gis ikke gir den behandlingseffekt som er tilsiktet men havner som en ansamling i området ved venekanylen. Noen ganger dreier det seg også om et legemiddel som kan gi skader i det området der legemiddelet samler seg. En regel er derfor at venekanyler skal inspiseres regelmessig. Ved særlig giftige legemidler skal man til og med observere venekanyle og innstikkssted mens legemiddelet gis.

Pårørende ringte deretter legevakt som rekvirerte ambulanse. Ved dennes ankomst var det åpenbart at det dreide seg om en slagpasient, som skulle vært sendt sykehus da hjemmesykepleien så til pasienten. Ved gjennomgang av hendelsen ble vurderingen i OUS at denne pasienten kan ha mistet muligheten for aktiv behandling av en blodpropp til hjernen. Denne behandlingen kan skje på ulike måter, men uansett metode må behandlingen settes i gang så tidlig som mulig. I dette tilfellet kan det se ut som at det forelå en faglig svikt da hjemmesykepleien ble tilkalt til pasienten, som da hadde åpenbare tegn som tydet på at pasienten hadde fått et slag. OUS sine vurderinger er formidlet til hjemmesykepleien i den berørte kommunen.   

En barnepasient på intensivavdelingen fikk intravenøs behandling med blodfortynnende medisiner og insulin. Ved en dobbeltkontroll ble det oppdaget at blodfortynnende medisin ble gitt i dobbelt så stor styrke som forordnet. I tillegg var forordningen av insulin ikke skrevet inn i kurven.

Feil som dette kan være livsfarlige. I dette tilfellet ble situasjonen korrigert uten at pasienten ble skadet. Årsaken til hendelsen ble i avdelingen vurdert som travelhet og for lite personale på vakten i sommerferieavviklingen. Sommerturnus ble derfor revurdert og endret for å unngå tilsvarende hendelser.

En pasient med kjent kreftsykdom ble ved kontroll undersøkt for en kul i samme område som opprinnelig sykdom. Det ble rekvirert ultralydundersøkelse og prøvetakning av kulen. Pasienten fikk beskjed om time til denne undersøkelsen med en ventetid på ca 2 måneder etter at undersøkelsen ble bestilt. Pasienten tok telefonkontakt med sykehusavdelingen og påklaget den lange ventetiden. Klagen ble ikke imøtekommet og undersøkelsen ble gjort til avtalt tid, blant annet begrunnet med at legen ikke hadde mistanke om at kulen var tilbakefall av sykdommen. Men det viste seg likevel at kulen inneholdt spredning av kreft. 

Pasienten har videre påklaget forsinkelsene ved undersøkelse og behandling. Pasienten har oppfattet uenighet mellom legene om forsinkelsen kan ha betydning for mulighet for å bli helbredet av sykdommen. Uansett er usikkerheten og ventetiden en stor belastning for pasienten og som kunne vært unngått.

Kapasitet på undersøkelse og behandling av kreftsykdom er en utfordring for OUS. I dette tilfellet var det stor pågang på ultralydveiledet prøvetakning som var situasjonen. Flere tiltak er iverksatt for å bedre situasjonen, blant annet innføring av pakkeforløp for kreftbehandling, men situasjonen er likevel ikke tilfredsstillende løst pr. juni 2016.  

En forordning ble misforstått i forbindelse til at man skulle gå over fra intravenøs til vanlig sprøyte ved insulinbehandlingen. Det ble gitt en svært stor insulindose som kunne gitt alvorlig skade på barnet. Det viste seg at forordningen fra barnelege ble gitt over flere ledd og har blitt misforstått på veien. På grunn av travelhet i avdelingen ble direkte kontakt mellom bakvakt lege og lege på avdelingen ikke gjort slik at formidlingen av medisinsk informasjon, inkludert forordningen gikk via sykepleiere. Misforståelsen ble oppdaget da pasienten fikk tegn på lavt blodsukker og situasjonen ble korrigert. Pasienten ble ikke skadet.

Hendelsen er gått grundig gjennom i avdelingen der hele handlingsforløpet ble redegjort for. Flere uregelmessigheter i samhandlingen mellom involvert personale ble avdekket, blant annet manglende dobbeltkontroll av insulin og manglende / feilaktig forordning. Rutiner er dels gjennomgått, dels endret.

En lege rapporterer en krevende situasjon knyttet til manglende kapasitet på medisinsk avdeling til tross for moderat pasientpågang. Situasjonen medførte blant annet at 9 pasienter måtte bli over natten i akuttmottak i stedet for å få plass på sengepost og at en inneliggende pasient i annen avdeling med akutt KOLS forverring ikke kunne få plass på medisinsk avdeling men måtte overføres medisinsk avdeling ved Sykehuset Østfold.

Hendelsen er først og fremst relevant som en av mange situasjoner knyttet til manglende kapasitet på medisinsk avdeling. Det er laget opplegg for å kunne overføre pasienter til sengeposter i andre avdelinger / klinikker i OUS eller til andre lokalsykehus i OSLO (Lovisenberg og Diakonhjemmet) men det har vist seg vanskelig og arbeidskrevende å få til slike avlastninger i praksis til daglig. Kapasitetsutfordringene i OUS generelt og særlig i Medisinsk klinikk har vært en uløst utfordring over lengre tid, men en vurdering er at det gjenstår å gjennomføre tiltak som allerede er bestemt /lagt til rette for i OUS og som vil påvirke situasjonen gunstig.

En pasient ble undersøkt ved øyeavdelingen, hvor man fant mistanke om alvorlig hjernesykdom. Man bestilte derfor en MR-undersøkelse og en undersøkelse av pasienten ved nevrolog. Men pasienten meldte fra at hun ikke hadde fått innkalling til MR-undersøkelsen. Det viste seg da at radiologisk avdeling ikke hadde mottatt MR-henvisningen.

MR-henvisninger og røntgenhenvisninger generelt skrives på papirskjema og sendes radiologisk avdeling i intern postgang. Med et manuelt papirbasert henvisningssystem er det alltid en fare for at henvisninger kan forsvinne. Det arbeides med at slike henvisninger kan sendes digitalt. I mellomtiden må avdelingene på egen hånd kontrollere at pasientene innkalles til de undersøkelsene som er bestilt. I dette tilfellet var pasienten selv klar over at innkallingen skulle komme og kunne derfor selv reagere når så ikke skjedde.

En lege bestilte en MR (Magnet Resonans) undersøkelse til en pasient på poliklinikken. Da undersøkelsen senere skulle gjennomføres oppdaget radiografen at det manglet vesentlige opplysninger om pasienten. Radiografen gjorde derfor sin egen innhenting av opplysninger og oppdaget tre forhold som alle skulle vært vurdert av legen som bestilte undersøkelsen. Pasienten hadde en alvorlig nyresvikt som tilsa at MR ikke skulle utføres. Pasienten hadde en metallprotese i kroppen som ikke skal utsettes for magnetisme. Pasienten var også bærer av resistente bakterier som kan utgjøre en fare for andre og smitteverntiltak skulle vært planlagt. MR undersøkelsen ble derfor avverget i siste liten av radiografen.

Når leger bestiller MR undersøkelser skal de fylle ut relevante opplysninger i en sjekkliste som skal følge med pasienten inn til undersøkelsen. Hensikten er å sikre at man ikke utsetter pasienter for risiko ved undersøkelsen. I dette tilfellet var sjekklisten ikke bruk av legen slik den skal.

Situasjoner som dette oppstår fra tid til annen. Årsakene kan være mange. Legen har det travelt på poliklinikken, pasienten kan ikke være klar over smittestatus eller om implantater etc. og opplysningen om kritiske forhold i journal kan være manglende. I dette tilfellet var imidlertid slike opplysninger til stede i journal. Ofte er det personalet (radiografene) som utfører MR undersøkelsene som oppdager at det er forhold som taler i mot (såkalte kontraindikasjoner) at undersøkelsen bør gjøres. Det kan derfor se ut som at man trenger en slik dobbeltkontroll, både ved at legene bruker sjekkliste og at radiografene sjekker utfylt sjekkliste, for å unngå at pasienter skades av MR undersøkelser som ikke skulle vært utført.  

Ved innledningen til en stor hjerteoperasjon var det ikke tilgjengelig utstyr til å gjøre ekko ultralydundersøkelse av hjertet i forkant, for blant annet å utelukke blodpropper i hjertet. Avdelingen har bare ett slikt utstyr som var i bruk på en annen operasjon og ikke ledig før inngrepet var avsluttet. Man koblet derfor opp pånytt og oppdaget en blodpropp i hjertet. Hadde man sett den før inngrepet kunne den vært håndtert underveis. Pasienten fikk i ettertid et slag som trolig kan tilskrives økt instrumentering og forlenget til under inngrepene.

Hendelsen er vurdert av Helsetilsynet, som mener at inngrepet i dette tilfellet burde vært utsatt til utstyr var tilgjengelig. Avdelingen mener på sin side at behovet for hjertekirurgi er så stort at man ikke kan utsette inngrep og dermed redusere kapasitet og sette ventende pasienter i fare, men anskaffe et ekko utstyr nr 2 slik at relevante undersøkelser kan gjøres uten hinder.

Et barn fikk ved en feil to ganger etter hverandre paracetamol i doser som var 10 ganger sterkere enn forordnet. Sykepleieren oppdaget feildoseringen selv etter at den andre dosen var gitt og skyldtes at 3,5mg ble lest som 35mg i den håndskrevne forordningen. En slik situasjon kan bli svært alvorlig fordi paracetamol kan gi alvorlige skader blant annet på lever og nyrer hvis det gis i for høye doser. Da forholdet ble oppdaget måtte man beregne hvor mye paracetamol som hadde vært i blodet i tiden etter de to dosene for å vurdere risiko for leverskade. Det viste seg da at det var nødvendig å behandle barnet med motgift for å forhindre skade. Dette ble umiddelbart satt i gang og barnet ble overvåket med hensyn på leverskade i noen dager uten at slik skade ble påvist. Denne gangen gikk det med andre ord bra takket være at sykepleieren gikk gjennom forordningene på nytt da mistanken om feilmuligheten oppsto.    

Et tiltak for å forebygge feil av denne type er å gå bort fra håndskrevne forordninger som kan være utydelig skrevet og gå over til elektronisk forordning i det elektroniske kurvesystemet Metavision som er under innføring i Oslo universitetssykehus. 

Pasienter på intensiv- og postoperative enheter overvåkes via overvåkningsutstyr der viktige data om pasienten vises på en monitor ved sengen. En alvorlig situasjon oppsto da monitorene i flere enheter i medisinsk bygg på Ullevål mistet sine data. Monitorene hadde ikke kontakt med server og fungerte ikke tilfredsstillende gjennom en helg. Årsaken ble oppdaget mandagen etter. Driftsoperatøren hadde utført en flytting av pasientmonitornettet til et nytt serverområde. Arbeidet var klassifisert som vedlikehold og ble ikke varslet de berørte avdelingene og medisinsk teknisk avdeling. Manglende varsling og involvering av berørte enheter er beklaget av driftsoperatøren og rutiner ble innskjerpet. Nedetid for livsviktig overvåkningsutstyr er en meget alvorlig situasjon og skal ikke forekomme.

En sykepleier ble ved to anledninger stoppet på vei inn på MR-laboratoriet med pasient og utstyr som ikke må tas inn på et slikt laboratorium av sikkerhetsmessige årsaker. En MR-maskin (Magnetisk Resonans) lager et sterkt og bevegelig magnetfelt som kan få metallgjenstander til å bevege seg og dermed sette mennesker og utstyr i fare. Den aktuelle sykepleieren viste seg å ha svært mangelfulle kunnskaper om MR-sikkerhet, til tross for at dette er en del av grunnutdannelsen og det er klare prosedyrer for sikkerhet ved MR lab.

Hendelsen avdekket kunnskapsmangel om MR sikkerhet. Obligatorisk E-læringskurs om MR og gjennomgang av gjeldende prosedyrer ble gjennomført for alle medarbeiderne i den aktuelle enhet.

En pasient ble innlagt med mistanke om en dyp bløtdelsinfeksjon i en legg og behandling ble startet opp. Røntgenundersøkelse viste et par dager senere at det forelå en verkebyll (abscess) dypt i leggmuskulaturen. Pasienten ble satt på operasjonsprogrammet for å få sanert infeksjonen, men på grunn av stor tilgang på pasienter som måtte prioriteres ble inngrepet utsatt ved flere anledninger og utført flere dager forsinket. Infeksjonen ble sanert og det viste seg å foreligge resistente bakterier hos pasienten.

Etter hendelsen ble det gjort en gjennomgang av de prioriteringer som lå til grunn for utsettelsene. Vurderingen ble at de prioriteringene man valgte var riktige, også sett i ettertid. Situasjonen oppsto med andre ord på grunn av en generell kapasitetsmangel, spesielt i helger. Tiltak ble derfor rettet inn mot å øke operasjonskapasiteten. Hendelsen skjedde i juni som er en måned med erfaringsmessig stort mottak av akutte ortopedipasienter.

Et nyfødt barn med for lavt innhold av glukose (druesukker) i blodet fikk tilførsel av glukose via en nål i en vene. Imidlertid ble ikke glukosemengden i blod bedre. Man oppdaget da at man hadde gitt en alt for utblandet glukoseløsning (5%) i stedet for planlagt (50%). Feilen ble rettet opp og blodglukose normaliserte seg hos barnet.

Det viste seg at sykepleierne som hadde trukket opp glukoseløsningen ikke hadde lest nøye nok på forordningen og blandet opp den sukkerløsningen som er vanligst å bruke (5%). 50% løsning er det sjelden man bruker. Feilen ble gjort til tross for dobbelt kontroll. Derfor er det nå laget rutine på spesiell merking av «uvanlige» infusjonsløsninger, blant annet høykonsentrert glukoseløsning.

En pasient ble overført til postoperativ enhet (PO) etter en to timer lang operasjon. Det viste seg da at hun hadde en overfylt urinblære som måtte tømmes umiddelbart for å unngå skade på blæren. En slik situasjon er meget smertefull for pasienten etter at narkosen er avsluttet og innebærer fare for skade på blæren, som kan gi invaliditet og redusert livskvalitet.

Hendelser av denne type er ikke sjeldne og ser ut til å ha økt de siste årene. Årsakene til dette kan være mange. Tidligere ble blærefyllning vurdert med en manuell undersøkelse av pasienten kombinert med oversikt over urinproduksjon og væskeinntak. Etter økende bruk av et apparat som kan måle blærefyllning en via ultralyd (såkalt blæreskanner) har denne metoden endret og i noen grad overtatt de tidligere metodene. Man er derfor blitt mer avhengig av å ha blæreskannere for hånden, noe som ikke alltid er tilfelle. Tiltakene her blir da å sørge for bedret tilgang til skanner og at personalet holder vedlike ferdigheten å gjøre en manuell blæreundersøkelse.

I dette tilfellet hadde pasienten gitt utrykk for tissetrang allerede før innledning til operasjon. I tillegg hadde pasienten i forkant av operasjonen fått vanndrivende medisin som øker urinproduksjonen. Dermed var noen viktige prosedyrer ved innledning til denne operasjonen ikke fulgt. Saken har sammen med andre tilsvarende saker bidratt til å sette et kraftig fokus på blærebeskyttende tiltak i hele sykehuset med mange virkemidler inkludert, både prosedyrer og pedagogiske virkemidler. Tilgang til blæreskannere og oppfriskning av kunnskaper om risiko for blæreskader og manuell klinisk vurdering av blærefyllning.  

Pasient på båre ble trillet på grusunderlag mot ambulanse da båren klappet sammen i hodeenden. Pasient ble ikke skadet.

Det ble foretatt en rekonstruksjon av hendelsen sammen med båreprodusenten uten at det ble avdekket feil eller mangler. Man antok som årsak at stropp fra hjertebrettet var hengende ned fra båresiden og hadde hindret at bårens bæring gikk i lås som den skal, slik at bæringen sviktet. Det ble utformet en veiledning for korrekt plassering og bruk av belter.  Det ble også sendt en melding til Helsedirektoratet om at låsmekanismen er sårbar på denne båretypen slik at andre brukere av båretypen i Norge kan få beskjed om denne type risiko. Låsmekanismen ligger åpen og belte eller ambulanseteppe kan komme i beknip i låsen slik at denne ikke går i lås på korrekt måte.  

Dette medførte at noen pasienter fikk feilaktig påvisning av smitte fordi prøvene fra disse pasientene ble forurenset fra prøver som hadde smittestoff. Det viste seg da at et viktig trinn i rens og dekontaminering av apparatet ikke var tilstrekkelig beskrevet i leverandørens prosedyrer for apparatet. Dette ble rettet opp.  Hendelsen resulterte i mange til dels alvorlige medisinske og psykososiale konsekvenser for noen pasienter som feilaktig fikk påvist positive prøver.

En pasient som skulle ha behandling lokalt for kreft fikk en sprøyte av radiograf med et medikament som løsner spasmer. Det viste seg da at opplysninger om at hun tidligere hadde hatt en alvorlig livstruende reaksjon på det samme legemiddelet var registrert i datasystemet til røntgensystemet men hadde ikke blitt fanget opp av radiografene. Det var også dokumentasjon på tidligere reaksjon i journalsystemet (DIPS).  

Gjennomgangen av saken viste at både anestesipersonalet og radiografene hadde oversett opplysninger om tidligere reaksjoner på dette legemiddelet. Man stolte på hverandre i for stor grad og gjorde ikke egne sjekker i systemene. Et tiltak som ville redusere risiko ville være et tydeligere felt i radiologisystemet om tidligere medikamentreaksjoner (såkalt CAVE-felt) og at dette kunne importere fra tilsvarende felt i pasientjournal (DIPS).

En pasient var ustabil og livstruende syk etter en omfattende operasjon i magen. Derfor ble pasienten overført raskt fra postoperativ stue til intensivenhet. En slik overføring skal også gjøres elektronisk i sykehusets journalsystem slik at intensivenheten har tilgang til alle pasientens data, som er livsviktige i en slik situasjon og da særlig data som foreligger i elektronisk kurve.  

Imidlertid viste det seg at man ikke fikk tilgang til de livsviktige data i elektronisk kurve. Man klarte heller ikke å få tilgang ved hjelp av tilkalt eksperthjelp på IKT. Pasienten måtte derfor håndteres uten at leger og sykepleiere hadde opplysninger om hva som hadde blitt gjort med pasienten siste 14 timer. En slik situasjon er svært farlig for pasienten og en svært belastende arbeidsmiljøsituasjon ikke minst psykisk for involvert personale.

Det viste seg til slutt at datafilen i pasientkurven var blitt slettet fordi pasienten var blitt skrevet ut fra det elektroniske kurvesystemet. Utskrivningen var gjort på en feil måte slik at data utilsiktet forsvant fra kurven.

I sykehusets videre oppfølging av saken påpekes blant annet at «ansatte ved operasjonsavdeling og øvrige DIPS/Metavision-brukere må ha oppdatert kunnskap/kjennskap til våre dokumentasjonssystemer for å bruke disse på en riktig måte. Å miste oversikt kan i ytterste fall innebære fatale konsekvenser for pasienten ift behandlingen.» Behovet for opplæring og kunnskaper om hvordan kompliserte datasystemer fungerer er derfor nødvendig for å sikre riktige handlingsvalg i bruk av systemene.

I et systemperspektiv er det imidlertid alltid risiko for menneskelige feil ved bruk av kompliserte systemer som krever mye av brukeren. Eneste farbare vei for å redusere slike feil er å gjøre systemene feilsikre slik at de kan brukes sikkert av helsepersonellet på pasientens vegne. Imidlertid er IKT-verktøy i sykehus svært komplekse og har mange iboende egenskaper som lett kan føre til feil bruk. IKT er en forholdsvis ny teknologi for helsetjenestene og ikke tilstrekkelig utviklet med hensyn til pasientsikkerhet. Videre utvikling av helsetjenestenes IKT verktøy er en svært viktig og krevende utfordring for bedre pasientsikkerhet i sykehus.    

Ved bruk av treveiskran løsnet den sentrale sylinderen fra kranen. Kranen var tilkoblet en plastslange som var lagt inn i en vene på en pasient (sentralt venekateter – SVK). Når sylinderen løsner på denne måten kan blod fra pasienten blø ukontrollert fra kateteret eller enda farligere: Luft kan komme inn i pasientens venesystem og lage luftblodpropper som kan skade pasienten og kanskje være livstruende. Kranen ble undersøkt teknisk uten at man fant noe galt. Imidlertid har det fra tid til annen vært registrert tilsvarende hendelser med denne krantypen og det har vært reist spørsmål om kvalitet på plaststøpen særlig når det gjelder mothakene som holder sylinderen på plass i kranen. Når det oppstår slike feil er det viktig å notere alle tekniske data på kranen og sørge for teknisk undersøkelse slik at krantype tas ut av bruk dersom det påvises tekniske ufullkommenheter.    

Mange avviksmeldinger er blitt registrert i sammenheng med en ny type urinkatetersett som ikke fungerer pålitelig ved at urinen stopper opp. Dette medfører øket risiko for at urinblæren overfylles. Særlig for pasienter som har bedøvelse i ryggen og redusert smertefølsomhet fra livet og ned er dette en farlig situasjon med risiko for skade på urinblæren, fordi pasienten ikke merker blærespreng. En slik skade kan medføre betydelig uførhet og nedsatt livskvalitet for pasienten. Flere kontakter med leverandøren medførte ikke annen løsning enn at sykepleiere på vakt må overvåke og eventuelt manipulere kateteret slik at blæreskade ikke oppsto. Fordi dette likevel medførte økt risiko for pasientene og unødvendig tidsbruk for sykepleierne som gikk ut over andre oppgaver ble katetertypen skiftet ut med en ny type.

Det kritiske elementet i en slik sak er kvalitet på innkjøpsprosessen av medisinsk engangsutstyr / forbruksmateriell som blant annet avveining av pris og kvalitet og eventuelt dokumentasjon på utstyret. Noen ganger oppdager man at utstyr er innkjøpt som holder utilstrekkelig kvalitet.  

Laboratorieingeniør oppdaget at blodprøvesvarene på en pasient var sterkt avvikende i forhold t tidligere blodprøvesvar. Ingeniøren tok derfor kontakt med sengeposten om dette. Der ble det oppdaget at det ble tatt blod av en annen pasient enn det som var planlagt. Det viste seg at legen som rekvirerte prøvene har lagt rekvisisjonen inn i feil journal. Sykepleier som tok prøvene har ikke sjekket pasientidentitet ved prøvetaking. Prøvene ble derfor kastet og nye riktige prøver ble tatt.

Her har to påfølgende feil resultert i at pasienter ble forvekslet. For hindre slike feil som dette er alle pasienter utstyrt med et ID-bånd på håndleddet, som skal sjekkes ved prøvetaking. I tillegg skal pasienten spørres om navnet sitt. Sykehuset har i 2016 gjennomført en kampanje for sikker identifisering av pasienter. 

Pasienten fikk en innpakket varmepakke lagt mot korsryggen, der det også var nedsatt følsomhet på grunn av epiduralbedøvelse. Det viste seg at pakken var for varm og besto av en mikrobølgeoppvarmet infusjonspose. Det ble følgelig brukt utstyr som ikke er beregnet på slik bruk.  Pasienten fikk en 6x4cm stor 2. gradsforbrenning, der man i etterkant måtte transplantere ny hud. Dette har blitt en viktig læringssak for personalet. Hendelsen er tatt opp med alt personale og rutiner er innskjerpet. Avdelingen har egne varmeflasker som er beregnet på slik bruk og rutiner for å sjekke temperatur. Rutinene er innskjerpet.

En pasient skulle undersøkes med MR (Magnetisk Ressonnans) som er en røntgenliknende undersøkelse. Før en slik undersøkelse må man ved hjelp av en sjekkliste forsikre seg om at pasienten ikke har magnetisk aktive gjenstander i kroppen, som kan bevege seg når de utsettes for magnetfeltet i MR-underrsøkelsen. Eksempler på dette kan være proteser, ortopediske metalldeler eller metallklips på blodårer. Det siste var aktuelt for denne pasienten, som hadde metallklips på/i hjertet etter en tidligere operasjon.  Det viste seg at sjekklisten ikke var utfylt riktig. Dette ble oppdaget og forebyggende tiltak ble gjort før MR.

Sjekklister er i økende bruk som et sikringsverktøy i helsetjenestene. Men det er nødvendig å holde oppmerksomheten rettet mot å fylle ut sjekklistene nøyaktig.

En pasient fikk injeksjonsbehandling i en bencyste (væskefylt hulrom i benvevet) med et legemiddel som får bencysten til å gro igjen. Noen minutter senere fikk pasienten blodtrykksfall og måtte ha intensivbehandling inkludert blodtrykksøkende behandling. Pasienten kom seg imidlertid ganske raskt og ble ikke påført skade etter hendelsen.
Årsaken til hendelsen er trolig at legemiddelet ikke ble sprøytet inn i cysten men i benvevet ved siden av og på den måten har kommet ut i blodbanen. For å forhindre dette er prosedyren at man skal trekke væske tilbake i sprøyten (aspirere) for å kunne se på væsken som kommer tilbake i sprøyten og dermed vite om sprøytespissen er på riktig sted i cysten. I dette tilfellet har man trolig aspirert blod men har oppfattet det som kom ut som blodtilblandet cystevæske. Tiltaket er derfor å observere aspiratet nøye og undersøke det nærmere om man er i tvil om det er blod eller ei. Hendelsen er en viktig læringssak, ikke minst fordi dette er en ny type behandling der nye prosedyrer skal innarbeides hos personalet. 

Et privat sykehus sendte en purring på en henvisning til OUS som ikke var besvart eller effektuert. Man oppdaget da at den opprinnelige henvisningen ved en feil var lagt inn på et tidligere lukket opphold for den aktuelle pasienten. Det har medført at henvisningen ikke har kommet inn i den vanlige arbeidsflyten i elektronisk pasientjournal (EPJ), men arkivert. 
Årsaken til hendelsen henger sammen med at EPJ-systemet er relativt nytt i OUS og at det er etablert et nytt sentralt henvisningsmottak slik at opplæringsbehovet har vært stort og nye rutiner ikke er tilstrekkelig innarbeidet.
En underliggende årsak er at EPJ-systemet ikke har hindre mot å gjøre en slik farlig feil og at man ikke veiledes underveis med dialogbokser i systemet slik at man advares mot en feil som kan bli gjort.  Sikkerheten må legges inn i systemet. I motsatt fall hviler sikkerheten på at personellet til enhver tid vet nøyaktig hva de skal utføre og gjør det helt uten avvik. Men vi vet meget godt at hvis det er mulig at en feil kan begås vil den med en viss sannsynlighet bli begått. Dette henger sammen med at vi er mennesker og vi alle kan gjøre feil. Å arbeide med systemer der vi i så liten grad som mulig risikerer å gjøre feil er både pasientens sikkerhet og våre medarbeideres arbeidsmiljø.  

Pasienten var under behandling av et større infisert sår i lysken ved en av sykehusets poliklinikker. Det skulle samtidig tas en bakterieprøve med en bomullspinne. Imidlertid løsnet bomullstuppen og ble sittende igjen dypt i såret og lot seg ikke finne. Pasienten måtte derfor opereres med utvidelse av såret for å få tak i bomullstuppen.

Det dreide seg her om en ny type bomullspinner der bomullstuppen kan løsne. Saken ble registrert av en som var involvert i prøvetakingen og som foreslo at denne type bomullspinner ikke skulle brukes til et slikt formål. Imidlertid viste det seg, ved oppfølging av saken fra pasientsikkerhetsstaben i OUS, at det ikke var tatt noe initiativ fra poliklinikken for å sørge for at forslaget ble iverksatt. For å forebygge at tilsvarende kan skje med andre  pasienter vil man derfor treffe tiltak som gjelder hele sykehuset.   

En ambulanse ble utkalt til en bevisstløs pasient ved et sykehjem på Romerike. Pasienten var innlagt til et korttidsopphold for opptrening etter en operasjon på lokalsykehuset. Det var kjent at hun hadde en behandlingstrengende sukkersyke. Hun hadde blitt gradvis dårligere siste døgn og om morgenen ble hun funnet bevisstløs med tegn på en alvorlig blodsukkerforgiftning som årsak til bevisstløshet. En blodsukkerforgiftning innebærer at pasienten får et ukontrollert høy nivå av druesukker ( glukose) i blodet og som kan være en livstruende tilstand. Det ble satt i gang insulinbehandling på sykehjemmet. Pasienten ble umiddelbart bragt til lokalsykehus for behandling.  
Situasjonen for denne pasienten kunne tyde på at pasienten ikke hadde fått tilstrekkelig oppfølging av sin sukkersyke på sykehjemmet. Pasienten hadde også brukt kortison den siste uken, noe som har øket sukkerinnhold i blodet som bivirkning. Oslo universitetssykehus har derfor oversendt en rapport til kommuneoverlegen i berørt kommune. 

En eldre pasient ble brakt til akuttmottaket med mistanke om et infarkt i hjernen. CT undersøkelse av hodet viste derimot ikke noe galt og mistanken om hjerneslag kunne avkreftes. Pasienten var likevel i så dårlig allmenntilstand at han trengte videre utredning og behandling i sykehus og ble derfor overført til lokalsykehus i Oslo. Etter ankomst lokalsykehus blir han imidlertid gradvis svakere og får etter hvert hjertestans. Pasienten ble deretter returnert OUS under intensiv livsoppholdende behandling med mistanke om blodforgiftning (sepsis). Til tross for intensivbehandling døde pasienten dagen etter av sepsis og svikt i flere vitale organer. 
Ved gjennomgang av pasientens undersøkelse i akuttmottaket ved OUS fremkommer at man burde ha mistenkt blodforgiftning allerede ved mottak av pasienten og ikke overført pasienten lokalsykehus. Pasienten hadde lavt blodtrykk, lav kroppstemperatur og andre funn som samlet skal gi mistanke om blodforgiftning. Hadde behandlingen vært igangsatt tidligere ville pasienten kanskje kunne vært reddet fra sin alvorlige infeksjonstilstand.
Sepsis er en tilstand der en bakteriell infeksjon ikke bare er lokalisert til et enkelt organ men sprer seg i hele kroppen slik at vitale funksjoner påvirkes. Tilstanden kan utvikle seg raskt og kan være vanskelig å påvise med sikkerhet i tidlig fase. Likevel er det bred enighet om at man ved å bruke standardiserte diagnosemetoder kan overvåke pasienter bedre og dermed oppdage sepsisutvikling tidligere hos en del av pasientene. Det er derfor i 2016 satt i gang et omfattende Nasjonalt tilsyn i regi av Helsetilsynet for å kartlegge rutiner for tidlig oppdagelse av sepsis i norske sykehus. I tillegg har Nasjonalt Pasientsikkerhetsprogram etablert tidlig oppdagelse av sepsis og andre alvorlige tilstander som et nasjonalt satsingsområde som et ledd i programmet.
Oslo universitetssykehus vurderer denne hendelsen som meget alvorlig i og med at pasienten i dette tilfellet kanskje kunne vært reddet hvis diagnosen hadde blitt stillet tidligere og behandling igangsatt. I 2016 har akuttmottaket innført et internasjonalt diagnoseverktøy som nå er i rutinemessig bruk i mottaket. Verktøyet heter Early Warning Score (EWS) og er en metode for sammenstilling av et knippe vitale undersøkelsesresultater, som hver for seg ikke behøver å være alvorlige men som samlet sett kan avsløre en sepsisutvikling. Verktøyet vil også bli tatt i bruk på pasienter i alle avdelinger i sykehuset der pasienter har en tilstand med risiko for sepsisutvikling. Nasjonalt Pasientsikkerhetprogram tar sikte på å etablere dette verktøyet i alle landets akuttmottak og til bruk på inneliggende pasienter i landets sykehus.

En pasient skulle undersøkes med såkalt kapselendoskopi for å finne årsaken til at pasienten hadde lav blodprosent over lengre tid og hadde laboratorieresultater som tydet på at blødning var årsak.  I slike tilfeller mistenker man blødning i tarmen som kan være vanskelig å oppdage. Undersøkelsen går ut på at pasienten svelger et lite diagnoseinstrument som er i stand til å påvise hvor det blør og i noen grad årsak til blødningen. Kreft i tarmen er en fryktet
årsak. Instrumentet følger tarmpassasjen og kommer ut med avføringen. Metoden er nærmest komplikasjonsfri.   
Ved første gangs undersøkelse oppsto det tekniske problemer med utstyret slik at undersøkelsen ble mislykket. Undersøkelsen ble gjentatt 3 måneder senere og man påviste da et blødende passasjehinder i tynntarm. Det ble da rekvirert en mer omfattende tarmundersøkelse der man går inn med et kikkeinstrument og kan ta prøver fra tarmen.
Imidlertid så mottok hverken pasienten eller fastlegen innkalling til denne undersøkelsen. Pasient og fastlege tok derfor kontakt med sykehuset etter 3 måneders venting, hvor man oppdaget at det ikke var avtalt hverken time til oppfølging eller ny henvisning til undersøkelsen. Pasienten fikk derfor ny time etter ytterligere to måneder, hvor det ble påvist en svulst i tynntarm. Denne ble fjernet ved operasjon. Ved kontroll 7 måneder senere er det ingen tegn til kreftsykdom hos pasienten.
I dette tilfellet har det oppstått flere forsinkelser i undersøkelse og behandling av en pasient med mistenkt kreftsykdom som sammenlagt må klassifiseres som uforsvarlig. I dette tilfellet ser det ut til at pasienten likevel ble kvitt sykdommen. Men situasjonen kunne like gjerne vært annerledes ved at forsinkelsene medførte at kreften spredde seg slik at pasienten ikke kunne reddes fra sykdommen.
Forsinkelsene er av 2 hovedtyper: 1) Kapasitetsutfordringer og påfølgende ventetider og 2) funksjonalitet i journal- og henvisningssystemer. Disse to utfordringene er helt sentrale for å øke kvalitet i kreftbehandlingen i norske sykehus. En rekke tiltak er etablert for å redusere ventetider og øke effektiviteten i sykehusene.   

En pasient i 90-års alder ble vellykket operert for lårhalsbrudd og overført etter noen dager til lokalt sykehjem. Pasienten var da i fin form og gledet seg til trening og å komme seg tilbake til hjemmet. Pasienten ble imidlertid dårligere de nærmeste dagene og etter 3 dager var han såpass syk at ambulanse ble tilkalt. Ambulansepersonellet ønsket å ta pasienten med seg til sykehus fordi de mistenkte en sepsisutvikling, mens fagansvarlige ledere på sykehjemmet mente at han best kunne behandles der, noe som ble gjort. Pasienten døde i sykehjemmet etter kort tid. Oslo universitetssykehus har ingen grunn til å rette kritikk mot at pasienten ikke ble lagt inn i sykehus, men har rettet en henvendelse til Kommuneoverlegen i kommunen med relevant informasjon til å vurdere dette.  
 

En kvinne ble forløst ved keisersnitt på grunn av tegn på at fosteret ikke hadde det bra. Keisersnittet gikk fint og mor og barn ble overført barsel.

Samme kveld ble imidlertid kvinnen uvel og fikk frostanfall og feber. Man oppdaget da at blodprøver som var tatt ved innkomst viste tegn på en alvorlig infeksjon. Hun ble derfor overført til intensivavdeling og behandlet for alvorlig barselfeber (sepsis, som er en livstruende tilstand) inkludert operativ behandling. Behandlingen var vellykket og hun kunne etter 3 døgn overføres vanlig sengepost og etterhvert reise hjem med barnet, som ikke ble påvirket av at mor hadde vært syk under keisersnittet.

Ved en nærmere granskning av årsaken til at hun fikk barselfeber ble det avdekket flere forhold. Kvinnen hadde vært i fødemottaket 2 dager tidligere fordi hun hadde hatt feber og følt seg uvel. Det ble tatt blodprøver og hun ble undersøkt av jordmor, men ikke av lege. Det ble ikke gitt en sikker diagnose på hvorfor hun hadde hatt feber men man antok at hun hadde influensa. Det ble ikke tatt prøver som kunne avdekket den infeksjonen hun sannsynlig hadde (streptokokkinfeksjon) og som skulle ha vært behandlet med antibiotika. Hun reiste følgelig hjem uten sikker diagnose og eventuell behandling for sin infeksjonssykdom.

De nærmeste to dagene hadde hun fortsatt feber og følte seg syk. Hun beskriver sin kontakt med sykehuset slik at hun «…ringte mottaket flere ganger de to påfølgende dagene, men ikke fikk lov til å komme opp igjen til sjekk. Da jeg torsdag morgen ikke hadde kjent fosterliv hele natten og ringte opp, fikk jeg snakke med en jordmor. Etter at jeg hadde opplyst om høy feber, magekramper og frostrier samt ytret bekymring for manglende fosterliv ba hun med om å legge meg på et mørkt rom en time og telle antall ganger jeg kjente liv. Da var jeg såpass dårlig at moren min, heldigvis tok til fornuft og fikk kjørt meg opp til sykehuset. Hadde det ikke vært for at jeg har en mor som arbeider i helsetjenestene og reagerte, ville jeg nok mest sannsynlig ikke vært her i dag. Ei heller datteren min.» 

Det viste seg at blodprøvene som ble tatt ved den første kontrollen i fødemottaket tydet på at hun hadde en alvorlig infeksjonssykdom. Men disse prøvesvarene ble ikke erkjent av lege før den aktuelle torsdagen, det vil si 2 dager senere. Hun ble da innlagt øyeblikkelig og keisersnitt gjennomført.

Oslo universitetssykehus varslet denne hendelsen til Helsetilsynet som en svært alvorlig hendelse som kunne fått et tragisk utfall. Helsetilsynet har gått gjennom sykehusets håndtering av hendelsen og de tiltak som sykehuset har iverksatt:
• Nye og bedre rutiner for undersøkelse av pasienter i fødemottaket
• Sikring av oppfølging av prøvesvar
• Journalføring av viktige opplysninger i fødemottaket

En molekylærgenetisk analyse ble rekvirert på et preparat. Imidlertid viste det seg at rekvisisjonen ikke lot seg finne igjen i arbeidslisten for den aktuelle lege. Årsaken ble funnet og det viste seg at man for å få avkrysset rekvisisjonen i arbeidslisten var nødt til å gjøre en manuell rutine hver gang man startet opp patologiprogrammet Doculive. Hver lege måtte da selv huske på å gjøre denne rutinen. Hvis det ble glemt ville rekvirerte prøver ikke bli iverksatt og mulighetene for rask og sikker diagnose ville ikke være tilstede. Dette kunne gi alvorlige konsekvenser, ikke minst for kreftpasienter.

Elektroniske verktøy som brukes i behandling av pasienter må være sikret mot feilbruk. Når man med slike verktøy er avhengig av at helsepersonell alltid «husker» å utføre en konkret handling introduseres fare for feil. Selve verktøyet introduserer på denne måten en feilrisiko som mange ganger ikke er akseptabel. I dette tilfellet ble feilrisiko oppdaget og man kunne gjøre endringer i programvaren.

Å rette opp og forbedre de elektroniske hjelpemidlene i sykehuset er en av de viktigste pasientsikkerhetsutfordringene ved overgang til ny teknologi.     

Ved en ny type sensorer ble det oppdaget feilfunksjon på flere. Produsenten oppga at sensorene var stort sett lik de gamle. Men personalet som brukte sensorene mente at kabelen som tilhørt sensoren var for skjør og kunne gi feil. For sikkerhets skyld ble sensorer av denne typen returnert produsent og nye sensorer av en annen type anskaffet. 

Ambulanse var tilkalt til en eldre pasient med vondt i magen. Pasienten ble undersøkt av erfarent ambulansepersonell, som ikke fattet mistanke om alvorlig sykdom og anbefalte et tilsynsbesøk av legevaktslege samme dag. Dette ble ordnet. Ved legevaktslegens ankomst hadde imidlertid pasienten blitt sykere og legen fant mistanke om blodforgiftning. Den samme ambulansen ble derfor tilkalt pånytt og tok pasienten med til sykehus der det ble konstatert hjernehinnebetennelse.

Hendelsen viser hvor krevende det kan være å ta en avgjørelse i valget mellom å ta med en pasient «for sikkerhets skyld» - og dermed å risikere å belaste sykehuset unødig, eller å tilkalle lege som kan vurdere pasienten nærmere. Særlig vanskelig er det når pasienter viser forverring og situasjonen kan endre seg raskt. I dette tilfellet gikk det bra og pasienten ble innlagt for sin alvorlige sykdom i tide til tross for forsinkelsen det innebar.

En molekylærgenetisk analyse ble rekvirert på et preparat. Imidlertid viste det seg at rekvisisjonen ikke lot seg finne igjen i arbeidslisten for den aktuelle lege. Årsaken ble funnet og det viste seg at man for å få avkrysset rekvisisjonen i arbeidslisten var nødt til å gjøre en manuell rutine hver gang man startet opp patologiprogrammet Doculive. Hver lege måtte da selv huske på å gjøre denne rutinen. Hvis det ble glemt ville rekvirerte prøver ikke bli iverksatt og mulighetene for rask og sikker diagnose ville ikke være tilstede. Dette kunne gi alvorlige konsekvenser, ikke minst for kreftpasienter.

Elektroniske verktøy som brukes i behandling av pasienter må være sikret mot feilbruk. Når man med slike verktøy er avhengig av at helsepersonell alltid «husker» å utføre en konkret handling introduseres fare for feil. Selve verktøyet introduserer på denne måten en feilrisiko som mange ganger ikke er akseptabel. I dette tilfellet ble feilrisiko oppdaget og man kunne gjøre endringer i programvaren.

Å rette opp og forbedre de elektroniske hjelpemidlene i sykehuset er en av de viktigste pasientsikkerhetsutfordringene ved overgang til ny teknologi.     

Dette er en samlerapport over 12 enkeltmeldinger på situasjonen på en viktig intensivavdeling. Den oppsummerer mange enkeltmeldinger på en krevende arbeidssituasjon grunnet fullt belegg på avdelingen med krevende pasienter og utilfredsstillende lokaler og andre fasiliteter. Det pekes på økt risiko for smitteoverføring, vansker med å mobilisere og forflytte pasienter i tillegg til stress og frustrasjoner hos personalet. Situasjonen er derfor drøftet både i pasientsikkehetsutvalget i klinikken og i arbeidsmiljøutvalget.                                                                              

En pasient ble vellykket behandlet med kateterteknikk (PCI) for trange blodårer til hjertet. Etter en slik behandling skal pasienten bruke blodfortynnende medisiner en periode for å forhindre blodpropper som kan oppstå etter kateterbehandlingen. I dette tilfellet fikk imidlertid pasienten ikke med seg resept på blodfortynnende medisiner da pasienten ble skrevet ut fra sykehuset. Dette ble oppdaget da pasienten møtte til en ny avtale der det var plan å sette inn en hjerteventil. Pasienten har dermed vært i unødvendig risiko for blodpropp i denne perioden.

Det er leges ansvar å sørge for at pasienten er informert om f.eks. bruk av medisiner og skrive resepter. I dette tilfellet hadde imidlertid pasienten reist fra sykehuset før planlagte samtaler med lege og sykepleier var gjort i henhold til rutiner, og dette ble ikke fanget opp. Pasienten har ikke selv vært klar over at blodfortynnende behandling skulle gis. Et tiltak er at sykepleier gjør en kontrollsjekk på alle pasienter før hjemreise.

I forbindelse med behandling for en blødningssykdom ble det gjort et funn av en kul som kunne gi mistanke om kreft. Pasienten ble derfor satt opp til en undersøkelse hos kreftlege og fikk time etter seks uker. Ved undersøkelsen hadde pasienten fremdeles en blødnings-tend seks uker senere hvor det ble påvist en svulst 1x2cm og funnet kreftceller. Ny kontroll fire uker senere viser en 4x4cm kreftsvulst med tegn på spredning.

Sykdommen er da kommet såpass langt at kirurgisk fjerning ikke lenger er mulig. Pasienten skal derfor behandles med strålebehandling og medikamenter. Denne behandlingen gir god sannsynlighet for at pasienten kan kureres for sin sykdom, men bivirkninger og andre konsekvenser av behandlingen vil gi pasienten redusert livskvalitet.
En samlet vurdering er at dette utredningsforløpet har tatt for lang tid og at tidsintervallene mellom kontrollene har vært for lang i tillegg til at pasienten selv har bidratt til et lengre forløp. Har pasienten vært tilstrekkelig informert?
Selv om det ikke lar seg gjøre å peke på enkeltfeil i denne situasjonen viser den at press på kapasitet bidrar til at pasienter kan oppleve forsinkelser i kreftutredningen. 

Dette ble oppdaget etter at alle strålefraksjonene var gitt og den samlede behandling skulle journalføres. Situasjonen var at lymfeknute som skulle bestråles ble liggende utenfor strålefeltet. Denne lymfeknuten ble oppdaget under planleggingen av strålebehandlingen og man visste at rekvisisjonen på strålebehandlingen måtte justeres slik at feltet også dekket lymfeknuten. Men rekvisisjonen ble likevel ikke endret, og dette ble heller ikke oppdaget ved gjennomgang av ferdig stråleplan, noe som er svært uvanlig forkommende.
I samråd med pasient ble det derfor satt opp en ny behandlingsplan for å dekke også det feltet som ikke ble med i første serie slik at hele det utvidete strålefeltet har fått behandling. Om hendelsen har hatt betydning for pasientens sykdom er vanskelig å vite med sikkerhet.

Metallklips i hjernen ble sett på oversiktsbilde. Slike metallklips er satt på i forbindelse med at pasienten er tidligere operert for en hjerneblødning. Ved en senere MR-undersøkelse utsettes pasienten for et magnetisk felt som kan bevege enkelte typer metallklips og skade pasienten. Pasienten ble derfor flyttet til en annen MR maskin med svakt elektrofelt og MR undersøkelse ble utført uten problemer.

I dette tilfellet var sjekkliste før MR ikke tilstrekkelig nøyaktig utfylt av henvisende lege. Selv om radiograf gikk gjennom sjekklisten sammen med pasienten ble det ikke avdekket at pasienten hadde et slikt klips. Det kan skyldes at det i dette tilfellet dreide seg om en klipstype som er MR-kompatibel, dvs at den ikke påvirkes av magnetfelt, og da hender det at pasienten ikke er tilstrekkelig informert. 

Mer enn 100 pasienter mottatt i løpet av en kveldsvakt. Det medførte blant annet at en pasient ble gitt antibiotika intravenøst av en type pasienten hadde allergi overfor. Det ble også gitt antibiotika før man hadde tatt av blodkultur-prøver for å avdekke pasientens infeksjonstype. Begge forhold må tilskrives at det var svært mange pasienter, stor hastegrad og at det var viktig å få pasientene ut av mottak og videre inn til vanlig sengepost.

Dette var en situasjon som kunne medført et alvorlig utfall. Men pasientens reaksjon på legemiddelet var ikke sterk og pasienten fikk ingen skade.   

En pasient skulle behandles for uregelmessig hjerterytme ved en teknikk hvor man med et langt tynt instrument via lysken kan gjøre mikrokirurgi i hjerteforkammerets innside. Pasienter som skal ha denne behandlingen bruker i forkant blodfortynnende medisin for å forhindre blodpropper, noe det er risiko for når hjerterytmen er uregelmessig. Imidlertid innebærer denne type inngrep i viss blødningsfare, slik at man før inngrepet må trappe litt ned på blodfortynnende medisin slik at blødninger ikke så lett oppstår. Videre må man måle koagulasjonsevnen til blodet ved en blodprøve (INR) for å være sikker på at koagulasjonsevnen er på riktig nivå før man starter inngrepet.

Imidlertid ble denne blodprøven ikke utført i dette tilfellet. Pasienten fikk en blødning ved innstikkstedet i lysken. Dette ble oppdaget tidlig og håndtert slik at blodtapet ble beskjedent men pasienten fikk en smertefull blodansamling i lysken som i dette tilfellet medført forlenget sengeleie og sykehusopphold. Koagulasjonsevnen ble målt i etterkant og viste at blodfortynningseffekten var sterk og høyere enn grensen for hva som kan aksepteres under dette inngrepet. Pasienten var i dette tilfellet satt i fare for å pådra seg farlige blødninger, men som heldigvis ikke oppsto i dette tilfellet.

Denne pasienten ble tatt i mot i sykehuset på en fredag og da ble koagulasjonsevnen målt som OK. Feilen man gjorde var å anta at koagulasjonsevnen ikke hadde forandret seg og at man droppet ny INR i troen på at den var mer eller mindre uforandret. Dette viste seg å være feil. Man fravek følgelig fastlagt rutine for koagulasjonskontroll umiddelbart før hjerterytmebehandling. Kanskje har travelhet og samtidighet med andre mer prioriterte pasienter vært en del av forklaringen? Hendelsen er en påminnelse om betydningen av å følge fastlagte rutiner. 

Et barn i mors liv fikk en akutt sykdom i morkaken slik at barnet døde i mors liv. Hendelsen var ikke mulig å forhindre. Mor fikk i tillegg stor blødning og måtte behandles i intensivavdeling. Det var samtidig et stort arbeidspress både på intensivavdelingen og fødeavdelingen slik at man der og da ikke klarte å yte god psykisk og sosial støtte til foreldrene akkurat da dette skjedde. Hendelsen er tatt opp med foreldrene og berørt personale, som i dette tilfellet ikke klarte å yte profesjonell hjelp.

 Med 3 pasienter i trykkammer startet kammeret en ukontrollert dekompresjon fra svarende til 14 meters dyp. Det oppsto en farlig situasjon for pasientene med risiko for trykkfallsyke og gassemboli. Man klarte til slutt å overkjøre programvaren som styrer trykket i tanken. Pasientene ble ikke skadet.

Hendelsen skyldes dels en feilmontering av en 3-veis ventil, at personellet ikke hadde tilstrekkelig kunnskap til å sette trykkontrollen i manuell modus og at leverandøren i mangel av digital tilgang til kontrollsystemet via nettet ikke har fått utført nødvendige kontroller og justeringer.

Under mottak av et sykt barn i akuttmottaket ble samtlige brukere i EPJ på PC-er i mottaket kastet ut av programmet. Registrert informasjon om pasienten gikk tapt og tilgangen til tidligere opplysninger ble fjernet.

Årsaken viste seg å være en planlagt nedkobling av elektronisk pasientjournal (EPJ, DIPS) for en oppgradering av DIPS. Nedetiden var varslet i god til på sykehusets intranett. Imidlertid er intranettportalen laget slik at nyheter og oppslag står oppe inntil de blir overskrevet av nye nyheter. Varselet om nedkobling av DIPS var følgelig ikke lenger synlig på intranettside på den aktuelle dagen. Den kom derfor overrumplende på det kliniske personalet. Rutiner er derfor endret slik at det vil bli gjort oppfriskning av nyheter og melding inntil de er uaktuelle.

Et lite instrument (coil) ble plassert i en av hjernens pulsårer for å stoppe en farlig hjerneblødning fra en utposning på åren. Man brukte en teknikk der instrumentet føres inn til stedet via blodårene med en tynn vaier som kan følge blodårene inn uten å skade dem. Da man skulle trekke coilen tilbake igjen løsnet vaieren fra coilen slik at denne ikke lot seg hente ut. Man måtte derfor gå inn igjen med et nytt instrument å hente ut coilen.  Pasienten fikk en alvorlig hjerneskade som følge av blødningen, men det er umulig å si i hvilken grad dette har blitt forverret ved at coilen løsnet.
Hendelsen er videre håndtert av Radiologisk klinikk, Forsknings og utviklingsavdelingen innenfor medisinsk teknikk (MTV) og firmaet som har produsert og levert coil-utstyret. Feilhendelser av denne type er registrert i forbindelse med samme type utstyr tidligere men man mener at det likevel ikke er grunnlag for å avstå fra å bruke denne typen coiler da det ikke finnes alternativer med dokumentert bedre resultat.  Pasientsikkerhetsutvalget i klinikken slutter seg til konklusjonen om at det inntrufne er en sjelden, men kjent komplikasjon.
Når det gjelder strakstiltaket som ble satt i gang var de helt adekvate og belyser viktigheten av at de som gjør intervensjon også må ha kompetanse og utstyr til å beherske komplikasjoner.

En pasient falt på gulvet under et nattlig toalettbesøk. Noen dager i ettertid ble det oppdaget at hun hadde pådratt seg et brudd i kinnbensbuen. Pasienten hadde en alvorlig sykdom og øket risiko for å falle, burde derfor hatt hjelp til å komme seg på toalettet. Rutiner for fallforebygging var i dette tilfellet ikke fulgt. 

Pasient ble etter operasjon lagt på vanlig madrass. Men fordi pasienten hadde nedsatt følsomhet i føttene og svak blodsirkulasjon ble det en hudskade med truende sårdannelse på begge hæler. Da dette ble oppdaget ble det skiftet til trykkavlastende Tempur madrass. I etterkant ser man at man burde ha forebygget trykkskaden på en bedre måte.

En pasient med nyresvikt ble koblet til et instrument som renser blodet. Etter kort tid får pasienten fallende blodtrykk og etter hvert hjertestans, som igjen var forårsaket at det rensede blodet ikke ble tilsatt nok kalsiumsitrat. Pasienten ble raskt behandlet på riktig måte og hjertet kom i gang trolig uten skade på pasienten. Det ble ikke funnet teknisk feil på utstyret. Prosedyrer for tilførsel av kalsiumsitrat ble gjennomgått.

En pasient i 80-årene ble henvist sykehuset med mistanke om akutt hjerteinfarkt. Røntgenkontrastundersøkelse bekreftet mistanken og man prøvde derfor ved hjelp av kateterteknikk å åpne den tilstoppede blodåren til hjertet. Imidlertid viste det seg at dette var vanskelig i dette tilfellet. Man fikk også en blødning fra den tilstoppede åren ut i hjerteposen. Da denne ikke lot seg stanse så man seg nødt til å operere pasienten på vanlig måte. Dette ble gjort og blødningen stanset, men etter operasjonen viste det seg at pasienten også hadde fått blodpropper til hjernen som ikke var forenlig med livet.
Hendelsen med pasienten ble så diskutert i etterkant, blant annet om det ble gitt riktig blodfortynnende behandling og om man kunne behandlet pasienten på en annen måte.

Det manglet identitetsbånd på en pasient som ble overført postoperativ enhet etter en større hjerteoperasjon. Identiteten måtte da verifiseres via kontakt tilbake til operasjonsavdelingen. Dette forårsaket en forsinkelse på ca 30 minutter for å få gitt pasienten blod. Det gikk ikke ut over pasienten i dette tilfellet men kunne vært farlig med en pasient med mer akutt behov for livreddende behandling. 
Årsaken til manglende identitetsbånd var at det måtte klippes av under narkosen for å få tilgang til blodårer på pasientens armer. Etter denne og andre tilsvarende hendelser har sykehuset innført at det legges 2 identitetsbånd i pasientens kurv, slik at man lett kan erstatte et bånd hvis det er fjernet. I tillegg har et punkt om tilstedeværelse av identitetsbånd på pasienten blitt innført som en del av sjekkliste trygg kirurgi. 

Ved gjennomgang av sjekkliste før operasjon ble det avdekket at det manglet pretransfusjonsprøve nr. 2. Det dreide seg om en operasjon der det var risiko for blødning under inngrepet. Det ble da tatt kontakt med blodbanken som kunne opplyse at prøve nr. 2 ikke var mottatt i forkant fra sengeposten. Prøve nr. 2 ble da tatt og oversendt som hast og man avventet oppstart på operasjonen til prøven var bekreftet OK.
Det er sengepostens oppgave å ta blodprøver slik at pasienter som skal opereres får riktig blodtype. Erfaringen er imidlertid at dette ikke alltid blir gjort. For å innskjerpe praksis har vi derfor tatt inn et punkt om pretransfusjonsprøver i sjekkliste trygg kirurgi som gjennomgås før operasjonen starter.

Elektronisk kurve (Metavision)  PAS16-1171og 1405 Metavision er et viktig elektronisk arbeidsverktøy for den fortløpende behandling og dokumentasjon av pasienter på postoperativ-  og intensivavdelinger og som etter hvert vil bli tatt i bruk også på sengeposter. Verktøyet er koblet opp til elektronisk journal (EPJ). Imidlertid er integreringen av disse to verktøyene ikke fullkommen med den konsekvens at Metavision kan falle ut i visse situasjoner. For leger og sykepleiere er dette en stor utfordring og kan innebære risiko for pasienter. Flere prosesser er i gang for å forbedre kvalitet på disse sentrale verktøyene.

Metavision er et viktig elektronisk arbeidsverktøy for den fortløpende behandling og dokumentasjon av pasienter på postoperativ-  og intensivavdelinger og som etter hvert vil bli tatt i bruk også på sengeposter. Verktøyet er koblet opp til elektronisk journal (EPJ). Imidlertid er integreringen av disse to verktøyene ikke fullkommen med den konsekvens at Metavision kan falle ut i visse situasjoner. For leger og sykepleiere er dette en stor utfordring og kan innebære risiko for pasienter. Flere prosesser er i gang for å forbedre kvalitet på disse sentrale verktøyene.

Det dreide seg om et morfinliknende legemiddel som kan en farlig og kanskje dødelig forgiftning hvis man gir for stor dose. I dette tilfellet kunne dosen gitt en alvorlig forgiftning. Årsaken var at legen hadde forordnet 20 milliliter mikstur i stedet for å forordne i milligram. Man valgte feil miksturstyrke (10mg/ml i stedet for1 mg/ml) da medisinen ble gitt. Pasienten tålte imidlertid dosen ganske godt og ble observert de nærmeste timer uten tegn på alvorlig forgiftning. For en annen pasient kunne denne dosefeilen vært svært farlig.
Forordningsregelen er at medisiner skal forordnes i milligram av aktivt stoff og ikke i milliliter.

Det dreide seg om et barn som fikk en type cellegift som kan skade hørsel og nyrefunksjon hvis det gis i for store doser. Selve doseringsberegningen for dette legemiddelet er litt krevende å få til og risiko for å gjøre en feilberegning er tilstede. Administrasjonen av legemiddelet ble gjort i henhold til forordningen med dobbeltkontroll på vanlig måte.
Overdoseringen ble oppdaget etter noen timer. Barnets nyrefunksjon ble overvåket uten tegn til at nyren ble skadet. Hørselen vil bli testet på et senere tidspunkt når barnet er blitt litt eldre, men med den aktuelle dosen er det liten sannsynlighet for hørselsskade.
Både forordninger og administrasjon av legemidler er oppgaver der det kan oppstå risiko for feil. I fremtiden vil elektroniske verktøy bidra til en mer feilfri planlegging av legemiddelbruk i sykehusene. Flere slike verktøy (Metavision, verktøy for medikamentell kreftbehandling m. fl ), er under implementering i sykehusene.

Barnet skulle opereres for en hjertefeil åtte dager etter fødsel og hadde da behov for blodceller som både kunne forlikes både med mor og barnet selv. Riktig valg ville da være å gi blod av typen 0, RhD- men fikk ved en feil 0, RhD+. Forholdet ble oppdaget før hele blodmengden var gitt og tiltak ble iverksatt. Barnet ble observert og klarte seg etter forholdene godt og er sannsynlig uten skade. En rekke tiltak har blitt iverksatt for å forhindre en slik svært sjelden forveksling.

Pasienten var mest sengeliggende, men ønsket å sitte oppe en stund i en stol og høre radio. Han var utstyrt med en ringeknapp for å kunne be om hjelp når han ville tilbake til sengen. Imidlertid prøvde han å komme tilbake til seng uten hjelp med den følge at han falt og brakk hoften.
Et slikt brudd er for eldre pasienter en tragisk hendelse som i stor grad forringer livskvalitet og ofte gir reduserte leveutsikter.  Hendelser som dette er dessverre altfor vanlige i sykehus og andre institusjoner. Det vil alltid være mulig å utforme omgivelsene slik at man forbygger fall. Samtidig er det vanskelig å begrense pasienters aktivitet og mobilitet uten å gripe for mye inn i pasientens råderett og behov for å være selvhjulpen.

Pasienten var innkalt til å få tatt en vevsprøve av lever som en del av utredning. Informasjon om å avslutte bruk av blodfortynnende medisiner var ikke sendt med innkallingen slik den skulle.  Pasienten tok imidlertid selv kontakt og spurte etter forholdsregler. Pasienten ble da opplyst å slutte med en medisintype (Marevan) men ikke med en annen (Albyl E). Da pasienten kom til undersøkelse ble det heldigvis oppdaget at hun hadde fortsatt å bruke Albyl E, slik at prøvetakningen kunne utsettes. Pasienten bidro selv til at dette ble oppdaget. Hvis undersøkelsen var blitt gjennomført ville risiko for en farlig blødning vært stor.

Under en øyeoperasjon oppsto skade på øye forårsaket av at diatermiapparatet var innstilt på for stor styrke. Apparatet hadde nettopp vært til vedlikehold og testing og sto i test-modus, som innebærer en styrke som er høyere enn den som brukes ved øyeoperasjoner. Vanligvis er slike apparater innstillet på en lav styrke, slik at rutine for å kontrollere styrken ikke er innarbeidet når apparatet skal brukes. Samtidig er det ikke tilstrekkelig rutine som sikrer at apparater tilbakestilles til lab styrkegrad når de returneres til øyeavdelingen etter vedlikehold.
En rekke rutiner er etablert for å forhindre gjentakelse. Nye apparater har en funksjon som automatisk returnerer styrkegrad til lab styrke etter bruk, og denne funksjonen blir nå aktivert på samtlige apparater.

En pasient ble henvist OUS fra annet sykehus med spørsmål om akutt sykdom i magen og fordi det forelå en øket operasjonsrisiko på grunn av overvekt. Pasienten ble undersøkt og operert med kikkehullsteknikk.  Under innføring av instrumenter fikk pasienten tegn til blødning og man fant en liten skade på pulsåren som må ha oppstått under innføringen av instrumenter. Skaden blødde livstruende men ble kirurgisk stanset og pasienten ble stabilisert med stor blodoverføring. Deretter ble den sykdommen pasienten var henvist for påvist og kirurgisk korrigert uten ytterligere komplikasjoner.

Kikkehullkirurgi  i magen innebærer at det sjelden gang kan oppstå utilsiktet skade, f.eks. ved innføring av instrumenter, som i dette tilfellet. Risikoen er større for overvektige pasienter og pasienter som er operert tidligere. Ved alvorlig skade, som i dette tilfellet, er det avgjørende at skaden oppdages raskt og korrigeres. Pasientsikkerhetsutvalget vurderte dette som en påregnelig og livstruende skade, men som er håndtert med høy kvalitet og godt resultat. Hendelsen er derfor ikke varslet Helsetilsynet.

En eldre pasient med flere alvorlige tilstander hadde behov for å avlaste urinblæren ved å legge inn et plastrør (kateter) gjennom bukveggen og direkte inn i blæren. Under prosedyren oppsto en skade på blære og tarm. Pasienten fikk etterhvert feber og blodforgiftning og døde etter 4 dager på grunn av blodforgiftning til tross for antibiotikabehandling. På grunn av annen sykdom var vurderingen at pasienten ikke ville tåle å bli operert for den skaden som oppsto. Hendelsen er varslet Helsetilsynet som har overført saken til Fylkesmannen.

Helikopter med lege rykket ut til ambulansepersonell ved et sykehus som hadde overtatt et kritisk sykt nyfødt barn for transport til nærmeste barneavdeling. Barnet var født ved lokal fødeavdeling og har alvorlige livstruende vansker med å puste. Barnet var kritisk sykt med store pustevansker og ikke tilstrekkelig vurdert og stabilisert for transport med ordinær ambulanse. Barnet fikk pustehjelp og intensiv behandling og bringes luftveien til nyfødt intensivbehandling i OUS. Hvis opprinnelig transportplan hadde blitt valgt kunne det fått alvorlige konsekvenser for barnet. Hendelsen følges opp i samarbeid med berørt helseforetak.

En ung pasient fikk intens smertebehandling på postoperativ enhet etter en operasjon. Imidlertid fikk pasienten så store doser sterke smertestillende at pasienten fikk problemer med å puste. Dette ble oppdaget med det samme og pasient fikk umiddelbart pustehjelp og motgift mot legemidlene. Det oppsto derfor ingen skade på pasienten som ble utskrevet i fin form.

Hendelsen er et eksempel på en kjent og viktig risiko knyttet til smertebehandling med sterke smertestillende legemidler. Det kan oppstå situasjoner der pasienter har behov for så mye smertestillende at man nærmer seg grensen for det som kan gis uten å få farlige bivirkninger. OUS har etablert en overordnet retningslinje for smertebehandling med såkalte opioide smertestillende midler. Etter hendelsen er det i tillegg forbedret lokale rutiner for smertebehandling og overvåkning av pasient på den aktuelle enheten.

En pasient med alvorlig ryggmargssykdom fikk bivirkninger på grunn av forbigående for høy dose av et muskelavslappende legemiddel som ble gitt inn i blodåren. Hendelsen skjedde i forbindelse med endring av legemiddelkonsentrasjon og pumpeinnstillinger. Det dreide seg om en pumpe som implanteres under huden og som må innstilles mens pasienten er på sykehus. Pumpen var innstillet med en tilføringsslange med en gitt lengde. Pumpehastigheten ble innstillet slik at den skulle reduseres samtidig som den høyere legemiddelkonsentrasjonen nådde blodåren. Imidlertid var tilføringsslangen av praktiske årsaker kuttet kortere slik at den forhøyede legemiddelkonsentrasjonen nådde pasienten tidligere og mens pumpen gikk med opprinnelig hastighet. Pasienten fikk derfor forbigående bivirkninger med slapphet og lammelser og måtte hentes fra hjemmet og legges inn igjen i sykehuset for overvåkning. Bivirkningene gikk pent tilbake pasienten fikk ingen skade ved hendelsen. Likevel er en slik potensielt alvorlig fordi pasienten kan få livstruende bivirkninger hvis det aktuelle legemiddelet gis i for høye doser. 

Denne hendelsen har bidratt til å avdekke en risiko som man i forkant ikke var tilstrekkelig oppmerksom på.  Tiltaket er å programmere pumpene i samsvar med den faktiske lengde på tilføringsslangen og å beskrive dette i prosedyren for innstilling av pumpene.

En pasient i narkose var til undersøkelse med MR. Under undersøkelsen sviktet pasientovervåkningsutstyret (bærbart scop) slik at vitale måleparametre ikke kunne overvåkes. Batterier ble skiftet med nyladete batterier uten at dette fikk utstyret i gang. Det viste seg at flere av batteriene var gamle og derfor ikke klarte å drive scopet selv om de var markert som fulladet. MR-undersøkelsen ble gjennomført uten scop. Scopet kom i gang etterpå da man fant et batteri med tilstrekkelig kapasitet.

Det er satt i gang en utskiftning av denne typen pasientovervåkningsutstyr som etter plan vil være gjennomført i første halvår 2017. I mellomtiden er det sendt ut informasjon til brukeravdelingene om at pumpene må brukes regelmessig på batteridrift (og ikke bare med nettstrøm) slik at batterilevetiden forbedres.

Akutt Medisinsk Kommunikasjonssentral (AMK) kan kontakte ambulanser både ved generelt oppkall over radiosamband, utkalling av en konkret ambulanse over radiosamband og med oppringning til fast mobiltelefon i bilen. I tillegg kan AMK på en skjerm se ambulansenes fysiske posisjon i flåtestyringssystemet og på den måten se at utrykning er i gang.

En ambulanse ble gitt oppdrag av AMK over radio å dra til et hastebesøk for brystsmerter. Imidlertid ble utrykningen ikke iverksatt. AMK oppdaget dette etter ca 1 time og kontaktet ambulansen på mobiltelefon med spørsmål om hvorfor de ikke hadde rykket ut. Personellet på ambulansen hadde imidlertid ikke mottatt oppdraget over oppkall fordi radiosambandet normalt er satt på lydløs mens bilene ikke er under utrykning. Utkall over radio til den konkrete bilen var ikke blitt sendt. AMK hadde likevel oppfattet at oppdraget var mottatt i ambulansen . Etter at forholdet ble oppdaget rykket ambulanse ut og til en pasient som ikke var kritisk syk og som ble tatt inn til lokal legevakt. Forsinkelsen har i dette tilfellet ikke medført skade på pasient.

Disse situasjonene kan oppstå når det er travelt på AMK og personalet har mange henvendelser og ambulansebestillinger samtidig. Faren for kommunikasjonssvikt og at man ikke oppdager at en ambulanse ikke rykker ut er derfor til stede. Et nyopprettet pasientsikkerhetsutvalg i Prehospital klinikk i OUS skal gå gjennom denne og noen tilsvarende hendelser der utrykning forsinkes med sikte på å vurdere behovet for endrete eller innskjerpede rutiner.

En pasient med pacemaker ble operert for en tilstand i underlivet. Under operasjonen ble det brukt elektrokoagulasjon (diatermi) som innebærer at man stopper småblødninger ved å varme på blødningsstedet med elektrisk strøm. Pasienten fikk under operasjonen lavt blodtrykk og langsom puls og måtte holdes i live med hjertekompresjon. Etterhvert kom pulsen tilbake og pasienten klarte seg fint. Det viste seg da at pasienten hadde en pacemaker som var blitt påvirket av strømmen fra elektrokoagulasjonen.

Pasientsikkerhetsutvalget i klinikken uttaler at «Hendelsen skyldes ikke feil ved teknisk utstyr, men gjennomføring av behandling hos en pasient med pacemaker. Spørsmålet er diskutert med anestesilege og kardiolog. Pasienter med ICD skal diskuteres med kardiolog før kirurgi i hvert enkelt tilfelle for å avklare tiltak dersom pasienten skal opereres med diatermi. Serienummer og type må skaffes til veie med tanke på omprogrammering. Pasienter med pacemaker som er pacemakeravhengige skal opereres med ringmagnet over pacemaker. Pasienter med egenrytme, såkalt pacemaker-uavhengige kan opereres uten magnet. Dette kan avgjøres av anestesilege som er ansvarlig for inngrepet.»

En pasient ble tatt inn til intensivavdeling etter hjertestans. I forløpet var hjerteaksjonen svært ustabil og upålitelig, hvilket medførte at ordinært stell for å forhindre utvikling av trykksår ble forhindret. Etter få døgn fikk pasienten et stort sår korsryggsområdet.  

Pasienter med gjennomgått hjertestans er kritisk syke og kan ikke røre seg eller snus på av personalet. Samtidig blir de nedkjølt for å beskytte hjerte og hjerne og får legemidler som har bivirkningen at de reduserer blodtilførselen til hudområder. Risiko for trykksår er derfor stor og krevende å forebygge. Pasienter som kjøles ned må legges på luftmadrass. Tiltak er gjort for å øke tilgang på luftmadrass til denne pasientgruppen.

En ung pasient (tenåring) med en kronisk mavesykdom ble operert med kikkehullsteknikk. Under operasjonen ble det gjort en kirurgisk feilvurdering slik at det måtte utføres et større inngrep enn planlagt. Det viste seg at denne pasienten hadde en sjelden, avvikende anatomi og at dette var en viktig årsak til at feilen ble gjort. Hendelsen reiser spørsmål om i hvilken grad man bør forhåndsundersøke alle unge pasienter med samme type sykdom med røntgen kontrast for å være forberedt før man opererer.

En pasient ble innlagt etter besvimelsesanfall og det ble påvist en blokkering i hjertets signalledningssystem som forårsaket redusert pumpeevne. Det var imidlertid ikke ledig kapasitet på hjerte-intensiv og medisinsk intensiv, slik at pasienten måtte legges på medisinsk observasjonspost der utstyr for hjerteovervåkning ikke lar seg bruke. Hendelsen viser utfordringer knyttet til begrenset kapasitet for rytmeovervåkning av hjertet og perioder med for mange pasienter med et slikt overvåkningsbehov.

En ung pasient skulle få smertebehandling med morfin gitt inn i blodåren via en smertepumpe. Pumpen ble imidlertid ikke korrekt innstilt med den følge at pasienten fikk for mye morfin. Pasienten fikk pustevansker og måtte behandles med morfin-motgift. Hendelsen var spesielt alvorlig i og med at det dreiede seg om en pasient med pustevansker fra før og med begrenset evne til å si fra. Som årsak til feilinnstillingen er beskrevet at man ikke gjorde dobbelt kontroll av pumpeinnstillingen, noe som igjen settes i sammenheng med lite personale på jobb og stor aktivitet.

Et lite og for tidlig født barn på intensivavdelingen for nyfødte fikk tilførsel av sukker (glukose) og blodfortynnende direkte i en blodåre. Ved en feil fikk barnet en sukker løsning som var 10 ganger så sterk som den som var forordnet (500 mg/ml i stedet for 50 mg/ml).

Intravenøs behandling med glucose forordnes av leger, som ikke sjelden bruker prosentangivelse på styrkegraden og ikke mg/ml. Det kan føre til feil ved omregning til mg/ml.

Blandingene med glukose kommer i poser som er merket ulikt for å forebygge at man ved uoppmerksomhet velger feil pose. Den sterke løsningen 500mg/ml er merket med en svart sladd for ikke å forveksles med andre styrker. Styrken 50mg/ml kommer dessuten i en mindre pose som er ulik alle andre. Årsaken til feilen er derfor ikke i forveksling av poser med likt utseende.

Årsaken til feil som dette er trolig at når leger rekvirerer med styrkegrad i % så kan det gjøres når sykepleier skal hente ut riktig pose i valget mellom 50mg/ml (som er 5%) og 500mg/ml (som er 50%). Viktigste sikring er at leger rekvirerer korrekt. 

Ved denne hendelsen ble feilen oppdaget raskt. Barnet fikk et lite og forbigående fall i blodtrykk og 3- dobling av sukkerinnholdet i blodet, men raske tiltak forhindret at barnet ble skadet.  Men situasjonen kunne meget vel blitt livstruende hvis ikke dette hadde blitt oppdaget i tide.

En pasient i 60-årene med en alvorlig langkommet hjertemuskelsykdom, som innebærer fortykkelse av hjertemuskelen og sviktende pumpefunksjon, skulle få innlagt pacemaker. Selve innleggingen av pacemaker gikk greit inntil man i slutten av inngrepet så et fallende blodtrykk hos pasienten og etter hvert hjertestans som ikke lot seg korrigere med hjerte-lunge redning (HLR). Hendelsen er meldt Helsetilsynet. Årsakene til hendelsen er så langt ikke klarlagt, men med pasientens hjertesykdom er pumpesvikt og stans et kjent utfall.

En pasient blir overført fra et lokalsykehus. Ved ankomst i OUS ble avdelingen oppmerksom på at pasient hadde smitte med motstandsdyktige (multiresistente) bakterier. Det var det imidlertid ikke opplyst noe om fra lokalsykehuset. Pasienten ble overført videre til en spesialavdeling i OUS uten at opplysningene om smitte var registrert i journal og uten at smitteforebyggende tiltak var iverksatt. Avdelingen pasienten ble overført til er en avdeling der det også er pasienter med nedsatt motstandskraft mot infeksjon (immunsupprimerte). Da forholdet ble oppdaget måtte man sette i verk hasteisolering og en ressurskrevende smittesanering i avdelingen.

Pasientjournalen har et eget registreringssted i journalen for opplysninger om smitte og andre viktige forhold.  I dette tilfellet var smitteopplysningene ikke korrekt registrert i journal. Opplysningene var heller ikke med i informasjonen fra lokalsykehuset eller registrert i OUS journal. Man tok kontakt med lokalsykehuset der det viste seg at man var klar over smitten og hadde satt i verk behandling av pasientens smitte.

Hendelsen representerer brudd på rutiner som er velkjente i sykehus. Årsakene kan være personlige feil, travelhet, manglende kunnskap om rutine eller at man feilaktig oppfattet pasienten å være utenfor smitterisiko. 

En kvinne ble lagt inn på slutten av den andre overtidighetssuken, for en vurdering av smerter og småblødninger den siste uken, og for eventuelt å sette i gang fødselen. Dagen etter innleggelsen viste barnet tegn på alvorlig sykdom og lot seg ikke redde.  
 

​Svangerskapet hadde forløpt normalt inntil hun ble innlagt, bortsett fra at det var påvist bakterier i urinen. Den såkalte fosterlyden, som er barnets målbare hjerteaktivitet, var normal ved innkomst, noe som gir en god pekepinn på at barnet har det bra.

Utover kvelden og natten hadde kvinnen smertetak og ble fulgt opp av jordmor uten at man oppfattet situasjonen som noe annet enn en normal fødsel i innledende fase. Morgenen etter oppdaget jordmor at fosterlyden plutselig var borte, til tross for at mor hadde kjent bevegelser 30 minutter tidligere. Ved ultralyd så man barnets hjerte slå, men med langsom takt. Det ble da umiddelbart utført keisersnitt og igangsatt livreddende behandling av barnet.

Etter nye medisinske undersøkelser viste det seg at det forelå tegn til for tidlig morkakeløsning med påfølgende betennelsesforandringer i morkake og navlesnor. Det ble også påvist oppvekst av bakterier av samme type som de man fant i urinen i prøve fra morkaken. Forløpet viser at barnet sannsynlig ikke har fått tilstrekkelig blodtilførsel de siste minuttene og kanskje noen få timer før keisersnittet.

Et spørsmål som i etterkant er blitt stilt, er om tettere oppfølging av kvinnen kunne avdekket om smerter og blødninger skyldtes sykdom og ikke en normal innledning til fødsel. Situasjonen ble ikke oppfattet som dramatisk av erfarent personale. Forverringen ser ut til å ha foregått raskt og var svært uventet.

Konklusjon
Hendelsen er vurdert av Norsk Pasientskadeerstatning (NPE) der sakkyndig lege har vurdert at oppfølgingen av den fødende med undersøkelser og fosterlydsovervåkning, burde vært tettere. På den måten ville man kanskje fått mistanke om at noe var galt. I dette tilfellet var svangerskapet nær to uker over tiden og kvinnen hadde hatt smerter og småblødninger.

Oslo universitetssykehus er enig i denne vurderingen. Hendelsen har i etterkant blitt gjennomgått i møter med patologer og på det såkalte ”placentamøtet” der legene gjennomgår faglige spørsmål knyttet til sykdom i morkake. Hendelsen er meldt Helsetilsynet som har stilt faglige spørsmål. Moren er blitt tilkjent erstatning gjennom NPE.
 

En pasient får påvist kreftsykdom hos en privatpraktiserende legespesialist, som henviser pasienten til utredning og behandling på sitt lokalsykehus. Først 88 dager senere får pasienten nødvendig kirurgisk behandling ved Oslo universitetssykehus. Pasienten har påklaget den lange vente- og utredningstiden til Fylkesmannen, som har reist tilsynssak overfor blant annet Oslo universitetssykehus.

Pasienten ble først henvist til utredning ved lokalsykehuset. Undersøkelsene der viste at pasienten hadde behov for avansert kreftbehandling, og pasienten ble derfor henvist videre til Oslo universitetssykehus. Henvisningen ble mottatt 56 dager etter at kreftsykdommen ble påvist hos spesialist. Det gikk så fem dager før alle resultater av undersøkelsene (CT- og MR-bilder, vevsundersøkelser etc.) var mottatt og vurdert. Pasienten ble så innkalt og fikk time på poliklinikken en uke etter at vurderingene var ferdige. Undersøkelsen resulterte i at pasienten ble operert fem dager senere. Forløpstiden ved  Oslo universitetssykehus, fra mottatt henvisning til utført behandling, er 21 virkedager - 29 dager totalt.

I dette tilfellet dreide det seg om en kreftsykdom som er forholdsvis enkel å oppdage, påvise og behandle, men hvor det er viktig å unngå unødvendige forsinkelser. Hvis sykdommen får utvikle seg ubehandlet, reduseres muligheten for å bli kurert for sykdommen. Oslo universitetssykehus vurderer derfor at forløpet fra diagnose til behandling i dette tilfellet er uforsvarlig langt.

Ved analyse av tidsforløpet ser vi at tiden har gått med til informasjonsutveksling mellom spesialist og lokalsykehus og videre til Oslo universitetssykehus, og til venting på røntgenundersøkelser og andre ”trinn” i prosessen både ved lokalsykehuset og Oslo universitetssykehus. Et tidskrevende ledd ved Oslo universitetssykehus er at det ofte er behov for en fornyet vurdering av innsendt informasjon før man setter i gang behandling. I dette tilfellet var imidlertid pasientens sykdom meget godt utredet ved lokalsykehuset slik at pasienten kunne fått behandling ved Oslo universitetssykehus med en gang, uten videre utredning. Oslo universitetssykehus har følgelig bidratt betydelig til den samlede forsinkelsen for denne pasienten.

Konklusjon/tiltak
Denne pasienten ble utredet og behandlet av fire instanser i helsetjenesten: Fastlege – spesialist – lokalsykehus og universitetssykehus. For å sikre rask utredning og behandling av potensielt farlige sykdommer, er det nødvendig å se på hele forløpet samlet, helst fra at pasienten forstår at noe er galt og søker time hos fastlege, til behandlingen er i gang. Når det oppstår store forsinkelser i denne prosessen må vi analysere hendelsen for å lære av den. I Norge har vi ikke tilstrekkelige rutiner for eller lovkrav om å gjøre analyser av hele pasientforløp ut fra enkelthendelser som berører flere institusjoner i helsetjenesten. Tvert i mot er det formelle regler for utveksling av pasientidentifiserbar informasjon som gjør dette vanskelig. I denne saken er det oppstått forsinkelser i svært mange av forløpsleddene som hver for seg ikke er dramatiske, men som samlet gir en uforsvarlig forsinkelse.

Oslo universitetssykehus må derfor bidra, sammen med helsemyndighetene og samarbeidende helseinstitusjoner, til at utredning av kreftsykdommer går så raskt som nødvendig for å ivareta kreftpasienters liv og helse.
 

En ung voksen pasient ble innlagt fra legevakten med mistanke om nyrebekkenbetennelse, men var i så dårlig allmenntilstand at det var nødvendig å utelukke mer alvorlig sykdom. Han hadde tegn på urinveisinfeksjon men også magesmerter og blodprøveresultater fra legevakten som tydet på en generell bakterieinfeksjon. Blodprøvene ble gjentatt etter ankomst i sykehuset med samme resultat.
 

Imidlertid er det en rutine ved mottak at pasienten skal undersøkes etter en faglig standard som kalles triagering. Ved denne undersøkelsen undersøkes pasienten mer grundig av sykepleiere etter en egen prosedyre for å fange opp eventuelle uventede funn og vurdere hastegrad på videre undersøkelse og behandling.

Men triagering ble ikke gjort i dette tilfellet. Årsaken er knyttet til stor pågang av pasienter og travelhet ut over det vanlige denne dagen. Det var ikke ledige sykepleiere til å gjøre triageringen. Pasienten ble først undersøkt av lege ca 2 timer etter ankomst på foranledning av at pasienten viste tegn til forverring. Det ble da påvist klare tegn til at pasienten var i ferd med å få en blodforgiftning (sepsis) og ble lagt på intensivavdeling. Riktig behandling ble gitt og pasienten kom seg etter hvert.

Denne hendelsen er vurdert til å være meget alvorlig og situasjonen kunne fort blitt livstruende for denne pasienten. I tillegg var det en svært travel situasjon i akuttmottaket på denne aktuelle helgedagen. En av legene beskriver situasjonen slik:

Gjennnomgang av vaktsituasjonen med den gastrokir. vakthavende i forbindelse med aktuelle hendelse gir inntrykk av at det generelt var travelt og med samtidighet av flere svært krevende pasienter med behov for rask diagnostikk og behandling av akutte, mulig farlige sykdomstilstander. Det synes samtidig å ha vært krevende m.h.t. alle tilgjengelig ressurser innbefattende gastrokir. og indremedisinske vakt-team, sykepleiere i mottak samt ikke minst radiologiske ressurser. Gastrokir. vakthavende utredet og behandlet på samme tid pasienter med uavklarte, men potensielt farlige tilstander innen barnekir., nefrologi og urologi i tillegg til gastrokir.

Som en konsekvens av denne hendelsen er det innført ordning med oppkall av kirurgisk team ved dårlige gastrokirurgiske pasienter på linje med akutte skader. Samtidig er betydningen av triagering innskjerpet, - en viktig læringssak for avdelingen.

 
Kapasitet er ikke sjelden en betydelig utfordring for pasientsikkerhet og de ansattes arbeidsmiljø. Av tilfeldige årsaker kan sykehuset motta flere alvorlig skadde eller syke samtidig, noe som setter fagpersonellets evne til effektiv bruk av ressursene på en stor prøve. Dette er personellet trenet til å få til. Men når man prioriterer innsatsen kan det oppstå situasjoner der pasienter som i utgangspunktet ikke oppfattes som de mest hjelptrengende forverres etter innkomst og at vi er for sent ute med å oppdage dette. Gode rutiner, f.eks god triagering er nødvendig. Dessuten er den viktige diskusjonen om kapasitet og ress

En aktiv og stort sett frisk pasient i 70-årene hadde hatt hjerteflimmer over lengre tid. Tilstanden hadde ikke latt seg behandle med medikamenter. En slik tilstand betyr en økt risiko for å få blodpropp for eksempel til hjernen med hjerneslag som følge.
 

Det var derfor funnet grunnlag for behandling med elektrisk støt (elektrokonvertering), som fører til at hjerterytmen blir normal. Men i forbindelse med denne behandlingen fikk pasienten et ganske alvorlig hjerneslag, som er en fryktet uønsket hendelse ved denne type behandling.

Når man har en uregelmessig hjerterytme, og særlig i forkant av elektrokonvertering, er det viktig at pasienten behandles meget samvittighetsfullt med blodfortynnende medisiner for å forhindre dannelse av koagulert blod inne i hjerte og blodårer. Slike blodkoagler kan løsne i forbindelse med elektrokonverteringen. Det var dette som skjedde i dette tilfellet.

Ved gjennomgang av denne hendelsen ble det oppdaget at den blodfortynnende behandlingen ikke hadde vært utført riktig. Fastlege hadde foreskrevet riktig medikament men i en litt for liten dose. Da pasienten ble mottatt i sykehuset for å få utført elektrokonverteringen ble dette ikke oppdaget. Hadde det blitt oppdaget ville elektrokonverteringen blitt utsatt.

Hjerneslag ved elektrokonvertering skjer dessverre uansett hos én av 200 pasienter. Men i dette tilfellet må vi imidlertid regne med at hjerneslaget kan skyldes at den blodfortynnende behandlingen i forkant ikke har vært tilstyrekkelig.

For å forhindre slike tilfeller er det etablert nye rutiner for å sikre at riktig blodfortynnende behandling er blitt gjennomført. Et ledd i dette er at alle pasienter til elektrokonvertering skal bringe med seg medikamentesken med foreskrivning fra fastlege. Sikring av legemidelbruken ved innleggelse i sykehus er en vesentlig del av Nasjonal pasientsikkerhetsprogram som gjennomføres i landets sykehus.

Under planlegging av en organtransplantasjon oppstod en misforståelse mellom nøkkelpersoner med ansvar for gjennomføring av transplantasjonen. Dette førte til at giverorganet ble sendt til en pasient med et mer akutt behov i et annet sykehus uten at det teamet som planla å gi organet til en pasient på OUS var klar over det.
 

​Den innledende kirurgien på mottakerpasienten ble på grunn av kommunikasjonssvikten gjennomført før man ble klar over at giverorganet ikke var disponibelt.

Pasienten måtte ha livsoppholdende behandling i ett døgn før et annet organ var tilgjengelig og ble gitt pasienten. I den videre behandling av pasienten oppsto det alvorlige komplikasjoner som medførte at pasienten mistet livet noen uker senere. Forsinkelsen i innsetting av nytt organ har fagmiljøet vurdert som den vesentligste årsaken til at de livstruende komplikasjonene oppsto og at pasienten tilslutt mistet livet.

Transplantasjonsvirksomheten ved Oslo universitetssykehus er en stor og godt regulert og samkjørt aktivitet i samarbeid med de andre transplantasjonssentrene i Skandinavia. Et viktig element i de skandinaviske rutinene er å sikre at pasienter som trenger organer prioriteres på en slik måte at de med akutt livreddende behov for en transplantasjon prioriteres først. Andre rutiner beskriver tidsforløpene for å sikre at organer som skal transplanteres er i så god stand som overhodet mulig. Det er avgjørende at de ulike trinnene i å hente ut et organ og starte operasjon av pasienten som skal transplanteres er meget nøyaktig samkjørt. Denne hendelsen har avdekket at rutinene knyttet til tidsforløp og sikker utveksling av informasjon må forbedres  

En hendelse som denne har fagmiljøet ikke opplevd tidligere. OUS startet umiddelbart et analysearbeid som vil danne grunnlag for tiltak. Det er identifisert forbedringspunkter i rutinene for kommunikasjon i donasjonsprosessen. Det er innført obligatoriske sjekklister og obligatorisk ”time-out” kommunikasjon mellom donorteam og transplantasjonsteam. Disse rutinene vil bli diskutert og eventuelt også endret på Skandinavisk nivå.  Denne hendelsen vil dermed kunne komme hele transplantasjonsaktiviteten i Skandinavia til gode via bedre sikringer mot at kommunikasjonssvikt kan sette liv og helse i fare slik som ved denne hendelsen.

En kvinne med svangerskap en uke over tiden tok kontakt med fødeavdelingen fordi hun ikke, som vanlig, hadde kjent fosterbevegelser det siste døgnet. Hun ble så innkalt til en ”sen terminkontroll” for å se om barnet har det bra i mors liv mot slutten av svangerskapet. Det viste det seg at barnet ikke hadde det bra og fikk alvorlige skader.
 

​Ved innkomst til sykehuset fant man ved undersøkelser tegn til at barnet ikke var friskt og det ble utført keisersnitt. Det viste seg at barnet var så skadet at det ikke ville kunne utvikle seg normalt. Skaden har trolig skjedd det siste døgnet mens hun ikke kjente liv, og kunne vært unngått hvis hun hadde henvendt seg til sykehuset tidligere. Et spørsmål som melder seg er i hvilken grad kvinnen var informert om at hun burde ta kontakt med helsetjenesten ved fravær av forsterbevegelser, og om informasjonen fra helsestasjoner og fødeavdelinger generelt er god nok. 

En kommende mor vil i siste halvdel av svangerskapet kjenne barnets bevegelser. Dette kan variere fra spark til andre kroppsbevegelser, men i et normalt svangerskap vil det også være perioder hvor mor ikke kjenner slike bevegelser. Det betyr at kvinner ikke behøver å oppsøke helsetjenesten ”for sikkerhets skyld” når barnet har vært i ro noen timer. Når kvinnen ikke merker bevegelser på 24 timer er det imidlertid svært sannsynlig at det er noe galt.

Konklusjon

Anbefalingene fra Fødeavdelingen ved Oslo universitetssykehus er at gravide som
•ikke kjenner fosterbevegelser i det hele tatt i mer enn to timer, eller
•kjenner reduserte fosterbevegelser i 12 timer skal ta kontakt med fødeavdelingen ved sykehuset. 

For Oslo universitetssykehus har dette blitt en læringssak som viser at god informasjon til mor på fødepoliklinikk og helsestasjoner er svært viktig for å unngå situasjoner som dette. God informasjon er også viktig for å unngå unødig engstelse mot slutten av svangerskapet. Dette er ikke minst viktig der det foreligger risikofaktorer i mors helse, svangerskapets utvikling for øvrig, og om svangerskapet er ”over tiden”. I dette tilfellet er det grunn til å tro at kvinnen ikke var tilstrekkelig informert om hvor lenge man bør vente før man tar kontakt, når man ikke kjenner fosterbevegelser.

En eldre pasient med alvorlig hjertesykdom, der en av hjertets forsyningsårer var proppet igjen, ble behandlet med såkalt intervensjonsbehandling. Behandlingen innebærer at man forsøker å åpne blodåren med et tynt instrument som føres inn via den store pulsåren og inn til forsyningsåren. Mens prosedyren pågikk oppdaget man at det dannet seg nye blodpropper i åren og en av de andre forsyningsårene.  Hjertet fikk dermed for lite blod til eget bruk og det oppstod hjertestans.
Man klarte imidlertid å få fjernet en del av proppene og få hjertet i gang igjen. Pasienten fikk likevel et hjerteinfarkt under prosedyren.
Mot slutten av prosedyren ble det oppdaget en hevelse i armen der pasienten hadde en venekanyle, som blant annet tilførte blodfortynnende medisin. Hevelsen skyldtes at den skarpe nålen i venekanylen hadde boret seg ut av åren slik at medisinen ikke kom inn i blodbanen. Konsekvensen er at pasienten under inngrepet ikke har hatt tilstrekkelig blodfortynning. Dette anses som årsaken til at det dannet seg nye tromber under inngrepet.
Situasjoner der medisin som gis i en blodåre ikke kommer inn i blodåren på riktig måte, er ikke uvanlige til tross for at er det er innøvde prosedyrer for hvordan kanyler skal settes og overvåkes. Det vil ikke være mulig å hindre at dette skjer fra tid til annen, og som regel blir dette oppdaget og korrigert uten at det går vesentlig ut over pasienten. Noen få ganger skapes det sår og hevelse der kanylen har sittet.
I dette tilfellet dreide det seg imidlertid om en type medisin som er helt nødvendig for å forhindre blodproppdannelse under inngrepet og hvor man må være 100% sikker på at den er gitt riktig. Blodproppdannelse kan være en livstruende situasjon og må forebygges for enhver pris. Ikke minst gjelder dette inngrep av denne typen. Når man fører instrumenter inne i blodårene kan blodproppdannelsen øke ved at koagulasjonsmekanismene kan settes i gang. 

Konklusjon/tiltak

Ved denne type inngrep går man ofte inn i pulsåren via lysken, mens blodfortynnende medisin settes i en vanlig venekanyle i armen. For å lære av slike hendelser er et sentralt spørsmål om det er tilstrekkelig sikkert å gi den livsviktige medisinen i en vene på armen, eller om medisinen bør gis på en sikrere måte. Tiltak som diskuteres som følge av denne hendelsen er å sette blodfortynnende medisin i samme stikkanal som selve instrumenteringen, eller å måle at den blodfortynnende effekten har effekt på  pasienten. Uansett er dette en viktig læringssak for å redusere fare for blodpropp under intervensjonsbehandling.

En pasient får påvist kreftsykdom hos en privatpraktiserende legespesialist, som henviser pasienten til utredning og behandling på sitt lokalsykehus. Først 88 dager senere får pasienten nødvendig kirurgisk behandling ved Oslo universitetssykehus. Pasienten har påklaget den lange vente- og utredningstiden til Fylkesmannen, som har reist tilsynssak overfor blant annet Oslo universitetssykehus.
Pasienten ble først henvist til utredning ved lokalsykehuset. Undersøkelsene der viste at pasienten hadde behov for avansert kreftbehandling, og pasienten ble derfor henvist videre til Oslo universitetssykehus. Henvisningen ble mottatt 56 dager etter at kreftsykdommen ble påvist hos spesialist. Det gikk så fem dager før alle resultater av undersøkelsene (CT- og MR-bilder, vevsundersøkelser etc.) var mottatt og vurdert. Pasienten ble så innkalt og fikk time på poliklinikken en uke etter at vurderingene var ferdige. Undersøkelsen resulterte i at pasienten ble operert fem dager senere. Forløpstiden ved  Oslo universitetssykehus, fra mottatt henvisning til utført behandling, er 21 virkedager - 29 dager totalt.
I dette tilfellet dreide det seg om en kreftsykdom som er forholdsvis enkel å oppdage, påvise og behandle, men hvor det er viktig å unngå unødvendige forsinkelser. Hvis sykdommen får utvikle seg ubehandlet, reduseres muligheten for å bli kurert for sykdommen. Oslo universitetssykehus vurderer derfor at forløpet fra diagnose til behandling i dette tilfellet er uforsvarlig langt.

Ved analyse av tidsforløpet ser vi at tiden har gått med til informasjonsutveksling mellom spesialist og lokalsykehus og videre til Oslo universitetssykehus, og til venting på røntgenundersøkelser og andre ”trinn” i prosessen både ved lokalsykehuset og Oslo universitetssykehus. Et tidskrevende ledd ved Oslo universitetssykehus er at det ofte er behov for en fornyet vurdering av innsendt informasjon før man setter i gang behandling. I dette tilfellet var imidlertid pasientens sykdom meget godt utredet ved lokalsykehuset slik at pasienten kunne fått behandling ved Oslo universitetssykehus med en gang, uten videre utredning. Oslo universitetssykehus har følgelig bidratt betydelig til den samlede forsinkelsen for denne pasienten.

Konklusjon/tiltak
Denne pasienten ble utredet og behandlet av fire instanser i helsetjenesten: Fastlege – spesialist – lokalsykehus og universitetssykehus. For å sikre rask utredning og behandling av potensielt farlige sykdommer, er det nødvendig å se på hele forløpet samlet, helst fra at pasienten forstår at noe er galt og søker time hos fastlege, til behandlingen er i gang. Når det oppstår store forsinkelser i denne prosessen må vi analysere hendelsen for å lære av den. I Norge har vi ikke tilstrekkelige rutiner for eller lovkrav om å gjøre analyser av hele pasientforløp ut fra enkelthendelser som berører flere institusjoner i helsetjenesten. Tvert i mot er det formelle regler for utveksling av pasientidentifiserbar informasjon som gjør dette vanskelig. I denne saken er det oppstått forsinkelser i svært mange av forløpsleddene som hver for seg ikke er dramatiske, men som samlet gir en uforsvarlig forsinkelse.
Oslo universitetssykehus må derfor bidra, sammen med helsemyndighetene og samarbeidende helseinstitusjoner, til at utredning av kreftsykdommer går så raskt som nødvendig for å ivareta kreftpasienters liv og helse.