Nasjonal behandlingstjeneste for akutt replantasjonskirurgi

Det viktigste er å stoppe blødning. Ofte blør det imidlertid lite. Når blodårer i ekstremitetene kappes tvert av, vil de som regel trekke seg helt sammen slik at blødningen stanser. Hvis en blodåre er delvis overskåret, vil kantene i hullet bli dratt fra hverandre på grunn av elastisiteten i karveggen. Da kan blødningen bli formidabel.

De fleste blødninger stoppes ved direkte kompresjon og elevasjon. Unngå omsnøring av ekstremiteten. Som regel vil pulsen etter hvert slå igjennom blokkaden mens den venøse drenasjen hindres effektivt. Dette kan resultere i en svær venøs blødning fra amputasjonsstumpen. Vi anbefaler heller ikke at man forøker å stanse blødende kar ved å sette på arteriepinsetter eller lignende. Da vil man ofte forårsake unødvendige skader på blodårene, som kan gjøre revaskularisering vanskeligere. Nervene går som regel nært inntil arteriene og kan lett skades av slik instrumentering. Dessuten er prosedyren vanligvis unødvendig som nevnt ovenfor.

Den amputerte legemsdelen pakkes inn i sterile kompresser fuktet med fysiologisk saltvann, eller den reneste tøybiten som er for hånden. Pasienten sendes primært til nærmeste sykehus, hvor det må vurderes om amputatet er egnet for replantasjon. Dette kan være en meget vanskelig vurdering. Hvis replantasjon er aktuelt, skal det konfereres med Rikshospitalet (telefon 23 07 00 00, vakthavende lege). Hvis sannsynligheten for at amputatet skal replanteres er stor (for eksempel avkappet hånd), hvis amputatet inneholder mye muskulatur, eller hvis det medfører betydelig forsinkelse å bringe pasienten innom nærmeste sykehus, kan det eventuelt avtales med Rikshospitalet direkte transport dit fra skadestedet.

Som en hovedregel skal amputatet ikke nedkjøles under transporten. Overdreven nedkjøling kan redusere sjansene for vellykket replantasjon. Hvis amputatet har vært lagt direkte på is og blitt frosset, vil vevet bli så skadet at replantasjon er umulig. Eventuell nedkjøling må avtales direkte med Rikshospitalet. Nedkjøling kan være aktuelt ved særlig lang transporttid, eller om amputatet inneholder mye muskulatur. Skal amputatet nedkjøles, pakkes det i tett forpakning og legges i en pose med mye vann og noen få isbiter.

Amputater som inneholder muskulatur, bør ha gjenopprettet blodsirkulasjonen innen 6 timer. Ved nedkjøling kan tiden forlenges ytterligere noen timer. Amputater uten muskulatur (fingre) kan tåle lengre tid uten sirkulasjon. Ved beregning av ischemitiden må man ha in mente at selve påsyingen av hver finger medfører ytterligere 2 til 4 timer før sirkulasjonen er i gang.

Det er svært viktig at transporten skjer på raskest mulige måte. AMK-sentralene koordinerer transporten. Det må gis beskjed til Rikshospitalet om når transporten kan forventes å ankomme sykehuset, slik at vi kan være best mulig forberedt på å ta i mot pasienten.

For å egne seg for påsying bør en avkappet legemsdel ellers være lite skadet. Hvis viktige strukturer er traumatisert eller mangler, vil det teknisk sett være vanskelig eller umulig å gjennomføre påsyingen. Dessuten vil den senere funksjonen av den påsydde kroppsdelen kunne bli tilsvarende dårligere. På den annen side kan det også hende at tilsynelatende velbevarte amputasjonsdeler har skader eller sykelige forandringer i blodårene som gjør påsying umulig. Dette kan først avgjøres etter at amputatet er undersøkt i mikroskop.

Ved multitraumer vil selvsagt livstruende skader (abdomen, thorax) ha prioritet. Behandlingen må i første rekke konsentrere seg om livreddende tiltak. Eventuell replantasjon av en avkappet legemsdel kan først vurderes når man har fått kontroll på de vitale kroppsfunksjonene. Av den grunn er det sjelden aktuelt med replantasjon av amputerte kroppsdeler når de er en del av et multitraume. Dette er oftest aktuelt i forbindelse med amputasjoner i underekstremiteten og i overarm/skuldernivå. De skademekanismene som fører til amputasjoner i underarm og hånd (for eksempel sag og vedkløyver), fører sjelden til skader på andre steder av kroppen.

Det er vanskelig å sette en øvre aldersgrense for replantasjon. Fysiologisk alder er viktigere enn kronologisk. I vårt materiale har vi en overlevelse på 80 % av 209 replanterte fingre hos 132 pasienter over 60 år, altså fullt på høyde med yngre pasienter. Det kan imidlertid være at materialet er noe selektert, idet vi er mer tilbakeholdne med å gå løs på usikre prosjekter med moderate gevinstutsikter hos eldre. Dessuten må vi ta hensyn til at opptreningen etter replantasjoner er langvarig. Ofte kan den vare opptil et år. Det kan være at eldre med moderate funksjonskrav ikke ønsker å bruke så mye av sin gjenværende tid til det. Hvis mulig må derfor slike forhold drøftes grundig med pasienten før operasjonen. Vi må også ta hensyn til pasientens generelle helsetilstand. Replantasjoner er meget langvarige operasjoner og kan i seg selv representere betydelige belastninger på organismen.

Barn​​

Alle amputerte kroppsdeler bør vurderes for replantasjon hos barn fordi resultatene etter vellykkede påsyinger blir så gode. Dette har i stor grad sammenheng med at nervefunksjonen hos barn ofte blir nesten normal. Nervefunksjonen blir dårligere med økende alder, og dette må tas med i vurderingen av indikasjonen for replantasjon.

Underarm​ og hånd

Det er alltid indikasjon for replantasjon av underarm eller hånd. Selv ved kraftig kvestelse kan det være mulig å korte ned på amputasjonsstedet slik at strukturene lar seg sy sammen uten at forkortningen går ut over funksjonen.

Tommel

Vi vil alltid vurdere om det er mulig å sy på en amputert tommel. Det kan også være aktuelt ved avrivnings-skader. Selv om nervene er dratt ut og umulig å rekonstruere, kan en tommel med dårlig følelse være vesentlig mer verdt for håndgrepet enn en kort amputasjonsstump eller en protese.

To eller flere fingre

Dersom to eller flere fingre er amputert, kan det gi indikasjon for replantasjon av en eller flere av dem avhengig av skadeårsaken. Gripeevnen i en hånd som mangler to fingre, blir vesentlig dårligere enn om en eller begge fingrene blir sydd på igjen.

Enkeltfingre – relativ indikasjon

Som en hovedregel e​​r det ikke indikasjon for å sy på en enkelt amputert finger. Funksjonen blir som oftest markert dårligere enn i de øvrige fingrene, og den påsydde fingeren blir lett permittert og kan oppleves å være i veien.

​​Det finnes noen unntak

• Ringavulsjon kan oppstå ved at en fingerring hekter seg opp i en krok eller annet idet man hopper ned fra en høyde. Huden og underhudsvevet kan bli revet over sammen med venene. Fingeren kan fortsatt ha tilførsel av arterie-blod. Det kan derfor være lett å oppfatte fingeren som velsirkulert og bare sy sammen huden uten å innse hvor alvorlig skaden er. Alle venene er imidlertid slitt over, og etter en stund vil de trombosere. Fingeren vil da stuves med blod, og etter hvert vil arteriesirkulasjonen stoppe opp. Fingeren kan reddes ved å sy en vene. Funksjonen kan bli god siden nerver, sener og skjelett oftest ikke er skadet.
• Dersom det i tillegg foreligger alvorlige skader på de øvrige fingrene, øker indikasjonen for replantasjon av en enkelt finger. Dette gjelder spesielt ved nerveskader, da det ofte er vanskelig å forutsi hvor god følelsen i fingrene vil bli.
• Amputasjoner av langfingeren eller ringfingeren resulterer i et plagsomt ”hull” i hånden, hvorigjennom man lett kan miste små gjenstander. Hvis forholdene ligger vel til rette, kan det derfor være grunn til å sy på igjen slike fingre. Dette gjelder spesielt hvis amputasjonen har skjedd gjennom midtfalangen utenfor festet for den overfladiske bøyesenen. Det er vanligvis ikke grunn til å sy på igjen lillefingeren, og pekefingeren er den fingeren man klarer seg best uten.
• Kosmetisk indikasjon har tidligere vært brukt som begrunnelse for replantasjon. Det kosmetiske aspektet vil alltid være med i vurderingen av slike skader, men det funksjonelle er absolutt viktigst.

Underekstremit​eten

Det er ofte aktuelt å vurdere resirkulasjon ved subtotale amputasjoner i legg og fot. Ved bevart nervefunksjon i fotsålen er dette spesielt aktuelt, og resirkulasjon kan gi gode resultater. Defekter i alle andre strukturer (ben, hud) kan jo rekonstrueres med frie vaskulariserte vevsflyttinger.

Andre lege​​msdeler

Andre legemsdeler som penis, øre, nese, hake, skalp med mer kan også replanteres. Slike påsyinger er sjeldne, men faller innenfor landsfunksjonen i replantasjonskirurgi. Blodårene er til dels være svært små, men vellykkede replantasjoner kan gi meget tilfredsstillende resultater.

S 08, S 18, S 28, S 38, S 48, S 58, S 68, S 78, S 88, S 98.