Uønskede hendelser

Ved Oslo universitetssykehus registrerer vi fortløpende uønskede hendelser som oppstår. Dette omfatter hendelser med betydelig skade/død, hendelser med moderat, mindre eller ingen konsekvens, samt andre driftsavvik.

​I sykehusets avvikssystem føres statistikk over feil som begås. Hensikten er først og fremst å bedre pasientsikkerheten. Det er først når vi har en god og systematisk oversikt over årsakene til feil og uønskede hendelser, at vi kan forbedre praksis slik at ikke pasienter skades.

Uønskede hendelser2015​2014​2013​2012​2011​2010​2009​
​Hendelser m/betydelig skade/død​193195​225​236​​244250​212​
​Hendelser m/moderat, mindre el. ingen konsekvens​81137040​6351​6549​6042​44174134​
​Andre driftsavvik​69117586​5917​​546965875499-​

Kilde: Avvikssystemet Oslo universitetssykehus

Eksempler på uønskede hendelser

Under finner du eksempler på konkrete saker der vi har registrert avvik, analysert situasjonen og gjennomført tiltak. Noen av sakene kan være omskrevet for å ivareta anonymitet.

Blodtrykksfall etter injeksjonsbehandling av bencyste   PAS16-2515

En pasient fikk injeksjonsbehandling i en bencyste (væskefylt hulrom i benvevet) med et legemiddel som får bencysten til å gro igjen. Noen minutter senere fikk pasienten blodtrykksfall og måtte ha intensivbehandling inkludert blodtrykksøkende behandling. Pasienten kom seg imidlertid ganske raskt og ble ikke påført skade etter hendelsen.
Årsaken til hendelsen er trolig at legemiddelet ikke ble sprøytet inn i cysten men i benvevet ved siden av og på den måten har kommet ut i blodbanen. For å forhindre dette er prosedyren at man skal trekke væske tilbake i sprøyten (aspirere) for å kunne se på væsken som kommer tilbake i sprøyten og dermed vite om sprøytespissen er på riktig sted i cysten. I dette tilfellet har man trolig aspirert blod men har oppfattet det som kom ut som blodtilblandet cystevæske. Tiltaket er derfor å observere aspiratet nøye og undersøke det nærmere om man er i tvil om det er blod eller ei. Hendelsen er en viktig læringssak, ikke minst fordi dette er en ny type behandling der nye prosedyrer skal innarbeides hos personalet. 

Henvisning forsinket 13 måneder    PAS16-2516

Et privat sykehus sendte en purring på en henvisning til OUS som ikke var besvart eller effektuert. Man oppdaget da at den opprinnelige henvisningen ved en feil var lagt inn på et tidligere lukket opphold for den aktuelle pasienten. Det har medført at henvisningen ikke har kommet inn i den vanlige arbeidsflyten i elektronisk pasientjournal (EPJ), men arkivert. 
Årsaken til hendelsen henger sammen med at EPJ-systemet er relativt nytt i OUS og at det er etablert et nytt sentralt henvisningsmottak slik at opplæringsbehovet har vært stort og nye rutiner ikke er tilstrekkelig innarbeidet.
En underliggende årsak er at EPJ-systemet ikke har hindre mot å gjøre en slik farlig feil og at man ikke veiledes underveis med dialogbokser i systemet slik at man advares mot en feil som kan bli gjort.  Sikkerheten må legges inn i systemet. I motsatt fall hviler sikkerheten på at personellet til enhver tid vet nøyaktig hva de skal utføre og gjør det helt uten avvik. Men vi vet meget godt at hvis det er mulig at en feil kan begås vil den med en viss sannsynlighet bli begått. Dette henger sammen med at vi er mennesker og vi alle kan gjøre feil. Å arbeide med systemer der vi i så liten grad som mulig risikerer å gjøre feil er både pasientens sikkerhet og våre medarbeideres arbeidsmiljø.  

Unødvendig reoperasjon   PAS16-2520

Pasienten var under behandling av et større infisert sår i lysken ved en av sykehusets poliklinikker. Det skulle samtidig tas en bakterieprøve med en bomullspinne. Imidlertid løsnet bomullstuppen og ble sittende igjen dypt i såret og lot seg ikke finne. Pasienten måtte derfor opereres med utvidelse av såret for å få tak i bomullstuppen.

Det dreide seg her om en ny type bomullspinner der bomullstuppen kan løsne. Saken ble registrert av en som var involvert i prøvetakingen og som foreslo at denne type bomullspinner ikke skulle brukes til et slikt formål. Imidlertid viste det seg, ved oppfølging av saken fra pasientsikkerhetsstaben i OUS, at det ikke var tatt noe initiativ fra poliklinikken for å sørge for at forslaget ble iverksatt. For å forebygge at tilsvarende kan skje med andre  pasienter vil man derfor treffe tiltak som gjelder hele sykehuset.   

Bevisstløs sykehjemspasient på grunn av sukkersyke (diabetes)   PAS16-2867

En ambulanse ble utkalt til en bevisstløs pasient ved et sykehjem på Romerike. Pasienten var innlagt til et korttidsopphold for opptrening etter en operasjon på lokalsykehuset. Det var kjent at hun hadde en behandlingstrengende sukkersyke. Hun hadde blitt gradvis dårligere siste døgn og om morgenen ble hun funnet bevisstløs med tegn på en alvorlig blodsukkerforgiftning som årsak til bevisstløshet. En blodsukkerforgiftning innebærer at pasienten får et ukontrollert høy nivå av druesukker ( glukose) i blodet og som kan være en livstruende tilstand. Det ble satt i gang insulinbehandling på sykehjemmet. Pasienten ble umiddelbart bragt til lokalsykehus for behandling.  
Situasjonen for denne pasienten kunne tyde på at pasienten ikke hadde fått tilstrekkelig oppfølging av sin sukkersyke på sykehjemmet. Pasienten hadde også brukt kortison den siste uken, noe som har øket sukkerinnhold i blodet som bivirkning. Oslo universitetssykehus har derfor oversendt en rapport til kommuneoverlegen i berørt kommune. 

Forsinket oppdagelse av blodforgiftning    PAS16-3179

En eldre pasient ble brakt til akuttmottaket med mistanke om et infarkt i hjernen. CT undersøkelse av hodet viste derimot ikke noe galt og mistanken om hjerneslag kunne avkreftes. Pasienten var likevel i så dårlig allmenntilstand at han trengte videre utredning og behandling i sykehus og ble derfor overført til lokalsykehus i Oslo. Etter ankomst lokalsykehus blir han imidlertid gradvis svakere og får etter hvert hjertestans. Pasienten ble deretter returnert OUS under intensiv livsoppholdende behandling med mistanke om blodforgiftning (sepsis). Til tross for intensivbehandling døde pasienten dagen etter av sepsis og svikt i flere vitale organer. 
Ved gjennomgang av pasientens undersøkelse i akuttmottaket ved OUS fremkommer at man burde ha mistenkt blodforgiftning allerede ved mottak av pasienten og ikke overført pasienten lokalsykehus. Pasienten hadde lavt blodtrykk, lav kroppstemperatur og andre funn som samlet skal gi mistanke om blodforgiftning. Hadde behandlingen vært igangsatt tidligere ville pasienten kanskje kunne vært reddet fra sin alvorlige infeksjonstilstand.
Sepsis er en tilstand der en bakteriell infeksjon ikke bare er lokalisert til et enkelt organ men sprer seg i hele kroppen slik at vitale funksjoner påvirkes. Tilstanden kan utvikle seg raskt og kan være vanskelig å påvise med sikkerhet i tidlig fase. Likevel er det bred enighet om at man ved å bruke standardiserte diagnosemetoder kan overvåke pasienter bedre og dermed oppdage sepsisutvikling tidligere hos en del av pasientene. Det er derfor i 2016 satt i gang et omfattende Nasjonalt tilsyn i regi av Helsetilsynet for å kartlegge rutiner for tidlig oppdagelse av sepsis i norske sykehus. I tillegg har Nasjonalt Pasientsikkerhetsprogram etablert tidlig oppdagelse av sepsis og andre alvorlige tilstander som et nasjonalt satsingsområde som et ledd i programmet.
Oslo universitetssykehus vurderer denne hendelsen som meget alvorlig i og med at pasienten i dette tilfellet kanskje kunne vært reddet hvis diagnosen hadde blitt stillet tidligere og behandling igangsatt. I 2016 har akuttmottaket innført et internasjonalt diagnoseverktøy som nå er i rutinemessig bruk i mottaket. Verktøyet heter Early Warning Score (EWS) og er en metode for sammenstilling av et knippe vitale undersøkelsesresultater, som hver for seg ikke behøver å være alvorlige men som samlet sett kan avsløre en sepsisutvikling. Verktøyet vil også bli tatt i bruk på pasienter i alle avdelinger i sykehuset der pasienter har en tilstand med risiko for sepsisutvikling. Nasjonalt Pasientsikkerhetprogram tar sikte på å etablere dette verktøyet i alle landets akuttmottak og til bruk på inneliggende pasienter i landets sykehus.

Forsinket oppdagelse av kreft i tarmen  PAS16-2782

En pasient skulle undersøkes med såkalt kapselendoskopi for å finne årsaken til at pasienten hadde lav blodprosent over lengre tid og hadde laboratorieresultater som tydet på at blødning var årsak.  I slike tilfeller mistenker man blødning i tarmen som kan være vanskelig å oppdage. Undersøkelsen går ut på at pasienten svelger et lite diagnoseinstrument som er i stand til å påvise hvor det blør og i noen grad årsak til blødningen. Kreft i tarmen er en fryktet
årsak. Instrumentet følger tarmpassasjen og kommer ut med avføringen. Metoden er nærmest komplikasjonsfri.   
Ved første gangs undersøkelse oppsto det tekniske problemer med utstyret slik at undersøkelsen ble mislykket. Undersøkelsen ble gjentatt 3 måneder senere og man påviste da et blødende passasjehinder i tynntarm. Det ble da rekvirert en mer omfattende tarmundersøkelse der man går inn med et kikkeinstrument og kan ta prøver fra tarmen.
Imidlertid så mottok hverken pasienten eller fastlegen innkalling til denne undersøkelsen. Pasient og fastlege tok derfor kontakt med sykehuset etter 3 måneders venting, hvor man oppdaget at det ikke var avtalt hverken time til oppfølging eller ny henvisning til undersøkelsen. Pasienten fikk derfor ny time etter ytterligere to måneder, hvor det ble påvist en svulst i tynntarm. Denne ble fjernet ved operasjon. Ved kontroll 7 måneder senere er det ingen tegn til kreftsykdom hos pasienten.
I dette tilfellet har det oppstått flere forsinkelser i undersøkelse og behandling av en pasient med mistenkt kreftsykdom som sammenlagt må klassifiseres som uforsvarlig. I dette tilfellet ser det ut til at pasienten likevel ble kvitt sykdommen. Men situasjonen kunne like gjerne vært annerledes ved at forsinkelsene medførte at kreften spredde seg slik at pasienten ikke kunne reddes fra sykdommen.
Forsinkelsene er av 2 hovedtyper: 1) Kapasitetsutfordringer og påfølgende ventetider og 2) funksjonalitet i journal- og henvisningssystemer. Disse to utfordringene er helt sentrale for å øke kvalitet i kreftbehandlingen i norske sykehus. En rekke tiltak er etablert for å redusere ventetider og øke effektiviteten i sykehusene.   

Alvorlig syk pasient på sykehjem PAS16-3194

En pasient i 90-års alder ble vellykket operert for lårhalsbrudd og overført etter noen dager til lokalt sykehjem. Pasienten var da i fin form og gledet seg til trening og å komme seg tilbake til hjemmet. Pasienten ble imidlertid dårligere de nærmeste dagene og etter 3 dager var han såpass syk at ambulanse ble tilkalt. Ambulansepersonellet ønsket å ta pasienten med seg til sykehus fordi de mistenkte en sepsisutvikling, mens fagansvarlige ledere på sykehjemmet mente at han best kunne behandles der, noe som ble gjort. Pasienten døde i sykehjemmet etter kort tid. Oslo universitetssykehus har ingen grunn til å rette kritikk mot at pasienten ikke ble lagt inn i sykehus, men har rettet en henvendelse til Kommuneoverlegen i kommunen med relevant informasjon til å vurdere dette.  
 

Alvorlig blodforgiftning etter keisersnitt     PAS16-1700

En kvinne ble forløst ved keisersnitt på grunn av tegn på at fosteret ikke hadde det bra. Keisersnittet gikk fint og mor og barn ble overført barsel.

Samme kveld ble imidlertid kvinnen uvel og fikk frostanfall og feber. Man oppdaget da at blodprøver som var tatt ved innkomst viste tegn på en alvorlig infeksjon. Hun ble derfor overført til intensivavdeling og behandlet for alvorlig barselfeber (sepsis, som er en livstruende tilstand) inkludert operativ behandling. Behandlingen var vellykket og hun kunne etter 3 døgn overføres vanlig sengepost og etterhvert reise hjem med barnet, som ikke ble påvirket av at mor hadde vært syk under keisersnittet.

Ved en nærmere granskning av årsaken til at hun fikk barselfeber ble det avdekket flere forhold. Kvinnen hadde vært i fødemottaket 2 dager tidligere fordi hun hadde hatt feber og følt seg uvel. Det ble tatt blodprøver og hun ble undersøkt av jordmor, men ikke av lege. Det ble ikke gitt en sikker diagnose på hvorfor hun hadde hatt feber men man antok at hun hadde influensa. Det ble ikke tatt prøver som kunne avdekket den infeksjonen hun sannsynlig hadde (streptokokkinfeksjon) og som skulle ha vært behandlet med antibiotika. Hun reiste følgelig hjem uten sikker diagnose og eventuell behandling for sin infeksjonssykdom.


De nærmeste to dagene hadde hun fortsatt feber og følte seg syk. Hun beskriver sin kontakt med sykehuset slik at hun «…ringte mottaket flere ganger de to påfølgende dagene, men ikke fikk lov til å komme opp igjen til sjekk. Da jeg torsdag morgen ikke hadde kjent fosterliv hele natten og ringte opp, fikk jeg snakke med en jordmor. Etter at jeg hadde opplyst om høy feber, magekramper og frostrier samt ytret bekymring for manglende fosterliv ba hun med om å legge meg på et mørkt rom en time og telle antall ganger jeg kjente liv. Da var jeg såpass dårlig at moren min, heldigvis tok til fornuft og fikk kjørt meg opp til sykehuset. Hadde det ikke vært for at jeg har en mor som arbeider i helsetjenestene og reagerte, ville jeg nok mest sannsynlig ikke vært her i dag. Ei heller datteren min.» 


Det viste seg at blodprøvene som ble tatt ved den første kontrollen i fødemottaket tydet på at hun hadde en alvorlig infeksjonssykdom. Men disse prøvesvarene ble ikke erkjent av lege før den aktuelle torsdagen, det vil si 2 dager senere. Hun ble da innlagt øyeblikkelig og keisersnitt gjennomført.


Oslo universitetssykehus varslet denne hendelsen til Helsetilsynet som en svært alvorlig hendelse som kunne fått et tragisk utfall. Helsetilsynet har gått gjennom sykehusets håndtering av hendelsen og de tiltak som sykehuset har iverksatt:
• Nye og bedre rutiner for undersøkelse av pasienter i fødemottaket
• Sikring av oppfølging av prøvesvar
• Journalføring av viktige opplysninger i fødemottaket

Avdekket risiko for at vevsprøver ikke blir fulgt opp   PAS16-1710

En molekylærgenetisk analyse ble rekvirert på et preparat. Imidlertid viste det seg at rekvisisjonen ikke lot seg finne igjen i arbeidslisten for den aktuelle lege. Årsaken ble funnet og det viste seg at man for å få avkrysset rekvisisjonen i arbeidslisten var nødt til å gjøre en manuell rutine hver gang man startet opp patologiprogrammet Doculive. Hver lege måtte da selv huske på å gjøre denne rutinen. Hvis det ble glemt ville rekvirerte prøver ikke bli iverksatt og mulighetene for rask og sikker diagnose ville ikke være tilstede. Dette kunne gi alvorlige konsekvenser, ikke minst for kreftpasienter.

Elektroniske verktøy som brukes i behandling av pasienter må være sikret mot feilbruk. Når man med slike verktøy er avhengig av at helsepersonell alltid «husker» å utføre en konkret handling introduseres fare for feil. Selve verktøyet introduserer på denne måten en feilrisiko som mange ganger ikke er akseptabel. I dette tilfellet ble feilrisiko oppdaget og man kunne gjøre endringer i programvaren.

Å rette opp og forbedre de elektroniske hjelpemidlene i sykehuset er en av de viktigste pasientsikkerhetsutfordringene ved overgang til ny teknologi.     


Feil på sensor for måling av hjernetrykk   PAS16-1740

Ved en ny type sensorer ble det oppdaget feilfunksjon på flere. Produsenten oppga at sensorene var stort sett lik de gamle. Men personalet som brukte sensorene mente at kabelen som tilhørt sensoren var for skjør og kunne gi feil. For sikkerhets skyld ble sensorer av denne typen returnert produsent og nye sensorer av en annen type anskaffet. 

Pasient med alvorlig sykdom ble ikke tatt med i ambulanse  PAS16-1732

Ambulanse var tilkalt til en eldre pasient med vondt i magen. Pasienten ble undersøkt av erfarent ambulansepersonell, som ikke fattet mistanke om alvorlig sykdom og anbefalte et tilsynsbesøk av legevaktslege samme dag. Dette ble ordnet. Ved legevaktslegens ankomst hadde imidlertid pasienten blitt sykere og legen fant mistanke om blodforgiftning. Den samme ambulansen ble derfor tilkalt pånytt og tok pasienten med til sykehus der det ble konstatert hjernehinnebetennelse.


Hendelsen viser hvor krevende det kan være å ta en avgjørelse i valget mellom å ta med en pasient «for sikkerhets skyld» - og dermed å risikere å belaste sykehuset unødig, eller å tilkalle lege som kan vurdere pasienten nærmere. Særlig vanskelig er det når pasienter viser forverring og situasjonen kan endre seg raskt. I dette tilfellet gikk det bra og pasienten ble innlagt for sin alvorlige sykdom i tide til tross for forsinkelsen det innebar.

Avdekket risiko for at vevsprøver ikke blir fulgt opp   PAS16-1710

En molekylærgenetisk analyse ble rekvirert på et preparat. Imidlertid viste det seg at rekvisisjonen ikke lot seg finne igjen i arbeidslisten for den aktuelle lege. Årsaken ble funnet og det viste seg at man for å få avkrysset rekvisisjonen i arbeidslisten var nødt til å gjøre en manuell rutine hver gang man startet opp patologiprogrammet Doculive. Hver lege måtte da selv huske på å gjøre denne rutinen. Hvis det ble glemt ville rekvirerte prøver ikke bli iverksatt og mulighetene for rask og sikker diagnose ville ikke være tilstede. Dette kunne gi alvorlige konsekvenser, ikke minst for kreftpasienter.

Elektroniske verktøy som brukes i behandling av pasienter må være sikret mot feilbruk. Når man med slike verktøy er avhengig av at helsepersonell alltid «husker» å utføre en konkret handling introduseres fare for feil. Selve verktøyet introduserer på denne måten en feilrisiko som mange ganger ikke er akseptabel. I dette tilfellet ble feilrisiko oppdaget og man kunne gjøre endringer i programvaren.

Å rette opp og forbedre de elektroniske hjelpemidlene i sykehuset er en av de viktigste pasientsikkerhetsutfordringene ved overgang til ny teknologi.     


Krevende arbeidssituasjon på en intensivavdeling   HMS16-0604

Dette er en samlerapport over 12 enkeltmeldinger på situasjonen på en viktig intensivavdeling. Den oppsummerer mange enkeltmeldinger på en krevende arbeidssituasjon grunnet fullt belegg på avdelingen med krevende pasienter og utilfredsstillende lokaler og andre fasiliteter. Det pekes på økt risiko for smitteoverføring, vansker med å mobilisere og forflytte pasienter i tillegg til stress og frustrasjoner hos personalet. Situasjonen er derfor drøftet både i pasientsikkehetsutvalget i klinikken og i arbeidsmiljøutvalget.                                                                              

Pasient fikk ikke nødvendig blodfortynnende behandling   PAS16-1868

En pasient ble vellykket behandlet med kateterteknikk (PCI) for trange blodårer til hjertet. Etter en slik behandling skal pasienten bruke blodfortynnende medisiner en periode for å forhindre blodpropper som kan oppstå etter kateterbehandlingen. I dette tilfellet fikk imidlertid pasienten ikke med seg resept på blodfortynnende medisiner da pasienten ble skrevet ut fra sykehuset. Dette ble oppdaget da pasienten møtte til en ny avtale der det var plan å sette inn en hjerteventil. Pasienten har dermed vært i unødvendig risiko for blodpropp i denne perioden.

Det er leges ansvar å sørge for at pasienten er informert om f.eks. bruk av medisiner og skrive resepter. I dette tilfellet hadde imidlertid pasienten reist fra sykehuset før planlagte samtaler med lege og sykepleier var gjort i henhold til rutiner, og dette ble ikke fanget opp. Pasienten har ikke selv vært klar over at blodfortynnende behandling skulle gis. Et tiltak er at sykepleier gjør en kontrollsjekk på alle pasienter før hjemreise.

Forsinket utredning og behandling av kreft   PAS16-1895

I forbindelse med behandling for en blødningssykdom ble det gjort et funn av en kul som kunne gi mistanke om kreft. Pasienten ble derfor satt opp til en undersøkelse hos kreftlege og fikk time etter seks uker. Ved undersøkelsen hadde pasienten fremdeles en blødnings-tend seks uker senere hvor det ble påvist en svulst 1x2cm og funnet kreftceller. Ny kontroll fire uker senere viser en 4x4cm kreftsvulst med tegn på spredning.

Sykdommen er da kommet såpass langt at kirurgisk fjerning ikke lenger er mulig. Pasienten skal derfor behandles med strålebehandling og medikamenter. Denne behandlingen gir god sannsynlighet for at pasienten kan kureres for sin sykdom, men bivirkninger og andre konsekvenser av behandlingen vil gi pasienten redusert livskvalitet.
En samlet vurdering er at dette utredningsforløpet har tatt for lang tid og at tidsintervallene mellom kontrollene har vært for lang i tillegg til at pasienten selv har bidratt til et lengre forløp. Har pasienten vært tilstrekkelig informert?
Selv om det ikke lar seg gjøre å peke på enkeltfeil i denne situasjonen viser den at press på kapasitet bidrar til at pasienter kan oppleve forsinkelser i kreftutredningen. 

Pasient ble strålebehandlet med et for lite strålefelt   PAS-1873

Dette ble oppdaget etter at alle strålefraksjonene var gitt og den samlede behandling skulle journalføres. Situasjonen var at lymfeknute som skulle bestråles ble liggende utenfor strålefeltet. Denne lymfeknuten ble oppdaget under planleggingen av strålebehandlingen og man visste at rekvisisjonen på strålebehandlingen måtte justeres slik at feltet også dekket lymfeknuten. Men rekvisisjonen ble likevel ikke endret, og dette ble heller ikke oppdaget ved gjennomgang av ferdig stråleplan, noe som er svært uvanlig forkommende.
I samråd med pasient ble det derfor satt opp en ny behandlingsplan for å dekke også det feltet som ikke ble med i første serie slik at hele det utvidete strålefeltet har fått behandling. Om hendelsen har hatt betydning for pasientens sykdom er vanskelig å vite med sikkerhet.


Pasient ble henvist MR med metallklips   PAS16-2077

Metallklips i hjernen ble sett på oversiktsbilde. Slike metallklips er satt på i forbindelse med at pasienten er tidligere operert for en hjerneblødning. Ved en senere MR-undersøkelse utsettes pasienten for et magnetisk felt som kan bevege enkelte typer metallklips og skade pasienten. Pasienten ble derfor flyttet til en annen MR maskin med svakt elektrofelt og MR undersøkelse ble utført uten problemer.


I dette tilfellet var sjekkliste før MR ikke tilstrekkelig nøyaktig utfylt av henvisende lege. Selv om radiograf gikk gjennom sjekklisten sammen med pasienten ble det ikke avdekket at pasienten hadde et slikt klips. Det kan skyldes at det i dette tilfellet dreide seg om en klipstype som er MR-kompatibel, dvs at den ikke påvirkes av magnetfelt, og da hender det at pasienten ikke er tilstrekkelig informert. 

Arbeidsbelastning i mottaket    PAS16-2088

Mer enn 100 pasienter mottatt i løpet av en kveldsvakt. Det medførte blant annet at en pasient ble gitt antibiotika intravenøst av en type pasienten hadde allergi overfor. Det ble også gitt antibiotika før man hadde tatt av blodkultur-prøver for å avdekke pasientens infeksjonstype. Begge forhold må tilskrives at det var svært mange pasienter, stor hastegrad og at det var viktig å få pasientene ut av mottak og videre inn til vanlig sengepost.


Dette var en situasjon som kunne medført et alvorlig utfall. Men pasientens reaksjon på legemiddelet var ikke sterk og pasienten fikk ingen skade.   


Intervensjonsbehandling uten forutgående koagulasjonsprøve   PAS16-2203

En pasient skulle behandles for uregelmessig hjerterytme ved en teknikk hvor man med et langt tynt instrument via lysken kan gjøre mikrokirurgi i hjerteforkammerets innside. Pasienter som skal ha denne behandlingen bruker i forkant blodfortynnende medisin for å forhindre blodpropper, noe det er risiko for når hjerterytmen er uregelmessig. Imidlertid innebærer denne type inngrep i viss blødningsfare, slik at man før inngrepet må trappe litt ned på blodfortynnende medisin slik at blødninger ikke så lett oppstår. Videre må man måle koagulasjonsevnen til blodet ved en blodprøve (INR) for å være sikker på at koagulasjonsevnen er på riktig nivå før man starter inngrepet.


Imidlertid ble denne blodprøven ikke utført i dette tilfellet. Pasienten fikk en blødning ved innstikkstedet i lysken. Dette ble oppdaget tidlig og håndtert slik at blodtapet ble beskjedent men pasienten fikk en smertefull blodansamling i lysken som i dette tilfellet medført forlenget sengeleie og sykehusopphold. Koagulasjonsevnen ble målt i etterkant og viste at blodfortynningseffekten var sterk og høyere enn grensen for hva som kan aksepteres under dette inngrepet. Pasienten var i dette tilfellet satt i fare for å pådra seg farlige blødninger, men som heldigvis ikke oppsto i dette tilfellet.


Denne pasienten ble tatt i mot i sykehuset på en fredag og da ble koagulasjonsevnen målt som OK. Feilen man gjorde var å anta at koagulasjonsevnen ikke hadde forandret seg og at man droppet ny INR i troen på at den var mer eller mindre uforandret. Dette viste seg å være feil. Man fravek følgelig fastlagt rutine for koagulasjonskontroll umiddelbart før hjerterytmebehandling. Kanskje har travelhet og samtidighet med andre mer prioriterte pasienter vært en del av forklaringen? Hendelsen er en påminnelse om betydningen av å følge fastlagte rutiner. 

Svikt i omsorg overfor foreldre som opplevde et dødfødt barn   PAS16-2275

Et barn i mors liv fikk en akutt sykdom i morkaken slik at barnet døde i mors liv. Hendelsen var ikke mulig å forhindre. Mor fikk i tillegg stor blødning og måtte behandles i intensivavdeling. Det var samtidig et stort arbeidspress både på intensivavdelingen og fødeavdelingen slik at man der og da ikke klarte å yte god psykisk og sosial støtte til foreldrene akkurat da dette skjedde. Hendelsen er tatt opp med foreldrene og berørt personale, som i dette tilfellet ikke klarte å yte profesjonell hjelp.

Ukontrollert trykkreduksjon i trykkammer   PAS16-2371

 Med 3 pasienter i trykkammer startet kammeret en ukontrollert dekompresjon fra svarende til 14 meters dyp. Det oppsto en farlig situasjon for pasientene med risiko for trykkfallsyke og gassemboli. Man klarte til slutt å overkjøre programvaren som styrer trykket i tanken. Pasientene ble ikke skadet.

Hendelsen skyldes dels en feilmontering av en 3-veis ventil, at personellet ikke hadde tilstrekkelig kunnskap til å sette trykkontrollen i manuell modus og at leverandøren i mangel av digital tilgang til kontrollsystemet via nettet ikke har fått utført nødvendige kontroller og justeringer.

Kritisk situasjon ved varslet nedetid for EPJ   PAS-16-2436

Under mottak av et sykt barn i akuttmottaket ble samtlige brukere i EPJ på PC-er i mottaket kastet ut av programmet. Registrert informasjon om pasienten gikk tapt og tilgangen til tidligere opplysninger ble fjernet.

Årsaken viste seg å være en planlagt nedkobling av elektronisk pasientjournal (EPJ, DIPS) for en oppgradering av DIPS. Nedetiden var varslet i god til på sykehusets intranett. Imidlertid er intranettportalen laget slik at nyheter og oppslag står oppe inntil de blir overskrevet av nye nyheter. Varselet om nedkobling av DIPS var følgelig ikke lenger synlig på intranettside på den aktuelle dagen. Den kom derfor overrumplende på det kliniske personalet. Rutiner er derfor endret slik at det vil bli gjort oppfriskning av nyheter og melding inntil de er uaktuelle.


Utstyrsfeil ved fjerning av blodpropp (coiling)   PAS16-0841

Et lite instrument (coil) ble plassert i en av hjernens pulsårer for å stoppe en farlig hjerneblødning fra en utposning på åren. Man brukte en teknikk der instrumentet føres inn til stedet via blodårene med en tynn vaier som kan følge blodårene inn uten å skade dem. Da man skulle trekke coilen tilbake igjen løsnet vaieren fra coilen slik at denne ikke lot seg hente ut. Man måtte derfor gå inn igjen med et nytt instrument å hente ut coilen.  Pasienten fikk en alvorlig hjerneskade som følge av blødningen, men det er umulig å si i hvilken grad dette har blitt forverret ved at coilen løsnet.
Hendelsen er videre håndtert av Radiologisk klinikk, Forsknings og utviklingsavdelingen innenfor medisinsk teknikk (MTV) og firmaet som har produsert og levert coil-utstyret. Feilhendelser av denne type er registrert i forbindelse med samme type utstyr tidligere men man mener at det likevel ikke er grunnlag for å avstå fra å bruke denne typen coiler da det ikke finnes alternativer med dokumentert bedre resultat.  Pasientsikkerhetsutvalget i klinikken slutter seg til konklusjonen om at det inntrufne er en sjelden, men kjent komplikasjon.
Når det gjelder strakstiltaket som ble satt i gang var de helt adekvate og belyser viktigheten av at de som gjør intervensjon også må ha kompetanse og utstyr til å beherske komplikasjoner.

Pasient falt på gulvet under toalettbesøk   PAS16-0852

En pasient falt på gulvet under et nattlig toalettbesøk. Noen dager i ettertid ble det oppdaget at hun hadde pådratt seg et brudd i kinnbensbuen. Pasienten hadde en alvorlig sykdom og øket risiko for å falle, burde derfor hatt hjelp til å komme seg på toalettet. Rutiner for fallforebygging var i dette tilfellet ikke fulgt. 

Pasient fikk trykksår på hælene    PAS16-0888

Pasient ble etter operasjon lagt på vanlig madrass. Men fordi pasienten hadde nedsatt følsomhet i føttene og svak blodsirkulasjon ble det en hudskade med truende sårdannelse på begge hæler. Da dette ble oppdaget ble det skiftet til trykkavlastende Tempur madrass. I etterkant ser man at man burde ha forebygget trykkskaden på en bedre måte.

Hjertestans under rensing av blodet   PAS16-0905

En pasient med nyresvikt ble koblet til et instrument som renser blodet. Etter kort tid får pasienten fallende blodtrykk og etter hvert hjertestans, som igjen var forårsaket at det rensede blodet ikke ble tilsatt nok kalsiumsitrat. Pasienten ble raskt behandlet på riktig måte og hjertet kom i gang trolig uten skade på pasienten. Det ble ikke funnet teknisk feil på utstyret. Prosedyrer for tilførsel av kalsiumsitrat ble gjennomgått.


Hjertestans ved behandling for hjerteinfarkt   PAS-0915

En pasient i 80-årene ble henvist sykehuset med mistanke om akutt hjerteinfarkt. Røntgenkontrastundersøkelse bekreftet mistanken og man prøvde derfor ved hjelp av kateterteknikk å åpne den tilstoppede blodåren til hjertet. Imidlertid viste det seg at dette var vanskelig i dette tilfellet. Man fikk også en blødning fra den tilstoppede åren ut i hjerteposen. Da denne ikke lot seg stanse så man seg nødt til å operere pasienten på vanlig måte. Dette ble gjort og blødningen stanset, men etter operasjonen viste det seg at pasienten også hadde fått blodpropper til hjernen som ikke var forenlig med livet.
Hendelsen med pasienten ble så diskutert i etterkant, blant annet om det ble gitt riktig blodfortynnende behandling og om man kunne behandlet pasienten på en annen måte.

Manglende identitetsbånd   PAS16-1141

Det manglet identitetsbånd på en pasient som ble overført postoperativ enhet etter en større hjerteoperasjon. Identiteten måtte da verifiseres via kontakt tilbake til operasjonsavdelingen. Dette forårsaket en forsinkelse på ca 30 minutter for å få gitt pasienten blod. Det gikk ikke ut over pasienten i dette tilfellet men kunne vært farlig med en pasient med mer akutt behov for livreddende behandling. 
Årsaken til manglende identitetsbånd var at det måtte klippes av under narkosen for å få tilgang til blodårer på pasientens armer. Etter denne og andre tilsvarende hendelser har sykehuset innført at det legges 2 identitetsbånd i pasientens kurv, slik at man lett kan erstatte et bånd hvis det er fjernet. I tillegg har et punkt om tilstedeværelse av identitetsbånd på pasienten blitt innført som en del av sjekkliste trygg kirurgi. 

Forlikelighetsprøver (pretransfusjonsprøver)   PAS16-1169

Ved gjennomgang av sjekkliste før operasjon ble det avdekket at det manglet pretransfusjonsprøve nr. 2. Det dreide seg om en operasjon der det var risiko for blødning under inngrepet. Det ble da tatt kontakt med blodbanken som kunne opplyse at prøve nr. 2 ikke var mottatt i forkant fra sengeposten. Prøve nr. 2 ble da tatt og oversendt som hast og man avventet oppstart på operasjonen til prøven var bekreftet OK.
Det er sengepostens oppgave å ta blodprøver slik at pasienter som skal opereres får riktig blodtype. Erfaringen er imidlertid at dette ikke alltid blir gjort. For å innskjerpe praksis har vi derfor tatt inn et punkt om pretransfusjonsprøver i sjekkliste trygg kirurgi som gjennomgås før operasjonen starter.

Elektronisk kurve (Metavision)  PAS16-1171og 1405 Metavision er et viktig elektronisk arbeidsverktøy for den fortløpende behandling og dokumentasjon av pasienter på postoperativ-  og intensivavdelinger og som etter hvert vil bli tatt i bruk også på sengeposter. Verktøyet er koblet opp til elektronisk journal (EPJ). Imidlertid er integreringen av disse to verktøyene ikke fullkommen med den konsekvens at Metavision kan falle ut i visse situasjoner. For leger og sykepleiere er dette en stor utfordring og kan innebære risiko for pasienter. Flere prosesser er i gang for å forbedre kvalitet på disse sentrale verktøyene.

Elektronisk kurve (Metavision) PAS16-1171 og PAS16-1405

Metavision er et viktig elektronisk arbeidsverktøy for den fortløpende behandling og dokumentasjon av pasienter på postoperativ-  og intensivavdelinger og som etter hvert vil bli tatt i bruk også på sengeposter. Verktøyet er koblet opp til elektronisk journal (EPJ). Imidlertid er integreringen av disse to verktøyene ikke fullkommen med den konsekvens at Metavision kan falle ut i visse situasjoner. For leger og sykepleiere er dette en stor utfordring og kan innebære risiko for pasienter. Flere prosesser er i gang for å forbedre kvalitet på disse sentrale verktøyene.

Pasient fikk 10 ganger for sterk legemiddeldose   PAS16-1423

Det dreide seg om et morfinliknende legemiddel som kan en farlig og kanskje dødelig forgiftning hvis man gir for stor dose. I dette tilfellet kunne dosen gitt en alvorlig forgiftning. Årsaken var at legen hadde forordnet 20 milliliter mikstur i stedet for å forordne i milligram. Man valgte feil miksturstyrke (10mg/ml i stedet for1 mg/ml) da medisinen ble gitt. Pasienten tålte imidlertid dosen ganske godt og ble observert de nærmeste timer uten tegn på alvorlig forgiftning. For en annen pasient kunne denne dosefeilen vært svært farlig.
Forordningsregelen er at medisiner skal forordnes i milligram av aktivt stoff og ikke i milliliter.

Pasient fikk 2,5 ganger for stor legemiddeldose   PAS16-1432

Det dreide seg om et barn som fikk en type cellegift som kan skade hørsel og nyrefunksjon hvis det gis i for store doser. Selve doseringsberegningen for dette legemiddelet er litt krevende å få til og risiko for å gjøre en feilberegning er tilstede. Administrasjonen av legemiddelet ble gjort i henhold til forordningen med dobbeltkontroll på vanlig måte.
Overdoseringen ble oppdaget etter noen timer. Barnets nyrefunksjon ble overvåket uten tegn til at nyren ble skadet. Hørselen vil bli testet på et senere tidspunkt når barnet er blitt litt eldre, men med den aktuelle dosen er det liten sannsynlighet for hørselsskade.
Både forordninger og administrasjon av legemidler er oppgaver der det kan oppstå risiko for feil. I fremtiden vil elektroniske verktøy bidra til en mer feilfri planlegging av legemiddelbruk i sykehusene. Flere slike verktøy (Metavision, verktøy for medikamentell kreftbehandling m. fl ), er under implementering i sykehusene.

Spebarn fikk feil blodtype   PAS16-1444

Eldre pasient falt og fikk hoftebrudd    PAS16-1481

Utilstrekkelig informasjon til pasient    PAS16-1461

Alvorlig skade på øyet ved bruk av elektrokoagulasjon (diatermi)   PAS16 - 1471

Skade på hovedpulsåren ved kikkhullkirurgi PAS16-0022

En pasient ble henvist OUS fra annet sykehus med spørsmål om akutt sykdom i magen og fordi det forelå en øket operasjonsrisiko på grunn av overvekt. Pasienten ble undersøkt og operert med kikkehullsteknikk.  Under innføring av instrumenter fikk pasienten tegn til blødning og man fant en liten skade på pulsåren som må ha oppstått under innføringen av instrumenter. Skaden blødde livstruende men ble kirurgisk stanset og pasienten ble stabilisert med stor blodoverføring. Deretter ble den sykdommen pasienten var henvist for påvist og kirurgisk korrigert uten ytterligere komplikasjoner.

Kikkehullkirurgi  i magen innebærer at det sjelden gang kan oppstå utilsiktet skade, f.eks. ved innføring av instrumenter, som i dette tilfellet. Risikoen er større for overvektige pasienter og pasienter som er operert tidligere. Ved alvorlig skade, som i dette tilfellet, er det avgjørende at skaden oppdages raskt og korrigeres. Pasientsikkerhetsutvalget vurderte dette som en påregnelig og livstruende skade, men som er håndtert med høy kvalitet og godt resultat. Hendelsen er derfor ikke varslet Helsetilsynet.

Blodforgiftning etter kateterskade på urinblæren PAS 16-0109

En eldre pasient med flere alvorlige tilstander hadde behov for å avlaste urinblæren ved å legge inn et plastrør (kateter) gjennom bukveggen og direkte inn i blæren. Under prosedyren oppsto en skade på blære og tarm. Pasienten fikk etterhvert feber og blodforgiftning og døde etter 4 dager på grunn av blodforgiftning til tross for antibiotikabehandling. På grunn av annen sykdom var vurderingen at pasienten ikke ville tåle å bli operert for den skaden som oppsto. Hendelsen er varslet Helsetilsynet som har overført saken til Fylkesmannen.

Kritisk sykt nyfødt barn ble utilstrekkelig ivaretatt PAS16-0116

Helikopter med lege rykket ut til ambulansepersonell ved et sykehus som hadde overtatt et kritisk sykt nyfødt barn for transport til nærmeste barneavdeling. Barnet var født ved lokal fødeavdeling og har alvorlige livstruende vansker med å puste. Barnet var kritisk sykt med store pustevansker og ikke tilstrekkelig vurdert og stabilisert for transport med ordinær ambulanse. Barnet fikk pustehjelp og intensiv behandling og bringes luftveien til nyfødt intensivbehandling i OUS. Hvis opprinnelig transportplan hadde blitt valgt kunne det fått alvorlige konsekvenser for barnet. Hendelsen følges opp i samarbeid med berørt helseforetak.

Pasient fikk pustestans på grunn av overdosering av smertestillende PAS16- 0171

En ung pasient fikk intens smertebehandling på postoperativ enhet etter en operasjon. Imidlertid fikk pasienten så store doser sterke smertestillende at pasienten fikk problemer med å puste. Dette ble oppdaget med det samme og pasient fikk umiddelbart pustehjelp og motgift mot legemidlene. Det oppsto derfor ingen skade på pasienten som ble utskrevet i fin form.

Hendelsen er et eksempel på en kjent og viktig risiko knyttet til smertebehandling med sterke smertestillende legemidler. Det kan oppstå situasjoner der pasienter har behov for så mye smertestillende at man nærmer seg grensen for det som kan gis uten å få farlige bivirkninger. OUS har etablert en overordnet retningslinje for smertebehandling med såkalte opioide smertestillende midler. Etter hendelsen er det i tillegg forbedret lokale rutiner for smertebehandling og overvåkning av pasient på den aktuelle enheten.

En pasient med implantert legemiddelpumpe fikk for høy legemiddeldose PAS16-0230

En pasient med alvorlig ryggmargssykdom fikk bivirkninger på grunn av forbigående for høy dose av et muskelavslappende legemiddel som ble gitt inn i blodåren. Hendelsen skjedde i forbindelse med endring av legemiddelkonsentrasjon og pumpeinnstillinger. Det dreide seg om en pumpe som implanteres under huden og som må innstilles mens pasienten er på sykehus. Pumpen var innstillet med en tilføringsslange med en gitt lengde. Pumpehastigheten ble innstillet slik at den skulle reduseres samtidig som den høyere legemiddelkonsentrasjonen nådde blodåren. Imidlertid var tilføringsslangen av praktiske årsaker kuttet kortere slik at den forhøyede legemiddelkonsentrasjonen nådde pasienten tidligere og mens pumpen gikk med opprinnelig hastighet. Pasienten fikk derfor forbigående bivirkninger med slapphet og lammelser og måtte hentes fra hjemmet og legges inn igjen i sykehuset for overvåkning. Bivirkningene gikk pent tilbake pasienten fikk ingen skade ved hendelsen. Likevel er en slik potensielt alvorlig fordi pasienten kan få livstruende bivirkninger hvis det aktuelle legemiddelet gis i for høye doser. 

Denne hendelsen har bidratt til å avdekke en risiko som man i forkant ikke var tilstrekkelig oppmerksom på.  Tiltaket er å programmere pumpene i samsvar med den faktiske lengde på tilføringsslangen og å beskrive dette i prosedyren for innstilling av pumpene.

Pasientovervåkningsutstyret sviktet på grunn av for gamle batterier PAS16-0240

En pasient i narkose var til undersøkelse med MR. Under undersøkelsen sviktet pasientovervåkningsutstyret (bærbart scop) slik at vitale måleparametre ikke kunne overvåkes. Batterier ble skiftet med nyladete batterier uten at dette fikk utstyret i gang. Det viste seg at flere av batteriene var gamle og derfor ikke klarte å drive scopet selv om de var markert som fulladet. MR-undersøkelsen ble gjennomført uten scop. Scopet kom i gang etterpå da man fant et batteri med tilstrekkelig kapasitet.

Det er satt i gang en utskiftning av denne typen pasientovervåkningsutstyr som etter plan vil være gjennomført i første halvår 2017. I mellomtiden er det sendt ut informasjon til brukeravdelingene om at pumpene må brukes regelmessig på batteridrift (og ikke bare med nettstrøm) slik at batterilevetiden forbedres.

Forsinket utrykning med ambulanse PAS16-0241

Akutt Medisinsk Kommunikasjonssentral (AMK) kan kontakte ambulanser både ved generelt oppkall over radiosamband, utkalling av en konkret ambulanse over radiosamband og med oppringning til fast mobiltelefon i bilen. I tillegg kan AMK på en skjerm se ambulansenes fysiske posisjon i flåtestyringssystemet og på den måten se at utrykning er i gang.

En ambulanse ble gitt oppdrag av AMK over radio å dra til et hastebesøk for brystsmerter. Imidlertid ble utrykningen ikke iverksatt. AMK oppdaget dette etter ca 1 time og kontaktet ambulansen på mobiltelefon med spørsmål om hvorfor de ikke hadde rykket ut. Personellet på ambulansen hadde imidlertid ikke mottatt oppdraget over oppkall fordi radiosambandet normalt er satt på lydløs mens bilene ikke er under utrykning. Utkall over radio til den konkrete bilen var ikke blitt sendt. AMK hadde likevel oppfattet at oppdraget var mottatt i ambulansen . Etter at forholdet ble oppdaget rykket ambulanse ut og til en pasient som ikke var kritisk syk og som ble tatt inn til lokal legevakt. Forsinkelsen har i dette tilfellet ikke medført skade på pasient.

Disse situasjonene kan oppstå når det er travelt på AMK og personalet har mange henvendelser og ambulansebestillinger samtidig. Faren for kommunikasjonssvikt og at man ikke oppdager at en ambulanse ikke rykker ut er derfor til stede. Et nyopprettet pasientsikkerhetsutvalg i Prehospital klinikk i OUS skal gå gjennom denne og noen tilsvarende hendelser der utrykning forsinkes med sikte på å vurdere behovet for endrete eller innskjerpede rutiner.

Elektrokoagulasjon (diatermi) påvirket pacemaker PAS16-0238

En pasient med pacemaker ble operert for en tilstand i underlivet. Under operasjonen ble det brukt elektrokoagulasjon (diatermi) som innebærer at man stopper småblødninger ved å varme på blødningsstedet med elektrisk strøm. Pasienten fikk under operasjonen lavt blodtrykk og langsom puls og måtte holdes i live med hjertekompresjon. Etterhvert kom pulsen tilbake og pasienten klarte seg fint. Det viste seg da at pasienten hadde en pacemaker som var blitt påvirket av strømmen fra elektrokoagulasjonen.

Pasientsikkerhetsutvalget i klinikken uttaler at «Hendelsen skyldes ikke feil ved teknisk utstyr, men gjennomføring av behandling hos en pasient med pacemaker. Spørsmålet er diskutert med anestesilege og kardiolog. Pasienter med ICD skal diskuteres med kardiolog før kirurgi i hvert enkelt tilfelle for å avklare tiltak dersom pasienten skal opereres med diatermi. Serienummer og type må skaffes til veie med tanke på omprogrammering. Pasienter med pacemaker som er pacemakeravhengige skal opereres med ringmagnet over pacemaker. Pasienter med egenrytme, såkalt pacemaker-uavhengige kan opereres uten magnet. Dette kan avgjøres av anestesilege som er ansvarlig for inngrepet.»

Alvorlig trykksårutvikling hos alvorlig syk hjertepasient  PAS16-0363

En pasient ble tatt inn til intensivavdeling etter hjertestans. I forløpet var hjerteaksjonen svært ustabil og upålitelig, hvilket medførte at ordinært stell for å forhindre utvikling av trykksår ble forhindret. Etter få døgn fikk pasienten et stort sår korsryggsområdet.  

Pasienter med gjennomgått hjertestans er kritisk syke og kan ikke røre seg eller snus på av personalet. Samtidig blir de nedkjølt for å beskytte hjerte og hjerne og får legemidler som har bivirkningen at de reduserer blodtilførselen til hudområder. Risiko for trykksår er derfor stor og krevende å forebygge. Pasienter som kjøles ned må legges på luftmadrass. Tiltak er gjort for å øke tilgang på luftmadrass til denne pasientgruppen.

Avvikende anatomi ga klinisk feilvurdering PAS16-0338

En ung pasient (tenåring) med en kronisk mavesykdom ble operert med kikkehullsteknikk. Under operasjonen ble det gjort en kirurgisk feilvurdering slik at det måtte utføres et større inngrep enn planlagt. Det viste seg at denne pasienten hadde en sjelden, avvikende anatomi og at dette var en viktig årsak til at feilen ble gjort. Hendelsen reiser spørsmål om i hvilken grad man bør forhåndsundersøke alle unge pasienter med samme type sykdom med røntgen kontrast for å være forberedt før man opererer.

Utilfredsstillende overvåkning av hjertepasient PAS16-0541

En pasient ble innlagt etter besvimelsesanfall og det ble påvist en blokkering i hjertets signalledningssystem som forårsaket redusert pumpeevne. Det var imidlertid ikke ledig kapasitet på hjerte-intensiv og medisinsk intensiv, slik at pasienten måtte legges på medisinsk observasjonspost der utstyr for hjerteovervåkning ikke lar seg bruke. Hendelsen viser utfordringer knyttet til begrenset kapasitet for rytmeovervåkning av hjertet og perioder med for mange pasienter med et slikt overvåkningsbehov.

Pasient fikk morfinforgiftning PAS16-0565

En ung pasient skulle få smertebehandling med morfin gitt inn i blodåren via en smertepumpe. Pumpen ble imidlertid ikke korrekt innstilt med den følge at pasienten fikk for mye morfin. Pasienten fikk pustevansker og måtte behandles med morfin-motgift. Hendelsen var spesielt alvorlig i og med at det dreiede seg om en pasient med pustevansker fra før og med begrenset evne til å si fra. Som årsak til feilinnstillingen er beskrevet at man ikke gjorde dobbelt kontroll av pumpeinnstillingen, noe som igjen settes i sammenheng med lite personale på jobb og stor aktivitet.

Et barn fikk feil sukkerløsning på intensivavdelingen PAS16-0424

Et lite og for tidlig født barn på intensivavdelingen for nyfødte fikk tilførsel av sukker (glukose) og blodfortynnende direkte i en blodåre. Ved en feil fikk barnet en sukker løsning som var 10 ganger så sterk som den som var forordnet (500 mg/ml i stedet for 50 mg/ml).

Intravenøs behandling med glucose forordnes av leger, som ikke sjelden bruker prosentangivelse på styrkegraden og ikke mg/ml. Det kan føre til feil ved omregning til mg/ml.

Blandingene med glukose kommer i poser som er merket ulikt for å forebygge at man ved uoppmerksomhet velger feil pose. Den sterke løsningen 500mg/ml er merket med en svart sladd for ikke å forveksles med andre styrker. Styrken 50mg/ml kommer dessuten i en mindre pose som er ulik alle andre. Årsaken til feilen er derfor ikke i forveksling av poser med likt utseende.

Årsaken til feil som dette er trolig at når leger rekvirerer med styrkegrad i % så kan det gjøres når sykepleier skal hente ut riktig pose i valget mellom 50mg/ml (som er 5%) og 500mg/ml (som er 50%). Viktigste sikring er at leger rekvirerer korrekt. 

Ved denne hendelsen ble feilen oppdaget raskt. Barnet fikk et lite og forbigående fall i blodtrykk og 3- dobling av sukkerinnholdet i blodet, men raske tiltak forhindret at barnet ble skadet.  Men situasjonen kunne meget vel blitt livstruende hvis ikke dette hadde blitt oppdaget i tide.

Dødsfall under innleggelse av pacemaker PAS16-0693

En pasient i 60-årene med en alvorlig langkommet hjertemuskelsykdom, som innebærer fortykkelse av hjertemuskelen og sviktende pumpefunksjon, skulle få innlagt pacemaker. Selve innleggingen av pacemaker gikk greit inntil man i slutten av inngrepet så et fallende blodtrykk hos pasienten og etter hvert hjertestans som ikke lot seg korrigere med hjerte-lunge redning (HLR). Hendelsen er meldt Helsetilsynet. Årsakene til hendelsen er så langt ikke klarlagt, men med pasientens hjertesykdom er pumpesvikt og stans et kjent utfall.

Opplysninger om smitte ikke registrert og formidlet PAS16-0736

En pasient blir overført fra et lokalsykehus. Ved ankomst i OUS ble avdelingen oppmerksom på at pasient hadde smitte med motstandsdyktige (multiresistente) bakterier. Det var det imidlertid ikke opplyst noe om fra lokalsykehuset. Pasienten ble overført videre til en spesialavdeling i OUS uten at opplysningene om smitte var registrert i journal og uten at smitteforebyggende tiltak var iverksatt. Avdelingen pasienten ble overført til er en avdeling der det også er pasienter med nedsatt motstandskraft mot infeksjon (immunsupprimerte). Da forholdet ble oppdaget måtte man sette i verk hasteisolering og en ressurskrevende smittesanering i avdelingen.

Pasientjournalen har et eget registreringssted i journalen for opplysninger om smitte og andre viktige forhold.  I dette tilfellet var smitteopplysningene ikke korrekt registrert i journal. Opplysningene var heller ikke med i informasjonen fra lokalsykehuset eller registrert i OUS journal. Man tok kontakt med lokalsykehuset der det viste seg at man var klar over smitten og hadde satt i verk behandling av pasientens smitte.

Hendelsen representerer brudd på rutiner som er velkjente i sykehus. Årsakene kan være personlige feil, travelhet, manglende kunnskap om rutine eller at man feilaktig oppfattet pasienten å være utenfor smitterisiko. 

Nyfødt døde grunnet uoppdaget sykdom i morkake og navlesnor


En kvinne ble lagt inn på slutten av den andre overtidighetssuken, for en vurdering av smerter og småblødninger den siste uken, og for eventuelt å sette i gang fødselen. Dagen etter innleggelsen viste barnet tegn på alvorlig sykdom og lot seg ikke redde.  
 

​Svangerskapet hadde forløpt normalt inntil hun ble innlagt, bortsett fra at det var påvist bakterier i urinen. Den såkalte fosterlyden, som er barnets målbare hjerteaktivitet, var normal ved innkomst, noe som gir en god pekepinn på at barnet har det bra.

Utover kvelden og natten hadde kvinnen smertetak og ble fulgt opp av jordmor uten at man oppfattet situasjonen som noe annet enn en normal fødsel i innledende fase. Morgenen etter oppdaget jordmor at fosterlyden plutselig var borte, til tross for at mor hadde kjent bevegelser 30 minutter tidligere. Ved ultralyd så man barnets hjerte slå, men med langsom takt. Det ble da umiddelbart utført keisersnitt og igangsatt livreddende behandling av barnet.

Etter nye medisinske undersøkelser viste det seg at det forelå tegn til for tidlig morkakeløsning med påfølgende betennelsesforandringer i morkake og navlesnor. Det ble også påvist oppvekst av bakterier av samme type som de man fant i urinen i prøve fra morkaken. Forløpet viser at barnet sannsynlig ikke har fått tilstrekkelig blodtilførsel de siste minuttene og kanskje noen få timer før keisersnittet.

Et spørsmål som i etterkant er blitt stilt, er om tettere oppfølging av kvinnen kunne avdekket om smerter og blødninger skyldtes sykdom og ikke en normal innledning til fødsel. Situasjonen ble ikke oppfattet som dramatisk av erfarent personale. Forverringen ser ut til å ha foregått raskt og var svært uventet.

Konklusjon
Hendelsen er vurdert av Norsk Pasientskadeerstatning (NPE) der sakkyndig lege har vurdert at oppfølgingen av den fødende med undersøkelser og fosterlydsovervåkning, burde vært tettere. På den måten ville man kanskje fått mistanke om at noe var galt. I dette tilfellet var svangerskapet nær to uker over tiden og kvinnen hadde hatt smerter og småblødninger.

Oslo universitetssykehus er enig i denne vurderingen. Hendelsen har i etterkant blitt gjennomgått i møter med patologer og på det såkalte ”placentamøtet” der legene gjennomgår faglige spørsmål knyttet til sykdom i morkake. Hendelsen er meldt Helsetilsynet som har stilt faglige spørsmål. Moren er blitt tilkjent erstatning gjennom NPE.
 

Forsinket behandling av kreft


En pasient får påvist kreftsykdom hos en privatpraktiserende legespesialist, som henviser pasienten til utredning og behandling på sitt lokalsykehus. Først 88 dager senere får pasienten nødvendig kirurgisk behandling ved Oslo universitetssykehus. Pasienten har påklaget den lange vente- og utredningstiden til Fylkesmannen, som har reist tilsynssak overfor blant annet Oslo universitetssykehus.


Pasienten ble først henvist til utredning ved lokalsykehuset. Undersøkelsene der viste at pasienten hadde behov for avansert kreftbehandling, og pasienten ble derfor henvist videre til Oslo universitetssykehus. Henvisningen ble mottatt 56 dager etter at kreftsykdommen ble påvist hos spesialist. Det gikk så fem dager før alle resultater av undersøkelsene (CT- og MR-bilder, vevsundersøkelser etc.) var mottatt og vurdert. Pasienten ble så innkalt og fikk time på poliklinikken en uke etter at vurderingene var ferdige. Undersøkelsen resulterte i at pasienten ble operert fem dager senere. Forløpstiden ved  Oslo universitetssykehus, fra mottatt henvisning til utført behandling, er 21 virkedager - 29 dager totalt.

I dette tilfellet dreide det seg om en kreftsykdom som er forholdsvis enkel å oppdage, påvise og behandle, men hvor det er viktig å unngå unødvendige forsinkelser. Hvis sykdommen får utvikle seg ubehandlet, reduseres muligheten for å bli kurert for sykdommen. Oslo universitetssykehus vurderer derfor at forløpet fra diagnose til behandling i dette tilfellet er uforsvarlig langt.

Ved analyse av tidsforløpet ser vi at tiden har gått med til informasjonsutveksling mellom spesialist og lokalsykehus og videre til Oslo universitetssykehus, og til venting på røntgenundersøkelser og andre ”trinn” i prosessen både ved lokalsykehuset og Oslo universitetssykehus. Et tidskrevende ledd ved Oslo universitetssykehus er at det ofte er behov for en fornyet vurdering av innsendt informasjon før man setter i gang behandling. I dette tilfellet var imidlertid pasientens sykdom meget godt utredet ved lokalsykehuset slik at pasienten kunne fått behandling ved Oslo universitetssykehus med en gang, uten videre utredning. Oslo universitetssykehus har følgelig bidratt betydelig til den samlede forsinkelsen for denne pasienten.

Konklusjon/tiltak
Denne pasienten ble utredet og behandlet av fire instanser i helsetjenesten: Fastlege – spesialist – lokalsykehus og universitetssykehus. For å sikre rask utredning og behandling av potensielt farlige sykdommer, er det nødvendig å se på hele forløpet samlet, helst fra at pasienten forstår at noe er galt og søker time hos fastlege, til behandlingen er i gang. Når det oppstår store forsinkelser i denne prosessen må vi analysere hendelsen for å lære av den. I Norge har vi ikke tilstrekkelige rutiner for eller lovkrav om å gjøre analyser av hele pasientforløp ut fra enkelthendelser som berører flere institusjoner i helsetjenesten. Tvert i mot er det formelle regler for utveksling av pasientidentifiserbar informasjon som gjør dette vanskelig. I denne saken er det oppstått forsinkelser i svært mange av forløpsleddene som hver for seg ikke er dramatiske, men som samlet gir en uforsvarlig forsinkelse.

Oslo universitetssykehus må derfor bidra, sammen med helsemyndighetene og samarbeidende helseinstitusjoner, til at utredning av kreftsykdommer går så raskt som nødvendig for å ivareta kreftpasienters liv og helse.
 

Ung pasient med blodforgiftning - forsinket undersøkelse og behandling


En ung voksen pasient ble innlagt fra legevakten med mistanke om nyrebekkenbetennelse, men var i så dårlig allmenntilstand at det var nødvendig å utelukke mer alvorlig sykdom. Han hadde tegn på urinveisinfeksjon men også magesmerter og blodprøveresultater fra legevakten som tydet på en generell bakterieinfeksjon. Blodprøvene ble gjentatt etter ankomst i sykehuset med samme resultat.
 

Imidlertid er det en rutine ved mottak at pasienten skal undersøkes etter en faglig standard som kalles triagering. Ved denne undersøkelsen undersøkes pasienten mer grundig av sykepleiere etter en egen prosedyre for å fange opp eventuelle uventede funn og vurdere hastegrad på videre undersøkelse og behandling.

 

Men triagering ble ikke gjort i dette tilfellet. Årsaken er knyttet til stor pågang av pasienter og travelhet ut over det vanlige denne dagen. Det var ikke ledige sykepleiere til å gjøre triageringen. Pasienten ble først undersøkt av lege ca 2 timer etter ankomst på foranledning av at pasienten viste tegn til forverring. Det ble da påvist klare tegn til at pasienten var i ferd med å få en blodforgiftning (sepsis) og ble lagt på intensivavdeling. Riktig behandling ble gitt og pasienten kom seg etter hvert.

 

Denne hendelsen er vurdert til å være meget alvorlig og situasjonen kunne fort blitt livstruende for denne pasienten. I tillegg var det en svært travel situasjon i akuttmottaket på denne aktuelle helgedagen. En av legene beskriver situasjonen slik:

 

Gjennnomgang av vaktsituasjonen med den gastrokir. vakthavende i forbindelse med aktuelle hendelse gir inntrykk av at det generelt var travelt og med samtidighet av flere svært krevende pasienter med behov for rask diagnostikk og behandling av akutte, mulig farlige sykdomstilstander. Det synes samtidig å ha vært krevende m.h.t. alle tilgjengelig ressurser innbefattende gastrokir. og indremedisinske vakt-team, sykepleiere i mottak samt ikke minst radiologiske ressurser. Gastrokir. vakthavende utredet og behandlet på samme tid pasienter med uavklarte, men potensielt farlige tilstander innen barnekir., nefrologi og urologi i tillegg til gastrokir.

Som en konsekvens av denne hendelsen er det innført ordning med oppkall av kirurgisk team ved dårlige gastrokirurgiske pasienter på linje med akutte skader. Samtidig er betydningen av triagering innskjerpet, - en viktig læringssak for avdelingen.

 
Kapasitet er ikke sjelden en betydelig utfordring for pasientsikkerhet og de ansattes arbeidsmiljø. Av tilfeldige årsaker kan sykehuset motta flere alvorlig skadde eller syke samtidig, noe som setter fagpersonellets evne til effektiv bruk av ressursene på en stor prøve. Dette er personellet trenet til å få til. Men når man prioriterer innsatsen kan det oppstå situasjoner der pasienter som i utgangspunktet ikke oppfattes som de mest hjelptrengende forverres etter innkomst og at vi er for sent ute med å oppdage dette. Gode rutiner, f.eks god triagering er nødvendig. Dessuten er den viktige diskusjonen om kapasitet og ress

Hjerneslag under behandling for uregelmessig hjerterytme 


En aktiv og stort sett frisk pasient i 70-årene hadde hatt hjerteflimmer over lengre tid. Tilstanden hadde ikke latt seg behandle med medikamenter. En slik tilstand betyr en økt risiko for å få blodpropp for eksempel til hjernen med hjerneslag som følge.
 

Det var derfor funnet grunnlag for behandling med elektrisk støt (elektrokonvertering), som fører til at hjerterytmen blir normal. Men i forbindelse med denne behandlingen fikk pasienten et ganske alvorlig hjerneslag, som er en fryktet uønsket hendelse ved denne type behandling.

 

Når man har en uregelmessig hjerterytme, og særlig i forkant av elektrokonvertering, er det viktig at pasienten behandles meget samvittighetsfullt med blodfortynnende medisiner for å forhindre dannelse av koagulert blod inne i hjerte og blodårer. Slike blodkoagler kan løsne i forbindelse med elektrokonverteringen. Det var dette som skjedde i dette tilfellet.

 

Ved gjennomgang av denne hendelsen ble det oppdaget at den blodfortynnende behandlingen ikke hadde vært utført riktig. Fastlege hadde foreskrevet riktig medikament men i en litt for liten dose. Da pasienten ble mottatt i sykehuset for å få utført elektrokonverteringen ble dette ikke oppdaget. Hadde det blitt oppdaget ville elektrokonverteringen blitt utsatt.

Hjerneslag ved elektrokonvertering skjer dessverre uansett hos én av 200 pasienter. Men i dette tilfellet må vi imidlertid regne med at hjerneslaget kan skyldes at den blodfortynnende behandlingen i forkant ikke har vært tilstyrekkelig.

For å forhindre slike tilfeller er det etablert nye rutiner for å sikre at riktig blodfortynnende behandling er blitt gjennomført. Et ledd i dette er at alle pasienter til elektrokonvertering skal bringe med seg medikamentesken med foreskrivning fra fastlege. Sikring av legemidelbruken ved innleggelse i sykehus er en vesentlig del av Nasjonal pasientsikkerhetsprogram som gjennomføres i landets sykehus.

Dødsfall på grunn av misforståelse i planleggingen av en transplantasjon


Under planlegging av en organtransplantasjon oppstod en misforståelse mellom nøkkelpersoner med ansvar for gjennomføring av transplantasjonen. Dette førte til at giverorganet ble sendt til en pasient med et mer akutt behov i et annet sykehus uten at det teamet som planla å gi organet til en pasient på OUS var klar over det.
 

​Den innledende kirurgien på mottakerpasienten ble på grunn av kommunikasjonssvikten gjennomført før man ble klar over at giverorganet ikke var disponibelt.

Pasienten måtte ha livsoppholdende behandling i ett døgn før et annet organ var tilgjengelig og ble gitt pasienten. I den videre behandling av pasienten oppsto det alvorlige komplikasjoner som medførte at pasienten mistet livet noen uker senere. Forsinkelsen i innsetting av nytt organ har fagmiljøet vurdert som den vesentligste årsaken til at de livstruende komplikasjonene oppsto og at pasienten tilslutt mistet livet.

Transplantasjonsvirksomheten ved Oslo universitetssykehus er en stor og godt regulert og samkjørt aktivitet i samarbeid med de andre transplantasjonssentrene i Skandinavia. Et viktig element i de skandinaviske rutinene er å sikre at pasienter som trenger organer prioriteres på en slik måte at de med akutt livreddende behov for en transplantasjon prioriteres først. Andre rutiner beskriver tidsforløpene for å sikre at organer som skal transplanteres er i så god stand som overhodet mulig. Det er avgjørende at de ulike trinnene i å hente ut et organ og starte operasjon av pasienten som skal transplanteres er meget nøyaktig samkjørt. Denne hendelsen har avdekket at rutinene knyttet til tidsforløp og sikker utveksling av informasjon må forbedres  


En hendelse som denne har fagmiljøet ikke opplevd tidligere. OUS startet umiddelbart et analysearbeid som vil danne grunnlag for tiltak. Det er identifisert forbedringspunkter i rutinene for kommunikasjon i donasjonsprosessen. Det er innført obligatoriske sjekklister og obligatorisk ”time-out” kommunikasjon mellom donorteam og transplantasjonsteam. Disse rutinene vil bli diskutert og eventuelt også endret på Skandinavisk nivå.  Denne hendelsen vil dermed kunne komme hele transplantasjonsaktiviteten i Skandinavia til gode via bedre sikringer mot at kommunikasjonssvikt kan sette liv og helse i fare slik som ved denne hendelsen.

En kvinne fødte uventet et sykt barn


En kvinne med svangerskap en uke over tiden tok kontakt med fødeavdelingen fordi hun ikke, som vanlig, hadde kjent fosterbevegelser det siste døgnet. Hun ble så innkalt til en ”sen terminkontroll” for å se om barnet har det bra i mors liv mot slutten av svangerskapet. Det viste det seg at barnet ikke hadde det bra og fikk alvorlige skader.
 

​Ved innkomst til sykehuset fant man ved undersøkelser tegn til at barnet ikke var friskt og det ble utført keisersnitt. Det viste seg at barnet var så skadet at det ikke ville kunne utvikle seg normalt. Skaden har trolig skjedd det siste døgnet mens hun ikke kjente liv, og kunne vært unngått hvis hun hadde henvendt seg til sykehuset tidligere. Et spørsmål som melder seg er i hvilken grad kvinnen var informert om at hun burde ta kontakt med helsetjenesten ved fravær av forsterbevegelser, og om informasjonen fra helsestasjoner og fødeavdelinger generelt er god nok. 

En kommende mor vil i siste halvdel av svangerskapet kjenne barnets bevegelser. Dette kan variere fra spark til andre kroppsbevegelser, men i et normalt svangerskap vil det også være perioder hvor mor ikke kjenner slike bevegelser. Det betyr at kvinner ikke behøver å oppsøke helsetjenesten ”for sikkerhets skyld” når barnet har vært i ro noen timer. Når kvinnen ikke merker bevegelser på 24 timer er det imidlertid svært sannsynlig at det er noe galt.

 

Konklusjon

Anbefalingene fra Fødeavdelingen ved Oslo universitetssykehus er at gravide som
•ikke kjenner fosterbevegelser i det hele tatt i mer enn to timer, eller
•kjenner reduserte fosterbevegelser i 12 timer skal ta kontakt med fødeavdelingen ved sykehuset. 

For Oslo universitetssykehus har dette blitt en læringssak som viser at god informasjon til mor på fødepoliklinikk og helsestasjoner er svært viktig for å unngå situasjoner som dette. God informasjon er også viktig for å unngå unødig engstelse mot slutten av svangerskapet. Dette er ikke minst viktig der det foreligger risikofaktorer i mors helse, svangerskapets utvikling for øvrig, og om svangerskapet er ”over tiden”. I dette tilfellet er det grunn til å tro at kvinnen ikke var tilstrekkelig informert om hvor lenge man bør vente før man tar kontakt, når man ikke kjenner fosterbevegelser.

 

Eldre saker 


Blodfortynnende medisin gitt utenfor blodåren, pasienten fikk hjerteinfarkt

En eldre pasient med alvorlig hjertesykdom, der en av hjertets forsyningsårer var proppet igjen, ble behandlet med såkalt intervensjonsbehandling. Behandlingen innebærer at man forsøker å åpne blodåren med et tynt instrument som føres inn via den store pulsåren og inn til forsyningsåren. Mens prosedyren pågikk oppdaget man at det dannet seg nye blodpropper i åren og en av de andre forsyningsårene.  Hjertet fikk dermed for lite blod til eget bruk og det oppstod hjertestans.
Man klarte imidlertid å få fjernet en del av proppene og få hjertet i gang igjen. Pasienten fikk likevel et hjerteinfarkt under prosedyren.
Mot slutten av prosedyren ble det oppdaget en hevelse i armen der pasienten hadde en venekanyle, som blant annet tilførte blodfortynnende medisin. Hevelsen skyldtes at den skarpe nålen i venekanylen hadde boret seg ut av åren slik at medisinen ikke kom inn i blodbanen. Konsekvensen er at pasienten under inngrepet ikke har hatt tilstrekkelig blodfortynning. Dette anses som årsaken til at det dannet seg nye tromber under inngrepet.
Situasjoner der medisin som gis i en blodåre ikke kommer inn i blodåren på riktig måte, er ikke uvanlige til tross for at er det er innøvde prosedyrer for hvordan kanyler skal settes og overvåkes. Det vil ikke være mulig å hindre at dette skjer fra tid til annen, og som regel blir dette oppdaget og korrigert uten at det går vesentlig ut over pasienten. Noen få ganger skapes det sår og hevelse der kanylen har sittet.
I dette tilfellet dreide det seg imidlertid om en type medisin som er helt nødvendig for å forhindre blodproppdannelse under inngrepet og hvor man må være 100% sikker på at den er gitt riktig. Blodproppdannelse kan være en livstruende situasjon og må forebygges for enhver pris. Ikke minst gjelder dette inngrep av denne typen. Når man fører instrumenter inne i blodårene kan blodproppdannelsen øke ved at koagulasjonsmekanismene kan settes i gang. 

Konklusjon/tiltak

Ved denne type inngrep går man ofte inn i pulsåren via lysken, mens blodfortynnende medisin settes i en vanlig venekanyle i armen. For å lære av slike hendelser er et sentralt spørsmål om det er tilstrekkelig sikkert å gi den livsviktige medisinen i en vene på armen, eller om medisinen bør gis på en sikrere måte. Tiltak som diskuteres som følge av denne hendelsen er å sette blodfortynnende medisin i samme stikkanal som selve instrumenteringen, eller å måle at den blodfortynnende effekten har effekt på  pasienten. Uansett er dette en viktig læringssak for å redusere fare for blodpropp under intervensjonsbehandling.


 

Forsinket behandling av kreft

En pasient får påvist kreftsykdom hos en privatpraktiserende legespesialist, som henviser pasienten til utredning og behandling på sitt lokalsykehus. Først 88 dager senere får pasienten nødvendig kirurgisk behandling ved Oslo universitetssykehus. Pasienten har påklaget den lange vente- og utredningstiden til Fylkesmannen, som har reist tilsynssak overfor blant annet Oslo universitetssykehus.
Pasienten ble først henvist til utredning ved lokalsykehuset. Undersøkelsene der viste at pasienten hadde behov for avansert kreftbehandling, og pasienten ble derfor henvist videre til Oslo universitetssykehus. Henvisningen ble mottatt 56 dager etter at kreftsykdommen ble påvist hos spesialist. Det gikk så fem dager før alle resultater av undersøkelsene (CT- og MR-bilder, vevsundersøkelser etc.) var mottatt og vurdert. Pasienten ble så innkalt og fikk time på poliklinikken en uke etter at vurderingene var ferdige. Undersøkelsen resulterte i at pasienten ble operert fem dager senere. Forløpstiden ved  Oslo universitetssykehus, fra mottatt henvisning til utført behandling, er 21 virkedager - 29 dager totalt.
I dette tilfellet dreide det seg om en kreftsykdom som er forholdsvis enkel å oppdage, påvise og behandle, men hvor det er viktig å unngå unødvendige forsinkelser. Hvis sykdommen får utvikle seg ubehandlet, reduseres muligheten for å bli kurert for sykdommen. Oslo universitetssykehus vurderer derfor at forløpet fra diagnose til behandling i dette tilfellet er uforsvarlig langt.


Ved analyse av tidsforløpet ser vi at tiden har gått med til informasjonsutveksling mellom spesialist og lokalsykehus og videre til Oslo universitetssykehus, og til venting på røntgenundersøkelser og andre ”trinn” i prosessen både ved lokalsykehuset og Oslo universitetssykehus. Et tidskrevende ledd ved Oslo universitetssykehus er at det ofte er behov for en fornyet vurdering av innsendt informasjon før man setter i gang behandling. I dette tilfellet var imidlertid pasientens sykdom meget godt utredet ved lokalsykehuset slik at pasienten kunne fått behandling ved Oslo universitetssykehus med en gang, uten videre utredning. Oslo universitetssykehus har følgelig bidratt betydelig til den samlede forsinkelsen for denne pasienten.


Konklusjon/tiltak
Denne pasienten ble utredet og behandlet av fire instanser i helsetjenesten: Fastlege – spesialist – lokalsykehus og universitetssykehus. For å sikre rask utredning og behandling av potensielt farlige sykdommer, er det nødvendig å se på hele forløpet samlet, helst fra at pasienten forstår at noe er galt og søker time hos fastlege, til behandlingen er i gang. Når det oppstår store forsinkelser i denne prosessen må vi analysere hendelsen for å lære av den. I Norge har vi ikke tilstrekkelige rutiner for eller lovkrav om å gjøre analyser av hele pasientforløp ut fra enkelthendelser som berører flere institusjoner i helsetjenesten. Tvert i mot er det formelle regler for utveksling av pasientidentifiserbar informasjon som gjør dette vanskelig. I denne saken er det oppstått forsinkelser i svært mange av forløpsleddene som hver for seg ikke er dramatiske, men som samlet gir en uforsvarlig forsinkelse.
Oslo universitetssykehus må derfor bidra, sammen med helsemyndighetene og samarbeidende helseinstitusjoner, til at utredning av kreftsykdommer går så raskt som nødvendig for å ivareta kreftpasienters liv og helse.