Henvisningskriterier for medfødte stoffskiftesykdommer

Når skal medfødt stoffskiftesykdom mistenkes?

​Hvis man ser alle pasienter med medfødt stoffskiftesykdom under ett, er symptomvariasjonen meget stor. Store sykdomsgrupper, som mitokondriesykdommer og medfødte glykosyleringsdefekter (CDG-syndromer), kan gi opphav til nærmest ethvert symptom. Selv om de medfødte stoffskiftesykdommene er sjeldne hver for seg, er de derfor ofte aktuelle som differensialdiagnoser. I noen kliniske situasjoner må man tenke på medfødt stoffskiftesykdom parallelt med utredning for mer vanlige sykdommer, for eksempel infeksjoner. Særlig i akutte situasjoner er det viktig å overveie de behandlbare sykdommene, da tidlig behandling i mange tilfeller kan hindre hjerneskade. Husk også på disse sykdommene hvis pasienten ikke responderer som forventet på behandling etter utredning for mer vanlige sykdommer. Man bør også tenke på medfødt stoffskiftesykdom ved persisterende symptomer som ikke kan forklares. Dødsfall hos nyfødte, særlig ved sepsis som antatt dødsårsak, kan også skyldes underliggende medfødt stoffskiftesykdom. Husk at en sykdom, for eksempel binyrebarksvikt (Addisons sykdom) kan ha medfødt stoffskiftesykdom (i dette tilfellet X-ALD, X-bundet adrenoleukodystrofi) som underliggende årsak.

Visse momenter i anamnesen og visse funn ved vanlige laboratorieanalyser kan peke spesielt mot medfødt stoffskiftesykdom og bør føre til relevant biokjemisk utredning. Eksempler på slike pekepinner er:

  1. Lignende tilfeller i familien. Muligheten er da økt for at tilstanden er arvelig. For medfødte stoffskiftesykdommer som oftest arves autosomalt recessivt, er det typisk søsken som er affisert. Av og til har det vært dødsfall av ukjent årsak hos søsken. Hvis enda et barn blir sykt, bør mistanken vekkes om en genetisk sykdom i familien.
  2. Beslektede foreldre. Sannsynligheten for å få recessive lidelser øker betydelig dersom foreldrene er i slekt, for eksempel ved ekteskap mellom fetter og kusine.
  3. Dystrofi. Særlig i barneårene kan dystrofi skyldes en kronisk forgiftningstilstand på grunn av en stoffskiftesykdom. Jo tidligere dystrofien melder seg, desto alvorligere er som regel tilstanden. Andre tilstander enn stoffskiftesykdom er de vanligste årsakene til dystrofi. Men kan underernæring, feilernæring, medfødt hjertefeil, kronisk infeksjon osv. utelukkes, bør man overveie muligheten av stoffskiftesykdom. Barn med defekter i det intermediære stoffskiftet, særlig der acidose og manglende avgiftning er fremtredende, vil ofte utvikle dystrofi. Det samme gjelder også ved en del transportdefekter, der diaré, malabsorpsjon eller polyuri er uttalt, og ved raskt progredierende former av enkelte avleiringssykdommer.
  4. Nevrologiske symptomer av ukjent etiologi. En lang rekke stoffskiftesykdommer vil kunne gi nevrologiske symptomer. Mange ulike nevrologiske symptomer kan sees med varierende debutalder. Ofte er symptomene progressive. Noen ganger forverres de ved katabolisme, for eksempel i forbindelse med infeksjoner. Noen ganger sees også affeksjon av andre organer og noen ganger har pasientene dysmorfe trekk. Hvis pasienten er komatøs med øket tonus og patologiske  bevegelser, er det grunn til å mistenke medfødt stoffskiftesykdom. Kramper sees ofte ved metabolske sykdommer, men er sjelden eneste symptom/funn. Ved vanskelig behandlbare kramper er det spesielt viktig å tenke på denne sykdomsgruppen. Patogenesen kan være primært relatert til nervesystemet (for eksempel metakromatisk leukodystrofi og Canavans sykdom) og gi opphav til typiske kliniske syndromer. Ofte vil imidlertid nervesystemet være affisert også ved en lang rekke av de sykdommene som primært lokaliserer seg til andre organer. Eksempler er kobbernedslag i ekstrapyramidale strukturer ved Wilsons sykdom og cerebrale tromboser ved homocystinuri. Cerebrale symptomer kan også skyldes skade på grunn av hypoglykemi. I tillegg finnes en defekt, GLUT1-defekt, hvor transporten av glukose inn i sentralnervesystemet er rammet. Pasientene vil ha lavt glukosenivå i spinalvæske i forhold til blodglukose.
  5. Misdannelser. Flere stoffskiftesykdommer kan gi opphav til misdannelser, for eksempel kolesterolsyntesedefekter. Et kjennetegn ved den vanligste av disse defektene, Smith-Lemli-Opitz syndrom, er at > 90 % av pasientene har syndaktyli av 2. og 3. tå i tillegg til misdannelser og forsinket utvikling, men alvorligheten av disse symptomene kan variere mye.
  6. Symptomer fra flere organsystemer som har lite med hverandre å gjøre (for eksempel anemi og pankreasdysfunksjon). Dette er aktuelt ikke minst ved mitokondriesykdommer.
  7. Uvanlig lukt. En rekke stoffer i den intermediære metabolismen har en karakteristisk lukt, som kan bli fremtredende når disse stoffene akkumuleres i organismen. Maple Syrup Urine Disease (MSUD) har til og med fått navn etter lukten. Sykdommen karakteriseres av en opphoping av a-ketosyrene svarende til aminosyrene leucin, isoleucin og valin. Disse a​-ketosyrene gir opphav til en lukt av urinen som minner amerikanere om lønnesirup. Hvis lukten minner om hankatturin, kan tilstanden være en isovaleriansyreemi. Fenylketonuri kan gi en lukt som minner om muggen kjeller. Ved alle disse sykdommene vil imidlertid det kliniske bildet være dominert av andre symptomer. Ved sykdommen trimetylaminuri er imidlertid vond lukt pasientens hovedplage.
  8. Biokjemiske funn:
    1. Uforklarlig metabolsk acidose:
      Forstyrrelser i det intermediære stoffskiftet vil i mange tilfeller føre til opphoping av en organisk syre, med metabolsk acidose og økt aniongap som resultat.
    2. Hypoglykemi:
      Viktige metabolske årsaker til hypoglykemi er glykogenoser, glukoneogenesedefekter, fettsyreoksidasjonsdefekter og defekter i ketonlegemesyntesen. I tillegg kan hyperinsulinisme skyldes medfødt stoffskiftesykdom. Det er viktig å kartlegge hvor lenge pasienten kan faste før hypoglykemien oppstår og om den er ketotisk eller hypo-/non-ketotisk. En slik kartlegging vil bidra til å finne årsaken til hypoglykemien.
    3. Hyperammonemmi:
      Viktige metabolske årsaker til hyperammonemi er ureasyklusdefekter, men sekundære årsaker til hyperammonemi sees også for eksempel ved organiske acidurier. Pasienten vil, i hvert fall initialt, ha respiratorisk alkalose, fordi ammoniakk stimulerer respirasjonssenteret.
  9. Spesifikke organsymptomer:
    1. Lever:
      Fordi leveren inntar en sentral plass i stoffskiftet, vil mange stoffskiftesykdommer kunne gi kliniske og biokjemiske tegn på leveraffeksjon. Sykdomsbildene kan variere fra akutt hepatitt-lignende sykdom og leversvikt ved hereditær fruktoseintoleranse, galaktosemi og tyrosinemi, til mer kronisk affeksjon /cirrhose ved mange av avleiringssykdommene. Metabolsk sykdom er en hovedårsak til leversvikt i spedbarns- og småbarns-alder.
    2. Hjerte:
      Kardiomyopati kan sees ved mange medfødte stoffskiftesykdommer, for eksempel fettsyreoksidasjonsdefekter, mitokondriesykdommer og lysosomale avleiringssykdommer.
    3. Øyne:
      Linseluksasjon kan sees ved homocystinuri og sulfitt oksidasedefekt. Retinitis pigmentosa sees ved en rekke metabolske sykdommer (for eksempel mitokondrisykdommer).
      Corneafordunkling sees ved  noen av  mykopolysakkaridosene og katarakt kan også sees ved noen tilstander.
    4. Muskel:
      Metabolske myopatier vil ofte gi symptomer særlig ved muskelbruk fordi energistoffskiftet er rammet. Eksempler på medfødte stoffskiftesykdommer som gir myopati er fettsyreoksidasjonsdefekter, mitokondriesykdommer og defekter i glykolysen og glykogenstoffskiftet.
    5. Nyre:
      Nyrestein kan skyldes medfødt stoffskiftesykdom og sees for eksempel ved hyperoksalurier, cystinuri og sykdommer i purin-metabolismen. Fanconi syndrom sees ved flere medfødte stoffskiftesykdommer, for eksempel cystinose.
  10. Forsinket intellektuell utvikling. Isolert forsinket intellektuell utvikling skyldes sjelden medfødt stoffskiftesykdom (~5 % av pasientene), men det er beskrevet over 80 behandlbare medfødte stoffskiftesykdommer som kan gi mental retardasjon, og ofte vil effekten være bedre jo tidligere behandling settes inn. Det er derfor viktig å utrede denne pasientgruppen med tanke på medfødt stoffskiftesykdom, dersom det ikke er en åpenbar annen årsak. Ofte sees nevrologiske symptomer i tillegg, for eksempel kramper, bevegelsesforstyrrelser, spastisitet, dyskinesi eller ataksi. Dessuten kan pasientene også ha andre symptomer fra for eksempel skjelett/ledd eller øyne eller dysmorfe trekk. Men intellektuell utviklingshemming kan komme først. Symptomene er ofte progressive, men ikke alltid.